Septik artrit, eklem boşluğunun bakteriyel, mantar veya viral etkenlerle enfeksiyonu sonucu gelişen, hızlı ilerleyici eklem hasarı ve kalıcı disfonksiyona yol açabilen acil bir kas-iskelet sistemi enfeksiyonudur. ICD-10 sınıflamasında M00 koduyla yer alan bu hastalık, dünya genelinde her yıl 100.000 nüfus başına 4 ile 10 yeni olgu insidansla görülmektedir. Çocuklar ve 65 yaş üzerindeki yaşlılar en yüksek insidansa sahip gruplardır. Tüm yaş gruplarını etkileyebilmekle birlikte erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Etyolojik patojenler yaş ve risk faktörlerine göre değişir. Mortalite tedaviye rağmen %5 ile %15 arasında değişmekte, sepsis komplikasyonu gelişen olgularda %30 üzerine çıkabilmektedir. Eklem fonksiyon kaybı, kıkırdak destrüksiyonu, ankiloz, kalıcı eklem disfonksiyonu olguların %25 ile %50 sinde görülür. Diyabetes mellitus, romatoid artrit, immün baskılanma ve eklem prostezi olan hastalar yüksek risk taşır. Erken tanı, hızlı eklem aspirasyonu, uygun antibiyotik tedavi başlangıcı ve gerektiğinde cerrahi drenaj prognozu belirleyen kritik faktörlerdir. Septik artrit her zaman tıbbi acil olarak değerlendirilmeli, eklem disfonksiyonunu en aza indirgemek için tedavi geciktirilmemelidir.
Septik Artrit Nedir?
Septik artrit, sinovyal eklem boşluğunun mikroorganizmalarla enfeksiyonu olarak tanımlanır. Patofizyolojide üç ana yol bulunmaktadır: hematojen yayılım, kontiguus yayılım komşu osteomiyelit, yumuşak doku enfeksiyonu ve direkt inokulasyon travma, eklem aspirasyonu, intraartiküler enjeksiyon, cerrahi. Hematojen yayılım en sık mekanizma olup özellikle sinovyumun zengin vasküler ağı bakteriyel kolonizasyona predispozedir. Sinovyal membran zayıf bariyer fonksiyonu ve fenestre kapiller yapısı nedeniyle bakteriyemi sırasında mikroorganizmaların eklem boşluğuna kolayca geçişine izin verir. Eklem boşluğunda bakteriler hızla çoğalır, polimorfonükleer hücre infiltrasyonu, sitokin salınımı, lizozomal enzim ve proteaz salınımı kıkırdak hasarına yol açar. Bu süreç başlangıçtan itibaren ilk 8 ile 24 saat içinde geri dönüşümsüz kıkırdak hasarı başlatabilir; bu nedenle erken tanı ve tedavi kritiktir. Eklem boşluğundaki birikim eklem içi basınç artışına, sinovyal kanlanmanın bozulmasına, kıkırdak avasküler nekrozuna yol açar. Kontiguus yayılımda bitişik osteomiyelit veya yumuşak doku enfeksiyonu eklem boşluğuna ilerler. Direkt inokulasyon ise travma, septik bursit, intraartiküler enjeksiyon ve cerrahi prosedürler sonrası gelişir. Genç yetişkinlerde gonokokal artrit önemli bir antitedir; multipl eklem tutulumu, tendinit ve dermatit triadı ile karakterizedir.
