Şistosomiyaz Hakkında

Şistosomiyaz (bilharziasis), tatlısu salyangozları aracılığıyla bulaşan ve insanın damar sisteminde yaşayan Schistosoma cinsi trematodların neden olduğu kronik bir paraziter hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünya genelinde 240 milyondan fazla kişi enfekte olup yaklaşık 700 milyon kişi endemik bölgelerde risk altındadır. Yıllık ölüm sayısı 200.000'i aşmakta; özellikle Sahra altı Afrika'da yüksek mortaliteye yol açmaktadır. İnsanda hastalığa yol açan başlıca türler Schistosoma haematobium (üriner şistosomiyaz, Afrika ve Orta Doğu), Schistosoma mansoni (intestinal/hepatik, Afrika, Latin Amerika, Karayipler, Orta Doğu), Schistosoma japonicum (Asya, Çin, Filipinler), Schistosoma mekongi (Mekong havzası) ve Schistosoma intercalatum (Orta Afrika)'dır. Türkiye'de Şanlıurfa civarında 1960'lı yıllarda S. haematobium endemik odakları bildirilmiş, ancak vektör kontrolü ile büyük ölçüde eradike edilmiştir. Günümüzde Türkiye'de görülen vakalar genellikle ithal kaynaklıdır. ICD-10 kodları B65.0-B65.9'da yer alır.

Şistosomiyaz Nedir?

Schistosoma türleri Trematoda sınıfı, Schistosomatidae ailesinden yassı solucanlardır. Erişkin parazit insan damar sisteminde yaşar; S. haematobium mesane ve perivezikal venöz pleksusta, S. mansoni ve S. japonicum mezenterik ve portal venlerde lokalize olur. Erişkin parazitler erkek ve dişi olarak çiftler hâlinde 5-30 yıl boyunca yaşayabilir; günde yüzlerce yumurta üretirler.

Yaşam döngüsü: Erişkin dişi parazit damar sisteminde yumurta bırakır; yumurtalar mukoza/serozayı geçerek idrar (S. haematobium) veya dışkı (S. mansoni, S. japonicum) ile çevreye atılır. Yumurtalar tatlı suya ulaştığında mirasidyum larvasını serbest bırakır; uygun salyangoz konağa (Bulinus, Biomphalaria, Oncomelania) penetre olur ve 4-6 haftalık aseksüel çoğalmadan sonra serkarya larvası olarak suya geri salınır. Tatlı suda yüzme veya temasta bulunan insanın derisini delerek şistozomulaya dönüşür; venöz dolaşım yoluyla akciğerlere ve oradan portal sisteme ulaşır. Burada erkek-dişi çiftlerini oluşturur ve hedef damarlara göç eder.

Patofizyolojide hastalık tablosu yumurtaların doku içinde kapana kısılması ve etrafında granülomatöz inflamatuvar reaksiyon oluşturmasıyla şekillenir. S. haematobium mesane duvarında granülom, fibrozis, kalsifikasyon ve karsinom predispozisyonu (skuamöz hücreli mesane karsinomu); S. mansoni ve S. japonicum portal hipertansiyon, periportal fibrozis ("Symmer'ın pipo sapı fibrozisi"), splenomegali, özofagus varisleri yapar. Akut febril sendromda Th1/Th2 yanıtının dengesizliği belirleyici rol oynar.

Şistosomiyaz'ın Nedenleri

Hastalığın temel nedeni Schistosoma serkarya larvasının tatlı su teması sırasında insan derisini delerek girmesidir. Başlıca bulaşma kaynakları:

• Tatlı su göl, dere, kanal, sulama hendekleri: Yüzme, çamaşır yıkama, balıkçılık, banyo, ayak yıkama.
• Endemik bölgelerde tarımsal sulama alanları: Pirinç tarlaları, çeltik alanları.
• Aile ve okul su temin alanları: Yetersiz altyapı.
• Turistik alanlardaki tatlı su aktiviteleri: Nil nehri, Volta gölü, Malavi gölü, Viktorya gölü.
• Dini ve geleneksel uygulamalar: Su ile temas içeren ritüeller.

Risk faktörleri arasında endemik bölgede yaşamak veya seyahat etmek (Sahra altı Afrika, Mısır, Sudan, Tanzanya, Brezilya, Filipinler, Çin), tatlı su aktiviteleri, balıkçılık, tarım, çocuk yaş (5-15 yaş en yüksek prevalans), erkek cinsiyet, ekoturizm, dini turizm, gönüllü çalışmalar, askeri görev yer alır. Genellikle kısa süreli temas bile enfeksiyon için yeterlidir; serkarya 24-48 saat içerisinde derideki gözeneklerden geçerek dolaşıma katılabilir.

