İntraabdominal apse, karın boşluğu içerisinde organ etrafında veya peritoneal kavitenin sınırlanmış bir bölgesinde lokalize olmuş, püy birikimi ile karakterize bir enfeksiyon koleksiyonudur. ICD-10 kodlaması K65.1 olan bu patoloji, peritonitin lokalize formu olarak kabul edilebilir. İntraabdominal apseler genellikle apandisit, divertikülit, kolesistit, postoperatif komplikasyonlar veya abdominal travma sonrası gelişir. Yıllık insidansı yetişkin popülasyonda yüz binde 30-50 olup batın cerrahisi sonrası gelişme oranı yüzde 1-2 düzeyindedir. Türkiye'de yıllık 25.000-35.000 vaka bildirilmektedir. Mortalite oranı erken tanı ve uygun tedavi ile yüzde 5-15 iken, geç tanı ve sepsis tablosu gelişen hastalarda yüzde 30-50'ye yükselebilir. Yaşlılarda, immünsüpresiflerde, yoğun bakım hastalarında ve komorbiditeli bireylerde mortalite belirgin yüksektir. Apse subfrenik, paracolonik, pelvik, intraperitoneal veya retroperitoneal alanlarda yer alabilir. Modern girişimsel radyoloji teknikleri sayesinde perkütan drenaj başarısı yüzde 80-90'a ulaşmış olup cerrahi gereksinim azalmıştır. Bu rehberde intraabdominal apsenin patogenezi, klinik bulguları, tanı yaklaşımı ve modern tedavi seçenekleri detaylı olarak ele alınmaktadır.
İntraabdominal Apse Nedir?
İntraabdominal apse, peritoneal kavite veya retroperitoneal alanda enfeksiyon kaynağına yanıt olarak gelişen, fibrin, omentum, bağırsak ansları ve organlar tarafından sınırlandırılmış bir cerrahi/girişimsel müdahale gerektiren püy koleksiyonudur. Patofizyolojik olarak peritoneal mezotel hücreleri, omental dokular ve bağırsak ansları, enflamasyonu ve enfeksiyonu lokalize tutmaya çalışır. İlk evrede inflamatuvar yanıt, sitokin salınımı ve nötrofil göçü; ikinci evrede fibrin deposizyonu ve dokuların yapışması; üçüncü evrede ise apse duvarının (psödo kapsül) oluşumu ve püy birikimi gözlenir. Apse içeriğinde nekrotik dokular, ölü ve canlı bakteriler, nötrofiller, makrofajlar ve enzimatik sıvı bulunur. Lokalizasyona göre subfrenik (yüzde 25), pelvik (yüzde 25), paracolonic ve interloop (yüzde 20), intraviseral (karaciğer, dalak, pankreas) (yüzde 15) ve diğer (yüzde 15) olarak dağılım gösterir. Subfrenik apseler diyafragma altında, sağ veya sol; pelvik apseler Douglas çıkmazı veya retrovezikal alanda; psoas apseler retroperitoneal alanda yer alır. Apsenin spontan rezolüsyonu nadir olup çoğunlukla aktif tedavi gerektirir.
İntraabdominal Apse Nedenleri
İntraabdominal apse mikrobiyolojisi sıklıkla polimikrobiyaldir ve gastrointestinal florayı yansıtır. Aerob bakteriler: E. coli (yüzde 60-70), Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus aureus. Anaerob bakteriler: Bacteroides fragilis (yüzde 70-90), Peptostreptococcus, Clostridium türleri, Fusobacterium. Hastane kaynaklı vakalarda MRSA, VRE, ESBL üreten bakteriler ve Candida türleri sık izole edilir.
