Psittakoz, papağan ateşi veya ornitozis olarak da bilinen, Chlamydia psittaci adlı zorunlu hücre içi gram-negatif bakterinin neden olduğu kuşlardan insanlara bulaşan zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Hastalık özellikle papağangiller (Psittacidae) ailesinden kuşlar, güvercinler, tavuklar, hindiler, ördekler ve yabani kuşlardan insanlara solunum yolu ile bulaşır. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC) verilerine göre yıllık olarak yaklaşık 700-800 yeni olgu raporlanmakta, ancak gerçek insidansın bunun çok daha üzerinde olduğu, tanı konulamayan olguların büyük çoğunluğu oluşturduğu düşünülmektedir. ABD'de yıllık 50-100 olgu, Türkiye'de ise sporadik vakalar bildirilmiştir. Hastalığın patojeni Chlamydia psittaci, ICD-10 sınıflamasında A70 olarak kodlanmıştır. Eskiden klasik atipik pnömoni etkenleri arasında yer alan psittakoz, günümüzde toplum kökenli pnömonilerin yaklaşık yüzde 1'inden sorumludur. Hastalık özellikle kuş besleyenler, kümes hayvanı endüstrisi çalışanları, veteriner hekimler ve kuş ticareti yapanlar için mesleki risk oluşturmakta; klinik tablo subklinik enfeksiyondan fulminan pnömoni ve sepsise kadar değişken seyir göstermektedir. Erken tanı doğru anamnez (kuş teması) ile mümkündür ve uygun antimikrobiyal tedavi ile mortalite yüzde 1'in altına indirilebilir.
Psittakoz Nedir?
Psittakoz, Chlamydia psittaci'nin alveoler makrofajlara ve solunum yolu epitel hücrelerine girerek hücre içi yaşam döngüsünü tamamlaması ve yaygın inflamatuar yanıtı tetiklemesi sonucu oluşan sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Etken bakteri zorunlu hücre içi parazit olup elementer cisim (EB) ve retiküler cisim (RB) olmak üzere iki morfolojik formda yaşam döngüsünü sürdürür. Elementer cisim enfeksiyon yapıcı, metabolik olarak inaktif formdur; retiküler cisim ise hücre içinde çoğalan formdur. Bakterinin lipopolisakkarit (LPS), majör dış membran proteini (MOMP) ve ısı şok proteinleri (HSP60) önemli virülans faktörleridir. Patofizyolojik olarak inhalasyon sonrası alveoler makrofajlara internalize olan etken, bölgesel lenf nodlarına yayılır, oradan retiküloendoteliyal sisteme dissemine olur ve karaciğer, dalak, akciğer, böbrek, kalp ve merkezi sinir sistemi gibi organlarda tutulum yapabilir. Akciğer histopatolojisinde alveolar duvarlarda mononükleer hücre infiltrasyonu, alveolar boşluklarda fibrinöz eksuda, peribronşiyal lenfoid agregatlar ve karakteristik Levinthal-Coles-Lillie inklüzyon cisimleri saptanır. İnkübasyon süresi genellikle 5-19 gün arasında değişir.
Psittakoz Enfeksiyonunun Nedenleri
Psittakoz, kuşların solunum yolu sekresyonları, dışkıları ve tüy tozlarının inhalasyonu yoluyla bulaşır. Bakteri kuru ortamda haftalarca canlı kalabilir; kontamine tozun rüzgarla taşınması ile uzak mesafelerden bile bulaş bildirilmiştir. Hasta veya sağlıklı görünen taşıyıcı kuşlardan bulaş mümkündür. İnsandan insana bulaş nadirdir ancak agresif klinik formlarda raporlanmıştır.
