Blastomikoz, Blastomyces cinsi mantarlardan (özellikle Blastomyces dermatitidis ve Blastomyces gilchristii) kaynaklanan, başta akciğerleri etkileyen ancak vücudun farklı bölgelerine yayılabilen ciddi bir mantar enfeksiyonudur. Hastalığa neden olan mantar, doğada özellikle nemli topraklarda, çürümüş bitki örtüsünde, nehir-göl kenarlarında, ormanlık alanlarda yaşar. Mantar küfsel formundadır (toprak ortamında); insan vücuduna girdiğinde sıcaklığa bağlı olarak maya formuna dönüşür. İnsanlara bulaşma temel olarak solunum yoluyla, hava ile birlikte sporların akciğere ulaşması sonucu gerçekleşir; kişiden kişiye bulaşma görülmez. Hastalık dünya genelinde yaygın değildir; en sık Kuzey Amerika'da, özellikle Mississippi ve Ohio nehir vadileri, Büyük Göller bölgesi, ABD'nin güneydoğu ve orta-batı eyaletleri ile Kanada'nın bazı bölgelerinde görülür. Afrika, Hindistan ve Orta Doğu'da da sporadik vakalar bildirilmiştir. Türkiye'de blastomikoz çok nadirdir; ancak son yıllarda dünyada coğrafi yayılım ve seyahat eden hasta sayısının artması nedeniyle ülkemizde de vakalar bildirilebilir. Hastalık sağlıklı erişkinlerde de görülebilir; bağışıklığı baskılı kişilerde ise daha ağır seyirli olur. Tanı sıklıkla geciktirilir çünkü klinik tablo tüberküloz, kanser, diğer mantar enfeksiyonları ile karışır. Modern antifungal tedavi ile çoğu hasta iyileşebilir; ancak yaygın hastalıkta veya merkezi sinir sistemi tutulumunda mortalite hala yüksektir.
Kimlerde Görülür?
Blastomikoz, coğrafi olarak belirli bölgelerde endemik (sürekli görülen) olan bir hastalıktır. Esas olarak Kuzey Amerika'nın belirli bölgeleri (ABD'nin Mississippi ve Ohio nehir vadileri, Büyük Göller bölgesi, Kanada'nın bazı eyaletleri, ABD'nin güneydoğu ve orta-batı eyaletleri) endemik bölgeler olarak bilinir. Bu bölgelerde nemli topraklar, çürümüş bitki örtüsü, su kenarları mantarın doğal yaşam alanını oluşturur. Afrika (özellikle Güney Afrika), Hindistan, Orta Doğu, Avustralya, Meksika ve Güney Amerika'nın bazı bölgelerinde de sporadik vakalar bildirilmiştir.
Türkiye'de blastomikoz çok nadir görülen bir hastalıktır; yıllık vaka sayısı çok düşüktür. Türkiye'de saptanan vakaların önemli bölümü yurtdışı seyahat ile ilişkilidir. Ancak son yıllarda dünya genelinde coğrafi yayılımın değişmesi ve seyahat eden hasta sayısının artması nedeniyle ülkemiz hekimleri için de hastalık akılda tutulmalıdır.
Blastomikoz yaş ve cinsiyet ayrımı yapmaksızın her insanı etkileyebilir; ancak bazı gruplar daha yüksek risk taşır. Hastalık genellikle 30-50 yaş arası yetişkinlerde daha sık görülür. Erkek-kadın oranı yaklaşık 6:1 ile 9:1 arasında erkek lehine; bu fark mesleki ve çevresel maruziyetin erkeklerde daha fazla olmasıyla açıklanır.
Mesleki ve çevresel risk grupları başlıca toprak veya çürümüş bitki örtüsü ile yakın temas halinde olan kişilerdir: orman çalışanları, ağaç kesicileri, çiftçiler, peyzaj çalışanları, bahçıvanlar, inşaat işçileri (özellikle endemik bölgelerde toprak kazısı yapanlar), avcılar, balıkçılar, kampçılar, doğa yürüyüşü yapanlar. Su kenarındaki etkinlikler (kano, balıkçılık) sırasında bakteri sporlarına maruz kalma riski özellikle yüksektir. Köpek sahipleri (köpekler bu hastalığı sık geçirir ve aynı çevresel maruziyeti paylaşır) ve veterinerler de risk taşıyan gruplardandır; ancak köpekten insana bulaşma çok nadirdir.
Belirli aktiviteler hastalık riskini artırır: nemli toprakta veya çürümüş yaprakların altında oynama, su kenarındaki etkinlikler, çürümüş ağaçların kesilmesi, peyzaj işleri, kürek-çapa kullanma, kompost yapma, mağara araştırması, doğa keşif gezileri.
