Zoonotik enfeksiyonlar, omurgalı hayvanlardan insanlara doğal yollarla bulaşabilen hastalıklardır ve insan enfeksiyon hastalıklarının yüzde 60ından, yeni ortaya çıkan enfeksiyonların yüzde 75inden sorumlu olarak halk sağlığında merkezi öneme sahiptir. Dünya Sağlık Örgütü ve Birleşmiş Milletler Gıda ve Tarım Örgütü ortak One Health yaklaşımı ile zoonotik hastalık sürveyansı yürütülmektedir. Türkiyede bruseloz (yıllık 7-10 bin yeni olgu), Crimean-Congo hemorajik ateş (özellikle Tokat-Sivas-Yozgat-Çorum bölgesi, yıllık 700-1000 olgu, mortalite yüzde 5-10), kuduz, kistik ekinokokkozis, leishmaniasis, kuş gribi, antraks, Q ateşi, leptospiroz, tularemi (yıllık binlerce olgu, su kaynaklı salgınlar), Lyme hastalığı, salmonelloz görülen başlıca zoonozlar arasındadır. ICD-10 sınıflandırmasında A20 plague, A21 tularemi, A22 antraks, A23 bruseloz, A75 tifüs, A77 Lyme hastalığı, A78 Q ateşi, A82 kuduz, A98.0 Crimean-Congo hemorajik ateş, A82 Hantavirus pulmoner sendromu, B58 toksoplazmoz, J10 zoonotik influenza kodları kullanılır. Zoonozlar bakteriyel, viral, paraziter, fungal etkenler ve prionlardan kaynaklanabilir. Bulaş yolları doğrudan temas, vektör (kene, sivrisinek), aerosol, gıda, su ve hatta nadir olarak insandan insana olabilir.
Zoonotik Enfeksiyonlar Nedir?
Zoonotik enfeksiyonların patofizyolojisi etkene göre değişiklik gösterir. Bruseloz, Brucella melitensis (koyun ve keçi), B. abortus (sığır), B. suis (domuz), B. canis (köpek) tarafından oluşturulan, intrasellüler fakültatif gram negatif kokobasil enfeksiyonudur. Patojen makrofajlar içinde proliferasyon göstererek retiküloendoteliyel sistemde granülom oluşturur; akut, subakut ve kronik formlarda klinik tablo verir. Pastörize edilmemiş süt ürünleri, çiğ peynirler, kontamine et veya hayvan teması (veteriner hekim, çoban, mezbaha çalışanı) ile bulaşır.
Crimean-Congo hemorajik ateş (CCHF) Bunyaviridae ailesinden bir virüsten kaynaklanır; Hyalomma cinsi keneler ve enfekte hayvan kanı ile bulaşır. Endotel hücre tropizmi ve sitokin fırtınası nedeniyle vasküler permeabilite artışı, trombositopeni, koagülopati, hemorajik diyatez gelişir. Mortalite yüzde 5-30 arasında değişir; ülkemizde Sağlık Bakanlığı izleminde yüzde 5 düzeyindedir. Kuduz, Lyssavirus cinsi rabdovirüsler tarafından, başta köpek olmak üzere enfekte memelilerin ısırığı veya tükürüğü ile bulaşır; periferik sinirler boyunca santral sinir sistemine ulaşır ve neredeyse her zaman ölümcül ensefalit yapar. Ülkemizde köpek başlıca rezervuardır; tilki, kurt, çakal vahşi rezervuarlardır. Antraks (şarbon), Bacillus anthracis sporları ile bulaşan, kutanöz, gastrointestinal ve inhalasyon formları olan bir zoonozdur; kontamine deri, et, yün, kıl ile temas ile bulaşır.
Tularemi, Francisella tularensis tarafından oluşturulur; ülseroglandüler, oküloglandüler, faringeal, pulmoner, tifoidal formları vardır. Türkiyede özellikle orofaringeal form su kaynaklı salgın olarak görülür. Q ateşi, Coxiella burnetii ile koyun, keçi, sığır plasenta veya doğum sıvılarının aerosol yoluyla solunmasıyla bulaşır; akut form influenza benzeri tablo, kronik form endokardit yapar. Toksoplazmoz, Toxoplasma gondii ile çiğ et, kedi dışkısı, transplasental yolla bulaşır; immün yetkin hastada genelde asemptomatiktir, ancak immün baskılanmış konakta ensefalit, gebede konjenital toksoplazmoz yapar. Leptospiroz, Leptospira spp. ile kontamine su veya hayvan idrarı temasıyla bulaşır; tropikal seyahatçilerde sık görülen bir nedendir.