Septik Artrit Nedenleri ve Risk Faktörleri
Septik artritin etken patojenleri yaş gruplarına göre değişir. Tüm yaş gruplarında en sık etken Staphylococcus aureus olup metisilin duyarlı veya dirençli olabilir; tüm olguların %50 ile %60 ını oluşturur. Streptokoklar S. pyogenes, S. pneumoniae, B grubu streptokok ikinci sıradaki etkenlerdir. Çocuklarda Kingella kingae 3 yaş altı, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae aşılanmamış olgularda görülür. Yenidoğanlarda grup B streptokok, E. coli ve diğer Gram negatif basiller etkendir. Genç cinsel aktif yetişkinlerde Neisseria gonorrhoeae önemli bir etkendir ve dissemine gonokokal enfeksiyon tablosu yapar. Yaşlılarda ve immün baskılanmış hastalarda Gram negatif basiller E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, anaerobik bakteriler, mantarlar Candida, Histoplasma, Sporothrix da görülebilir. Spesifik durumlarda Mycobacterium tuberculosis tüberküloz artrit, Brucella melitensis brusellar artrit, Borrelia burgdorferi Lyme artriti, Salmonella orak hücreli anemi, Pasteurella multocida hayvan ısırığı sonrası, Pasteurella canis köpek ısırığı, Bartonella henselae kedi tırması ile ilişkili etkenlerdir. Risk faktörleri arasında ileri yaş 65 üzeri, romatoid artrit, osteoartrit, diabetes mellitus, immün baskılanma HIV/AIDS, organ nakli, kortikosteroid kullanımı, kemoterapi, anti-TNF tedavi, intravenöz uyuşturucu kullanımı, hemodiyaliz, kateter kullanımı, prostetik eklem varlığı, intraartiküler enjeksiyon öyküsü, eklem cerrahi öyküsü, eklem travması, cilt enfeksiyonu, periferal vasküler hastalık, kronik karaciğer hastalığı, malnütrisyon, alkol bağımlılığı bulunmaktadır.
Septik Artrit Belirtileri
Septik artrit klinik tablosu sıklıkla akut ve fulminan seyirli olup en sık başvuru semptomları arasında etkilenen eklemde ani başlayan şiddetli ağrı, şişlik, sıcaklık artışı, eritem, hareket kısıtlılığı eklemin tüm hareket arklarında, ağırlık taşıma zorluğu, eklemin yarıfleksiyon pozisyonunda tutulması ve sistemik bulgular ateş 38 ile 40 derece, üşüme, halsizlik, miyalji bulunmaktadır. Erişkinlerin yaklaşık %50 sinde ateş bulunmayabilir özellikle immün baskılanmış ve yaşlı hastalarda. Dize en sık tutulan eklem olup tüm olguların %50 sinden fazlasını oluşturur, ardından kalça, omuz, dirsek, ayak bileği, el bileği, sakroiliyak eklem ve sternoklavikuler eklem gelir. Sakroiliyak eklem tutulumu intravenöz uyuşturucu kullanıcılarında görülür. Çocuklarda kalça ve diz tutulumu sıktır ve ekstremitenin korunması, açıklanamayan limp önemli bulgudur. Gonokokal artritte multipl eklem tutulumu, tenosinovit özellikle el bileği ve ayak bileğinde, dermatit küçük peteşi ve püstüller karakteristiktir.
Klinik Bulgular
- Lokal: Eklem ağrısı, şişlik, sıcaklık artışı, eritem, hareket kısıtlılığı
- Sistemik: Ateş, üşüme, halsizlik, miyalji, sepsis bulguları
- Çocuklarda: Ekstremite koruması, limp, beslenme reddi, irritabilite
- Gonokokal: Multipl eklem tutulumu, tenosinovit, dermatit, asimetrik artrit
- Kronik: Tüberküloz, brusella ve mantar artritleri sinsi başlangıç, hafif şişlik, kronik ağrı
Septik Artrit Tanısı