- Mesleki maruziyet: Kuş çiftlikleri çalışanları, kümes hayvanı işleme tesisi personeli, hindi yetiştiricileri (özellikle yüksek risk), veteriner hekimler
- Evcil kuş besleme: Papağan, muhabbet kuşu, kanarya, sevda kuşu, kakadu, ara papağanı sahipleri
- Kuş ticareti: Pet shop çalışanları, kuş ihracat-ithalat sektörü çalışanları, gümrük personeli
- Yabani kuş teması: Güvercin yetiştiricileri, ornitolog, doğa fotoğrafçıları, baca temizleyicileri
- Salgın kümeler: Kümes hayvanı işletmeciliğinde nadir ama ciddi salgınlar görülebilir
- Yaşam koşulları: Kötü havalandırılmış ortamlarda kuş bakımı, kapalı alanda yoğun kuş popülasyonu
- İmmün durum: HIV, organ nakli, kanser hastaları, kortikosteroid kullananlarda daha ağır seyir
- Yaş ve eşlik eden hastalıklar: 30-60 yaş arası erişkinlerde sık, KOAH ve diyabet ağırlaştırıcı faktör
- Sezonsal faktörler: Mevsim sınırlaması olmamakla birlikte, kuş üretim sezonlarında artış
- Hayvan kaynaklı diğer maruziyetler: Memelilerden de (özellikle koyun, keçi) nadir bulaş bildirilmiştir
Psittakoz Enfeksiyonunun Belirtileri
Psittakozun klinik prezentasyonu son derece değişken olup, asemptomatik enfeksiyondan fulminan multiorgan yetmezliğine kadar geniş bir spektrumda seyreder. Klasik prezentasyon ani başlangıçlı yüksek ateş, üşüme-titreme, başağrısı, miyalji ve kuru öksürüktür. Hastalığın "atipik pnömoni" olarak tanımlanmasının nedeni, fizik muayene bulgularının radyolojik bulgular ile orantısız olması, yani göğüs filminde belirgin infiltrasyonlar olmasına karşın oskültasyonda bulguların minimal olmasıdır.
Klinik Belirtiler ve Semptomlar
- Konstitüsyonel belirtiler: 39-40 derece ateş, üşüme-titreme, gece terlemesi, halsizlik, anoreksi, miyalji
- Solunum sistemi: Kuru, inatçı, paroksismal öksürük, dispne, plöritik göğüs ağrısı, hemoptizi (nadir)
- Başağrısı: Şiddetli, frontal lokalizasyonlu, fotofobi eşlik edebilir
- Gastrointestinal: Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, hepatit bulguları
- Kardiyovasküler: Bradikardi-ateş ayrışması (Faget bulgusu), nadiren miyokardit, endokardit
- Nörolojik: Konfüzyon, somnolans, ensefalit, menenjit, transvers myelit, GBS-benzeri tablo
- Dermatolojik: Horder lekeleri (yüzdeki ezimsi lekeler), eritema multiforme, eritema nodozum, peteşi
- Hepatosplenomegali: Hastaların yüzde 10-70'inde palpe edilebilir
- Lenfadenopati: Servikal, generalize lenfadenopati, bazen Hodgkin lenfomayı taklit eder
- Oküler: Konjonktivit, uveit, korioretinit, optik nörit
- Renal: Akut interstisyel nefrit, glomerülonefrit, akut böbrek hasarı
Psittakoz Tanısı
Psittakoz tanısı, klinik şüphe, mesleki ve evcil hayvan teması anamnezi, radyolojik bulgular, serolojik testler ve moleküler yöntemlerle konulur. CDC tanı kriterlerine göre kesin tanı kültür izolasyonu, dört kat antikor titre artışı veya PCR ile etken DNA'sının gösterilmesidir. Ancak Chlamydia psittaci kültürü zor ve tehlikelidir, BSL-3 laboratuvar gerektirir.
Laboratuvar ve Görüntüleme
- Tam kan sayımı: Lökosit normal veya hafif azalmış, lenfopeni (yüzde 70 olguda), nadiren lökositoz
- Sedimentasyon ve CRP: Yüksek (CRP 50-200 mg/L), prokalsitonin genellikle düşük
- Karaciğer fonksiyonları: AST/ALT 2-5 kat artış, hafif bilirubin yüksekliği (yüzde 50 olguda)
- Böbrek fonksiyonları: Akut böbrek hasarında üre ve kreatinin yüksekliği
- Hiponatremi: SIADH'ya bağlı (Na 130-135 mmol/L)
- Mikroskopik incelemes: Giemsa veya Macchiavello boyaması ile inklüzyon cisimleri
