Streptokok Boğaz Enfeksiyonu Kimlerde Görülür?

Streptokok boğaz enfeksiyonu, A grubu beta-hemolitik streptokok (Streptococcus pyogenes) tarafından tonsillar ve farengeal mukozanın enfekte edilmesi sonucu gelişen, dünya genelinde en sık görülen üst solunum yolu enfeksiyonlarından biridir. Hastalık Kontrol Merkezleri (CDC) verilerine göre çocukluk çağı boğaz ağrısı vakalarının yüzde 15-30'u, erişkin vakalarının yüzde 5-15'i streptokokal kaynaklıdır. Yıllık olarak A grubu streptokokal farenjit dünya genelinde 600 milyondan fazla vakaya neden olmakta, akut romatizmal ateş ve poststreptokokal glomerülonefrit gibi geç komplikasyonlara yol açma potansiyeli taşımaktadır. Türkiye'de özellikle 5-15 yaş arası çocuklarda kış aylarında pik yapan epidemiler gözlemlenmekte; aile içi kümelenmeler sıktır. Hastalık ICD-10 sınıflamasında J02.0 (streptokokal farenjit) ve J03.0 (streptokokal tonsillit) kodları altında değerlendirilir.

Streptokok Boğaz Enfeksiyonu Nedir?

Streptokok boğaz enfeksiyonu, S. pyogenes'in (A grubu beta-hemolitik streptokok, GAS) tonsil ve farinks epitel hücrelerine yapışması, kolonize olması ve yerel inflamatuvar yanıt oluşturmasıyla seyreden akut bir bakteriyel enfeksiyondur. Bakterinin M proteini, fibronektin bağlanma proteinleri ve lipoteichoik asit gibi yapısal komponentleri farinks epiteline yapışmayı sağlar. Streptolysin O ve S, eritrojenik toksinler (SpeA, SpeB, SpeC) ve streptokinaz, DNase gibi enzimler doku invazyonu, inflamatuvar yanıt ve toksik etkilerden sorumludur.

Patofizyolojik açıdan bakterinin farinkse yapışmasından sonra polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu, sitokin salınımı, ödem, eksuda oluşumu ve ateş gelişir. Eritrojenik toksin üreten suşlar scarlet ateş tablosuna yol açabilir. M proteini ve diğer streptokokal antijenlerle insan dokuları arasında moleküler benzerlik (molecular mimicry) nedeniyle ortaya çıkan otoimmün yanıt; akut romatizmal ateşin ana patogenetik mekanizmasıdır. Glomerülonefrit ise sirkülan ve in situ immün kompleks birikimine bağlı gelişir.

Streptokok Boğaz Enfeksiyonu Kimlerde Görülür?

Hastalık her yaşta görülebilse de bazı yaş ve toplum grupları daha yüksek risk altındadır:

• 5-15 yaş arası çocuklar: En yüksek prevalans bu grupta görülür; okul çağı çocuklarda hastalığın patojenik yaşı pikidir. 3 yaş altı çocuklarda streptokokal farenjit nadirdir; bu yaş grubunda viral nedenler ön plandadır.
• Okul, kreş ve yatılı ortamlarda yaşayan çocuklar: Kalabalık ortamlarda damlacık yoluyla bulaş kolaydır; sınıf içi salgınlar sıktır.
• Aile içi temas: Hastalığın ev içi sekonder atak hızı yüzde 25-50'dir; aile bireyleri arasında, özellikle kardeşler arasında bulaşma yaygındır.
• Sağlık çalışanları, öğretmenler, kreş çalışanları: Mesleki temas nedeniyle riskli gruplar.
• Askeri personel ve hapishane sakinleri: Kalabalık konaklama nedeniyle salgın riski yüksektir.
• İmmün baskılı bireyler: HIV, kemoterapi, transplantasyon; ağır seyir ve invaziv komplikasyon riski artar.
• Akut romatizmal ateş öyküsü olanlar: Tekrar enfeksiyon halinde reaktivasyon ve kapak hastalığı riski; sekonder profilaksi ihtiyacı.
• Streptokokal taşıyıcılar: Asemptomatik farinks kolonizasyonu (yüzde 5-15 toplum prevalansı); başkalarına bulaş riski sınırlıdır ancak salgın kaynağı olabilirler.
• Gebe kadınlar: Doğum sonrası endometrit ve sepsis için risk faktörü.
• Mevsimsel risk: Sonbahar sonu, kış ve erken ilkbaharda en yüksek insidans.