Septik artrit tanısında eklem aspirasyonu ve sinovyal sıvı analizi temel taşıdır; klinik şüphe varlığında derhal yapılmalıdır. Sinovyal sıvı analizinde lökosit sayısı tipik olarak 50.000/mm3 üzerinde polimorfonükleer hakimiyetinde %90 üzeri olur; ancak immün baskılanmış hastalarda ve gonokokal artritte daha düşük olabilir. Glukoz sinovyal sıvıda kan glukozunun yarısının altına düşer 40 mg/dL altı, protein yüksek 4 g/dL üzeri ve laktat dehidrogenaz yüksektir. Mikrobiyolojik tanıda sinovyal sıvı Gram boyaması olguların %50 ile %75 inde etkeni gösterir; gonokokal artritte duyarlılık daha düşüktür %25 civarı. Sinovyal sıvı kültürü altın standarttır; aerob, anaerob, mikobakteriyel, fungal kültürler ayrı ayrı çalışılmalıdır. Kan kültürü olguların %50 sinde pozitiftir ve önemli bilgi sağlar. PCR yöntemleri Kingella kingae çocuklarda, Borrelia, Brucella, mikobakteriler için yararlıdır. Gonokokal artritte servikal, üretral, rektal, faringeal ve eklem örnekleri çalışılmalıdır. Görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcıdır. Direkt grafi başlangıç tetkiki olup eklem effüzyonu, yumuşak doku şişliği gösterir; geç dönemde kıkırdak destrüksiyonu, periartiküler osteoporoz, eklem aralığı daralması, erozyon görülür. Manyetik rezonans görüntüleme MRG en duyarlı yöntem olup eklem effüzyonu, sinoviyal kalınlaşma, kemik iliği ödemi, periartiküler abse ve osteomiyelit eşlik durumunu gösterir. Ultrasonografi eklem effüzyonunu gösterir ve aspirasyona rehberlik eder. Laboratuvarda lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızı yüksekliği genellikle 50 mm/saat üzeri, CRP yüksekliği 30 mg/L üzeri, prokalsitonin yüksekliği bakteriyel etyolojiyi destekler.
Ayırıcı Tanı
Septik artritin ayırıcı tanısında benzer klinik tablo veren çeşitli hastalıklar yer alır. Kristal artropatiler özellikle gut akut başlangıçlı, monoartiküler, eritem ve şiddetli ağrı ile septik artriti taklit edebilir; sinovyal sıvıda monosodyum ürat kristalleri görülür ve lökosit sayısı genellikle 50.000 altındadır. Pseudogut kalsiyum pirofosfat dihidrat artropatisi benzer tablo verir; sinovyal sıvıda rhomboid kristaller görülür. Reaktif artrit gastrointestinal veya genitoüriner enfeksiyon sonrası gelişen, aseptik bir artrittir; alt ekstremite tutulumu, asimetri, üveit, üretrit ile karakterize Reiter sendromu yapabilir. Romatoid artrit alevlenmesi monoartiküler şişlik ile karışabilir; ancak ön planda multipl eklem tutulumu vardır. Akut romatizmal ateş çocuklarda jüvenil idiyopatik artrit septik artrit ile karışabilir. Lyme artriti Borrelia burgdorferi tarafından oluşan kronik artritte özellikle dize tutulur. Hemartroz hemofili, antikoagülan kullanımı, travma sonrası eklem içi kanama akut başlangıçlı eklem şişliği yapar; sinovyal sıvı kanlı görünümlüdür. Septik bursit özellikle dirsek ve diz prepatellar bursitinde periartiküler enfeksiyon yapar; eklem boşluğu içinde değildir. Akut osteomiyelit komşu eklem effüzyonu yapabilir. Charcot artropatisi diabetik nöropatik hastalarda kronik destrüktif artropati yapar. Kanser kemik metastazı, multipl myelom, sinovyal sarkom kemik ağrısı yapabilir. Toksik sinovit çocuklarda kalçanın ağrılı sinoviti olup viral enfeksiyon sonrası geçici olarak gelişir.
