Bakteriyel menenjit, beyin ve omuriliği saran zarlar olan meninkslerin bakteriyel patojenlerle enfeksiyonu sonucu gelişen, hızlı tanı ve tedavi gerektiren acil bir nörolojik hastalıktır. ICD-10 kodlaması G00 olarak sınıflandırılan bu hastalık, modern antibiyotik çağına rağmen yüksek mortalite ve morbidite ile seyretmektedir. Dünya genelinde yıllık tahmini 2.5 milyon bakteriyel menenjit olgusu görülmekte ve 250.000 ölüme neden olmaktadır. Sahra altı Afrika nın menenjit kuşağı bölgesinde Neisseria meningitidis epidemileri ile yıllık 100.000 nüfus başına 100 ile 1000 arasında değişen olağanüstü insidanslar bildirilmektedir. Aşılama programlarının yaygınlaşmasıyla gelişmiş ülkelerde Haemophilus influenzae tip b ve pnömokokal menenjit insidansı belirgin azalmıştır. Türkiye de yıllık olgu sayısı binlerle ifade edilmekte olup mortalite tedaviye rağmen %10 ile %20 arasında, sekel oranı ise %30 ile %50 ye varabilmektedir. Etken patojen yaş, immün durum, eşlik eden hastalıklar, aşı durumu ve coğrafi konuma göre değişmektedir. Erken tanı, hızlı uygun antibiyotik başlanması ve destek tedavisi prognozun belirleyicileridir.
Bakteriyel Menenjit Nedir?
Bakteriyel menenjit, dura mater, araknoid ve pia mater olarak adlandırılan üç tabakalı meninks zarlarının ve subaraknoid boşluktaki beyin omurilik sıvısının bakteriyel patojenlerle enfeksiyonu olarak tanımlanır. Patofizyolojik süreç, bakterinin nazofarenkste kolonizasyon, lokal mukozal invazyon, kan dolaşımına geçiş, kan-beyin bariyerini aşma ve subaraknoid boşlukta çoğalma adımlarından oluşur. Subaraknoid boşlukta bakteri çoğalması inflamatuvar sitokin kaskadını tetikler; tümör nekroz faktörü alfa, interlökin 1, 6 ve 8 düzeyleri artar. Bu inflamasyon kan-beyin bariyerinin geçirgenliğinde artış, vazojenik ödem, sitotoksik ödem, intersisyel ödem, intrakraniyal basınç artışı, serebral kan akımında bozulma, vaskülit ve serebrovasküler komplikasyonlara yol açar. Bakteri hücre duvarı bileşenleri lipopolisakkarit, lipoteikoik asit, peptidoglikan ve pnömolizin gibi virülans faktörleri inflamasyonu güçlendirir. Beyin omurilik sıvısının antibakteriyel savunması düşük olduğundan bakteriler hızla logaritmik çoğalır. İnkübasyon süresi etken patojene bağlı olarak birkaç saatten birkaç güne kadar değişir.
Bakteriyel Menenjit Nedenleri
Bakteriyel menenjite neden olan etkenler yaş gruplarına göre belirgin farklılıklar gösterir. Yenidoğanlarda en sık görülen etkenler grup B streptokok Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes ve diğer Gram negatif basillerdir. 1 ile 23 ay arasında çocuklarda Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve aşılanmamışlarda Haemophilus influenzae tip b başlıca etkenlerdir. 2 ile 50 yaş arasında erişkinlerde S. pneumoniae ve N. meningitidis ön plandadır. 50 yaş üzerinde S. pneumoniae, L. monocytogenes ve aerobik Gram negatif basiller önem kazanır. Hastane kaynaklı menenjitlerde stafilokoklar, Gram negatif basiller ve Pseudomonas aeruginosa görülür. Risk faktörleri arasında ileri yaş, küçük çocuk yaş, immün baskılanma, kompleman eksiklikleri, splenektomi, kohle implant, kafa travması, beyin omurilik sıvı kaçağı, beyin cerrahi girişim öyküsü, parameningeal enfeksiyonlar otitis media, sinüzit, mastoidit, endokardit, alkolizm, diabetes mellitus, kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları bulunmaktadır. Aşılanmamış çocuklarda H. influenzae tip b ve pnömokok riski yüksektir. Dış kulak yolu, paranazal sinüsler ve mastoid hava hücrelerinden enfeksiyon kontiguitas yoluyla yayılabilir.
