Splenektomi sonrası enfeksiyon (overwhelming post-splenectomy infection, OPSI) cerrahi splenektomi, fonksiyonel asplenia veya konjenital asplenia varlığında ortaya çıkan, kapsüllü bakterilere karşı bağışıklık yetersizliğine bağlı yaşamı tehdit eden bir tablodur. Splenektomi yıllık 22 binin üzerinde olgu için travma, hematolojik hastalık, immün trombositopenik purpura, herediter sferositoz, talassemi major ve dalakla ilgili başka durumlar nedeniyle uygulanır. Türkiyede yıllık ortalama 800-1200 splenektomi yapılmaktadır. Aspleni veya hipospleni olan bireylerde fulminan sepsis riski normal popülasyondan 50 kat fazladır; OPSI gelişen olgularda mortalite 24 saat içinde yüzde 50yi, 48 saat içinde yüzde 70i geçer. ICD-10 sınıflandırmasında D73.0 hipospleni, Z90.81 splenektomi sonrası durum, R65.21 septik şok kodları kullanılır. OPSI riski splenektomi sonrası ilk iki yılda en yüksek olmasına karşın yaşam boyu sürer; risk yıllık yaklaşık binde 1-7 oranındadır. Çocukluk çağında splenektomi yapılan ve hematolojik hastalık zemininde olan hastalarda risk daha yüksektir. Streptococcus pneumoniae OPSI olgularının yüzde 50-70inden, Haemophilus influenzae tip B yüzde 5-10undan, Neisseria meningitidis yüzde 5inden sorumludur.
Splenektomi Sonrası Enfeksiyon Nedir?
Dalak immün sistemin kritik bir organıdır. Patofizyolojik olarak dalak iki temel fonksiyon görür: opsonize edilmemiş kapsüllü bakterilerin dolaşımdan temizlenmesi (filtre fonksiyonu) ve B hücreleri aracılığıyla T hücre bağımsız antikor yanıtının oluşturulması. Marjinal zon B hücreleri polisakkarit antijenlere karşı IgM ve IgG2 yanıtı üretir. Memory B hücrelerinin önemli bir kısmı dalakta yer alır. Dalak ayrıca opsonin tuftsin ve properdin üretimini destekler, kompleman aktivasyonuna katkıda bulunur. Dalağın yokluğunda kapsüllü bakteriler bağışıklık sistemi tarafından yetersiz fagosite edilir; özellikle Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tip B ve Neisseria meningitidis hızla bakteriyemi yapar.
OPSI patofizyolojisinde tetiklenen olay genellikle bir üst solunum yolu enfeksiyonu veya bakteriyemi başlangıcıdır. Asplenik bir konakta dakikalar veya saatler içinde bakteri yükü logaritmik artış gösterir; sitokin fırtınası tetiklenir; dissemine intravasküler koagülasyon, septik şok, multiorgan yetmezliği gelişir. Klinik tablo başlangıçtan ölüme kadar 24-48 saat sürebilir. Waterhouse-Friderichsen sendromu (sürrenal kanama ve adrenal kriz) klasik bir komplikasyondur. Streptococcus suis ve Capnocytophaga canimorsus (köpek-kedi ısırığı sonrası) asplenik hastada ölümcül enfeksiyonlar yapabilir. Babesia microti ve Plasmodium falciparum (sıtma) tropik bölgelerde asplenik hastalarda yüksek mortaliteli paraziter enfeksiyonlar arasındadır.
Nedenleri
Splenektomi endikasyonları arasında abdominal travma (en sık), idiyopatik trombositopenik purpura, herediter sferositoz, otoimmün hemolitik anemi, talasemi major, miyelofibroz, kronik lenfositik lösemi, splenik abse, splenik kist, tümör (lenfoma, anjiyosarkom), portal hipertansiyon ilişkili splenomegali, splenik arter anevrizması ve iyatrojenik nedenler yer alır. Fonksiyonel asplenia orak hücreli anemi, çölyak hastalığı, inflamatuar bağırsak hastalığı, sistemik lupus eritematozus, kemik iliği transplantasyonu sonrası, konjenital asplenia ve dalak ışınlaması gibi durumlarda görülür. Asplenik hastalarda enfeksiyon riski en yüksek hematolojik malignite veya kemik iliği transplant alıcılarındadır. Çocukluk çağında splenektomi yapılan hastalarda daha yüksek risk söz konusudur.