Şistosomiyaz'ın Belirtileri

Klinik tablo enfeksiyonun fazına ve türüne göre değişir.

1. Serkaryal dermatit (yüzücü kaşıntısı): Penetrasyon yerinde 24-48 saat içinde kaşıntılı papüler döküntü; bazı olgularda süpürtüsüz kaybolur. Aviyer şistosomiyazda (kuş Schistosoma'ları) dermatit baskındır.

2. Akut şistosomiyaz (Katayama ateşi): Primer enfeksiyondan 4-8 hafta sonra ortaya çıkar; özellikle non-immün seyahatçilerde belirgin. Yüksek ateş, titreme, halsizlik, baş ağrısı, miyalji, ürtikeryal döküntü, splenomegali, hepatomegali, lenfadenopati, öksürük, hışıltı, ileri eosinofili (>30%), yumurta sero-pozitiviti. Birkaç haftadan aylara kadar sürebilir; nadiren ağır miyokardit, ensefalit gibi tablolar gelişebilir.

3. Kronik şistosomiyaz:

• Üriner şistosomiyaz (S. haematobium): Sonu hematüri ile biten ağrılı işeme, dizüri, sık idrara çıkma, kronik mesane duvarı fibrozisi ve kalsifikasyonu, hidroüreter, hidronefroz, böbrek yetmezliği, mesane karsinomu (özellikle skuamöz hücreli). Kız çocuklarında ve kadınlarda genital şistosomiyaz infertilite, ektopik gebelik, HIV bulaş riskini artırır. Erkeklerde hematospermi, prostatit.
• İntestinal şistosomiyaz (S. mansoni, S. japonicum): Karın ağrısı, ishal, kanlı dışkı, anemi, halsizlik, kilo kaybı.
• Hepatosplenik şistosomiyaz (S. mansoni, S. japonicum): Periportal fibrozis (Symmer pipo sapı fibrozisi), portal hipertansiyon, splenomegali, özofagus varisleri, asit, gastrointestinal kanama, karaciğer fonksiyonu genellikle korunur (presinusoidal portal hipertansiyon).
• Pulmoner şistosomiyaz: Pulmoner hipertansiyon, dispne, "cor pulmonale", sağ kalp yetmezliği.
• Nöroşistosomiyaz: Beyin granülomları (S. japonicum, nöbet, fokal defisit), spinal kord miyeliti (S. haematobium, S. mansoni; alt ekstremite zayıflığı, idrar inkontinansı).
• Genitoüriner şistosomiyaz: Servikal lezyonlar, vajinit, vulvar lezyonlar, infertilite (kadın); hematospermi, epididimit (erkek).

Şistosomiyaz Tanısı

Tanı klinik şüphe, parazitolojik testler ve serolojik testler ile konur.

Parazit yumurtasının saptanması:

• S. haematobium için 24 saatlik idrarda yumurta (en iyi öğleden sonra örnekleri); Kato-Katz tekniği ile sayım.
• S. mansoni ve S. japonicum için dışkıda yumurta (Kato-Katz, FECT konsantrasyon).
• Mukoza biyopsisi (mesane, rektum) endoskopik olarak alınabilir; "ışıklı yumurta" görünümü tipiktir.

Serolojik testler: ELISA, immünoblot, indirek hemaglutinasyon; akut enfeksiyon ve hafif yumurta yükü olan olgularda yararlıdır. Tedavi sonrası yıllarca pozitif kalabilir; aktif enfeksiyon göstermeyebilir. Ekzojen kanıt yokluğunda erken seyahatçi olgularda primer tanıdır.

Antijen testleri: İdrar veya kan CCA (sirkülan katodik antijen) ve CAA (sirkülan anodik antijen) testleri canlı parazit varlığını gösterir; yumurta yükü düşük olgularda duyarlıdır.

Moleküler testler (PCR): İdrar, dışkı, plazma örneklerinde yüksek duyarlılık; tür ayrımı yapar.

Görüntüleme:

• Mesane ve böbrek ultrasonografi: mesane duvarı kalınlaşması, polipoid lezyonlar, kalsifikasyon, hidroüreter, hidronefroz.
• Karaciğer ultrasonu: periportal fibrozis ("network" görünümü), splenomegali, portal hipertansiyon.
• Üst gastrointestinal endoskopi: özofagus varisleri.
• Sistoskopi: mesanede polipoid lezyonlar, "kum granül" görünümü, ülserasyon.
• Beyin/spinal MR: nöroşistosomiyaz değerlendirmesinde kritik.

Laboratuvar: Akut fazda eosinofili (>1.500/mm³), kronik formda anemi, hipoalbüminemi, hematüri, proteinüri. Karaciğer fonksiyonları sıklıkla normaldir; trombositopeni hipersplenizme bağlı.