- Apandisit perforasyonu: En sık neden, sağ alt kadran apsesi
- Divertikülit: Sigmoid ve sol alt kadran apsesi
- Kolesistit ve safra yolu hastalıkları: Subhepatik apse
- Pankreatit: Peripankreatik koleksiyon, enfekte nekroz
- Crohn hastalığı: İntra-abdominal fistül ve apse
- Peptik ülser perforasyonu: Subfrenik apse
- Postoperatif anastomoz kaçağı: Cerrahi sonrası 5-10. gün
- Pelvik inflamatuvar hastalık: Tubo-ovaryan apse
- Travma ve yabancı cisim: Penetran travma, sünger unutma
- Maligniteler: Tümör perforasyonu, kolon Ca
- İnflamatuvar bağırsak hastalığı: Ülseratif kolit, mikroperfor
- Pyelonefrit ve renal apse: Perinefrik yayılım
- İmmünsüpresyon: Diyabet, transplant, kemoterapi, HIV
İntraabdominal Apse Belirtileri
İntraabdominal apsenin klinik tablosu lokalizasyon, büyüklük ve hastanın altta yatan durumuna göre değişkenlik gösterir. Genel sistemik belirtiler: 38-40°C arasında ateş (sıklıkla intermitan, "swinging fever" patern), üşüme titreme, terleme, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi. Lokal abdominal belirtiler: lokalize karın ağrısı, hassasiyet, palpe edilebilen kitle, defans, bağırsak hareketlerinde değişiklik. Subfrenik apsede omuza yansıyan ağrı, hıçkırık, plevral effüzyon ve pnömoni belirtileri görülür. Pelvik apsede tenezm, ağrılı defekasyon, idrar yapma sıkıntısı, vajinal akıntı (kadınlarda), rektal tuşede şişlik ve hassasiyet saptanabilir. Psoas apsede uyluk fleksiyon kontraktürü, ağrılı kalça ekstansiyonu (psoas işareti pozitif) görülür. Paracolonic apselerde kolik karın ağrısı, dışkılama bozuklukları, melena/hematokezia, ileus belirtileri olabilir. Hepatik apsede sağ üst kadran ağrısı, hepatomegali, sarılık. Splenik apsede sol üst kadran ağrısı, hıçkırık. Sistemik enfeksiyon ilerlerse sepsis, septik şok, multiorgan disfonksiyonu gelişir. Yaşlı, diyabetik ve immünsüprese hastalarda klasik bulgular silik olabilir; sebep belirsiz ateş ve halsizlik tek bulgu olabilir. Postoperatif hastalarda 5-7. günde gelişen ateş ve klinik kötüleşme apse şüphesini gerektirir.
Tanı Yöntemleri
İntraabdominal apse tanısı klinik şüphe, görüntüleme ve laboratuvar verileri ile konur. Laboratuvar incelemelerinde lökositoz (12.000-30.000/mm3), nötrofili, sola kayma, CRP yüksekliği (>100 mg/L), prokalsitonin artışı (>2 ng/mL), eritrosit sedimentasyon hızı yüksekliği (>50 mm/saat), trombositoz veya trombositopeni, anemi, hipoalbuminemi, böbrek/karaciğer fonksiyon bozukluğu, laktat yüksekliği saptanabilir. Kan kültürleri yüzde 30-50 oranında pozitiftir. Görüntüleme yöntemleri tanının temelini oluşturur. Ultrasonografi hızlı, ucuz ve radyasyonsuzdur; karaciğer, dalak, pelvik ve abdominal apselerde yüzde 80-90 sensitivite gösterir. Kontrastlı kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) altın standarttır; sensitivitesi yüzde 95'in üzerindedir. BT'de apse çevresinde rim enhancement, içeride hipodens sıvı, gaz kabarcıkları (yüzde 30 vakada) ve duvar kalınlaşması görülür. Manyetik rezonans (MR) özellikle pelvik apse, gebe hastalar ve karaciğer apselerinde kullanılır. PET-BT metabolik aktiviteyi gösterir. Mikrobiyolojik tanıda görüntüleme rehberliğinde apse aspirasyonu kritiktir; aerob, anaerob ve mantar kültürü, gram boyama, antibiyotik duyarlılığı yapılır. Yeni nesil sekanslama ve PCR bazlı testler nadir patojenleri saptamada değerlidir. Tüberküloz şüphesinde ARB boyama, kültür, ADA seviyesi, T-spot/quantiferon testleri uygulanır. Karaciğer apsesinde amebiyaz şüphesinde Entamoeba histolytica seroloji ve PCR yapılır.
Ayırıcı Tanı
İntraabdominal apse ayırıcı tanısı geniş spektrumlu olup aşağıdaki durumlar değerlendirilmelidir.