Belirtileri
OPSI başlangıçta nonspesifik üst solunum yolu enfeksiyonu, viral sendrom veya gastroenterit benzeri bir tablo ile başlayabilir. Klinik kötüleşme dakikalar-saatler içinde gelişir. Aşağıdaki klinik bulgular acil değerlendirme gerektirir.
- Yüksek ateş, üşüme, titreme
- Şiddetli halsizlik, kas ağrısı, baş ağrısı
- Bulantı, kusma, ishal
- Konfüzyon, dezoryentasyon, mental durum değişikliği
- Petesi, purpura, ekimoz (DIC bulguları)
- Hipotansiyon, taşikardi, soğuk ekstremiteler
- Boyun sertliği (meningokok menenjiti)
- Plöretik göğüs ağrısı, dispne (pnömokok pnömonisi)
- Karın ağrısı, defans (asplenik karında dikkat)
- Yara veya ısırık bölgesinde minimal bulgu (Capnocytophaga sepsis)
- Hemodinamik bozulma, oligüri, anüri
Tanı
OPSI tanısı klinik şüphenin yüksek tutulmasıyla başlar. Asplenik hasta ateşle başvurduğunda hızlı triyaj, kan kültürü, geniş spektrum antibiyotik uygulaması ilk bir saat içinde tamamlanmalıdır. Tam kan sayımı, periferik yayma (Howell-Jolly cisimcikleri aspleni göstergesi olabilir), biyokimya paneli, koagülasyon profili, fibrinojen, D-dimer, C-reaktif protein, prokalsitonin, laktat, arteriyel kan gazı, fibrin yıkım ürünleri istenir. Trombositopeni, lökositoz veya lökopeni, koagülasyon bozukluğu, asidoz, laktat yüksekliği önemli prognostik göstergelerdir.
Mikrobiyolojik incelemede en az iki set kan kültürü, idrar kültürü, balgam Gram boyama ve kültürü, lomber ponksiyon (menenjit şüphesinde), Buffy coat Gram boyama (asplenik hastada bakteriyemi tanısında değerli), pnömokok ve meningokok antijen testi (idrar veya BOSta) yapılır. Boğaz sürüntüsü, kulak akıntısı kültürü, yara kültürü endikasyona göre alınır. Quantitative buffy coat ile bakteri sayımı 10 üzeri 7 hücre/mL üzerinde fulminan sepsis düşündürür. Toraks BT, kraniyal BT/MR, abdominal görüntüleme tablonun gerektirdiği şekilde planlanır. Howell-Jolly cisimcikleri olmayan ancak fonksiyonel hipospleni şüphesi olan hastalarda hücre yüzeyinde hücre çukuru (pit count) sayımı veya hatlı Tc-99m sintigrafisi kullanılabilir.
Ayırıcı Tanı
OPSI klinik tablosu birçok ciddi enfeksiyonla benzerlik gösterir. Ayırıcı tanıda toplum kaynaklı pnömoni, bakteriyel menenjit, viral menenjoensefalit, meningokoksemi, Rocky Mountain noktalı ateş (özellikle endemik bölgeden seyahat sonrası), leptospiroz, hantavirus pulmoner sendromu, yenidoğan sepsisi (B grubu strep), Capnocytophaga canimorsus enfeksiyonu (köpek-kedi ısırığı sonrası), Vibrio vulnificus sepsisi (deniz suyu teması), babezyozis (kene teması), sıtma (endemik bölge öyküsü), tropikal enfeksiyon hastalıkları, Cryptococcus neoformans menenjiti yer alır. Asplenik hastada nonspesifik enfeksiyon belirtileri dahi acilen incelenmelidir; OPSIde ne kadar erken tedaviye başlanırsa mortalite o kadar düşer.
Tedavi
OPSI şüphesinde ampirik antibiyotik tedavisi ilk bir saat içinde başlanmalıdır. Seftriakson 2 gr 12 saatte bir IV temel ajandır; menenjit şüphesinde 2 gr 12 saatte bir doza çıkılır. Pnömokok direnci yüksek bölgelerde vankomisin 15-20 mg/kg 8-12 saatte bir eklenir. Beta-laktam alerjisi olan hastalarda moksifloksasin 400 mg/gün, levofloksasin 750 mg/gün veya meropenem 2 gr 8 saatte bir tercih edilir. Tedavi süresi etkene göre 10-14 gündür. Yoğun bakım takibi, sıvı resüsitasyonu, vazopressör desteği, glikemik kontrol, böbrek koruyucu önlemler, ventilasyon desteği gerektiğinde uygulanmalıdır.
