Toksoplazmoz, intraselüler bir protozoon olan Toxoplasma gondii'nin neden olduğu ve dünyada en yaygın görülen parazit hastalıklarından biridir. Dünya nüfusunun yaklaşık üçte birinin yaşamı boyunca Toxoplasma gondii ile karşılaştığı tahmin edilmektedir; seroprevalans Avrupa'da yüzde 30-60, Latin Amerika ve bazı Afrika bölgelerinde yüzde 80'i aşmakta, Türkiye'de ise erişkin popülasyonda yüzde 30-50 arasında bildirilmektedir. Sağlıklı erişkinlerin büyük çoğunluğunda asemptomatik veya hafif seyreden bu enfeksiyon, gebelikte fetüse aktarıldığında ya da bağışıklığı baskılanmış bireylerde ortaya çıktığında ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir. Hastalığın ICD-10 kodları B58 (toksoplazmoz), P37.1 (konjenital toksoplazmoz) olarak sınıflandırılmıştır.
Toksoplazmoz Nedir?
Toxoplasma gondii, Apicomplexa filumuna ait, kedi ve diğer Felidae türlerinin definitif konak olduğu zorunlu intraselüler bir parazittir. Yaşam döngüsünde üç ana form vardır: takizoit (akut enfeksiyonda hızlı çoğalan invaziv form), bradizoit (kistler içinde yavaş çoğalan kronik form, özellikle kas ve beyin dokusunda) ve sporozoit (kedi dışkısındaki ookistlerde bulunur). İnsan ara konak olarak görev yapar.
Patofizyolojik açıdan, sindirilen ookist ya da kistlerden serbest kalan bradizoit ve sporozoitler bağırsak epiteline invaze olur, takizoit formuna dönüşür ve bağışıklık sistemiyle karşılaşana kadar hızla çoğalır. Hücresel bağışıklık (CD8+ T lenfositler ve interferon-gama) parazitin baskılanmasından sorumludur; bu yanıtla takizoitler bradizoitlere dönüşerek doku kistlerini oluşturur. Doku kistleri ömür boyu canlı kalır ve bağışıklık baskılandığında reaktive olur. Plasenta-fetal bariyeri geçen takizoitler fetüsün gelişmekte olan organlarında, özellikle merkezi sinir sisteminde ve gözde, kalıcı hasarlara yol açabilir.
Toksoplazmozun Nedenleri
Toxoplasma gondii enfeksiyonunun başlıca bulaşma yolları şunlardır:
- Az pişmiş veya çiğ et tüketimi: Domuz, koyun, keçi ve nadiren sığır etlerinde bradizoit içeren doku kistleri bulunabilir. İyi pişirilmemiş et veya çiğ et içeren çiğ köfte, sucuk, salam, sosis enfeksiyon kaynağıdır.
- Kontamine sebze ve meyve tüketimi: İyice yıkanmamış, kedi dışkısı bulunan toprakla teması olan sebze ve meyveler ookist içerebilir.
- Kontamine içme suyu: Endemik bölgelerde su kaynaklı salgınlar bildirilmiştir.
- Kedi dışkısıyla temas: Bahçe işleri, kum havuzları, kedi tuvaleti temizliği eldivensiz yapıldığında ookist içeren toprakla bulaş.
- Konjenital geçiş: Gebelikte primer enfeksiyon geçiren annelerden plasenta yoluyla.
- Organ ve kemik iliği transplantasyonu: Seropozitif vericiden seronegatif alıcıya geçiş.
- Kan transfüzyonu: Çok nadir.
- Laboratuvar kazaları: Sık olmayan bulaşma yolu.
Risk faktörleri arasında çiğ/az pişmiş et tüketimi, sebze ve meyveleri yıkamadan yeme, ev kedisi sahibi olmak (özellikle outdoor kediler ve yavru kediler), bahçe işleri ve kum havuzlarıyla temas, immün baskılayıcı tedaviler, HIV/AIDS, organ nakli ve gebelik yer alır.