Türkiye'de yapılan çalışmalarda streptokokal farenjit prevalansı çocukluk çağında yüzde 15-25, akut tonsillofarenjit kliniği ile başvuran hastalarda yüzde 25-40 olarak rapor edilmektedir.

Streptokok Boğaz Enfeksiyonunun Nedenleri

Hastalığın temel nedeni S. pyogenes'in damlacık yoluyla bulaşmasıdır. Başlıca bulaşma kaynakları:

• Damlacık yolu: Öksürük, hapşırık, konuşma sırasında salınan büyük solunum damlacıkları (5 µm üzerindeki); 1-2 metre mesafede etkili.
• Yakın temas: Kalabalık aile ortamı, okul, kreş; "sosyal" temas yoluyla.
• Ortak kullanılan eşyalar: Bardak, çatal, kaşık, kalem, oyuncak; bakteri bu yüzeylerde sınırlı süre canlı kalır ancak temas sonrası yüze dokunma ile bulaş olabilir.
• Gıda kaynaklı: Kontamine süt, kuruyemiş ve yumurta ürünleri yoluyla salgınlar bildirilmiştir (nadir).
• Asemptomatik taşıyıcılar: Farinks kolonizasyonu olan kişilerden potansiyel bulaş; ancak iletim oranı semptomatik kişilerden daha düşük.

Risk faktörleri arasında 5-15 yaş arası çocuk olmak, okul/kreş ortamında bulunmak, kalabalık ev koşulları, aile içinde streptokokal farenjit olması, mevsimsel (kış-ilkbahar), geçirilmiş romatizmal ateş ve kalp kapağı hastalığı, immün yetmezlikler, geçirilmiş viral üst solunum yolu enfeksiyonu (cilt-mukoza bütünlüğü bozulması) yer alır.

Streptokok Boğaz Enfeksiyonunun Belirtileri

Kuluçka süresi 2-5 gün, ortalama 2-3 gündür. Klinik bulgular klasik streptokokal farenjit ve scarlet ateş olmak üzere iki tabloda ortaya çıkar.

Klasik streptokokal farenjit:

• Ani başlangıçlı boğaz ağrısı.
• Yutkunmada güçlük ve ağrı.
• Ateş (>38°C, sıklıkla 39-40°C).
• Kırgınlık, halsizlik.
• Baş ağrısı.
• Karın ağrısı, bulantı, kusma (özellikle çocuklarda).
• Anterior servikal hassas büyük lenfadenopati.
• Orofaringeal muayenede belirgin tonsil hipertrofisi, eritem, beyaz-sarı eksuda, palatal peteşi (tipik).
• Halitozis (kötü ağız kokusu).
• Öksürük, burun akıntısı, ses kısıklığı yoktur (varlığı viral etiyolojiyi destekler).

Scarlet ateş: Eritrojenik toksin üreten suşlar tarafından oluşturulur:

• Klasik streptokokal farenjit bulguları.
• "Zımpara kağıdı" benzeri yaygın eritamatöz makülopapüler döküntü (1-2 gün içinde başlar; gövde, koltuk altı, kasıkta belirgin; yüzde periferal soluk).
• Pastia çizgileri: Antekübital ve aksiller flekstür bölgelerinde lineer peteşiyel çizgiler.
• Çilek dili: Başlangıçta beyaz kaplı, sonrasında parlak kırmızı papil hipertrofili dil.
• Perioral solukluk: Yanaklar kırmızı, ağız çevresi soluk.
• 1-2 hafta sonra deskuamasyon (özellikle el ve ayak parmak uçları).

Centor/McIsaac kriterleri klinik karar verme aracıdır:

• Ateş (>38°C): 1 puan.
• Tonsillar eksuda: 1 puan.
• Anterior servikal lenfadenopati: 1 puan.
• Öksürüğün olmaması: 1 puan.
• Yaş 3-14: 1 puan; 15-44: 0; ≥45: -1 puan.
• 0-1 puan: streptokok düşük olasılık; 2-3 puan: orta; 4-5 puan: yüksek olasılık.

