Parainfluenza Virüsü Nedir?

Parainfluenza virüsü (PIV), özellikle çocuklarda akut solunum yolu enfeksiyonlarının önemli etkenlerinden biridir. Paramyxoviridae ailesinin Respirovirus ve Rubulavirus cinslerine ait olan parainfluenza virüsleri dört serotipe (PIV-1, PIV-2, PIV-3, PIV-4) ayrılmaktadır. PIV-1 ve PIV-2 esas olarak laringotrakeobronşit (krup) etkenidir; PIV-3 bronşiyolit ve pnömoniye yol açar; PIV-4 daha hafif üst solunum yolu enfeksiyonu yapar. Dünya genelinde 5 yaş altı çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonlarının yaklaşık yüzde 7-10'undan, krup olgularının ise yüzde 75'inden parainfluenza virüsleri sorumludur. ABD'de yıllık 400.000-700.000 hastane yatışına neden olmaktadır. PIV-3 bebeklerde RSV'den sonra ikinci en sık alt solunum yolu enfeksiyonu nedenidir. Türkiye'de yapılan moleküler sürveyans çalışmalarında akut solunum yolu enfeksiyonu olan çocuklarda parainfluenza sıklığı yüzde 5-15 olarak bildirilmiştir. Bu makalede parainfluenza virüsü enfeksiyonlarının patogenezi, klinik özellikleri, tanısı ve tedavisi ele alınacaktır.

Parainfluenza Virüsü Nedir?

Parainfluenza virüsleri, yaklaşık 150-300 nm çapında, zarflı, tek iplikli negatif polariteli RNA virüsleridir. Yüzeylerinde hemaglutinin-nöraminidaz (HN) ve füzyon (F) glikoproteinleri taşırlar. HN proteini sialik asit reseptörlerine bağlanırken F proteini hücre membran füzyonunu sağlar. Virüsün ismi influenza virüsleri ile benzerlikleri olmakla birlikte farklı aileye ait oluşundan gelir.

Patogenezde virüs solunum yolu silyalı epiteline bağlanarak replike olur. Subglottik bölgede ödem ve inflamasyon krup tablosunun temelini oluşturur. PIV-3 alveolar tip II hücrelerine ulaşarak bronşiyolit ve pnömoni geliştirir. Lokal IgA yanıtı ve hücresel immün cevap iyileşmede rol oynar. Bağışıklık geçicidir, tekrarlayan enfeksiyonlar yaşam boyu görülür.

Mevsimsel Dağılım

• PIV-1: Sonbaharda iki yıllık döngüsel epidemiler.
• PIV-2: Sonbahar ve kış aylarında, daha az belirgin.
• PIV-3: İlkbahar ve yaz aylarında pik, yıl boyu görülür.
• PIV-4: Yıl boyu sporadik.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Parainfluenza virüsleri damlacık ve direkt temas yoluyla bulaşır. Virüs çevresel yüzeylerde 4-10 saat canlı kalabilir. İnkübasyon süresi 2-7 gündür.

• Yaş: 6 ay-3 yaş arası en sık. PIV-3 yaşamın ilk yılında en yaygın.
• Erkek cinsiyet: Krup tablosu erkek çocuklarda daha sık.
• Kreş ortamı: Kalabalık ve yakın temas.
• Prematüre doğum öyküsü.
• Konjenital kalp hastalığı.
• Bronkopulmoner displazi.
• İmmün yetmezlik: Hematopoietik kök hücre nakli, kemoterapi alıcıları.
• Akciğer transplantasyonu sonrası.
• HIV pozitif bireyler.
• Kronik akciğer hastalığı: KOAH, kistik fibroz.
• Yaşlılık: 65 yaş üzeri erişkinlerde önemli morbidite.
• Pasif sigara dumanı maruziyeti.

Belirtileri

Parainfluenza virüsü enfeksiyonu serotipe ve hastanın yaşına göre farklı klinik tablolar oluşturur.

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu

• Burun akıntısı ve tıkanıklık.
• Boğaz ağrısı.
• Hafif ateş (38 derece civarında).
• Hafif öksürük.
• Halsizlik.