Bağışıklığı baskılı kişiler hastalığı daha ağır geçirir ve yaygın (disemine) form geliştirme riski yüksektir. Bu grup şunları içerir: organ nakli alıcıları, kanser tedavisi (özellikle kemoterapi) gören hastalar, HIV/AIDS hastaları (özellikle CD4 sayısı 200/mm³ altında), bağışıklık baskılayıcı ilaç kullananlar (kortizon, TNF-alfa inhibitörleri gibi biyolojik ajanlar, immünsupresif ilaçlar), kemik iliği nakli alıcıları, romatolojik hastalıkları için tedavi alanlar.
Kontrolsüz diyabet hastaları, kronik karaciğer hastalığı olanlar, malnütrisyonlu kişiler, alkol bağımlıları, hamileler hastalığı daha ağır geçirme riski taşır. Hamilelikte blastomikoz hızla ilerleyebilir ve bebeğe bulaşma riski vardır; uygun tedavi şarttır.
Sağlıklı ve bağışıklığı sağlam kişiler de blastomikoz geliştirebilir; bu durum diğer fırsatçı mantar enfeksiyonlarından farklıdır. Endemik bölgelerde yaşayan bağışıklığı normal kişiler de hastalanabilir. Ancak sağlıklı kişilerde hastalık genellikle daha hafif seyreder ve kendiliğinden iyileşebilir veya tedavi ile başarıyla yönetilir.
Çocuklarda blastomikoz nadir görülür ancak görüldüğünde dikkatlice değerlendirilmelidir. Pediatrik hastalarda hastalık erişkinlere göre daha ağır seyredebilir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Blastomikoz belirtileri genellikle mantar sporlarının solunmasından 3 hafta ile 3 ay sonra başlar; ortalama kuluçka süresi 30-45 gündür. Belirtiler kişiden kişiye, hastalığın yayılım derecesine ve hastanın bağışıklık durumuna göre büyük farklılık gösterir. Bazı kişiler tamamen belirtisiz geçirirken (asemptomatik), bazılarında akut pnömoni veya kronik akciğer hastalığı gibi tablolar görülebilir. Bazılarında ise akciğer dışında deri, kemik, eklem, prostat, merkezi sinir sistemi tutulumları öne çıkar.
Pulmoner (akciğer) blastomikoz en sık karşılaşılan formdur. Klinik tablo geniş bir yelpazede seyredebilir.
Asemptomatik veya hafif seyirli vakalar: bazı hastalar tamamen belirti vermeden veya hafif gripal şikayetlerle hastalığı geçirir ve kendiliğinden iyileşir. Bu vakaların önemli kısmı tanı almaz; mantar maruziyeti olan bölgelerdeki kişilerde serolojik testlerle geçirilmiş enfeksiyon kanıtlanabilir.
Akut pulmoner blastomikoz: hastaların yaklaşık yarısında gripal benzeri akut pnömoni tablosu gelişir. Ateş (genellikle 38-40 derece), titreme, üşüme, terleme, halsizlik, baş ağrısı, kas-eklem ağrıları, kuru veya balgamlı öksürük (balgam pürülan, bazen kanlı olabilir), göğüs ağrısı, nefes darlığı görülür. Tablo bakteriyel pnömoniye veya influenzaya benzer; standart antibiyotiklere yanıt vermez. Birkaç hafta içinde kendiliğinden iyileşebilir veya kronik forma dönüşebilir.
Kronik pulmoner blastomikoz: aylar süren ilerleyici öksürük, balgam (bazen kanlı), göğüs ağrısı, nefes darlığı, yüksek ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı, halsizlik ile seyreder. Klinik tablo tüberküloz, akciğer kanseri, sarkoidoz gibi hastalıklarla çok benzer; ayırıcı tanı güçtür. Hastalar haftalarca-aylarca yanlış tanı alabilir.
Akciğer grafisi ve tomografi bulguları çok değişkendir: alveolar konsolidasyon, nodüller (tek veya çoklu), kavite oluşumu, plevral effüzyon, mediastinal lenfadenopati, fibronoduler infiltratlar görülebilir. Mass benzeri lezyonlar (akciğer kanserini taklit eden), miliyer patern (tüberkülozu taklit eden) görülebilir.
Ağır pulmoner blastomikoz: bazı hastalarda akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişebilir; bu tablo özellikle bağışıklığı baskılı hastalarda görülür ve yüksek mortalite ile seyreder. Yaygın akciğer tutulumu, hipoksi, solunum yetmezliği, mekanik ventilasyon gerekliliği oluşur.
Ekstrapulmoner (akciğer dışı) blastomikoz, hastaların yaklaşık %20-40'ında görülür. En sık etkilenen organlar deri (kutanöz), kemik ve eklem, ürogenital sistem (özellikle prostat), merkezi sinir sistemi'dir. Akciğer dışı tutulum hematojen (kan yoluyla) yayılım sonucu gelişir.