Toksoplazmozun Belirtileri
Sağlıklı erişkinlerde primer enfeksiyonun yaklaşık yüzde 80-90'ı asemptomatiktir. Semptomatik olgularda kuluçka süresi 5-23 gündür. Klinik tablo enfeksiyonun seyrine ve konağın bağışıklık durumuna göre dört ana formda ortaya çıkar:
1. Akut akkiz toksoplazmoz (immünkompetan kişide): Servikal lenfadenopati en sık bulgudur (özellikle posterior servikal); ateş, baş ağrısı, halsizlik, miyalji, hepatosplenomegali, makülopapüler döküntü, atipik lenfositoz görülebilir. Tablo 2-6 hafta içinde kendiliğinden düzelir.
2. Konjenital toksoplazmoz: Gebeliğin trimestrine göre değişen klinik tablo; klasik triadı koryoretinit, hidrosefali ve intrakraniyal kalsifikasyondur. Ek olarak mikrosefali, mikroftalmi, hepatosplenomegali, sarılık, döküntü, trombositopeni ve gelişme geriliği görülebilir.
3. Oküler toksoplazmoz: Tek taraflı bulanık görme, ağrı, fotofobi, skotom; fundoskopik muayenede odaksal nekrotizan retinokoroidit (eski lezyon yanında yeni aktif lezyon görünümü tipiktir). Konjenital ya da postnatal akkiz olabilir.
4. İmmün baskılı hastada toksoplazmoz: En sık toksoplazmik ensefalit tablosunda; baş ağrısı, ateş, fokal nörolojik defisit, nöbet, mental durum değişikliği. AIDS hastalarında CD4 sayısı 100/mm³ altında belirgin risk artar. Pulmoner toksoplazmoz, miyokardit, koryoretinit ve dissemine enfeksiyon görülebilir.
Toksoplazmoz Tanısı
Tanıda klinik tablo, hastanın bağışıklık durumu, gebelik durumu ve serolojik testler birlikte değerlendirilir. Serolojik testler en yaygın kullanılan yöntemdir:
- IgG antikoru: Enfeksiyonun 1-2 hafta sonra pozitifleşir; ömür boyu pozitif kalır. Pozitiflik geçirilmiş enfeksiyonu gösterir.
- IgM antikoru: Enfeksiyondan 1 hafta sonra ortaya çıkar, 6-12 ay (bazen yıllar) pozitif kalabilir; aktif enfeksiyon belirtisi olarak yeterince spesifik değildir.
- IgG avidite testi: Düşük avidite (<%30) son 3-4 ay içinde geçirilmiş enfeksiyonu, yüksek avidite (>%60) eski enfeksiyonu gösterir; gebelikte tarihlendirme için en kullanışlı testtir.
- IgA antikoru: Konjenital toksoplazmoz tanısında yardımcıdır.
Moleküler testler (PCR): Amniyon sıvısı (gebelikte fetal enfeksiyon doğrulaması için 18. haftadan sonra), beyin omurilik sıvısı (toksoplazmik ensefalit), gözden alınan sıvı (oküler toksoplazmoz), kan ve doku örneklerinde duyarlı tanı sağlar. Doku biyopsisi ve hematoksilen-eozin boyamada takizoit veya kist görülmesi tanısaldır.
Görüntüleme: Konjenital olgularda kraniyal ultrasonografi ve manyetik rezonans hidrosefali ve intrakraniyal kalsifikasyon gösterir. AIDS hastasında beyin manyetik rezonans incelemesinde halka şeklinde kontrast tutan multiple lezyonlar (özellikle bazal ganglion ve kortikomedüller bileşkede) toksoplazmik ensefaliti düşündürür. Fundus muayenesi oküler tutulumun değerlendirilmesinde temel yöntemdir. CD4 sayımı AIDS hastalarında risk öngörüsü için önemlidir.
Ayırıcı Tanı
Toksoplazmozun farklı klinik formları için ayırıcı tanılar değişkenlik gösterir:
- Akut toksoplazmoz vs Enfeksiyöz mononükleoz: EBV ve CMV enfeksiyonları benzer lenfadenopati ve ateş tablosu yapar; heterofil antikor (Monospot), EBV/CMV serolojisi ile ayrılır.
- Konjenital toksoplazmoz vs TORCH grubu: Sitomegalovirüs, rubella, herpes simpleks, sifiliz konjenital tablosu örtüşebilir; her etkene yönelik spesifik IgM ve PCR testleri yapılmalıdır.
- Oküler toksoplazmoz vs CMV retiniti, tüberküloz, sifilitik üveit, sarkoidoz, behçet hastalığı: Tipik retinokoroidit görüntüsü, eski lezyon eşliği, serolojik destek toksoplazmozu öne çıkarır.