Nedenleri
Zoonotik enfeksiyonların başlıca rezervuarları arasında evcil hayvanlar (köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, kümes hayvanları), vahşi hayvanlar (tilki, kurt, kemirgenler, yarasalar), kuşlar, kene ve böcek vektörleri yer alır. Bulaş yolları doğrudan temas (kuduz, antraks), gıda ve su (bruseloz, salmonelloz, listerioz, tularemi), aerosol (Q ateşi, antraks, hantavirus, kuş gribi), vektör (CCHF, Lyme, ricketsiyozis, leishmaniasis), iyatrojenik (kan transfüzyonu, organ transplantasyonu) olabilir. Risk faktörleri arasında çiftçilik, çobanlık, mezbaha işçiliği, veterinerlik, avcılık, dış mekan rekreasyonu, vahşi hayvan teması, çiğ veya pastörize edilmemiş gıda tüketimi, endemik bölgede yaşamak veya seyahat etmek, kentsel kemirgen kontrolü yetersizliği yer alır.
Belirtileri
Zoonotik enfeksiyonların klinik bulguları etkene göre çeşitlilik gösterir. Aşağıda farklı zoonozların ayırt edici özellikleri sunulmaktadır.
- Bruseloz: dalgalı ateş, gece terlemesi, halsizlik, miyalji, hepatosplenomegali, sakroiliit, spondilit, endokardit
- CCHF: ateş, miyalji, baş ağrısı, halsizlik, peteşi-purpura, hemoraji (gastrointestinal, mukozal, hematüri), karaciğer enzim yüksekliği
- Kuduz: ısırık bölgesinde parestezi, hidrofobi, aerofobi, hiperaktivite (furiöz form) veya paralizi (paralitik form), ölüm
- Antraks: kutanöz form-ağrısız siyah eskar (malign pustül), ödem, lenfanjit; gastrointestinal form-karın ağrısı, kanlı diyare; inhalasyon form-iki fazlı tablo, mediastinit, ölüm
- Tularemi: ülseroglandüler form-deri ülseri ve bölgesel lenfadenit; orofaringeal form-tonsillit, lenfadenopati; pulmoner form-pnömoni
- Q ateşi: akut grip benzeri tablo, atipik pnömoni, hepatit; kronik kültür negatif endokardit
- Toksoplazmoz: immün yetkinde lenfadenopati, halsizlik; AIDSli hastada multiple ring-enhancing beyin lezyonları, ensefalit; konjenital tabloda korioretinit, hidrosefali, kalsifikasyon
- Leptospiroz: ateş, baş ağrısı, miyalji (özellikle baldır), konjunktival kızarıklık, ikter, böbrek yetmezliği (Weil hastalığı)
- Lyme hastalığı: erythema migrans (göl-tepe lezyonu), grip benzeri tablo, eklem ağrıları, fasiyal sinir paralizisi, kardit
- Hantavirus pulmoner sendromu: prodromal evre, şiddetli pulmoner ödem, kardiyojenik şok
- Avian influenza: ciddi pnömoni, ARDS, multiorgan yetmezliği, mortalite yüksek
- Plague: akut buboplar (lenfadenopati), septisemi, pnömoni
Tanı
Tanıda epidemiyolojik öykü esastır. Hayvan teması (tür, durum), gıda tüketimi (çiğ et, çiğ süt, çiğ peynir), kene ısırığı veya kene maruziyeti (giysi temizliği), su teması, mesleki maruziyet, seyahat öyküsü, salgın varlığı ve aşılama durumu sorgulanmalıdır. CCHF için Hyalomma keneye maruziyet veya hayvan kanı ile temas, antraks için ölü hayvan teması veya yün-kıl ürün ile temas, leptospiroz için kanalizasyon su teması, sıçan teması veya su sporları öyküsü kritiktir.
Mikrobiyolojik incelemede etken spesifik testler kullanılır. Bruseloz tanısında kan kültürü (Castaneda yöntemi 30 günlük inkübasyon), Brucella tüp aglütinasyon testi (Wright testi, Coombs Wright), Rose Bengal testi, IgM/IgG ELISA, PCR yapılır. CCHF tanısında RT-PCR, IgM ve IgG ELISA, viral izolasyon (BSL-4 laboratuvar) kullanılır. Kuduz şüphesinde antemortem boyun ense biyopsisi, RT-PCR, serum-BOS antikor testi; postmortem beyin dokusunda Negri cisimcikleri, immünfloresan, PCR yapılır. Antraks tanısında lezyon Gram boyaması (büyük, kapsüllü gram pozitif basil), kan kültürü, PCR, serolojik testler kullanılır. Tularemi tanısında serum aglütinasyon testi (mikroaglütinasyon, MAT), ELISA, PCR; kültür yüksek riskli olduğundan ileri biyogüvenlik gerektirir. Q ateşi tanısında IgG/IgM faz I ve faz II antikor testleri, PCR; akut formda faz II IgM yüksek, kronik formda faz I IgG yüksek olur. Toksoplazmoz tanısında IgG, IgM, IgG avidite testi, PCR (BOS, amniyotik sıvı); BT/MR ring-enhancing lezyonlar gösterir. Leptospiroz tanısında IgM ELISA, mikroaglütinasyon testi (MAT), PCR (kan ilk hafta, idrar ikinci hafta) yapılır.