Kutanöz (deri) blastomikoz, hastaların yaklaşık %40-80'inde görülür ve genellikle en dikkat çeken bulgudur. Lezyonlar başlangıçta küçük papüller (kabarcıklar) veya pustüller (içi iltihaplı küçük kabarcıklar) olarak başlar; zamanla büyüyerek çift karakteristik form kazanır: verrüköz (siğil benzeri) form veya ülseratif form. Verrüköz lezyonlar kabarık, mor-kırmızı renkli, yüzeyi siğil gibi pürüzlü, kenarlarda iltihaplı papüller ile çevrili olur. Ülseratif lezyonlar kenarları yükselmiş, ortası çökmüş, gri-mor yaralar şeklinde görülür; bazen abse formundadır. Lezyonlar genellikle yüz, kol, bacak, gövde gibi açıkta kalan bölgelerde görülür. Sayıları az veya çok olabilir.
Kemik ve eklem blastomikozu, hastaların %10-25'inde görülür. Osteomiyelit (kemik iltihabı) özellikle vertebra (omur), kaburga, kafatası, uzun kemikler, pelvis bölgesini etkiler. Septik artrit diz, ayak bileği, dirsek gibi büyük eklemlerde gelişebilir. Kemik ağrısı, hareket kısıtlılığı, eklem şişliği, soğuk apse görülür.
Genitoüriner blastomikoz, özellikle erkeklerde prostat tutulumu ile öne çıkar (vakaların %20-30'unda). Prostatit, epididimit, orşit, üretrit, böbrek tutulumu görülebilir. İdrar yaparken yanma, pelvik ağrı, sık idrara çıkma, üreterik obstrüksiyon, kanlı veya bulanık idrar belirtileri olabilir.
Merkezi sinir sistemi blastomikozu, hastaların %5-10'unda görülen ciddi bir komplikasyondur. Menenjit (beyin zarı iltihabı) veya beyin apsesi şeklinde olabilir. Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişiklikleri, havale, fokal nörolojik bulgular, kişilik değişiklikleri görülür. Bağışıklığı baskılı hastalarda daha sık ve daha ağır seyirlidir.
Diğer tutulum bölgeleri: göz (uveit, endoftalmi), tiroid bezi, böbrek, dalak, karaciğer, lenf bezleri, kalp (perikardit, miyokardit), peritoneum, paranazal sinüsler. Genelde sistemik yayılımın bir parçası olarak görülür.
Tanı Nasıl Konulur?
Blastomikoz tanısı; klinik şüphe, ayrıntılı öykü, fizik muayene, mikrobiyolojik testler ve görüntüleme yöntemlerinin birleşimiyle konur. Tanı güçtür ve sıklıkla geciktirilir; çünkü hastalık tüberküloz, akciğer kanseri, diğer mantar enfeksiyonları (özellikle histoplazmoz, koksidiyomikoz), bakteriyel apse gibi hastalıkları taklit eder.
Hekim öncelikle hastayı dinlerken önemli ayrıntıları sorgular: ne zaman ve nasıl başlayan şikayetler, ateşin seyri, öksürük karakteri, deri lezyonları, eklem-kemik ağrıları, prostat şikayetleri, son zamanlarda yapılan seyahat (özellikle Kuzey Amerika'ya), mesleki maruziyet (orman çalışması, toprak kazısı, peyzaj), evcil hayvan teması (özellikle köpek), çevresel maruziyetler (kamp, doğa yürüyüşü, su kenarı etkinlikleri), eşlik eden hastalıklar, bağışıklığı baskılayan tedaviler. Endemik bölge öyküsü tanıyı yönlendiren önemli ipuçlarından biridir.
Fizik muayenede ateş ölçümü, akciğer dinlemesi, deri ve mukoza muayenesi (lezyonların aranması), lenf bezi araştırması, kemik-eklem muayenesi, prostat muayenesi (erkeklerde), nörolojik muayene, göz muayenesi yapılır. Cilt lezyonları varsa fotoğraflanmalı ve düzenli takip edilmelidir.
Kesin tanı mikroorganizmanın gösterilmesi ile konur. Bu üç ana yöntemle yapılır: mikroskopik inceleme, kültür, antijen tespiti, serolojik testler, PCR/moleküler yöntemler.
