Blastomikoz, Blastomyces dermatitidis ve daha az sıklıkta Blastomyces gilchristii adlı dimorfik mantarların neden olduğu sistemik bir mantar enfeksiyonudur. Kuzey Amerika kökenli olarak bilinmekle birlikte, Afrika, Hindistan ve Orta Doğu da dahil olmak üzere dünyanın pek çok bölgesinde sporadik olgular bildirilmektedir. ICD-10 sınıflamasında B40 kodu altında yer alan bu hastalık, özellikle nemli toprak ve çürümüş organik maddelerle temas eden kişilerde gelişmektedir. Yıllık insidans, yüksek endemik bölgelerde 100.000 nüfus başına 1 ile 2 arasında bildirilmekte, ancak Wisconsin gibi hiperendemik alanlarda 41.4 ya kadar yükselmektedir. Hastalık tüm yaş gruplarını etkileyebilmekle birlikte 30 ile 60 yaş arası erkeklerde 4 ile 15 kat daha sık görülmektedir. Klinik spektrum asemptomatik enfeksiyondan akut pulmoner pnömoniye, kronik kaviter akciğer hastalığına ve dissemine multiorgan tutulumuna kadar uzanmaktadır. Mortalite oranı immün yetmezlikli hastalarda %30 a, akut respiratuar distres sendromu gelişen olgularda %50 ye kadar çıkmaktadır. Erken tanı ve uygun antifungal tedavi prognozu belirleyici en kritik faktördür.
Blastomikoz Nedir?
Blastomikoz, dimorfik bir mantar olan Blastomyces dermatitidis tarafından oluşturulan, başta akciğerler olmak üzere deri, kemik, genitoüriner sistem ve merkezi sinir sistemini tutabilen sistemik bir enfeksiyondur. Etken, doğal ortamda nemli toprak ve organik atıklarda küf formunda yaşar; konidya adı verilen sporlar üretir. Bu sporların inhalasyonuyla başlayan enfeksiyon süreci, vücut sıcaklığında konidyaların maya formuna dönüşümü ile devam eder. Maya formundaki Blastomyces, kalın hücre duvarı ve geniş tabanlı tomurcuklanması ile karakteristik morfolojiye sahiptir. Patofizyolojik süreçte alveoler makrofajlar başlangıçta yetersiz fagositoz yapar; bunun ardından nötrofil ve mononükleer hücreler bölgeye göç ederek piyogranülomatöz inflamasyon oluşturur. Bu özgün histopatolojik görünüm blastomikozu diğer mantar enfeksiyonlarından ayıran önemli bir bulgudur. Hücresel bağışıklık yanıtı yeterli olduğunda granülom oluşumu ve enfeksiyonun sınırlandırılması sağlanırken, immün baskılanmış bireylerde hematojen yayılım ve dissemine hastalık gelişmektedir. İnkübasyon süresi 30 ile 45 gün arasında değişmektedir.
Blastomikoz Nedenleri
Blastomikozun etkeni olan Blastomyces dermatitidis ve Blastomyces gilchristii, çürümüş ahşap, kunduz dam yapıları, nehir kıyıları, göl çevresi ve nemli orman tabanlarında sporadik olarak bulunan saprofit mantarlardır. İnsanlar mantarın konidyalarını solunum yoluyla aldığında enfeksiyon başlar. Köpekler bu enfeksiyondan en çok etkilenen evcil hayvanlardır ve sentinel rolü üstlenirler. Hastalık kişiden kişiye bulaşmaz ancak nadir laboratuvar kazaları ve ısırma yaralanmaları yoluyla bulaş bildirilmiştir. Risk faktörleri arasında endemik bölgelerde yaşamak, balıkçılık, avcılık, kamping, ormancılık, inşaat işçiliği gibi açık hava aktiviteleri öne çıkmaktadır. Hastalığın gelişiminde en önemli konak faktörleri arasında HIV/AIDS, organ nakli alıcısı olmak, kortikosteroid kullanımı 20 mg/gün üzeri prednizolon eşdeğeri, anti-TNF tedavi alıyor olmak, diabetes mellitus, kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek hastalığı, gebelik ve ileri yaş sayılabilir. Sigara kullanımı kronik pulmoner formun gelişimi için bağımsız bir risk faktörüdür. Ailesel kümelenmeler, ortak çevresel maruziyete bağlı olarak rapor edilmiştir. Mesleksel maruziyet özellikle orman ve nehir bölgelerinde çalışan kişilerde belgelenmiştir.