- Toksoplazmik ensefalit vs SSS lenfoması, beyin apsesi (bakteriyel/mantar), tüberküloma, kriptokokkoz, progresif multifokal lökoensefalopati (PML), HIV ensefaliti: Görüntüleme paterni, BOS analizi, Toxoplasma PCR, T2 ağırlıklı görüntülerde lezyon dağılımı ile ayırt edilir.
- Lenfadenopati nedenleri: Bartonella henselae (kedi tırmığı hastalığı), HIV, kızamıkçık, sarkoidoz, lenfoma, tüberküloz da düşünülür.
Toksoplazmoz Tedavisi
Tedavi gerekli olan klinik tablolar konjenital toksoplazmoz, oküler toksoplazmoz, immün baskılı hastalarda toksoplazmoz ve gebelikte primer enfeksiyon (fetüse geçişi azaltmak için) olarak özetlenebilir. Sağlıklı erişkindeki akut akkiz toksoplazmoz genellikle tedavi gerektirmez; ancak şiddetli semptom, organ tutulumu varlığı ya da uzamış lenfadenopati durumunda tedavi düşünülür.
Standart tedavi rejimi (yetişkinde): Pirimetamin yükleme dozu 200 mg, ardından 50-75 mg/gün + sülfadiazin 1-1,5 g, 6 saatte bir + folinik asit (lökoverin) 10-25 mg/gün. Tedavi süresi oküler toksoplazmozda 4-6 hafta, ensefalitte en az 6 hafta (ardından idame), konjenital toksoplazmozda 12 ay sürmektedir. Sülfadiazin alerjisi ya da intoleransında klindamisin 600 mg, 6 saatte bir alternatiftir. Trimetoprim-sülfametoksazol (160/800 mg, 12 saatte bir) bir diğer alternatiftir, özellikle AIDS profilaksisinde kullanılır.
Gebelikte primer enfeksiyon tedavisi: 18. gebelik haftasından önce spiramisin 1 g, 8 saatte bir başlanır; fetal enfeksiyon doğrulanırsa ya da 18. haftadan sonra pirimetamin + sülfadiazin + folinik asit ile değiştirilir. Konjenital toksoplazmozda bebeğe doğum sonrası 12 ay süreyle pirimetamin (yükleme 2 mg/kg/gün, 2 gün; ardından 1 mg/kg/gün, 6 ay; sonra haftada 3 gün) + sülfadiazin (100 mg/kg/gün, 2 doza bölünmüş) + folinik asit (10 mg, haftada 3 gün) uygulanır. AIDS hastasında tedavi sonrası CD4 sayısı <200/mm³ ise sekonder profilaksi (TMP-SMX veya pirimetamin + sülfadiazin azaltılmış doz) sürdürülür.
Oküler toksoplazmozda görme tehdidi olan lezyonlarda steroid (prednizolon 1 mg/kg/gün) eklenebilir; ancak antimikrobiyal tedavi başlandıktan 24-48 saat sonra eklenmesi önerilir. Pirimetamin kullanan hastalarda haftalık tam kan sayımı (kemik iliği toksisitesi takibi) zorunludur; folinik asit bu yan etkileri azaltmak için zorunludur, folik asit ile karıştırılmamalıdır.
Komplikasyonlar
İmmünkompetan hastalarda komplikasyon nadirdir; ancak oküler toksoplazmozda kalıcı görme kaybı, makülaya yakın lezyonlarda ileri derecede görme bozukluğu görülebilir. Konjenital toksoplazmozda hidrosefali, mikrosefali, körlük, sağırlık, mental retardasyon, motor gelişim geriliği, epilepsi, intrakraniyal kalsifikasyonlar, hepatosplenomegali, miyokardit ve pnömoni olabilir. Erken tedavi alan bebeklerde uzun dönem prognoz daha iyidir.
İmmün baskılı hastalarda tedavi edilmemiş toksoplazmik ensefalit yüksek mortalite (yüzde 70-100) ile seyreder. Pulmoner toksoplazmoz solunum yetmezliğine, miyokardit aritmilere, dissemine enfeksiyon çoklu organ yetmezliğine yol açabilir. Tedaviyle ilişkili komplikasyonlar arasında pirimetamin kaynaklı kemik iliği baskılanması, sülfadiazinle Stevens-Johnson sendromu, kristalüri ve böbrek hasarı yer alır.