Mikroskopik inceleme, hızlı ve değerli tanı yöntemidir. Şüpheli bölgeden alınan örneklerde (balgam, bronkoalveoler lavaj, deri biyopsisi, doku örneği, ürin, abse içeriği) potasyum hidroksit (KOH) ile hazırlanmış preparat veya histopatolojik incelemede karakteristik kalın duvarlı, geniş tabanlı tomurcuklanan maya hücreleri görülmesi tanı koydurur. Bu görünüm Blastomyces için özgüldür; kalın çift duvarlı, 8-15 μm çaplı, geniş tabanlı tomurcuklanan tek hücreli mayalar tipiktir. Hematoksilen-eozin, GMS (Gomori metenamin gümüş), PAS, Calcofluor white gibi boyalar tanıya yardımcıdır.
Kültür altın standarttır. Blastomyces dermatitidis Sabouraud agar veya kanlı agarda 25-30 derece ısıda 1-4 hafta içinde miselyal (küfsel) formda ürer; 37 derece ısıda maya formuna dönüşür. Üreme yavaş olduğu için laboratuvarın blastomikoz şüphesi olduğunu bilmesi önemlidir; aksi takdirde standart kültür süresinde örnek atılabilir. Kültür Biyogüvenlik Seviye 3 (BSL-3) laboratuvarında yapılmalıdır; çünkü laboratuvar personeli için bulaş riski vardır.
Antijen tespiti, idrarda Blastomyces galaktomannan antijeni saptayan testlerle (özellikle MiraVista laboratuvarının testi) yapılır. Duyarlılık %75-90, özgüllüğü %95 civarındadır. Diğer mantar enfeksiyonları (özellikle histoplazmoz) ile çapraz reaksiyon verebilir. Tedavi takibinde de değerlidir.
Serolojik testler (ELISA, immunodiffüzyon, kompleman fiksasyon) duyarlılığı düşük olduğu için günümüzde tanıda ön planda değildir; ancak destekleyici olarak kullanılabilir.
PCR (moleküler yöntemler) blastomyces DNA'sını hızla saptayabilir; özellikle kültür sonucu beklenirken erken tedavi için değerlidir. Bazı merkezlerde standart tanı algoritmasına eklenmiştir.
Görüntüleme yöntemleri tanıyı destekler. Göğüs grafisi ve özellikle yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) akciğer tutulumunu gösterir. Tipik bulgular: alveolar konsolidasyon, nodüller, kaviteler, mass benzeri lezyonlar, plevral effüzyon, mediastinal lenfadenopati. Mass benzeri lezyonlar akciğer kanserini taklit edebilir.
Kemik tutulumu için röntgen, BT, MR, kemik sintigrafisi kullanılır. Litik (yıkıcı) kemik lezyonları görülebilir. Merkezi sinir sistemi tutulumu için beyin BT/MR yapılmalıdır; özellikle bağışıklığı baskılı hastalarda mutlaka taranmalıdır. Prostat tutulumu için transrektal ultrasonografi yapılabilir.
Kan tahlilleri ek bilgi sağlar. Tam kan sayımında orta düzeyde lökositoz, anemi, hafif eozinofili görülebilir; CRP, sedimantasyon yükselir. Karaciğer-böbrek fonksiyon testleri tedavi yönlendirmesi için önemlidir.
Ayırıcı tanıda tüberküloz, akciğer kanseri, bakteriyel pnömoni, diğer mantar enfeksiyonları (histoplazmoz, koksidiyomikoz, kriptokokoz, aspergilloz), nokardioz, aktinomikoz, sarkoidoz, ANCA ilişkili vaskülitler, lenfoma düşünülmelidir.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Blastomikoz tedavisi uzun süreli antifungal ilaç kullanımı gerektirir. Tedavi seçimi hastalığın şiddetine, tutulan organlara, hastanın bağışıklık durumuna, hamilelik durumuna ve eşlik eden hastalıklara göre yapılır. Doğru antifungal seçimi ve yeterli süreyle uygulama başarı için kritiktir.
Hafif ve orta şiddetli pulmoner blastomikozda itrakonazol ilk seçenek antifungaldir. Yetişkinde günde 200-400 mg ağızdan, 6-12 ay süreyle uygulanır. İtrakonazol iyi tolere edilen, kemik dahil dokulara iyi penetre olan bir antifungaldir. Kan düzeyleri takip edilmeli, en az 1 μg/mL üzerinde tutulmalıdır. Yan etkileri: mide bulantısı, karın ağrısı, karaciğer enzim yüksekliği, ödem, hipertansiyon, ilaç etkileşimleri.
Ağır pulmoner blastomikoz, dissemine hastalık, merkezi sinir sistemi tutulumu, ağır immün baskılı hasta, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişen vakalarda lipozomal amfoterisin B (3-5 mg/kg/gün damar yoluyla) ile başlanır. İlk 1-2 hafta amfoterisin B ile tedaviye, ardından itrakonazole geçilir. Toplam tedavi süresi 6-12 ay, bağışıklığı baskılı hastalarda ve merkezi sinir sistemi tutulumunda 12 ay veya daha uzun olmalıdır.