Blastomikoz Belirtileri
Blastomikoz klinik olarak son derece geniş bir spektrum sergiler. Akut pulmoner blastomikoz, maruziyet sonrası 3 ile 15 hafta içinde gelişir; ateş, üşüme, miyalji, prodüktif öksürük, plöritik göğüs ağrısı ve halsizlik ile karakterizedir. Hastalar sıklıkla bakteriyel toplum kökenli pnömoniye benzer tablo ile başvurur ve antibiyotik tedavisine yanıtsızlık şüpheyi artırır. Kronik pulmoner formda ay ya da yıllar süren kilo kaybı, gece terlemeleri, kronik öksürük, hemoptizi ve dispne ön plandadır; tüberküloz veya akciğer kanseri ile karışabilir. Akut respiratuar distres sendromu gelişebilen ciddi olgularda hızla solunum yetmezliği gelişir. Ekstrapulmoner tutulum olguların %25 ile %40 ında görülür. Deri tutulumu en sık ekstrapulmoner manifestasyondur; verrüköz, ülseratif, papülonodüler ya da abse şeklinde lezyonlar gelişebilir. Kemik tutulumunda osteomiyelit, vertebra, kosta, tibia ve kafatası gibi alanlarda ortaya çıkar.
Sistem Bazlı Belirtiler
- Akciğer: Ateş, prodüktif öksürük, plöritik ağrı, hemoptizi, dispne
- Cilt: Verrüköz lezyonlar, ülserler, mikroabseler, krutlu papüller
- Kemik-Eklem: Osteomiyelit, septik artrit, paraspinal abse, vertebra tutulumu
- Genitoüriner: Prostatit, epididimit, orşit, böbrek apsesi
- Merkezi Sinir Sistemi: Beyin apsesi, kronik menenjit, baş ağrısı, fokal nörolojik defisit
Blastomikoz Tanısı
Tanı sürecinde klinik şüphe en önemli adımdır. Endemik bölgelerde antibiyotik tedavisine yanıtsız pnömoni, kronik akciğer infiltratları, tipik deri lezyonları ve uzun süreli ateş tablosunda blastomikoz akla getirilmelidir. Akciğer grafisinde lober ya da segmental konsolidasyon, kitle benzeri lezyonlar, kavite, miliyer infiltrat ve plevral effüzyon gözlenebilir. Yüksek çözünürlüklü tomografi konsolidasyon yanı sıra nodüler lezyonlar, kavitasyon, lenfadenopati ve buzlu cam alanları gösterir. Mikroskopik tanıda balgam, bronkoalveoler lavaj, biyopsi materyali ya da deri kazıntısı potasyum hidroksit KOH ile incelendiğinde 8 ile 15 mikron çapında, kalın çift refraktil duvarlı, geniş tabanlı tomurcuklanan maya hücreleri görülür. Histopatolojide piyogranülomatöz inflamasyon karakteristiktir. Kültürde Sabouraud agarda 25 derecede 4 ile 6 hafta içinde küf üremesi olur. Antijen testi idrar ve serumda yüksek duyarlılığa sahip olup özellikle dissemine olgularda yararlıdır; ancak histoplazma ile çapraz reaksiyon vermektedir. Serolojik testler düşük duyarlılık nedeniyle güvenilir değildir. PCR yöntemleri özellikle erken tanıda umut vadetmektedir. Lökositoz, anemi ve karaciğer enzim yükseklikleri ek laboratuvar bulgularıdır.