Streptokok Boğaz Enfeksiyonu Tanısı

Tanı klinik şüphe ve laboratuvar testleriyle konur.

Hızlı antijen tarama testi (RADT): Boğaz svabı ile 5-10 dakikada sonuç. Özgüllük yüzde 95+, duyarlılık yüzde 70-90. Çocuklarda hızlı test negatif olursa kültürle doğrulanmalıdır; yetişkinlerde negatif sonuç güvenilirdir (düşük taşıyıcılık prevalansı).

Boğaz kültürü: Altın standart. Kanlı agarda 24-48 saatte beta-hemolitik koloni; latex aglütinasyon ile A grubu doğrulanır. Duyarlılık yüzde 90-95.

Nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT): Yüksek duyarlılık (yüzde 95+) ve özgüllük; saatler içinde sonuç verir. PCR temelli paneller streptokok ve diğer üst solunum yolu patojenlerini birlikte saptayabilir.

Anti-streptolysin O (ASO): Akut farenjit tanısında değil; postenfeksiyöz tanılarda (akut romatizmal ateş, glomerülonefrit) yararlıdır. ASO 7-10 gün sonra yükselir, 2-4 haftada pik yapar, 6-12 ayda azalır.

Anti-DNase B: Cilt enfeksiyonu (impetigo) sonrası yararlıdır; ASO bu durumda düşük kalabilir.

Tam kan sayımı: Hafif lökositoz, nötrofili. CRP/prokalsitonin yüksek; viral etiyoloji ayrımında destekleyici. Atipik klinik veya komplikasyon şüphesi: heterofil antikor (Monospot, EBV ayrımı için), HIV testi, idrar tetkiki (poststreptokokal glomerülonefrit için hematüri/proteinüri kontrolü).

Ayırıcı Tanı

Streptokok boğaz enfeksiyonu birçok hastalıkla benzer klinik tablo gösterebilir; ayırıcı tanıda en az şu hastalıklar düşünülmelidir:

• Viral farenjit: Adenovirüs, rinovirüs, koronavirüs, koksaki, parainfluenza, influenza, RSV; öksürük, burun akıntısı, konjonktivit eşlik eder.
• Enfeksiyöz mononükleoz (EBV): Posterior servikal lenfadenopati, splenomegali, atipik lenfositler, heterofil antikor pozitifliği; ampisilin başlandığında morbiliform döküntü.
• Akut HIV serokonversiyonu: Mukozal ülserler, döküntü, lenfadenopati; HIV RNA pozitifliği.
• Gonokokal farenjit: Cinsel temas öyküsü, eksuda; gram-negatif diplokok kültürü.
• Difteri: Aşısız bireylerde kalın gri-beyaz psödomembran (kanama olmadan kaldırılamayan), bull-neck lenfadenopati, miyokardit; toksin tespiti.
• Peritonsiller abse: Tek taraflı şişlik, uvula deviasyonu, trizmus, "sıcak patates" sesi; ultrason/BT.
• Retrofarengeal abse: Çocukta ense sertliği, ağız açma kısıtlığı; lateral boyun X-ray ve BT.
• Lemierre sendromu: Fusobacterium necrophorum farenjiti sonrası septik internal juguler ven trombozu, septik akciğer embolisi.
• Kandida farenjit: İmmün baskılıda beyaz mukozal plaklar; KOH preparatı.
• Tonsillit kaynaklı non-streptokokal bakteriyel etkenler: Arcanobacterium haemolyticum (genç yetişkinde), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia.

Streptokok Boğaz Enfeksiyonu Tedavisi

Tedavi semptomları kısaltır, komplikasyonları (özellikle akut romatizmal ateş) önler ve bulaşmayı azaltır. Tedavi başlandıktan 24 saat sonra hasta bulaştırıcı olmaktan çıkar.

Birinci basamak antibiyotik tedavisi:

• Penisilin V (fenoksimetilpenisilin) 500 mg, 12 saatte bir, oral, 10 gün (yetişkin); çocukta 250 mg (≤27 kg), 500 mg (>27 kg) 8-12 saatte bir, 10 gün.
• Amoksisilin 50 mg/kg/gün (max 1.000 mg), tek doz veya 2 doza bölünmüş, 10 gün: Çocuklarda lezzet ve uyum açısından tercih edilir.
• Benzatin penisilin G IM tek doz: <27 kg için 600.000 IU, ≥27 kg için 1.200.000 IU; uyum sorunlu hastalar veya akut romatizmal ateş yüksek riskli toplumlarda tercih edilir.