Merkezi sinir sistemi tutulumunda lipozomal amfoterisin B 4-6 hafta süreyle başlanır, ardından flukonazol (yüksek doz, 800 mg/gün), vorikonazol veya itrakonazol ile uzun süreli tedaviye geçilir. CNS tedavisi en az 12 ay sürmelidir.
Hamilelikte itrakonazol ve diğer azoller teratojen (bebek için zararlı) olduğu için kontrendikedir. Hamilelik döneminde amfoterisin B (özellikle lipozomal form) tercih edilir; tedavi gebelik boyunca devam ettirilebilir.
Vorikonazol ve isavuconazol gibi yeni nesil azoller, dirençli veya alternatif gereken vakalarda kullanılabilir. Posakonazol ek seçenektir.
Tedavi süresi enfeksiyon yerine göre değişir:
- Hafif pulmoner blastomikoz: 6-12 ay
- Orta şiddetli pulmoner: 6-12 ay
- Disemine hastalık (kemik dahil): 12 ay
- Merkezi sinir sistemi: 12 ay veya daha uzun
- İmmün baskılı hastalar: 12 ay, gerekirse suppressive tedavi devam
Tedaviye yanıt klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulgularıyla değerlendirilir. Ateşin düşmesi, halsizliğin azalması, kilo alımı, akciğer bulgularının iyileşmesi, deri lezyonlarının kapanması, kontrol kültürlerinin negatifleşmesi olumlu işaretlerdir. İdrar antijen düzeyi takibi tedavi yanıtının değerlendirilmesinde yararlıdır.
Antifungal yan etkileri uzun süreli tedavi nedeniyle önemlidir. İtrakonazol karaciğer toksisitesi, kalp yetmezliği (negatif inotropik etki nedeniyle), ödem, ilaç etkileşimleri (özellikle CYP3A4 üzerinden), hipokalemi yapabilir. Tedavi sırasında düzenli karaciğer fonksiyon takibi yapılmalıdır. Amfoterisin B nefrotoksisite, elektrolit dengesizliği, infüzyon reaksiyonları, anemi yapar; lipozomal form daha az toksiktir.
Cerrahi tedavi seçilmiş vakalarda gerekebilir. Büyük akciğer apseleri, kavernöz pulmoner lezyonlar, ampiyem, plevral effüzyon drenajı, beyin apseleri, kemik apseleri cerrahi müdahale gerektirebilir. Cerrahi çoğunlukla antifungal tedavi ile kombine edilmelidir.
Bağışıklığı baskılı hastalarda mümkün olduğunca immünsupresyonun azaltılması (özellikle kortizon dozunun düşürülmesi) tedavi başarısını artırır.
Destek tedavisi ateş kontrolü, sıvı tedavisi, ağrı yönetimi, beslenme desteği, oksijen desteği (gerektiğinde), antiepileptik tedavi (havale varsa) içerir.
Tedavi sonrası uzun süreli takip önemlidir. Nüks (tekrarlama) bir yıl içinde %10-20 oranında olabilir; özellikle bağışıklığı baskılı hastalarda. Tedavi sonrası 6-12 ay süreyle klinik, laboratuvar ve görüntüleme takibi yapılmalıdır.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Blastomikoz komplikasyonları hastalığın yaygınlığına, tutulan organlara, hastanın bağışıklık durumuna ve tedavinin zamanlamasına bağlı olarak değişir. Hastalık zamanında tanı konulup uygun antifungal tedavi başlandığında çoğu hasta tam iyileşir; ancak gecikme veya ağır vakalarda ciddi komplikasyonlar gelişebilir.
Pulmoner komplikasyonlar arasında akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), solunum yetmezliği, ampiyem (akciğer zarı boşluğunda irin), bronkopleural fistül, pulmoner fibrozis (akciğer dokusunda yara izi), kronik solunum yetmezliği sayılır. ARDS özellikle ağır immün baskılı hastalarda yüksek mortalite (%50-90) ile seyreder.
Kutanöz (deri) komplikasyonlar arasında kalıcı yara izleri, deformite, hipertrofik skar, keloid, deride kronik fistüller sayılır. Yüzü etkileyen lezyonlar belirgin kozmetik sorun oluşturabilir; plastik cerrahi rekonstrüksiyon gerekebilir.
Kemik ve eklem komplikasyonları: kalıcı eklem hasarı, hareket kısıtlılığı, kronik ağrı, vertebra (omur) kollapsı, omurilik basısı, parsiyel paralizi, fonksiyonel kayıp. Bazı vakalarda cerrahi rekonstrüksiyon veya protez gerekebilir.
