Metapnömovirüs Hastaları İçin Rehber

İnsan metapnömovirüsü (hMPV), 2001 yılında Hollanda'da çocuklarda solunum yolu enfeksiyonu örneklerinde keşfedilen, RSV ile yakın akraba bir solunum yolu patojendir. Pneumoviridae ailesinin Metapneumovirus cinsine ait olan hMPV, dünya genelinde her yaş grubunu etkilemekle birlikte özellikle 5 yaş altı çocuklarda, yaşlılarda ve immünsuprese bireylerde önemli morbidite ve mortaliteye yol açar. Çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonlarının yaklaşık yüzde 5-10'undan, yaşlılarda hastane yatışı gerektiren solunum yolu enfeksiyonlarının yüzde 4-12'sinden sorumludur. Türkiye'de yapılan moleküler sürveyans çalışmalarında akut solunum yolu enfeksiyonu olan çocuklarda hMPV sıklığı yüzde 4-9 arasında saptanmıştır. Hematopoietik kök hücre nakli alıcılarında hMPV pnömonisi yüzde 40'a varan mortalite oranlarıyla seyreden ciddi bir komplikasyondur. Bu makalede hMPV enfeksiyonunun patogenezi, tanısı, tedavisi ve korunma yöntemleri detaylı ele alınacaktır.

Metapnömovirüs Nedir?

hMPV, yaklaşık 150-200 nm çapında, zarflı, tek iplikli negatif polariteli RNA virüsüdür. Genom yapısı RSV'ye benzer ancak NS1 ve NS2 genleri yoktur. Yüzeyinde G (bağlanma), F (füzyon) ve SH (küçük hidrofobik) proteinleri bulunur. F proteini hücre giriş ve füzyonundan sorumludur ve nötralizan antikorların ana hedefidir. İki genetik soya (A ve B) ayrılır, her biri iki alt gruba sahiptir.

Patogenezde virüs solunum yolu silyalı epitel hücrelerine bağlanarak replike olur. Doğal bağışıklık yanıtı IL-6, IL-8, TNF-alfa, IFN-alfa ve IFN-lambda salınımına yol açar. Adaptif yanıt T-helper 2 baskındır ve eozinofilik inflamasyon gelişimine katkıda bulunur. Süt çocuklarında dar havayolu çapı nedeniyle ödem ve mukus tıkacı bronşiyolit tablosuna neden olur.

Mevsimsel Dağılım

hMPV ılıman iklimlerde geç kış ve ilkbahar aylarında pik yapar. RSV mevsiminin bitiminden hemen sonra epidemiler bildirilmiştir. Yıldan yıla genotipler arasında dolaşım değişebilir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

hMPV bulaşı damlacık, direkt temas ve aerosol yoluyla gerçekleşir. İnkübasyon süresi 4-6 gündür. Virüs çevresel yüzeylerde yaklaşık 8 saat canlı kalabilir.

• Yaş: 6 ay-2 yaş arası çocuklarda en sık görülür. 65 yaş üzeri erişkinlerde de risk yüksektir.
• Prematürite: 35 hafta altı doğumda ağır seyir riski.
• Konjenital kalp hastalığı.
• Bronkopulmoner displazi.
• Astım ve KOAH: Alevlenme tetikleyicisi.
• Kistik fibroz.
• İmmünsupresyon: HSCT, organ nakli alıcıları, kemoterapi alanlar.
• HIV pozitif bireyler.
• Kreş ortamı ve kalabalık yaşam.
• Pasif sigara dumanı maruziyeti.
• Anne sütü almama.
• Yaşlı ve bakım evi sakinleri.

Belirtileri

hMPV enfeksiyonu RSV'ye benzer klinik tabloyla seyreder. Belirtiler yaşa ve hastanın bağışıklık durumuna göre değişir.