Bakteriyel Menenjit Belirtileri
Klinik tablo yaş grubuna ve etken patojene bağlı olarak değişmekle birlikte, klasik triad olarak ateş, ense sertliği ve mental durum değişikliği erişkinlerin yaklaşık %44 ünde tam olarak bulunur. Ancak bu üç bulgudan en az ikisi olguların büyük çoğunluğunda mevcuttur. Yetişkinlerde tipik belirtiler arasında ani başlayan yüksek ateş 39 ile 40 derece, şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, fotofobi, fonofobi, bulantı, kusma, halsizlik, mental durum değişikliği konfüzyondan komaya kadar, jeneralize ya da fokal nöbetler, fokal nörolojik defisit ve papilödem bulunmaktadır. Brudzinski belirtisi pasif boyun fleksiyonunda kalçaların fleksiyonu ve Kernig belirtisi diz ekstansiyonunda direnç meningeal irritasyon bulgularıdır.
Yaşa Göre Belirtiler
- Yenidoğan: Hipotermi veya ateş, beslenme zorluğu, irritabilite, fontanel bombesi, nöbet, apne
- Süt çocuğu: Ateş, huzursuzluk, beslenme reddi, kusma, fontanel kabarıklığı, cığlık
- Çocuk-erişkin: Ateş, baş ağrısı, ense sertliği, fotofobi, mental durum değişikliği
- Meningokokal: Peteşi, purpura, hipotansiyon, dissemine intravasküler koagülasyon
- Yaşlı: Atipik tablo, sadece konfüzyon, hipotermi, fokal nörolojik bulgular
Bakteriyel Menenjit Tanısı
Bakteriyel menenjit şüphesinde tanı süreci hızla yürütülmelidir. Lomber ponksiyon esastır; ancak intrakraniyal basınç artışı, fokal nörolojik defisit, papilödem, immün baskılanma, beyin cerrahi öyküsü, yeni başlayan nöbet, bilinç bulanıklığı durumunda öncelikle bilgisayarlı tomografi ile yer kaplayan lezyon dışlanmalıdır. Lomber ponksiyon gecikmesi durumunda kan kültürü alınıp ampirik antibiyotik hemen başlanmalıdır. Beyin omurilik sıvısı tetkikinde tipik bulgular yüksek hücre sayısı 1000 ile 5000/mm3 polimorfonükleer hakimiyeti ile, glukoz düşüklüğü 40 mg/dL altı veya kan glukoz oranı 0.4 altında, protein yüksekliği 100 ile 500 mg/dL ve açılış basıncı yüksekliği 200 mmH2O üzerinde şeklindedir. Gram boyaması olguların %60 ile %90 ında etkeni gösterir. BOS kültürü altın standarttır. Kan kültürü olguların %50 ile %80 inde pozitiftir. Bakteriyel antijen testleri pnömokok, meningokok, H. influenzae için özellikle antibiyotik almış hastalarda yararlıdır. PCR yöntemleri yüksek duyarlılık ve özgüllük sunar. Prokalsitonin kan düzeyi yüksekliği 0.5 ng/mL üzeri bakteriyel menenjit lehine bir bulgudur. Laktat BOS değeri 3.5 mmol/L üzerinde de bakteriyel menenjit düşündürür.