Septik Artrit Tedavisi
Septik artrit tedavisinde acil eklem aspirasyonu, ampirik antibiyotik tedavi ve sıklıkla cerrahi drenaj gerektirir. Tedavi başlangıcı eklem aspirasyonu için kan ve eklem örneklerinin alınmasından sonra geciktirilmemelidir. Empirik antibiyotik tedavi yaş ve risk faktörlerine göre planlanır. Yetişkinlerde S. aureus ve streptokok kapsayıcı tedavi sefazolin 2 g 8 saatte bir intravenöz veya nafsilin 2 g 4 saatte bir, MRSA riski varsa vankomisin 15 ile 20 mg/kg 8 saatte bir intravenöz veya daptomicin 8 ile 10 mg/kg/gün uygulanır. Genç cinsel aktif yetişkinlerde gonokokal artrit kapsayıcı seftriakson 1 g/gün intravenöz eklenmeli, bu sürede klamidya kotedavisi azitromisin 1 g oral tek doz veya doksisiklin 100 mg 12 saatte bir 7 gün uygulanır. Çocuklarda Kingella kingae kapsayıcı seftriakson 50 ile 100 mg/kg/gün eklenir. Gram negatif basil riski yüksek hastalarda piperasilin-tazobaktam, sefepim 2 g 8 saatte bir veya seftriakson uygulanır. Anaerob kapsama gerekiyorsa metronidazol 500 mg 8 saatte bir eklenir. Etken belirlendikten sonra antibiyotik daraltılır. Tedavi süresi standart eklem septik artritinde 2 ile 4 hafta intravenöz, ardından oral antibiyotik ile 4 ile 6 hafta tamamlanır. Gonokokal artritte 7 ile 10 gün yeterlidir. Eklem drenajı tedavinin temel parçasıdır; tekrarlayan iğne aspirasyonu, artroskopik veya açık cerrahi drenaj seçenekleri vardır. Kalça eklem septik artritinde özellikle çocuklarda açık cerrahi drenaj tercih edilir. Prostetik eklem septik artritinde iki aşamalı revizyon uygun olabilir. İlk antibiyotik tedavisi 24 ile 48 saat içinde klinik düzelme beklenir; düzelme yoksa cerrahi drenaj veya antibiyotik değişikliği gerekir. Erken fiziksel rehabilitasyon eklem fonksiyonu için kritiktir.
Komplikasyonlar
Septik artritin komplikasyonları erken ve geç dönemde gelişebilir. Akut komplikasyonlar arasında sepsis, septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon, multiorgan yetmezliği, derin ven trombozu, pulmoner emboli, eklem destrüksiyonu, kıkırdak nekrozu, periartiküler abse formasyonu, osteomiyelit komşu kemikte yer alır. Çocuklarda kalça septik artritinde femur başının avasküler nekrozu, büyüme plağı hasarı, bacak boyu eşitsizliği, kalıcı eklem disfonksiyonu önemli komplikasyonlardır. Geç komplikasyonlar arasında eklem aralığı kaybı, kıkırdak destrüksiyonu, osteoartrit, ankiloz, fibröz kontraktür, eklem instabilitesi, eklem deformitesi, kalıcı ağrı, hareket kısıtlılığı, fonksiyon kaybı bulunmaktadır. Sağkalan hastaların %25 ile %50 sinde kalıcı eklem disfonksiyonu görülür. Prostetik eklem septik artritinde implant gevşemesi, prostez başarısızlığı, revizyon cerrahi gereksinimi yaygındır. Tüberküloz ve mantar artritlerinde kronik destrüksiyon ve fistül oluşumu gelişebilir. Tedavi sırasında antibiyotik yan etkileri Clostridioides difficile koliti, hepatotoksisite, nefrotoksisite, ototoksisite, miyelosupresyon, alerjik reaksiyonlar gelişebilir. Eklem aspirasyonu ve cerrahi drenaj sırasında komşu yapı yaralanması, kanama, infeksiyon yayılması, sinir hasarı oluşabilir. Mortalite tedaviye rağmen %5 ile %15, sepsis komplikasyonu olanlarda %30 üzeri, immün baskılanmış hastalarda daha yüksektir. Erken müdahale ile prognoz iyileşir; tanıdan sonraki ilk 24 saat içinde tedavi başlatılan olgularda eklem disfonksiyonu oranı belirgin azalır. Çocuklarda büyüme dönemi göz önünde bulundurulmalı, uzun dönem ortopedik takip yapılmalıdır.