Capnocytophaga canimorsus enfeksiyonunda penisilin G 4 milyon ünite 4 saatte bir veya seftriakson 2 gr/gün IV önerilir. Babezyozis tedavisinde atovakon 750 mg 12 saatte bir + azitromisin 500 mg/gün 7-10 gün; ağır olgularda klindamisin 600 mg 8 saatte bir + kinin 650 mg 8 saatte bir tercih edilir. Sıtma tedavisinde artemether-lumefantrin veya artesunate kullanılır. Acil splenektomi sonrası antibiyotik profilaksisi penisilin VK 250 mg 12 saatte bir veya amoksisilin 250 mg/gün şeklinde verilir; en az 2 yıl ve hayat boyu önerilir. Penisilin alerjisinde eritromisin 250 mg 12 saatte bir alternatif olabilir. Ateşli atak veya kuşkulu enfeksiyon durumunda hastaya kendisine uygulayacağı bir beklemeyen antibiyotik (stand-by amoksisilin-klavulanat 875/125 mg 12 saatte bir veya levofloksasin 500 mg/gün) reçetelenmelidir.
Komplikasyonlar
OPSI komplikasyonları yıkıcı ve ölümcül olabilir. Septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon, multiorgan yetmezliği, akut respiratuar distres sendromu, akut böbrek yetmezliği, Waterhouse-Friderichsen sendromu (sürrenal kanama), purpura fulminans, yaygın deri ve ekstremite gangreni, rabdomiyoliz, akut karaciğer yetmezliği, ölüm ile sonuçlanabilir. Hayatta kalan hastalarda parmak veya ekstremite amputasyonu, kronik akciğer hastalığı, kronik böbrek hastalığı, kognitif bozukluklar, post-sepsis sendromu, post-travmatik stres bozukluğu görülebilir. Capnocytophaga canimorsus enfeksiyonunda mortalite yüzde 25-40 civarındadır. Babezyozisin asplenik hastada şiddetli formu hemoliz, kalp yetmezliği, akciğer ödemi, böbrek yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilir.
Korunma
- Splenektomi öncesi (elektif olgularda en az 2 hafta önce) aşılama programının tamamlanması
- Pnömokok 13-valent konjuge aşı, ardından 8 hafta sonra 23-valent polisakkarit aşı
- 5 yıl sonra 23-valent polisakkarit aşı tekrarı
- Meningokok ACWY konjuge aşı (2 doz, 8 hafta arayla) ve 5 yılda bir rapel
- Meningokok B aşısı (2 doz, en az 1 ay arayla)
- Haemophilus influenzae tip B konjuge aşı (1 doz)
- Yıllık influenza aşısı (kapsüllü bakteri sekonder enfeksiyonunu önlemek için)
- Antibiyotik profilaksisi (penisilin VK veya amoksisilin günlük) en az 2 yıl, çocuklarda 5 yıla kadar veya yaşam boyu
- Ateş veya enfeksiyon şüphesinde stand-by antibiyotik kullanımı
- Tıbbi alarm bilekliği veya kart taşıma (asplenik durumun belirtilmesi)
- Sıtma endemik bölgelerine seyahat öncesi danışmanlık ve uygun profilaksi
- Kene teması ve hayvan ısırıklarına karşı önlemler (Babezyozis, Capnocytophaga)
- Diş tedavileri öncesi profilaksi tartışılır
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Asplenik veya hipospleni olan birey ateş, üşüme, terleme, halsizlik, baş ağrısı, mental durum değişikliği, ense sertliği, deri döküntüsü (özellikle petesi, purpura), karın ağrısı, plöretik göğüs ağrısı, dispne, dizüri, hematüri, hipotansiyon, deri renk değişikliği, ekstremite soğukluğu ve hayvan ısırığı sonrası ateş durumlarında derhal acil servise başvurmalıdır. Stand-by antibiyotik tıbbi yardıma ulaşılana kadar ilk doz olarak alınmalıdır. Ateşli her atak ciddiye alınmalıdır; klinik kötüleşme dakikalar içinde ölümcül olabilir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz splenektomi öncesi ve sonrası enfeksiyon yönetiminde hematoloji, cerrahi, yoğun bakım ve mikrobiyoloji ekipleriyle multidisipliner çalışmaktadır. Aşılama planlaması, antibiyotik profilaksisi, OPSI yönetimi, seyahat danışmanlığı, hayvan ısırığı sonrası değerlendirme ve uzun dönem hasta eğitimi konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