Merkezi sinir sistemi komplikasyonları ciddi olanlardır. Beyin apsesi, beyin ödemi, hidrosefali (beyinde sıvı birikmesi), kafa içi basınç artışı, havale, fokal nörolojik bulgular (felç, görme-konuşma-koordinasyon bozuklukları), bilişsel bozukluklar, kişilik değişiklikleri, kalıcı sekel görülebilir. Mortalite çok yüksektir (%30-50).
Genitoüriner komplikasyonlar: kronik prostatit, epididimit, üreteral obstrüksiyon, hidronefroz, infertilite, kronik pelvik ağrı, böbrek yetmezliği.
Göz komplikasyonları: uveit, endoftalmi, kalıcı görme kaybı, kör olma. Erken tanı ve agresif tedavi görme kurtarıcı olabilir.
Sistemik komplikasyonlar arasında sepsis, septik şok, çoklu organ yetmezliği, koagülopati (DIC), kronik halsizlik, malnütrisyon sayılır. Disemine hastalıkta mortalite yüksektir (%30-50).
Antifungal ilaç yan etkileri uzun süreli tedavi nedeniyle önemli sorunlar oluşturabilir. İtrakonazol karaciğer toksisitesi (özellikle yüksek dozda), kalp yetmezliği, ödem, hipertansiyon, hipokalemi, ilaç etkileşimleri yapabilir. Amfoterisin B nefrotoksisite, elektrolit dengesizliği, anemi, infüzyon reaksiyonları gibi yan etkilere neden olabilir.
Nüks (tekrarlama), yeterli tedavi alınmadıysa veya immünsupresyon devam ediyorsa görülebilir. Tedavi sonrası 6-12 ay içinde nüks oranı %10-20'dir; özellikle bağışıklığı baskılı hastalarda daha yüksektir.
Hamilelikte blastomikoz hızla ilerleyebilir, bebeğe geçebilir, ölü doğum, erken doğum, yenidoğan enfeksiyonu görülebilir. Tedavi edilmemiş hamile vakalarda anne ve bebek mortalitesi çok yüksektir.
Uzun vadeli komplikasyonlar arasında kronik organ disfonksiyonu, fonksiyonel kayıplar, deformiteler, kronik ağrı, depresyon, anksiyete, sosyal-mesleki yaşamdan uzak kalma, yaşam kalitesinin düşmesi sayılabilir. Uzun süreli rehabilitasyon ve psikososyal destek gerekebilir.
Mortalite hastalığın şiddetine ve hastanın durumuna göre değişir. Hafif pulmoner vakalarda %1-2, ağır pulmoner vakalarda %10-20, dissemine hastalıkta %20-50, ARDS gelişen ağır vakalarda %50-90, merkezi sinir sistemi tutulumunda %30-50'lere kadar çıkabilir. Erken tanı ve uygun antifungal tedavi mortaliteyi azaltır.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
Bu yüzden hasta izolasyonu gerekmez. Hastalık tamamen çevresel kökenlidir; mantarın doğal yaşam alanından (toprak, çürümüş bitki örtüsü) insan vücuduna sporların solunması veya nadiren doğrudan deri yaralanması yoluyla geçer.
Blastomyces mantarı doğada özellikle nemli, organik madde bakımından zengin topraklarda, çürümüş bitki örtüsünde, ormanlık alanlarda, nehir ve göl kenarlarında, hayvan dışkısı içeren çevrelerde yaşar. Mantar küfsel formundadır (toprak ortamında); çevresel koşullar uygun olduğunda spor (konidya) üretir. Bu sporlar çok küçüktür (2-10 μm) ve havaya kolayca yayılabilir.
Solunum yoluyla bulaşma sık görülen yoldur. Sporlar havaya karıştığında insanlar tarafından solunabilir; akciğere ulaşan sporlar sıcaklığın etkisiyle (37 derece) maya formuna dönüşür ve enfeksiyonu başlatır. Doğal aktiviteler sırasında (orman yürüyüşü, kampçılık, balıkçılık, doğa fotoğrafçılığı, ağaç kesme, peyzaj çalışması, inşaat alanlarında toprak kazısı, kazı çalışmaları) sporlar havaya karışabilir. Özellikle nemli toprağın kazılması, çürümüş bitki örtüsünün karıştırılması, ormanlık alandaki etkinlikler bulaş riskini artırır.
Salgın halinde vakalar görülebilir. Aynı çevresel kaynağa maruz kalan kişilerde (örneğin bir kamp etkinliğinde, bir inşaat alanında çalışan grupta) eş zamanlı vakalar gelişebilir. Bu durum ortak çevresel maruziyet ile açıklanır.