- PCR: Solunum yolu örneklerinde gerçek-zamanlı PCR (en duyarlı yöntem), 24 saat içinde sonuç
- Mikroimmünofluoresans (MIF): IgM yüksekliği veya IgG titresinde dört kat artış (akut/konvalesan serum)
- Kompleman fiksasyon (CF): Eski yöntem, 1:32 üzeri titre anlamlı
- Akciğer grafisi: Tek taraflı veya bilateral alveolointerstisyel infiltrasyon, alt lob predominansı
- Toraks BT: Buzlu cam görünümü, konsolidasyon, küçük plöral effüzyon, lenfadenopati
- EKG ve ekokardiyografi: Kardiyak tutulum şüphesinde
Psittakoz Ayırıcı Tanısı
Psittakozun atipik prezentasyonu nedeniyle ayırıcı tanı oldukça geniştir. Kuş teması anamnezi olmaksızın diğer atipik pnömoni etkenlerinden ayrımı klinik olarak güçtür. Aşağıdaki hastalıklar mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
- Mycoplasma pneumoniae pnömonisi: Genç erişkinler, soğuk aglutininler, çubuklarda mantar dallanması
- Legionella pneumophila pnömonisi: Su kaynaklı maruziyet, hiponatremi, ishal, üriner antijen pozitifliği
- Chlamydophila pneumoniae pnömonisi: Daha hafif klinik, üst solunum yolu semptomları belirgin
- Coxiella burnetii (Q ateşi): Çiftlik hayvanı maruziyeti, granülomatöz hepatit, faz I/II IgG yanıt
- Tularemi: Tavşan teması, ülserglandüler tablo, F. tularensis serolojisi
- Tüberküloz: Kronik öksürük, hemoptizi, kavitasyon; ARB ve IGRA
- Viral pnömoniler: Influenza, RSV, adenovirus, SARS-CoV-2; hızlı antijen ve PCR testleri
- Pnömokok pnömonisi: Tipik lober pnömoni, ani başlangıç, üriner antijen pozitifliği
- Tifo ateşi: Salmonella Typhi, kademeli ateş yükselişi, splenomegali, kan kültürü
- Bruselloz: Hayvan teması, kademeli ateş, ondulan paterer, Rose Bengal testi pozitifliği
Psittakoz Tedavisi
Psittakozun tedavisinde tetrasiklin grubu antibiyotikler altın standart olarak kabul edilmektedir. Klinik şüphe durumunda mikrobiyolojik doğrulama beklenmeden tedaviye başlanmalıdır. Doksisiklin tercih edilen ajan olup ateşin düşmesinden 10-14 gün sonrasına kadar tedaviye devam edilir. Tedavi süresi genellikle 2-3 haftadır. Erken başlanan tetrasiklin tedavisi ile ateş 24-48 saat içinde düşer.
Antimikrobiyal Tedavi Seçenekleri
- Doksisiklin: 100 mg ağızdan iki kez günde, 14-21 gün; hastane yatışı gereken olgularda IV form
- Tetrasiklin: 500 mg ağızdan dört kez günde, 14-21 gün
- Makrolidler (alternatif): Azitromisin 500 mg ağızdan ilk gün, sonraki dört gün 250 mg; eritromisin 500 mg dört kez günde 14-21 gün
- Çocuk ve gebelerde: Azitromisin tercih edilir (doksisiklin ve tetrasiklin kontrendike), 10 mg/kg ilk gün sonrasında 5 mg/kg 4 gün
- Florokinolonlar: Levofloksasin 750 mg günlük, moksifloksasin 400 mg günlük; alternatif olarak kullanılabilir
- Şiddetli olgularda: IV doksisiklin 100 mg her 12 saatte bir + IV makrolid kombinasyonu, mekanik ventilasyon, vazopressör desteği
- Endokardit: Cerrahi konsültasyon, uzun süreli tedavi (en az 6 hafta), kalp kapağı replasmanı gerekebilir
- Menenjit ve ensefalitte: BOS'a iyi geçen ajanlar (doksisiklin uygun), 4-6 hafta tedavi
- İmmünsüprese hastalar: Tedavi süresi 3-4 haftaya uzatılmalı, klinik takip dikkatli yapılmalı
- Klinik yanıt: Ateş 48 saat içinde düşmezse alternatif tanı düşünülmeli
Psittakoz Komplikasyonları
Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen psittakoz olgularında ciddi komplikasyonlar görülebilir. Antibiyotik öncesi dönemde mortalite yüzde 15-20 iken, doğru tedavi ile bu oran yüzde 1'in altına inmiştir. Ancak bazı sistemik komplikasyonlar bugün de hayatı tehdit edici kalmaktadır.