Ayırıcı Tanı
Zoonotik enfeksiyonlar nonspesifik ateşli tablolar ve diğer enfeksiyonlarla karışabilir. Ayırıcı tanıda viral hepatit, enfeksiyöz mononükleoz, sıtma, dengue, viral hemorajik ateş, sepsis, riketsiyozis (Rocky Mountain noktalı ateş, akdeniz noktalı ateşi), tifo, melioidozis, romatolojik hastalıklar (sistemik lupus, vaskülit), hematolojik maligniteler (lenfoma), tüberküloz, kronik enfeksiyonlar (HIV, sifiliz), endokardit, tromboflebit, derin ven trombozu yer alır. Bruseloz multifokal şikayetleri nedeniyle FUO (fever of unknown origin) listesinin başında gelir. Kene maruziyeti olan hastada CCHF, Lyme, riketsiyozis, anaplazmozis, ehrlichiozis ayırt edilmelidir. Pnömoni varlığında lejyonelloz, atipik pnömoniler (Mycoplasma, Chlamydia), tüberküloz, fungal pnömoniler, Pneumocystis pnömonisi (HIV pozitifte) düşünülmelidir.
Tedavi
Tedavi etkene yönelik özelleşir. Bruseloz tedavisinde rifampisin 600-900 mg/gün + doksisiklin 100 mg 12 saatte bir 6 hafta önerilir; spondilit varlığında streptomisin 1 gr/gün IM 2-3 hafta veya gentamisin 5 mg/kg/gün eklenir, total tedavi 12 hafta. Hamilelerde rifampisin + TMP-SMX kullanılır. CCHF tedavisi büyük ölçüde destekleyicidir; ribavirin 30 mg/kg yükleme, ardından 16 mg/kg 6 saatte bir 4 gün, sonra 8 mg/kg 8 saatte bir 6 gün uygulanabilir; ancak etkinliği tartışmalıdır. Sıvı resüsitasyonu, kan ürünleri replasmanı, izolasyon önlemleri esastır.
Antraks tedavisinde kutanöz form için siprofloksasin 500 mg 12 saatte bir veya doksisiklin 100 mg 12 saatte bir 7-10 gün; sistemik formda siprofloksasin + linezolid + meropenem kombinasyon tedavisi 60 gün uygulanır. Antraks immünoglobulin (AIG) ve raksibakumab monoklonal antikoru ciddi olgularda kullanılabilir. Tularemi tedavisinde streptomisin 1 gr/gün IM veya gentamisin 5 mg/kg/gün 7-14 gün; alternatif olarak doksisiklin 100 mg 12 saatte bir veya siprofloksasin 500 mg 12 saatte bir 14-21 gün. Q ateşi akut formunda doksisiklin 100 mg 12 saatte bir 14 gün; kronik formunda doksisiklin + hidroksiklorokin 200 mg 8 saatte bir en az 18 ay-2 yıl uygulanır.
Toksoplazmoz immün baskılanmış konakta sulfadiazin 1 gr 6 saatte bir + pirimetamin 50 mg/gün + folinik asit 10-25 mg/gün 6 hafta indüksiyon, sonra idame; alternatif olarak TMP-SMX kullanılır. Konjenital toksoplazmozda spiramisin (gebede plasenta geçişi öncesi), pirimetamin + sulfadiazin (fetus enfekte ise) önerilir. Leptospiroz tedavisinde doksisiklin 100 mg 12 saatte bir 7 gün veya seftriakson 1 gr/gün 7 gün; ağır olgularda penisilin G 1,5 milyon ünite 6 saatte bir IV. Lyme tedavisinde doksisiklin 100 mg 12 saatte bir veya amoksisilin 500 mg 8 saatte bir 14-21 gün; kardit veya nörolojik tutulumda seftriakson 2 gr/gün 14-28 gün uygulanır. Kuduz şüphesinde temas sonrası proflaksi (yara temizliği, kuduz immünoglobulini, hücre kültürü kuduz aşısı) hayatın erken döneminde başlanmalıdır; semptomlar geliştikten sonra tedavi etkisizdir.