Ayırıcı Tanı
Blastomikozun klinik bulgularının nonspesifik karakteri ayırıcı tanıyı zorlaştırmaktadır. Bakteriyel toplum kökenli pnömoni en sık karıştırılan tanıdır ve antibiyotiğe yanıtsızlık blastomikoz şüphesini artırmalıdır. Akciğer kanseri, özellikle kitle benzeri lezyonlar ve uzun süreli semptomları olan yaşlı hastalarda öncelikle düşünülmelidir; biyopsi ile ayırım yapılır. Tüberküloz, kronik kaviter pulmoner formda en önemli ayırıcı tanıdır ve mikrobiyolojik incelemeyle dışlanmalıdır. Diğer endemik mantar enfeksiyonları olan histoplazmoz ve koksidioidomikoz benzer klinik tablo verebilir; mantarın morfolojik özellikleri ve serolojik testlerle ayırım yapılır. Sarkoidoz, granülomatöz inflamasyon ve hiler lenfadenopati ile karışabilir; ACE düzeyi yardımcı olabilir. Deri tutulumunda piyoderma gangrenozum, skuamöz hücreli karsinom, leishmaniasis, kronik mikobakteriyel enfeksiyonlar ve sifiliz dışlanmalıdır. Kemik tutulumunda Pott hastalığı, bakteriyel osteomiyelit ve metastatik kanser göz önünde bulundurulmalıdır. Merkezi sinir sistemi blastomikozu kriptokokal menenjit ve diğer mantar menenjitleri ile karışabilir.
Blastomikoz Tedavisi
Tüm blastomikoz olguları tedavi gerektirir; spontan iyileşme nadirdir ve geç komplikasyonlara yol açabilir. Hafif ve orta şiddetli pulmoner ile ekstrapulmoner olgularda itrakonazol 200 mg günde üç kez yükleme dozu üç gün, ardından 200 mg günde iki kez idame dozu 6 ile 12 ay süreyle uygulanır. İtrakonazol kan düzeyi 1 mikrog/mL üzerinde tutulmalıdır. Şiddetli pulmoner blastomikoz, akut respiratuar distres sendromu, dissemine hastalık ve immün baskılanmış hastalarda lipozomal amfoterisin B 3 ile 5 mg/kg/gün dozunda 1 ile 2 hafta süreyle başlangıç tedavisi verilir; klinik düzelme sağlandıktan sonra itrakonazol 200 mg günde iki kez ile en az 12 ay sürdürülür. Merkezi sinir sistemi blastomikozunda lipozomal amfoterisin B 5 mg/kg/gün dozunda 4 ile 6 hafta uygulandıktan sonra oral azol 12 ay devam ettirilir; flukonazol 800 mg/gün, vorikonazol 200-400 mg günde iki kez veya yüksek doz itrakonazol seçenekleri vardır. Kemik tutulumunda tedavi süresi en az 12 ay olmalıdır. Gebelikte amfoterisin B tek seçenektir; azoller teratojeniteleri nedeniyle kontrendikedir. AIDS hastalarında CD4 sayısı 200 üzerine çıkana kadar sekonder profilaksi uygulanır. Tedavi yanıtı klinik, radyolojik ve serolojik olarak izlenmelidir.