Krup (Laringotrakeobronşit)

• Havlar tarzda öksürük (sıklıkla geceleri başlar).
• Ses kısıklığı veya kaybı.
• İnspiratuar stridor.
• Subkostal ve interkostal çekilmeler.
• Solunum sıkıntısı, takipne.
• Ajitasyon ve korku.
• Şiddetli olgularda siyanoz.

Bronşiyolit (PIV-3)

• Hışıltılı solunum.
• Takipne.
• Çekilmeler.
• Beslenme güçlüğü.
• Apne (özellikle bebeklerde).
• Düşük dereceli ateş.

Pnömoni

• Yüksek ateş.
• Prodüktif öksürük.
• Dispne.
• Göğüs ağrısı.
• Hipoksemi.

İmmünsuprese Hastalarda

• Şiddetli pnömoni.
• ARDS.
• Persistan viral salınım.
• Sekonder enfeksiyonlar.
• Çoklu organ yetmezliği.
• Yüksek mortalite.

Tanı

Parainfluenza tanısı klinik bulgular ve laboratuvar testleri ile konur.

Moleküler Testler

Real-time RT-PCR altın standarttır, duyarlılık yüzde 95 üzeri. Multipleks solunum yolu virüs panelleri PIV-1, PIV-2, PIV-3 ve PIV-4'ü ayrı ayrı saptar. Nazofaringeal sürüntü, nazal aspirat veya bronkoalveolar lavaj örnekleri kullanılır.

Hızlı Antijen Testleri

Doğrudan immünfloresan ve hızlı immünokromatografik testler mevcuttur. Duyarlılık yüzde 70-85 arasında, PCR'a göre düşüktür.

Viral Kültür

LLC-MK2, NCI-H292 ve maymun böbreği hücrelerinde üretilebilir. Sitopatik etki ve hemadsorpsiyon ile saptanır. Yavaş yöntem olduğundan rutin kullanılmaz.

Laboratuvar Bulguları

• Tam kan sayımı genellikle normal veya hafif lökositoz.
• CRP genellikle normal-hafif yüksek.
• Krup'ta lökositoz görülebilir.
• Bronşiyolitte hafif lenfopeni.
• Kan gazı: hipoksi ağır olgularda.

Görüntüleme

Krup'ta boyun grafisinde subglottik daralma ve "kalem ucu" görünümü tipiktir. Pnömonide akciğer grafisinde peribronşiyal kalınlaşma, hiperinflasyon, yamalı infiltratlar görülür.

Ayırıcı Tanı

• RSV bronşiyoliti: Daha sık 6 ay altı bebeklerde, kış aylarında.
• İnfluenza: Yüksek ateş, miyalji, halsizlik daha belirgin.
• Adenovirüs: Faringit, konjunktivit, yüksek ateş.
• Rinovirüs: Daha hafif tablo, soğuk algınlığı görünümü.
• Metapnömovirüs: Bronşiyolit ve pnömoni, klinik benzerlik.
• Bakteriyel epiglottit: Hızlı ilerleyen tablo, yüksek ateş, salivasyon, hava açlığı, oturarak nefes alma. Acil entübasyon gerekebilir.
• Bakteriyel trakeit: Stafilokokkal trakeit, pürülan sekresyonlar.
• Yabancı cisim aspirasyonu: Ani başlangıç, tek taraflı bulgular.
• Boğmaca (Bordetella pertussis): Paroksismal öksürük, "whoop" sesi.
• Anjiyoödem ve alerjik reaksiyon.

Tedavi

Parainfluenza virüsü için spesifik onaylı bir antiviral tedavi yoktur. Tedavi destekleyici ve semptomatiktir.

Krup Tedavisi

• Hafif krup (Westley skoru 0-2): Soğuk hava maruziyeti veya buharlı ortam, sakinleştirme, oral hidrasyon.
• Orta krup (Westley skoru 3-7): Tek doz oral deksametazon 0,15-0,6 mg/kg (maksimum 16 mg). Nebülize budesonid 2 mg alternatif olarak.
• Şiddetli krup (Westley skoru 8 üzeri): Nebülize epinefrin (rasemik epinefrin yüzde 2,25 0,5 mL veya L-epinefrin 1:1000 5 mL), oksijen, deksametazon, gerekirse hospitalizasyon ve entübasyon.
• Heliox tedavisi: Şiddetli olgularda denenebilir.