Korunma ve Önleme
Korunmanın temel ilkesi parazitin bulaşma yollarını engellemektir. Beslenme ile ilgili önlemler: Etlerin iç sıcaklığı 66°C'ye ulaşacak şekilde iyice pişirilmesi, et kesim tahtası ve mutfak gereçlerinin temizliği, çiğ et tüketiminden kaçınılması, sebze ve meyvelerin bol akan suyla yıkanması. Et -12°C ve altında 24 saat dondurulduğunda kistler büyük oranda inaktive olur.
Kedi temasında outdoor kedileri eve almamak, kedi tuvaletinin günlük temizlenmesi (gebe kadınlar bu işi başkasına bırakmalı; ookist 24 saat sonra enfeksiyöz hale geldiği için günlük temizlik önemlidir), eldiven kullanımı, bahçe işleri sırasında eldiven takmak, çocuk oyun parklarındaki kum havuzlarının kapatılması yararlıdır. Gebelik öncesi seroloji yapılması, seronegatif gebelerin trimestrlerde kontrol edilmesi (ülke politikalarına göre değişir), uzun süreli immün baskılayıcı alacak hastalarda baseline IgG değerlendirilmesi önerilir.
HIV pozitif bireylerde CD4 sayısı 100/mm³ altına düştüğünde TMP-SMX 160/800 mg/gün ile birincil profilaksi başlanır; CD4 sayısı tedaviyle 200/mm³ üstüne çıkıp 3 ay süreyle stabil kaldığında profilaksi kesilebilir. Organ nakli alıcılarında verici-alıcı seroloji kontrolüne göre TMP-SMX bazlı profilaksi planlanır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Sağlıklı bireyde uzayan ateş ve servikal lenfadenopati toksoplazmoz açısından değerlendirilmeli, mononükleoz benzeri tablolarda Toxoplasma serolojisi tetkik edilmelidir. Acil değerlendirme gerektiren durumlar arasında bilinç değişikliği, fokal nörolojik defisit, nöbet, görme kaybı, gözde ağrı veya bulanık görme, gebelikte ateşli hastalık ya da olası temas, immün baskılı hastalarda ateş ve nörolojik şikayetler yer alır.
Gebelikte serolojik tarama ülkenin protokolüne göre ilk muayenede yapılır. Seronegatif kalan gebelere her trimesterde tekrar serolojik takip önerilir. Konjenital enfeksiyon şüphesi olan yenidoğanlar yenidoğan yoğun bakım, çocuk enfeksiyon, çocuk nöroloji ve oftalmoloji bölümlerine yönlendirilir.
Multidisipliner Yaklaşım
Toksoplazmoz yönetimi enfeksiyon hastalıkları, kadın doğum, neonatoloji, çocuk nöroloji, oftalmoloji, nöroloji, radyoloji ve gerektiğinde transplantasyon hekimliği uzmanlarının iş birliğini gerektirir. Doğru testlerin sırası ile yapılması, gebelikte avidite testinin yorumlanması, fetal değerlendirmenin zamanlaması ve yenidoğan takibi sürecin başarısı için kritiktir. Hasta ve aileye hastalığın bulaşma yolları, beslenme ve hijyen önlemleri, gebelikte takip planı ve tedaviye uyum konusunda detaylı bilgi verilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, toksoplazmoz başta olmak üzere parazit kaynaklı enfeksiyonların tanı, tedavi ve takip süreçlerinde geniş bir deneyime sahiptir. Modern serolojik laboratuvar imkânları, Toxoplasma PCR olanağı, gebelikte avidite testi ve fetal değerlendirme için kadın doğum bölümümüzle iş birliği, oküler tutulum için göz hastalıkları bölümümüzle entegre takip ve immün baskılı hastalarda profilaksi planlaması sunmaktayız. Gebelik öncesi tarama, gebelik dönemi izlemi, konjenital enfeksiyon şüphesi olan bebeklerin değerlendirilmesi ve uzun dönem takipte ailelerin desteklenmesi konusunda kapsamlı hizmet vermekteyiz. Toksoplazmoz şüphesi taşıyorsanız ya da risk grubunda yer alıyorsanız lütfen bölümümüzle iletişime geçiniz.