Ayırıcı Tanı

Şistosomiyaz formuna göre ayırıcı tanı şu hastalıkları içerir:

• Üriner şistosomiyaz vs üriner sistem tüberkülozu, mesane kanseri (transisyonel hücreli), kronik sistit, ürolitiyaz, hemorajik sistit: Görüntüleme, sistoskopi, biyopsi.
• İntestinal şistosomiyaz vs amibik kolit, inflamatuvar bağırsak hastalığı, kolorektal karsinom, intestinal tüberküloz: Kolonoskopi ve biyopsi.
• Hepatosplenik şistosomiyaz vs siroz (alkolik, viral), portal ven trombozu, idiopatik portal hipertansiyon, kala-azar (viseral leişmanyaz), miliyer tüberküloz: Karaciğer biyopsisi, görüntüleme, serolojik testler.
• Akut Katayama ateşi vs sıtma, tifo, dengue, leptospiroz, viral hepatit, viseral leişmanyazis: Eosinofili Katayama'da belirgindir; epidemiyolojik öykü kritik.
• Nöroşistosomiyaz vs nörosistiserkoz, tüberküloma, beyin tümörleri, multipl skleroz, transvers miyelit (diğer nedenler): Görüntüleme, BOS analizi, serolojik testler.
• Pulmoner şistosomiyaz vs primer pulmoner hipertansiyon, kronik tromboembolik hastalık: Sağ kalp kateterizasyonu, görüntüleme.

Şistosomiyaz Tedavisi

Tedavinin temeli prazikuanteldir; tüm Schistosoma türlerine karşı etkilidir.

Standart tedavi:

• S. haematobium ve S. mansoni: Prazikuantel 40 mg/kg, oral, tek doz veya 2 doza bölünmüş (4-6 saat ara, ile aynı gün).
• S. japonicum, S. mekongi: Prazikuantel 60 mg/kg, oral, 2-3 doza bölünmüş (4-6 saat ara, aynı gün) veya 30 mg/kg, 12 saatte bir, 2 doz.
• Yiyecekle birlikte alınması absorpsiyonu artırır.
• Etkinlik yüzde 60-90; 4-6 hafta sonra dışkı/idrar testleri tekrarlanır; persistan yumurta varsa tedavi tekrarlanır.

Akut Katayama ateşi tedavisi:

• Prazikuantel akut fazda erişkin parazitlere karşı az etkilidir (sadece olgunlaşmış formlara etki eder); bu nedenle 4-6 hafta sonra tedavi tekrarlanır.
• Akut tabloda kortikosteroid (prednizolon 1-2 mg/kg/gün, 5-7 gün) inflamatuvar yanıtı baskılamak için kullanılır.
• Bazı olgularda artemether 6 mg/kg veya artesunat-mefloquine genç şistozomula formlarına karşı kullanılabilir.

Komplikasyon yönetimi:

• Üriner sistem komplikasyonları: hidronefroz, mesane fibrozisi için ürolojik müdahale; mesane karsinomu için onkolojik tedavi.
• Portal hipertansiyon: özofagus varislerinin endoskopik tedavisi (band ligasyonu, sklerozan), beta-bloker (propranolol), TIPS (transjuguler intrahepatik portosistemik şant), splenektomi gerekirse.
• Pulmoner hipertansiyon: vasodilatatörler (sildenafil, bosentan), oksijen, diüretik.
• Nöroşistosomiyaz: yüksek doz steroid (deksametazon 4 mg, 6 saatte bir veya prednizolon 1 mg/kg/gün), nöbet kontrolü için antiepileptikler, gerekirse cerrahi.

Tedavi takibi: 6 ay-1 yıl boyunca dışkı/idrar testleri, ultrason, klinik takip; persistan enfeksiyonda tedavi tekrarı, organ tutulumlarının takibi.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmemiş şistosomiyazın komplikasyonları arasında kronik böbrek yetmezliği, hidronefroz, mesane skuamöz hücreli karsinomu, infertilite, ektopik gebelik, kadın genital şistosomiyaz nedeniyle artmış HIV bulaş riski, portal hipertansiyon, özofagus varis kanaması, splenomegali ve hipersplenizm, asit, hepatorenal sendrom, pulmoner hipertansiyon ve cor pulmonale, nöbet ve kalıcı nörolojik defisit, alt ekstremite paralizisi ve idrar/dışkı inkontinansı (spinal myelit), büyüme geriliği ve bilişsel gelişim sorunları (çocuklarda) yer alır.