Komplikasyonlar
Zoonotik enfeksiyonların komplikasyonları ciddi olabilir. Bruselozda spondilodiskit, sakroiliit, endokardit, nörobruselloz, orşit-epididimit, hepatit, tekrarlayan ataklar görülebilir. CCHFda DIC, multiorgan yetmezliği, ARDS, ölüm riski yüksektir. Kuduz neredeyse her zaman ölümcüldür. Antraks inhalasyon formunda mortalite yüzde sekseni geçer; sistemik antraks mediastinit, hemorajik menenjit, sepsis yapar. Tulareminin tedavi edilmemiş pulmoner formunda mortalite yüzde 30-60 düzeyindedir. Q ateşi kronik formunda kültür negatif endokardit, vasküler enfeksiyon, kronik hepatit, kronik yorgunluk sendromu yapabilir. Toksoplazmoz immün baskılanmış konakta beyin apsesi, pnömoni, korioretinit, ölüm yapabilir; konjenital formda hidrosefali, mental retardasyon, görme kaybı yapabilir. Leptospiroz Weil hastalığı, ARDS, miyokardit, ölüm yapabilir. Lyme hastalığı kronik artrit, nöroborrelyozis, kardit, post-Lyme sendromu yapabilir. Ekinokokkozis kist rüptürü, anafilaksi, sekonder ekinokokkoz, biliyer obstrüksiyon yapabilir. Hantavirus pulmoner sendrom kardiyojenik şok ile mortalite yüzde 30-40 düzeyindedir. Avian influenza ARDS, multiorgan yetmezliği yapabilir.
Korunma
- One Health yaklaşımı: insan, hayvan ve çevre sağlığının entegre yönetimi
- Pastörize süt ve süt ürünleri tüketimi (bruseloz önleme)
- Çiğ et ve az pişmiş gıdadan kaçınma (Toxoplasma, antraks)
- El hijyeni; hayvan teması ve gıda hazırlamadan sonra el yıkama
- Hayvanların düzenli aşılaması (kuduz, antraks, bruseloz hayvan aşıları)
- Veteriner hekim ve mezbaha çalışanlarına özel koruma (eldiven, maske, gözlük)
- Kene koruması: uzun kollu giysi, açık renk, DEET %30 üzeri, permetrin işlemli giysi
- Kene maruziyetinde detaylı vücut kontrolü, doğru kene çıkarma yöntemi
- Kuduz öncesi temas profilaksisi (yüksek riskli mesleklerde)
- Kuduz sonrası temas profilaksisi (PEP) ısırık sonrası ilk dakikalarda
- Endemik bölge seyahati öncesi danışmanlık ve aşılama
- Sıçan ve fare kontrolü (hantavirus, leptospiroz, plague)
- Avian influenza için kümes hayvanları temasında dikkat (Asya seyahati)
- Toksoplazma riski olan gebede çiğ et, kedi kum tuvaleti temasından kaçınma
- İmmün baskılanmış konakta kedi sahibi olmadan önce serolojik tarama
- Halk eğitimi ve farkındalık çalışmaları
- Veteriner hekimlerle eş zamanlı sürveyans
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Hayvan ısırığı veya tırmığı sonrası, çiğ süt ürünleri veya çiğ et tüketimi sonrası, kene maruziyeti sonrası, açıklanamayan ateş, üşüme, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı, eklem ağrıları, sırt ağrısı, hepatosplenomegali, lenfadenopati, deri lezyonu (özellikle siyah eskar), peteşi-purpura, hemoraji belirtileri, ikter, persistant pnömoni, mental durum değişikliği, ısırık bölgesinde parestezi-hipoestezi, persistant öksürük, nefes darlığı durumlarında derhal hekime başvurulmalıdır. Endemik bölge öyküsü olan tüm ateşli olgular zoonotik enfeksiyonlar açısından değerlendirilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz zoonotik enfeksiyon yönetiminde halk sağlığı, dahili hastalıklar, dermatoloji, kardiyoloji, nöroloji ve mikrobiyoloji ekipleriyle entegre çalışmaktadır. CCHF protokolleri, bruseloz uzun dönem tedavi planlaması, kuduz temas sonrası profilaksi, Q ateşi kronik form takibi, toksoplazmoz gebelik yönetimi, Lyme hastalığı multidisipliner yaklaşımı ve One Health koordinasyonu konularında Sağlık Bakanlığı ve uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