Cilt yoluyla bulaşma nadirdir; doğrudan deri yaralanması ile mantar sporlarının yaraya girmesi sonucu cilt blastomikozu gelişebilir. Genellikle iğne batması, bıçak kesisi gibi travmatik yaralanma sonrası görülür. Laboratuvar personelinde dikkatsiz çalışma sonucu kazaen bulaşma bildirilmiştir.
Köpekler blastomikoz açısından önemli rezervuar konaklardır. Endemik bölgelerdeki köpeklerin önemli bölümü doğal çevreden mantar sporlarını alır ve hastalanır. Hasta köpekler benzer şikayetlerle (öksürük, deri lezyonları, kilo kaybı) hastalanır. Ancak köpekten insana doğrudan bulaşma çok nadirdir; her ikisi de aynı çevresel kaynaktan etkilenir. Veterinerler hasta köpekleri muayene ederken dikkatli olmalıdır.
Hayvanlardan insanlara bulaşma çok nadir bildirilmiştir; tipik olarak hasta hayvanların kesimi veya nekropsisi (otopsi) sırasında mantar sporlarına maruz kalma yoluyla görülebilir.
Coğrafi olarak blastomikoz Kuzey Amerika'da, özellikle ABD'nin Mississippi ve Ohio nehir vadileri, Büyük Göller bölgesi, güneydoğu eyaletleri, orta-batı eyaletleri ile Kanada'nın Ontario, Quebec, Manitoba, Saskatchewan eyaletlerinde endemiktir. Afrika (Güney Afrika, Zimbabwe, Tunus, Mısır), Hindistan, Orta Doğu, Suudi Arabistan, Avustralya'da da sporadik vakalar bildirilmiştir.
Türkiye'de blastomikoz vakaları çok nadirdir; tanı konulan vakaların önemli kısmı yurt dışı seyahat ile ilişkilidir. Ancak son yıllarda iklim değişikliği ve coğrafi yayılım nedeniyle daha fazla bölgede vakalar bildirilebilir.
Mesleki ve çevresel risk grupları yukarıda belirtilen aktivitelerle yakın temas halinde olanlardır: orman çalışanları, ağaç kesicileri, çiftçiler, peyzaj çalışanları, bahçıvanlar, inşaat işçileri, avcılar, balıkçılar, kampçılar, doğa yürüyüşçüleri, jeologlar, arkeolojik araştırma yapanlar.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Blastomikoz şüphesi olan durumlarda erken hekim değerlendirmesi tanı ve tedavi başarısı için kritiktir. Özellikle endemik bölgelerden gelen veya bu bölgelerde yaşayan kişiler, mesleki risk grubunda olanlar, doğa aktivitesi yapan kişiler şikayetlerini ciddiye almalıdır.
Aşağıdaki belirtiler hekim değerlendirmesi gerektirir: iki haftadan uzun süren ve geçmeyen öksürük (özellikle balgamlı veya kanlı), düşmeyen veya tekrarlayan ateş, gece terlemeleri, açıklanamayan kilo kaybı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, halsizlik, gripal şikayetlerin uzun sürmesi. Standart antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen pnömoni vakalarında blastomikoz ve diğer mantar enfeksiyonları mutlaka düşünülmelidir.
Ciltte yeni gelişen, büyüyen veya iyileşmeyen lezyonlar (verrüköz - siğil benzeri, ülseratif - yara şeklinde), özellikle yüz, kol, bacak gibi açıkta kalan bölgelerde görülen lezyonlar değerlendirilmelidir. Ciltlerdeki yara dirençli veya tedavi edilmiş olsa bile geçmiyorsa, biyopsi gerekebilir.
Kemik ağrısı (özellikle uzun süreli, gece artan, dinlenmekle geçmeyen), eklem şişliği, hareket kısıtlılığı, soğuk apseler, vertebra (omur) ağrısı dikkat gerektirir; özellikle akciğer veya deri tutulumu olan blastomikoz hastalarında kemik tutulumu mutlaka araştırılmalıdır.
Erkeklerde idrar yaparken yanma, pelvik ağrı, sık idrara çıkma, üretral akıntı, prostat şikayetleri, kanlı idrar varsa ve standart tedavilere yanıt alınmıyorsa, blastomikozun prostat tutulumu (özellikle endemik bölgeden gelen veya doğa aktivitesi yapan kişilerde) düşünülmelidir.
Şiddetli ve giderek artan baş ağrısı, bilinç değişiklikleri, havale, fokal nörolojik bulgular (felç, görme-konuşma bozuklukları) merkezi sinir sistemi tutulumunu düşündürür; özellikle blastomikoz tanısı konmuş bir hastada bu bulgular acilen değerlendirilmelidir.
Bağışıklığı baskılı hastalar (organ nakli alıcıları, kanser tedavisi alanlar, HIV pozitif kişiler, kortizon kullananlar) küçük şikayetleri bile ciddiye almalıdır. Bu hastalarda blastomikoz hızla ilerleyip yaygın hastalığa neden olabilir; erken müdahale yaşam kalitesini artırabilir.