Ayırıcı Tanı
Bakteriyel menenjitin ayırıcı tanısı geniştir ve hızlı doğru tanı kritik öneme sahiptir. Viral menenjit en sık karıştırılan tabloladır ve enterovirüs, herpes simpleks virüs, varisella zoster virüs ve diğer virüsler tarafından oluşturulur; BOS bulgularında lenfositik pleositoz, normal glukoz ve hafif protein yüksekliği görülür. Tüberküloz menenjit subakut başlangıç, BOS ta lenfositik veya mikst pleositoz, düşük glukoz ve yüksek protein ile karakterizedir; hızlı tedavi gerekir. Mantar menenjitleri özellikle Cryptococcus neoformans HIV pozitif hastalarda önemli bir ayırıcı tanıdır. Subaraknoid kanama ani şiddetli baş ağrısı ve ense sertliği yapabilir; BOS ksantokromik görünüm ve eritrosit varlığı ile ayrılır. Beyin apsesi ve subdural ampiyem fokal nörolojik defisit ile prezente olabilir; görüntüleme tanı koydurur. Diğer ayırıcı tanılar arasında ensefalit, meningoensefalit, parameningeal enfeksiyonlar, neoplastik menenjit, kimyasal menenjit, ilaç ilişkili aseptik menenjit, sistemik vaskülit, nörolojik Behçet, nörolojik sarkoidoz, romatolojik hastalıklara bağlı meningeal tutulum sayılabilir. Migren atağı ve febril konvülsiyon hafif olgularda akla gelmelidir.
Bakteriyel Menenjit Tedavisi
Bakteriyel menenjit tedavisinde hız hayati öneme sahiptir; klinik şüphe varlığında ampirik antibiyotik kan kültürü alındıktan hemen sonra başlatılmalıdır. Lomber ponksiyon gerekiyorsa beklenmemelidir. 1 ay üzeri süt çocuğu, çocuk ve erişkinlerde standart ampirik tedavi seftriakson 2 g 12 saatte bir intravenöz veya sefotaksim 2 g 4 saatte bir intravenöz ile vankomisin 15 ile 20 mg/kg 8 saatte bir intravenöz kombinasyonudur. 50 yaş üzeri, gebe ve immün baskılanmış hastalarda ampisilin 2 g 4 saatte bir Listeria kapsayıcı olarak eklenir. Yenidoğanlarda ampisilin artı sefotaksim veya gentamisin verilir. Beyin cerrahi sonrası ve hastane kaynaklı menenjitlerde meropenem ve vankomisin tercih edilir. Kortikosteroid kullanımı pnömokokal menenjitte mortalite ve sekel azaltıcı etki gösterir; deksametazon 0.15 mg/kg 6 saatte bir, antibiyotikten 10 ile 20 dakika önce başlatılıp 4 gün uygulanır. Etken belirlendikten sonra antibiyotik daraltılır. Pnömokok için seftriakson veya penisilin, meningokok için penisilin G, Listeria için ampisilin, Gram negatifler için seftriakson veya meropenem kullanılır. Tedavi süresi etkene göre 7 ile 21 gün arasında değişir. Sıvı dengesi, intrakraniyal basınç yönetimi, nöbet kontrolü, ateş düşürücü ve destek tedavi de uygulanır.
Komplikasyonlar
Bakteriyel menenjit, modern tedaviye rağmen ciddi komplikasyonlara ve uzun vadeli sekelara yol açabilen bir hastalıktır. Akut komplikasyonlar arasında septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon özellikle meningokokal menenjitte, akut respiratuar distres sendromu, akut böbrek yetmezliği, hidrosefali, intrakraniyal basınç artışı, beyin herniasyonu, serebrovasküler komplikasyonlar arteriyel ve venöz infarkt, vaskülit, beyin sapı tutulumu, nöbet, status epileptikus, subdural effüzyon, subdural ampiyem, beyin apsesi ve ventrikülit yer almaktadır. Meningokokal menenjitte Waterhouse-Friderichsen sendromu adrenal yetmezlik, peteşi, purpura ve şok ile karakterizedir ve hızla ölümcül olabilir. Geç komplikasyonlar arasında en sık görülen sensorinöral işitme kaybı %5 ile %35 oranındadır ve özellikle pnömokokal menenjitte sıktır. Diğer geç komplikasyonlar arasında bilişsel bozukluk, davranış değişiklikleri, dikkat ve hafıza sorunları, öğrenme güçlüğü, motor defisit, hemiparezi, görme bozukluğu, körlük, ataksi, epilepsi, hidrosefali, kraniyal sinir felçleri, hipotalamik disfonksiyon ve diabetes insipidus sayılabilir. Çocuklarda gelişim geriliği, mental retardasyon ve serebral palsi gelişebilir. Sekel oranı genel olarak %30 ile %50 arasında olup pnömokokal menenjitte daha yüksektir. Mortalite tedaviye rağmen %10 ile %20 dir.