- Apsesiz peritonit: Generalize karın bulguları, ancak BT'de lokalize koleksiyon yok
- İntraabdominal kanser: Solid kitle, kontrastlanma paterni farklı, tümör belirteçleri yüksek
- Hematom ve seroma: Travma veya cerrahi sonrası, içerik kanlı sıvı, enfeksiyon yok
- Pankreatik psödokist: Pankreatit sonrası, lipaz/amilaz yüksek, ince duvarlı kistik yapı
- Mezenter kisti: Konjenital, kistik, asemptomatik
- Akciğer infiltrasyonu (alt lob pnömoni): Subfrenik apseyi taklit eder, akciğer grafisi ile ayrım
- Renal abse veya pyonefroz: Üriner traktus enfeksiyonu, BT'de renal lokalizasyon
- Lenfoma ve retroperitoneal kitle: Solid lenf nodu paketi, biyopsi tanı koydurur
- Ekinokok kisti: Endemik bölgelerde, kalsifikasyon, seroloji pozitif
- Tüberküloz peritoniti: Kronik seyir, asit ile peritoneal kalınlaşma, ADA yüksek
Tedavi Yaklaşımı
İntraabdominal apse tedavisinde üç temel prensip vardır: kaynak kontrolü, apsenin drenajı ve uygun antimikrobiyal tedavi. Perkütan drenaj günümüzde ilk basamak tedavi olup ultrason veya BT rehberliğinde 8-14 French kateterler ile uygulanır; başarı oranı yüzde 80-90'dır. Drenaj küçük (<3 cm) apselerde gerekmeyebilir, sadece antibiyotik yeterlidir. Büyük (>3-5 cm), multilokule, kompleks apselerde veya perkütan başarısızlığında cerrahi drenaj uygulanır. Laparoskopik drenaj seçili vakalarda uygulanabilir. Açık cerrahi peritonitle birlikte olan vakalar veya kaynak kontrolü gereken durumlarda gereklidir.
Ampirik antibiyotik tedavisi kültür sonuçları beklenmeden başlanmalıdır.
Toplum kaynaklı, hafif-orta şiddetli apse: Seftriakson 2 g IV 1x1 + metronidazol 500 mg IV 3x1 VEYA piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV 4x1 VEYA ertapenem 1 g IV 1x1 VEYA tigesiklin 100 mg IV yükleme + 50 mg 2x1 VEYA moksifloksasin 400 mg IV 1x1.
Hastane kaynaklı, şiddetli apse veya sepsis: Meropenem 1 g IV 3x1 VEYA imipenem-silastatin 500 mg IV 4x1 + vankomisin 15-20 mg/kg IV 2x1 (MRSA için) ± flukonazol 400 mg IV 1x1 (Candida riski yüksekse).
Tedavi süresi genellikle 7-14 gün olup yeterli kaynak kontrolü ile birlikte CRP normalleşene ve hasta klinik düzelene kadar sürdürülür. Persistan veya rekürren apselerde tedavi süresi 28 güne kadar uzayabilir. Drenaj kateterleri akıntı miktarı 20 mL/gün altına düşene, klinik düzelme sağlanana ve görüntülemede koleksiyon kaybolana kadar (genellikle 7-14 gün) yerinde tutulur. Beslenme desteği, sıvı-elektrolit dengesi, glisemik kontrol ve trombozprofilaksisi tedavinin önemli komponentleridir.
Komplikasyonlar
İntraabdominal apsenin komplikasyonları ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir. Sepsis ve septik şok en korkulan komplikasyondur, mortalitenin temel nedenidir. Apsenin rüptürü generalize peritonit ve sepsise yol açar, acil cerrahi gerektirir. Fistül oluşumu apseyi cilde, bağırsak ansına, idrar yoluna veya plevraya bağlayan abnormal yol gelişimidir; enterokütanöz, gastrokolik, vezikoenterik veya bronkobiliyer fistüller görülebilir. İleus ve mekanik bağırsak tıkanıklığı apse çevresindeki yapışıklıklar nedeniyle gelişir. Tromboflebit ve mezenterik tromboz abdominal venlerde inflamasyona bağlı tromboz oluşumudur. Pulmoner komplikasyonlar arasında plevra effüzyonu, ampiyem, pnömoni ve ARDS yer alır. Akut böbrek hasarı sepsis ve dehidratasyon nedeniyle gelişebilir. Postoperatif komplikasyonlar arasında yara enfeksiyonu, fasyal dehiscence, insizyonel herni, anastomoz kaçağı yer alır. Rekürrens yetersiz drenaj veya kaynak kontrolü olmadığında yüzde 10-20 oranında görülür. Uzun dönemde adezyonel ileus, kronik ağrı, malnütrisyon ve psikolojik etkiler gözlenebilir. Hastane kaynaklı vakalarda Clostridioides difficile koliti, dirençli mikroorganizma kolonizasyonu ve intravenöz kateter ilişkili enfeksiyonlar tedaviyi zorlaştırabilir.