Çocuklarda

• Burun akıntısı ve tıkanıklık.
• Öksürük (kuru veya prodüktif).
• Ateş (38-39 derece).
• Hışıltılı solunum.
• Takipne (60/dakika üzeri bebeklerde).
• Çekilmeler (subkostal, interkostal).
• Beslenme güçlüğü.
• Letarji.
• Boğaz ağrısı.
• Otitis media (yüzde 30-50).
• Krup tablosu (PIV'a göre daha az sık).
• Apne (özellikle prematüre ve genç bebeklerde).

Yetişkinlerde

• Üst solunum yolu enfeksiyonu (soğuk algınlığı).
• Astım veya KOAH alevlenmesi.
• Pnömoni (yaşlılarda ve risk grubunda).
• Ateş ve halsizlik.
• Dispne ve hipoksemi.
• Bronşit.

İmmünsuprese Hastalarda

• Şiddetli pnömoni.
• Akut respiratuar distres sendromu.
• Persistan viral salınım.
• Çoklu organ yetmezliği.
• Mortalite yüzde 30-40.

Tanı

hMPV tanısı klinik şüphe ile birlikte laboratuvar testleri ile konur.

Moleküler Testler

Real-time RT-PCR altın standarttır. Multipleks solunum yolu virüs panelleri hMPV'yi diğer virüslerle birlikte saptar. N veya F geni hedefli testler kullanılır. Duyarlılık yüzde 95 üzeridir. Nazofaringeal sürüntü, nazal aspirat veya bronkoalveolar lavaj örnekleri tercih edilir.

Antijen Testleri

Doğrudan immünfloresan ve hızlı immünokromatografik testler mevcuttur. Duyarlılık yüzde 70-85, PCR'a göre düşüktür.

Viral Kültür

LLC-MK2 hücre hatlarında tripsin varlığında üretilebilir. Sitopatik etki yavaş gelişir, rutin kullanılmaz.

Laboratuvar Bulguları

• Tam kan sayımı genellikle normal veya hafif lökopeni.
• Lenfopeni hafif düzeyde.
• CRP genellikle 30 mg/L altında, 100 üzeri bakteriyel süperenfeksiyon düşündürür.
• Prokalsitonin normal sınırlarda.
• Kan gazı: ağır olgularda hipoksemi.
• İmmünsuprese hastalarda LDH yüksekliği.

Görüntüleme

Pnömonide akciğer grafisinde peribronşiyal kalınlaşma, hiperinflasyon, yamalı infiltratlar görülür. BT'de buzlu cam opasiteleri ve sentrilobüler nodüller saptanır.

Ayırıcı Tanı

• RSV bronşiyoliti: Klinik olarak çok benzer, PCR ile ayrılır.
• İnfluenza: Yüksek ateş, miyalji, halsizlik daha belirgin.
• Parainfluenza: Krup tablosu daha sık.
• Adenovirüs: Konjunktivit, yüksek ateş, gastrointestinal bulgular.
• Rinovirüs: Daha hafif tablo.
• SARS-CoV-2: COVID-19, PCR ile ayrım.
• Bordetella pertussis: Boğmaca, paroksismal öksürük.
• Mycoplasma pneumoniae: Okul çağı çocuklarında, soğuk aglütininler.
• Yabancı cisim aspirasyonu: Ani başlangıç.
• Kalp yetmezliği: Konjenital kalp hastalığı zemininde.

Tedavi

hMPV için spesifik onaylı bir antiviral tedavi yoktur. Tedavi büyük ölçüde destekleyicidir.

Destek Tedavisi

• Yeterli hidrasyon (oral veya IV).
• Oksijen tedavisi (satürasyon yüzde 92 üzeri).
• Yüksek akış nazal kanül tedavisi (1-2 L/kg/dakika başlangıç).
• Burun aspirasyonu.
• Antipiretik (parasetamol 10-15 mg/kg her 4-6 saatte bir).
• Hipertonik salin yüzde 3 nebülizasyonu (semptomatik fayda).
• Mekanik ventilasyon (gerekli olgularda).