Korunma Yöntemleri
Bakteriyel menenjitten korunmada aşılama programları en etkili yöntemdir. Haemophilus influenzae tip b Hib aşısı 1990 lı yıllardan itibaren rutin uygulamaya girmiş ve insidans %99 oranında azalmıştır. Pnömokokal aşılar pediatrik konjuge aşı PCV13 ve PCV15, PCV20, erişkinlerde polisakkarit aşı PPSV23 olarak uygulanır; çocukluk dönemi rutin aşı şemasında yer alır ve yüksek risk grupları ile 65 yaş üzeri erişkinlere önerilir. Meningokokal konjuge aşılar A, C, W, Y serogruplarına karşı koruma sağlar ve adolesan dönemde, hac ve umre öncesi, askeri personel, yatılı okul öğrencileri, kompleman eksikliği, splenektomi sonrası, HIV hastalarında uygulanır; serogrup B için ayrı aşı bulunmaktadır. Türkiye de meningokok aşısı seçici uygulamada yer alır. Yenidoğanlarda gebelik 35 ile 37. haftalarda anne grup B streptokok taraması ile pozitif olanlara intrapartum penisilin profilaksisi uygulanır. Listeria için gebe, immün baskılanmış ve yaşlı bireylerin pastörize olmamış süt ürünlerinden, yumuşak peynirlerden ve yetersiz pişmiş etlerden kaçınması önerilir. Meningokokal hastalık temaslılarına siprofloksasin 500 mg tek doz, rifampisin 600 mg 12 saatte bir 4 doz veya seftriakson 250 mg intramüsküler tek doz ile kemoprofilaksi uygulanır. Kafa travması, BOS kaçağı ve kohle implant olan hastalarda pnömokok aşısı kritik öneme sahiptir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Bakteriyel menenjit semptomları gelişen herhangi bir hasta acil servise başvurmalıdır. Yüksek ateş ile birlikte şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, fotofobi, kusma, mental durum değişikliği konfüzyon, uykuya meyil, oryantasyon bozukluğu, nöbet, fokal nörolojik defisit kuvvet kaybı, konuşma bozukluğu, görme problemi, peteşi veya purpura şeklinde döküntü gibi belirtiler hayati tehlike işaretleridir. Yenidoğan ve süt çocuklarında ateş veya hipotermi, beslenme zorluğu, irritabilite, fontanel kabarıklığı, anormal cığlık, hipotoni, beslenmeye direnç, deri rengi değişikliği gibi bulgular acil değerlendirme gerektirir. Yaşlı hastalarda atipik tablo gelişebileceği unutulmamalı, tek başına konfüzyon ve mental durum değişikliği bile menenjit şüphesi uyandırmalıdır. Kafa travması, beyin cerrahi öyküsü, BOS kaçağı, immün baskılanma olan hastalarda ateş ve baş ağrısı varlığında acil başvuru gereklidir. Meningokokal hastalık temaslıları belirti olmasa bile profilaksi için hekime danışmalıdır. Aşı sonrası şüpheli yan etki, tedavi sırasında ilaç yan etkileri, taburculuktan sonra rekürren ateş, baş ağrısı veya yeni nörolojik semptom gelişmesi durumunda hekim ile iletişim kurulmalıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, bakteriyel menenjit dahil tüm merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda 24 saat hizmet vermektedir. Modern mikrobiyoloji laboratuvarımız, ileri görüntüleme imkanlarımız, nöroloji, beyin cerrahisi ve yoğun bakım üniteleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz sayesinde her hastaya hızlı ve bireyselleştirilmiş tedavi planı uygulanmakta, sekel ve mortaliteyi en aza indirmek için tüm modern olanaklar kullanılmaktadır.