Korunma Yolları
İntraabdominal apse oluşumunu önlemenin temeli, akut karın patolojilerinin erken tanı ve uygun tedavisidir. Apandisit, divertikülit ve kolesistit gibi durumlarda perforasyondan önce müdahale edilmesi apse oluşumunu önler. Cerrahi profilaksi: Sefoksitin 2 g IV cerrahi öncesi 30-60 dakika, kolorektal cerrahide ek olarak metronidazol veya ertapenem; perioperatif glisemi kontrolü, normotermi (36°C üstü), aseptik teknik, doku ezilmesinin önlenmesi, yeterli irrigasyon, atravmatik anastomoz, drenajların doğru yerleştirilmesi önemlidir. Diyabet ve obezite kontrolü: HbA1c <%7, BKİ optimizasyonu yara iyileşmesi ve enfeksiyon kontrolünde kritiktir. İmmünsüpresif hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımı, aşılanma (pnömokok, grip, hepatit), enfeksiyon belirtilerinde erken başvuru önerilir. Sirotik hastalarda SBP profilaksisi norfloksasin veya siprofloksasin ile sağlanır. Crohn hastalığında biyolojik tedavi ve ameliyat zamanlaması, fistül ve apse oluşumunu azaltır. Karın travması sonrası erken görüntüleme ve cerrahi değerlendirme; Penetran yaralanmalarda profilaktik antibiyotik (sefazolin + metronidazol) gereklidir. Postoperatif takip: 5-7. günde lökositoz, ateş, klinik kötüleşmede erken görüntüleme; drenaj akıntısının izlenmesi; uzun süreli intravenöz kateter ve idrar sondası kullanımının minimuma indirilmesi gerekir. Genel popülasyonda sağlıklı beslenme, lif tüketimi, sigaranın bırakılması, yeterli su tüketimi divertikülit ve safra taşı oluşumunu azaltır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
İntraabdominal apse erken tanı ve tedavi gerektiren ciddi bir durumdur. Aşağıdaki belirtilerden herhangi birinde acil servise başvurulmalıdır: 38°C üzerinde inatçı veya intermitan ateş (özellikle 1 haftadan uzun süren), karın ağrısı (lokalize veya yaygın), hassasiyet, defans, palpe edilebilen kitle, bulantı kusma, iştahsızlık, ani kilo kaybı, gece terlemesi, halsizlik, mental durum değişikliği, idrar miktarında azalma, hemodinamik bozulma. Postoperatif hastalarda 5-7. gün sonrası gelişen ateş, ağrı artışı, drenaj sıvısının görünümünde değişiklik (bulanık, pürülan), klinik kötüleşme apse veya anastomoz kaçağı düşündürür. Apandisit, divertikülit, Crohn hastalığı, pelvik inflamatuvar hastalık, pankreatit gibi tanıları olan hastalarda klinik kötüleşme, ateşin geri gelmesi veya tedavi cevapsızlığı apse gelişimine işaret edebilir. İmmünsüprese ve diyabetik hastalarda atipik prezantasyonlar (sebep belirsiz ateş, halsizlik, hafif karın rahatsızlığı) ihmal edilmemelidir. Sepsis bulguları (hipotansiyon, taşikardi, takipne, mental konfüzyon, oligüri, soğuk ekstremiteler) gelişiyse mutlaka acil yoğun bakım değerlendirmesi gereklidir. Pelvik apsede tenezm, ağrılı defekasyon, vajinal akıntı; subfrenik apsede omuz ağrısı ve solunum sıkıntısı; psoas apsede kalça ağrısı ve fleksiyon kontraktürü gibi spesifik belirtiler dikkatli değerlendirilmelidir.
Uzman Hekim Desteği
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz intraabdominal apse gibi ciddi enfeksiyonların tanı ve tedavisinde uluslararası standartlarda hizmet sunmaktadır. Apse yönetiminde enfeksiyon hastalıkları, genel cerrahi, gastroenteroloji, hepatoloji, girişimsel radyoloji, yoğun bakım, mikrobiyoloji ve patoloji ekiplerimiz multidisipliner yaklaşımla 7/24 hizmet vermektedir. Hastanemizde gelişmiş bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, ultrasonografi, PET-BT ve girişimsel radyoloji laboratuvarları perkütan drenaj imkanları ile donatılmıştır. Cerrahi gerektiren vakalar için modern ameliyathanelerimiz, laparoskopik ve robotik cerrahi imkanları mevcuttur. İleri mikrobiyoloji laboratuvarımızda bakteriyel, fungal ve mikobakteriyel kültürler, PCR bazlı tanı testleri ve antibiyotik duyarlılık testleri rutin olarak yapılmaktadır. Hastalarımıza kişiselleştirilmiş antimikrobiyal tedavi protokolleri, beslenme desteği, ağrı yönetimi ve uzun dönem izlem hizmetleri sunulmaktadır. Hasta güvenliği, klinik mükemmellik ve kanıta dayalı tıp uygulamalarına bağlılığımızla iyileşme sürecini her aşamada destekliyoruz.