Tedaviye bağlı komplikasyonlar: Prazikuantel genellikle iyi tolere edilir; baş ağrısı, baş dönmesi, abdominal ağrı, bulantı, halsizlik, ürtiker görülebilir. Ölmekte olan parazitlerden salınan antijenler nedeniyle özellikle nöroşistosomiyaz tedavisinde inflamatuvar reaksiyon kötüleşebilir; bu nedenle eşlik eden steroid kullanımı önerilir. Çocuk dozajları ayarlanmalı; 4 yaş altı çocuklarda kullanım sınırlıdır ancak gerekli olgularda uygulanabilir.

Korunma ve Önleme

Şistosomiyazdan korunmanın temeli tatlı su temasını engellemektir. Bireysel önlemler:

• Endemik bölgelerde tatlı su göl, dere ve kanallarda yüzmemek, ayak yıkamamak, çamaşır yıkamamak.
• Su temasından kaçınılamayacaksa kısa süreli olmasına özen göstermek; havluyla hızlıca kurulanmak (serkaryanın penetrasyon süresi 5-10 dakikadan kısadır ancak hızlı kuruyan ciltte risk azalabilir).
• Tatlı su deniz aktiviteleri için sertifikalı havuzlar tercih etmek.
• Endemik bölge dönüşü 4-6 hafta sonra şistosomiyaz taraması (idrar/dışkı, seroloji) yaptırmak.
• Asemptomatik vakalarda prazikuantel tedavisi uygulamak.

Toplum sağlığı önlemleri:

• Kitle ilaç dağıtımı (Mass Drug Administration - MDA): Endemik bölgelerde okul çağı çocuklara yıllık prazikuantel; Dünya Sağlık Örgütü 2030 yılına kadar şistosomiyazın halk sağlığı sorunu olmaktan çıkarılmasını hedeflemektedir.
• Vektör kontrolü: Salyangoz popülasyonunun moluskisitlerle (niklozamid) azaltılması, çevresel iyileştirme, sulama altyapısı iyileştirmesi.
• Su sanitasyonu: Güvenli içme suyu, atık su yönetimi, halka açık tuvalet imkânları.
• Eğitim: Toplum bilinçlendirmesi, hijyen eğitimi.
• Sürveyans: Endemik bölgelerde tarama, vaka bildirimi, gerektiğinde tedavi.

Şu an itibarıyla onaylı bir şistosomiyaz aşısı bulunmamakla birlikte aşı çalışmaları sürdürülmektedir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Endemik bölge seyahati sonrası ateş, döküntü, eosinofili, hematüri, persistan ishal, karın ağrısı, dispne, alt ekstremite zayıflığı veya nöbet gelişen kişilerde mutlaka şistosomiyaz düşünülmelidir. Asemptomatik olsa bile 4-6 hafta sonra tarama önerilir. Acil değerlendirme gerektiren durumlar arasında akut nörolojik bulgular (nöbet, paralizi, idrar inkontinansı), masif hematüri, akut karaciğer dekompansasyonu (asit, ensefalopati), özofagus varis kanaması, dispne ve cor pulmonale bulguları yer alır.

Endemik bölgeden gelen göçmenler, sığınmacılar, dini turizmciler ve tatlı su aktivitelerine katılan turistler düzenli tarama programına alınmalıdır. Çocukluk çağında geçirilen şistosomiyaz uzun dönemde fertilite ve organ fonksiyonlarını etkileyebileceğinden tarama ve tedavi geç dönemde dahi önerilir.

Multidisipliner Yaklaşım

Şistosomiyaz yönetimi enfeksiyon hastalıkları, üroloji, gastroenteroloji, hepatoloji, kadın doğum, çocuk sağlığı, nöroloji, göğüs hastalıkları, onkoloji ve halk sağlığı uzmanlarının iş birliğini gerektirir. Erken tanı, prazikuantel tedavisi, organ tutulumlarının yönetimi, tarama ve toplum bazlı önlemler süreci kapsamlı kılar. Hasta ve ailelere su teması, kişisel hijyen, takip planı ve tedavi önemi konusunda detaylı bilgi verilmelidir.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, şistosomiyaz başta olmak üzere tropikal paraziter hastalıkların tanı, tedavi ve uzun dönem takibinde geniş bir tecrübeye sahiptir. Modern serolojik testler, idrar/dışkı parazit incelemeleri, PCR, ultrason ve manyetik rezonans imkanları, üroloji, gastroenteroloji, hepatoloji ve kadın doğum bölümlerimizle entegre değerlendirme, organ tutulumlarına yönelik multidisipliner takip programları ile hastalarımıza kapsamlı bir hizmet sunmaktayız. Endemik bölge seyahati öncesi danışmanlık, dönüş sonrası tarama ve tedavi gereksinimi olan tüm bireyler için bölümümüzün kapıları açıktır. Belirti yaşıyorsanız ya da risk grubundaysanız lütfen vakit kaybetmeden bizimle iletişime geçiniz.