Kuzey Amerika'ya seyahat etmiş veya yaşamış kişiler, dönüşte başlayan akciğer veya deri şikayetleri varsa, doktora seyahat öyküsünü mutlaka belirtmelidir. Bu bilgi tanı için kritiktir; aksi takdirde tanı atlanabilir.
Mesleki risk grubunda olanlar (orman çalışanları, çiftçiler, peyzaj çalışanları, inşaat işçileri) çevresel maruziyet sonrası başlayan şikayetlerini hekime bildirmeli; mesleki bilgiler tanı için önemli ipucudur.
Köpek sahipleri, hasta köpeği olan veya köpek bakımıyla ilgilenen kişiler köpeklerinde benzer şikayetler varsa veterinere danışmalı; insanlarda da olası belirtileri ciddiye almalıdır.
Hamile kadınlar herhangi bir blastomikoz şüphesi olduğunda hemen değerlendirilmelidir; çünkü hastalık hızla ilerleyebilir ve bebeğe geçebilir. Erken tanı ve uygun tedavi anne ve bebek için sonuçları iyileştirir.
Kendi başına ilaç almak (özellikle antibiyotik veya antifungal) blastomikoz için zararlıdır; yanlış ilaç seçimi tanıyı geciktirir, hastalığın ilerlemesine yol açar. Tedavi mutlaka enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından, doğru antifungal seçimi ile yapılmalıdır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümü, blastomikoz şüphesi olan vakalarda doğru tanı, uygun antifungal seçimi, multidisipliner takip ve uzun süreli izlem için tüm imkanı sağlar.
Son Değerlendirme
Blastomikoz, dünya genelinde özellikle Kuzey Amerika'da endemik olan, Türkiye'de nadir görülen ancak son yıllarda artan seyahat ve coğrafi yayılım nedeniyle hekimlerin akılda tutması gereken önemli bir mantar enfeksiyonudur. Hastalığın tanısının geç konması, klinik tablonun tüberküloz ve diğer enfeksiyon-tümör tablolarıyla benzerlik göstermesi, laboratuvarda mantarın yavaş üremesi tanı sürecini zorlaştırır. Bu yüzden yüksek klinik şüphe, ayrıntılı seyahat ve mesleki maruziyet öyküsü, uygun mikrobiyolojik tanı yöntemleri büyük önem taşır.
Korunmanın temeli çevresel maruziyetin azaltılmasıdır. Endemik bölgelerde yaşayan veya seyahat eden kişiler nemli orman alanlarında, nehir-göl kenarlarında, çürümüş bitki örtüsünün bol olduğu yerlerde dikkatli olmalı; toprak veya bitki örtüsü ile yoğun temas gerektiren etkinliklerden mümkünse kaçınmalı, mecbur kalınırsa koruyucu önlemler (toz maskesi, eldiven, koruyucu kıyafet) almalıdır. Ağaç kesimi, peyzaj çalışması, inşaat alanlarında toprak kazısı yapan işçiler maske kullanmalıdır.
Mesleki risk grubunda olanların düzenli sağlık kontrolleri, şikayet halinde erken hekim başvurusu önemlidir. Köpek sahipleri hasta köpeklerini veterinere göstermeli, kendileri de benzer belirtiler yaşadığında doktora başvurmalıdır.
Bağışıklığı baskılı hastaların özel dikkat göstermesi gerekir. Kortizon dozunun mümkün olduğunca düşük tutulması, immünsupresif tedavinin gerekli olduğu sürece kullanılması, kronik hastalıkların düzenli takibi koruyucu önlemlerdir. Endemik bölgelere seyahat planlayan bağışıklığı baskılı hastalar seyahat öncesi doktorlarına danışmalı, yüksek riskli aktivitelerden kaçınmalıdır.
Tedavi başlandığında uzun süreli olduğunu ve sabır gerektirdiğini bilmek önemlidir. İlaçların eksiksiz alınması, kontrol muayenelerine düzenli gidilmesi, yan etki açısından dikkatli olunması başarı için şarttır. Tedavi süresinin erken kesilmesi nüks riskini önemli ölçüde artırır. Tedavi sonrası 6-12 ay süreyle takip, nüksün erken yakalanması açısından kritiktir.
Şikayetleriniz olduğunda kendi başına ilaç almak yerine Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman değerlendirmesi alarak doğru tanı, uygun antifungal seçimi ve gerekli takip planlanmalıdır. Multidisipliner yaklaşım (enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları, dermatoloji, ortopedi, üroloji, nöroloji uzmanlarının işbirliği) blastomikoz tedavisinin başarısını artırır.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