Komplikasyonlar
Blastomikozun komplikasyonları organ tutulumuna ve hastalık şiddetine göre değişmektedir. Akut respiratuar distres sendromu en korkulan komplikasyondur; mekanik ventilasyon gereksinimine yol açar ve mortalite oranı %50 yi aşar. Kronik pulmoner blastomikozda fibrokavitasyon, bronşektazi, bronkoplevral fistül ve pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Plevral effüzyon, ampiyem ve pnömotoraks da görülebilen pulmoner komplikasyonlardır. Deri tutulumu cicatrisyel skarlar, sekonder bakteriyel enfeksiyon ve ender olarak bazoskuamöz karsinom gelişimi ile sonuçlanabilir. Kemik tutulumunda paraspinal ve psoas apsesi, vertebral kollaps, patolojik fraktür ve nörolojik defisit oluşabilir. Genitoüriner blastomikoz prostat apsesi, üreter obstrüksiyonu, infertilite ve kronik orşit ile sonuçlanabilir. Merkezi sinir sistemi tutulumunda beyin apsesi, kronik menenjit, hidrosefali, kalıcı nörolojik defisitler ve mortalite riski yüksektir. Hematojen yayılım immün baskılanmış hastalarda multiorgan yetmezliği ve septik şoka yol açabilir. Tedavi alan hastalarda relaps oranları %5 ile %10 arasında bildirilmektedir.
Korunma Yöntemleri
Blastomikozdan korunma için spesifik bir aşı henüz mevcut değildir; bu nedenle korunma stratejileri çevresel maruziyetin azaltılması üzerine odaklanmaktadır. Endemik bölgelerde, özellikle kunduz dam yapıları, çürümüş ahşap, nemli orman tabanı ve nehir kıyıları gibi alanlarda mantarın yoğun olabileceği bilinmektedir. Yüksek riskli aktiviteler sırasında N95 ve üzeri solunum maskesi kullanılması, toprak ve kompost ile temasta eldiven takılması, aktivite sonrası ellerin ve giysilerin yıkanması korunmada önemlidir. İmmün baskılanmış kişiler endemik bölgelerde yüksek riskli aktivitelerden kaçınmalıdır. Köpek sahipleri evcil hayvanlarında öksürük, kilo kaybı ve deri lezyonu varlığında mutlaka veteriner hekime başvurmalıdır. Çevresel kontrol amacıyla nehir kıyıları ve göl çevresinde insan aktivitesinin sınırlanması, halk sağlığı uyarılarının yayınlanması ve risk grubu eğitimi büyük önem taşımaktadır. Organ nakli adaylarında nakil öncesi blastomikoz öyküsü sorgulanmalı, gerektiğinde profilaktik tedavi planlanmalıdır. Erken tanı ve tedavi, hastalığın komplikasyonlardan korunmada en etkili yoldur. Aşı geliştirme çalışmaları hayvan modellerinde devam etmektedir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Endemik bölgede yaşayan ya da bu bölgelere seyahat etmiş kişilerde antibiyotik tedavisine yanıtsız iki haftadan uzun süren öksürük, ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, hemoptizi gibi belirtilerin varlığı durumunda zaman kaybetmeden hekime başvurulmalıdır. İyileşmeyen, verrüköz görünümlü ya da ülseratif deri lezyonları, palpe edilen kemik ağrısı, sırt ve bel ağrısı, idrar sorunları ve nörolojik şikayetler de mutlaka değerlendirilmelidir. İmmün baskılanmış hastalarda ateş, halsizlik ve solunum şikayetleri acil değerlendirme gerektirir. Tedavi sürecinde karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, ilaç etkileşimleri, döküntü ve ödem gibi yan etkiler, görme bozukluğu ve nörolojik şikayetler hekime bildirilmelidir. Tedavi sonrası takip dönemlerinde semptomların yeniden ortaya çıkması relaps açısından önemlidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, blastomikoz dahil tüm endemik mantar enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner yaklaşımla hizmet sunmaktadır. Modern mikoloji laboratuvarımız, ileri görüntüleme teknolojilerimiz ve göğüs hastalıkları, dermatoloji, nöroloji, ortopedi ve patoloji bölümleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz sayesinde her hastaya özgü tedavi planı oluşturulmaktadır. Antifungal ilaç düzeyi izlemi, uzun süreli tedavi takibi ve komplikasyonların erken yönetimi ile en iyi klinik sonuçları hedeflemekteyiz.