Penisilin alerjisi olan hastalarda:

• Sefaleksin 500 mg, 12 saatte bir, 10 gün (Tip I alerji yoksa): Çocukta 25-50 mg/kg/gün.
• Klindamisin 300 mg, 8 saatte bir, 10 gün (çocukta 7 mg/kg/8 saat).
• Azitromisin 500 mg 1. gün, 250 mg 2-5. gün veya klaritromisin 250 mg, 12 saatte bir, 10 gün: Makrolid direnci bölgelerde yüzde 5-10'a varabilir.

Tedaviye uyum: 10 günlük tedavi tamamlanmalıdır; semptomlar 2-3 günde düzelse de erken kesim akut romatizmal ateş riskini artırır. Semptomatik tedavi olarak parasetamol (10-15 mg/kg/doz, max 1 g/doz, 6 saatte bir, max 4 g/gün) veya ibuprofen (10 mg/kg/doz, 6-8 saatte bir) ateş ve ağrı için verilir; bol sıvı, dinlenme, soğuk-yumuşak yiyecekler.

Tedavi başarısızlığı veya rekürren olgular: Kültür ile tekrarlanan enfeksiyon doğrulanırsa amoxicillin-clavulanic acid 875/125 mg, 12 saatte bir, 10 gün veya klindamisin 300 mg, 8 saatte bir, 10 gün veya sefiksim 8 mg/kg/gün, 10 gün. Aile içi taşıyıcı taraması/tedavisi düşünülebilir.

Asemptomatik taşıyıcılarda rutin tedavi önerilmez; ancak akut romatizmal ateş toplum salgını, romatizmal ateş öyküsü olan hasta veya aile içi sürekli reenfeksiyon durumlarında tedavi düşünülebilir.

Akut romatizmal ateş profilaksisi: Akut romatizmal ateş geçirenlerde sekonder profilaksi: benzatin penisilin G 1.200.000 IU IM, her 3-4 haftada bir; alternatif olarak penisilin V 250 mg 12 saatte bir oral. Süre: kardit yoksa 5 yıl veya 21 yaş; kardit varsa 10 yıl veya 21 yaş; valvüler sekel varsa 10 yıl veya 40 yaş (genellikle ömür boyu).

Komplikasyonlar

Streptokok boğaz enfeksiyonunun komplikasyonları süpüratif ve non-süpüratif olarak sınıflandırılır.

Süpüratif komplikasyonlar: Peritonsiller abse (kuinsi), retrofarengeal abse, parafarengeal abse, akut otitis media, mastoidit, akut sinüzit, servikal lenfadenit, lokal sellülit, Lemierre sendromu (Fusobacterium ko-enfeksiyonu), bakteriyemi ve septik metastatik enfeksiyonlar (endokardit, septik artrit, osteomiyelit, beyin apsesi).

Non-süpüratif (postenfeksiyöz) komplikasyonlar:

• Akut romatizmal ateş: Tedavi edilmemiş olguların yüzde 0,3-3'ünde, salgın koşullarında daha yüksek; 2-4 hafta sonra; Jones kriterleri (poliartrit, kardit, kore, eritema marginatum, subkutan nodül).
• Romatizmal kapak hastalığı: Mitral, aort kapak yıkımı; kalıcı kalp yetmezliği.
• Poststreptokokal glomerülonefrit: 1-2 hafta sonra; hematüri, proteinüri, ödem, hipertansiyon, akut böbrek hasarı; çocuklarda genellikle iyileşir, yetişkinde kronik böbrek hastalığı riski.
• PANDAS: Pediyatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluklar; obsesif-kompulsif belirtiler, tikler.
• Reaktif artrit, eritema nodozum, IgA vasküliti nadiren bildirilir.

Tedaviye bağlı komplikasyonlar: Penisilin alerjisi (anafilaksi dahil), makrolidlerle gastrointestinal yan etkiler ve QT uzaması, klindamisin ile C. difficile koliti, sefalosporinlerle hipersensitivite. Ampisilin/amoksisilin EBV mononükleozu ile karşılaşan hastada morbiliform döküntü.