- Akut respiratuar distres sendromu (ARDS): Mekanik ventilasyon gerektiren ağır pnömoni
- Septik şok ve multiorgan yetmezliği: Yoğun bakım yatışı, pressör desteği
- Endokardit: Kültür-negatif endokardit etkenlerinden biri, mortalite yüksek, kapak replasmanı gerekebilir
- Miyokardit ve perikardit: Aritmi, kalp yetmezliği, perikardiyal effüzyon
- Menenjit, ensefalit ve serebellar ataksi: Nörolojik sekel kalabilir
- Akut böbrek hasarı: İnterstisyel nefrit, glomerülonefrit, hemoliz
- Hepatit ve hepatomegali: Granülomatöz hepatit, kolestaz
- Hematolojik komplikasyonlar: Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), hemolitik anemi, trombositopeni
- Reaktif artrit: Diz, ayak bileği gibi büyük eklemleri tutan
- Gebelikte: Plasentit, prematüre eylem, intrauterin ölüm; hindi ve koyun çiftliklerinde özellikle riskli
- Reiter sendromu benzeri tablo: Konjonktivit, üretrit, artrit triadı
Psittakozdan Korunma
Psittakozdan korunma; kuş ticaretinin kontrolü, mesleki güvenlik önlemleri, evcil kuş sahiplerinin bilinçlendirilmesi ve halk sağlığı sürveyansını içerir. Hastalık ihbarı zorunlu enfeksiyon hastalıkları arasında yer almaktadır.
- Evcil kuş bakımı: Yeni alınan kuşlara 30-45 gün karantina, veteriner muayenesi, doksisiklin ile profilaktik tedavi
- Kafes hijyeni: Günlük temizlik, dezenfektan kullanımı (yüzde 1 amonyum bileşikleri etkili), iyi havalandırma
- Mesleki güvenlik: N95 maske, eldiven, gözlük, koruyucu önlük; özellikle hindi-tavuk işleme tesislerinde
- Kuş ihracat-ithalat kontrolü: Sağlık sertifikası zorunluluğu, gümrük karantinası
- Hijyen önlemleri: Kuş bakımından sonra el yıkama, yemek yememeye dikkat, kuş kafeslerinin yatak odasından uzakta tutulması
- Hasta kuşların yönetimi: Kuş hekimine başvuru, doksisiklin ile 45 günlük tedavi, izolasyon
- Sürveyans: Olgu bildirimi, salgın araştırması, kontak takibi
- Riskli grupların bilgilendirilmesi: Veteriner hekimler, pet shop çalışanları, kuş yarışı düzenleyicileri
- İmmün baskılı hastalar: Kuş besleyiciliğinden kaçınmaları önerilir, gerekirse maske kullanımı
- Aşı: İnsanlar için onaylı aşı bulunmamaktadır, kuşlar için kullanılan aşılar mevcuttur
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Kuş teması öyküsü olan ve aşağıdaki belirtileri yaşayan kişiler vakit kaybetmeden enfeksiyon hastalıkları veya göğüs hastalıkları uzmanına başvurmalıdır.
- Evcil kuş bakımı veya kuş çiftliği temasından sonra gelişen ateş ve öksürük
- İki haftadan kısa sürede aniden başlayan yüksek ateş, başağrısı, miyalji
- Atipik pnömoni şüphesi olan, fizik muayene bulguları radyolojiyle orantısız tablolar
- Kuş alımından sonra hayvanda hastalanma veya ölüm yaşayan ev sahipleri
- Veteriner hekim, pet shop çalışanı, kümes hayvancılığı işçisinde grip benzeri tablo
- Açıklanamayan hepatosplenomegali ile ateş kombinasyonu
- Standart antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen pnömoni olguları
- Bradikardi-ateş ayrışması (Faget bulgusu) gözlenen ateşli hastalar
- Bilinç değişikliği veya nörolojik defisitle başvuran ateşli, kuş temaslı hasta
- Gebelerde kuş teması sonrası gelişen sistemik enfeksiyon belirtileri (özel risk taşır)
Psittakoz, doğru anamnez alınması, klinik şüphe ve uygun antimikrobiyal tedavi ile başarılı şekilde yönetilebilen ancak tanıda gecikme yaşandığında ciddi komplikasyonlara yol açabilen önemli bir zoonotik hastalıktır. Hastalığın atipik klinik prezentasyonu, kuş teması öyküsünün her zaman sorgulanmasını ve risk gruplarında özellikle dikkatli değerlendirme yapılmasını gerektirmektedir. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, atipik pnömoni şüpheli hastaların ayrıntılı değerlendirilmesi, modern moleküler tanı yöntemleri ile etken tanımlaması ve uluslararası rehberlere uygun antimikrobiyal tedavi protokollerini uygulamada deneyim sahibidir. Göğüs hastalıkları, kardiyoloji, nöroloji ve dahiliye branşlarımızla iş birliği içinde, basit pnömonik tablolardan endokardit ve ensefalit gibi ağır komplikasyonlara kadar tüm psittakoz olgularında multidisipliner yaklaşım anlayışıyla hastalarımızın yanındayız.