Bronşiyolit ve Pnömoni Tedavisi

• Yeterli hidrasyon.
• Oksijen tedavisi (satürasyon yüzde 92 üzeri).
• Yüksek akış nazal kanül tedavisi.
• Burun aspirasyonu.
• Antipiretik (parasetamol).
• Bronkodilatör (selektif olarak hışıltı varsa).
• Kortikosteroid (rutin önerilmez).
• Ribavirin (immünsuprese hastalarda inhalasyon veya IV).
• İntravenöz immünoglobulin (palivizumab benzeri ürün yok, IVIG seçilmiş olgularda).

İmmünsuprese Hastalarda

Ribavirin aerosol formunda 6 g/gün veya IV 15-30 mg/kg/gün uygulanabilir. Erken başlanması mortaliteyi azaltabilir. Dahas-A (DAS181) sialik asit yüzeyine etki ederek viral entry'i bloke eden deneysel bir ajandır.

Antibiyotik

Bakteriyel süperenfeksiyon kanıtı olmadıkça antibiyotik önerilmez. Otitis media için amoksisilin 90 mg/kg/gün uygulanır.

Komplikasyonlar

• Solunum yetmezliği.
• Akut respiratuar distres sendromu.
• Bakteriyel süperenfeksiyon (pnömoni, otitis media).
• Tekrarlayan hışıltı atakları.
• Bronşiyolitis obliterans (post-infeksiyöz).
• Astım gelişimine zemin hazırlama.
• Apne (bebeklerde).
• Pnömotoraks.
• Akciğer transplantı alıcılarında kronik allograft disfonksiyonu.
• Mortalite genel yüzde 1-2, immünsuprese hastalarda yüzde 30-50.

Korunma ve Önleme

• Sık ve düzgün el yıkama.
• Alkol bazlı el dezenfektanı.
• Hasta bireylerle temastan kaçınma.
• Hapşırma ve öksürüğün önlenmesi.
• Yüzey dezenfeksiyonu.
• Kreş ve okul ortamında hijyen.
• Hastane içi izolasyon (damlacık ve temas).
• İmmünsuprese hastalarda PCR ile sürveyans.
• Pasif sigara dumanından koruma.
• Anne sütü ile besleme.
• Henüz onaylı parainfluenza aşısı yok ancak çoklu aday geliştirilme aşamasında.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• İnspiratuar stridor.
• Şiddetli solunum sıkıntısı, çekilmeler.
• Siyanoz.
• Yutma güçlüğü, salivasyon.
• Yüksek ateşin antipiretiklere yanıtsızlığı.
• Letarji, beslenme reddi.
• Apne atakları.
• Konuşamayan, oturarak nefes alan çocuk.
• İmmünsuprese hastalarda solunum yolu belirtileri.
• Krup ataklarının tekrarlaması.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, parainfluenza virüsü enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlara uygun hizmet sunmaktadır. Çocuk hastalıkları, çocuk yoğun bakım ve göğüs hastalıkları bölümlerimiz ile koordineli çalışarak özellikle bebek ve küçük çocuklarda gelişen krup, bronşiyolit ve pnömoni olgularına bütüncül yaklaşım sergilenmektedir. Modern moleküler tanı laboratuvarımızda multipleks PCR panelleri ile parainfluenza serotipleri ve diğer solunum yolu virüsleri hızla saptanmakta, ayırıcı tanı doğru yapılmaktadır. Krup tablosuyla başvuran çocukların değerlendirmesinde Westley skorlaması kullanılmakta, hastalığın şiddetine göre uygun tedavi planlanmaktadır. Solunum yolu belirtisi gösteren bebek ve çocuklar, gecikmeksizin hekimlerimize başvurarak gerekli değerlendirme ve tedaviyi alabilirler.