Korunma ve Önleme

Streptokok boğaz enfeksiyonundan korunmanın temeli hijyen, erken tanı ve etkin tedavidir.

Bireysel önlemler:

• Sık ve doğru el yıkama, alkol bazlı dezenfektan kullanımı.
• Öksürük etiketi (mendil veya dirsek içine öksürmek).
• Hasta kişilerle yakın temasın azaltılması.
• Kişisel eşyaların paylaşılmaması (havlu, bardak, çatal-kaşık, diş fırçası).
• Hasta çocukların antibiyotik tedavisinin 24 saatinden önce okula gitmemesi.
• Tedavi süresinin tam olarak (10 gün) tamamlanması.

Toplumsal önlemler:

• Okul ve kreşlerde hijyen eğitimi, salgın izlemi.
• Aile içi tarama ve gerekirse tedavi (özellikle ev içi rekürren olgularda).
• Romatizmal ateş kontrol programları, sekonder profilaksinin sürdürülmesi.
• Halk sağlığı eğitimleri.

Aşılama: Şu an itibarıyla onaylı bir A grubu streptokok aşısı bulunmamaktadır; ancak 30-valent M proteini bazlı, MX17 ve diğer aşılar klinik araştırma aşamasındadır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Yüksek ateşle birlikte boğaz ağrısı, yutkunmada güçlük, eksudatif tonsillit görünümü, anterior servikal hassas lenfadenopati, döküntü (scarlet ateş), öksürük olmadan ateş olması durumlarında sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Acil değerlendirme gerektiren durumlar arasında ileri solunum sıkıntısı (peritonsiller/retrofarengeal abse), trizmus (ağız açamama), tek taraflı boğazda ileri şişlik, "sıcak patates" sesi, sabit boyun rotasyonu (retrofarengeal abse), septik bulgular, hipotansiyon, ileri kusma ve dehidratasyon yer alır.

Tedaviye rağmen 48-72 saatte düzelmeyen veya kötüleşen klinik tablo, tekrarlayan boğaz enfeksiyonları (yılda ≥7 epizod, son 2 yılda yıllık ≥5, son 3 yılda yıllık ≥3 epizod tonsillektomi düşünülmesi için Paradise kriterleri), akut romatizmal ateş veya glomerülonefrit kuşkusu için ileri değerlendirme gereklidir.

Multidisipliner Yaklaşım

Streptokok boğaz enfeksiyonu yönetimi enfeksiyon hastalıkları, kulak burun boğaz, çocuk sağlığı, dahiliye, kardiyoloji (akut romatizmal ateşte), nefroloji (glomerülonefritte), nöroloji (PANDAS, kore) ve halk sağlığı uzmanlarının iş birliğini gerektirir. Doğru tanı (klinik + hızlı test/kültür), uygun antibiyotik seçimi ve doz, tedaviye uyum, akut romatizmal ateş ve sekonder profilaksi yönetimi, aile içi tarama ve eğitim, tekrarlayan enfeksiyonlarda tonsillektomi değerlendirmesi süreci kapsamlı kılar. Hasta ve ailelere bulaşma yolları, hijyen, antibiyotik tedavisinin tamamlanmasının önemi ve takip planı konusunda detaylı bilgi verilmelidir.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, streptokok boğaz enfeksiyonu başta olmak üzere üst solunum yolu enfeksiyonlarının tanı, tedavi ve uzun dönem takibinde geniş bir tecrübeye sahiptir. Modern mikrobiyoloji laboratuvarımız, hızlı antijen tarama testleri, boğaz kültürü ve PCR olanakları, kulak burun boğaz, çocuk sağlığı, kardiyoloji ve nefroloji bölümlerimizle entegre değerlendirme, akut romatizmal ateş takibi ve sekonder profilaksi yönetimi ile hastalarımıza kapsamlı bir hizmet sunmaktayız. Ateşli boğaz ağrısı, tekrarlayan tonsillit, scarlet ateş kuşkusu, akut romatizmal ateş geçmişi ya da aile içi rekürren enfeksiyonlar için lütfen vakit kaybetmeden bölümümüzle iletişime geçiniz; erken tanı ve doğru tedavi ile komplikasyonları önlemek mümkündür.