Bronkodilatör ve Steroid

Rutin kullanım önerilmez. Atopik hışıltı geçmişi olanlarda bronkodilatör (salbutamol nebülizatör 2,5 mg) ve sistemik steroid denenebilir.

Antiviral Tedavi

Onaylı antiviral yoktur. Ribavirin in vitro etkili bulunmuş, immünsuprese hastalarda inhalasyon (6 g/gün aerosol) veya IV (15-30 mg/kg/gün) olarak kullanılabilir. İntravenöz immünoglobulin (IVIG) 0,5-1 g/kg deneysel olarak uygulanmıştır. DAS181 (sialik asit yüzeyini ortadan kaldıran ajan) deneysel.

Antibiyotik

Bakteriyel süperenfeksiyon kanıtı olmadıkça önerilmez. Otitis media için amoksisilin 90 mg/kg/gün uygulanır.

Akciğer Transplantasyonu Alıcılarında

Erken IVIG ve ribavirin tedavisi greft disfonksiyonu riskini azaltabilir. Sıkı virolojik takip yapılmalıdır.

Komplikasyonlar

• Solunum yetmezliği ve mekanik ventilasyon ihtiyacı.
• Apne (bebeklerde).
• Akut respiratuar distres sendromu.
• Bakteriyel süperenfeksiyon.
• Otitis media.
• Bronşiyolitis obliterans.
• Tekrarlayan hışıltı atakları.
• Astım gelişimine zemin hazırlama.
• Akciğer transplantı alıcılarında kronik allograft disfonksiyonu.
• Yaşlılarda kardiyak komplikasyonlar.
• Mortalite genel popülasyonda yüzde 1-2, immünsuprese hastalarda yüzde 30-40.

Korunma ve Önleme

• Sık ve düzgün el yıkama.
• Alkol bazlı el dezenfektanı (yüzde 60-70 alkol).
• Hasta bireylerle yakın temastan kaçınma.
• Hapşırma ve öksürürken ağzı kapatma.
• Yüzey dezenfeksiyonu.
• Hastane içi izolasyon (damlacık ve temas).
• Anne sütü ile besleme.
• Pasif sigara dumanından koruma.
• Kreş döneminde dikkat.
• İmmünsuprese hastalarda PCR ile sürveyans.
• Henüz onaylı hMPV aşısı yok ancak F proteini hedefli aday aşılar geliştirilme aşamasındadır.
• Profilaktik monoklonal antikor çalışmaları sürmektedir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• 2 ay altı bebeklerde herhangi bir solunum yolu belirtisi.
• Hızlı solunum (60/dakika üzeri bebeklerde).
• Çekilmeler ve burun kanadı solunumu.
• Beslenme güçlüğü, dehidratasyon.
• Apne atakları.
• Siyanoz.
• Letarji ve uyandırılamama.
• 3 günden uzun süren yüksek ateş.
• Yaşlılarda nefes darlığı.
• İmmünsuprese hastalarda solunum yolu belirtileri.
• Astım veya KOAH alevlenmesi.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, metapnömovirüs ve diğer solunum yolu virüs enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde modern protokoller doğrultusunda hizmet sunmaktadır. Multipleks moleküler tanı paneli ile hMPV ve diğer 20'den fazla solunum yolu patojenin hızlı saptanması mümkün olmakta, ayırıcı tanı doğru biçimde yapılabilmektedir. Çocuk hastalıkları, yenidoğan, çocuk yoğun bakım, göğüs hastalıkları ve hematoloji-onkoloji bölümlerimiz ile koordineli çalışarak özellikle bebek, yaşlı ve immünsuprese hastalarda gelişen ağır olgular bütüncül yaklaşımla yönetilmektedir. Yüksek akış oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon ve gerektiğinde ileri solunum desteği sağlanabilmektedir. Solunum yolu belirtileri olan ve özellikle risk grubunda yer alan hastalar, hekimlerimize gecikmeksizin başvurarak gerekli değerlendirme ve tedaviyi alabilirler.