Korunma Yöntemleri
Septik artritten korunmada altta yatan risk faktörlerinin yönetimi ve enfeksiyon kaynaklarının önlenmesi temel stratejilerdir. Cilt hijyenine dikkat edilmesi, küçük yaraların temizlenmesi, periferal vasküler hastalığın yönetimi, diabetes mellitus hastalarında iyi glisemik kontrol, ayak bakımı, basınç ülserlerinin önlenmesi cilt enfeksiyonu kaynaklı bakteriyemiyse ve sekonder septik artriti azaltır. Romatoid artrit ve diğer kronik inflamatuvar hastalıklarda iyi yönetim, immün baskılayıcı tedavi alanlarda enfeksiyon takibi, anti-TNF tedavi başlangıcı öncesi tüberküloz ve hepatit taraması yapılması önemlidir. İntravenöz uyuşturucu kullanımının önlenmesi, kateter ve port hijyenine özen, hemodiyaliz hastalarında vasküler erişim hijyeni bakteriyemi riskini azaltır. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi, güvenli cinsel ilişki gonokokal artriti önler. Eklem aspirasyon ve enjeksiyon prosedürlerinde steril teknik kritiktir; intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonu öncesi cilt antisepsisi sağlanmalıdır. Ortopedik cerrahi sırasında perioperatif antibiyotik profilaksisi sefazolin 1 g intravenöz cerrahiden 30 dakika önce, MRSA riski varsa vankomisin uygulanır; postoperatif yara takibi yapılır. Açık kırık ve penetran travma sonrası erken yara temizliği ve antibiyotik tedavi önemlidir. Hayvan ısırığı sonrası uygun yara temizliği, antibiyotik tedavi amoksisilin-klavulanat 875 mg 12 saatte bir oral 5 ile 7 gün, tetanoz profilaksisi yapılmalıdır. Aşı stratejilerinden Haemophilus influenzae tip b Hib aşısı çocukluk şemasında septik artrit insidansını belirgin azaltmıştır. Pnömokok aşısı yüksek risk grubunda önerilir. Periodontal hastalık ve dental hijyen yenileri, bakteriyel kaynakları azaltır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Eklemde ani başlayan şiddetli ağrı, şişlik, sıcaklık artışı, eritem, hareket kısıtlılığı, ağırlık taşıma zorluğu varlığında özellikle ateş ve sistemik bulgular ile birlikte gelişen olgularda zaman kaybetmeden hekime başvurulmalıdır. Septik artrit acil bir durumdur ve tedavi gecikmesi kalıcı eklem disfonksiyonuna yol açar. Çocuklarda ekstremitenin korunması, açıklanamayan limp, ağrılı eklem, beslenme reddi, irritabilite ve ateş acil değerlendirme gerektirir. Erişkinlerde özellikle romatoid artrit, osteoartrit alevlenmesi gibi kronik eklem hastalığı olan kişilerde olağandan farklı şiddetli ağrı, şişlik ve sıcaklık artışı septik artrit açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Genç cinsel aktif yetişkinlerde multipl eklem ağrısı, tenosinovit, dermatit gonokokal artrit açısından önemlidir. İntraartiküler enjeksiyon, eklem aspirasyonu, ortopedik cerrahi, prostetik eklem yerleştirilmesi sonrası gelişen ateş, eklem ağrısı ve sistemik bulgular acil değerlendirme nedenidir. Hayvan ısırığı sonrası gelişen eklem ağrısı ve şişlik Pasteurella multocida açısından önemlidir. Diabetes mellitus, immün baskılanmış hastalar, intravenöz uyuşturucu kullananlarda eklem ağrısı, ateş ve sistemik bulgular ihmal edilmemelidir. Tedavi sürecinde antibiyotik yan etkileri ishal, döküntü, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, ototoksisite, anafilaksi, klinik kötüleşme, eklem ağrısının artması, yeni nörolojik defisit hekime bildirilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, septik artrit dahil tüm eklem ve kemik enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner yaklaşımla 24 saat hizmet vermektedir. Ortopedi ve travmatoloji, romatoloji, mikrobiyoloji, radyoloji, pediatri, fizik tedavi ve rehabilitasyon bölümleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz, ileri görüntüleme imkanları, eklem aspirasyonu ve mikrobiyoloji laboratuvarı, antibiyotik kan düzeyi takibi, gerekli olduğunda artroskopik veya açık cerrahi drenaj sayesinde her hastaya bireyselleştirilmiş tedavi planı uygulanmakta ve uzun vadeli takip ile en iyi klinik sonuçlar hedeflenmektedir.
