Diabetes mellitus, dünya genelinde 537 milyondan fazla bireyi etkileyen ve 2045e kadar 783 milyona ulaşması beklenen büyük bir halk sağlığı sorunudur. Türkiye Diyabet Vakfı verilerine göre ülkemizde erişkin nüfusun yüzde on dördünü etkileyen diyabet, enfeksiyon hastalıkları açısından da kritik bir risk faktörüdür. Hiperglisemi, mikrovasküler hasar, nöropati, immün disfonksiyon ve gecikmiş yara iyileşmesi diyabetik bireyleri çeşitli enfeksiyonlara duyarlı kılar. Diyabetli bireylerde idrar yolu enfeksiyonu, deri-yumuşak doku enfeksiyonu, pnömoni, tüberküloz, mantar enfeksiyonu, periodontit ve diyabetik ayak enfeksiyonu insidansı normal popülasyona göre iki ila beş kat fazladır. Sepsis nedeniyle hastane yatışı diyabetli bireylerde altı kat artmış olup mortalite oranı da belirgin biçimde yüksektir. ICD-10 kodlamasında E10-E14 diabetes mellitus, E10.5/E11.5 diyabet ilişkili periferik dolaşım komplikasyonu, L97 alt ekstremite kronik ülseri kullanılır. HbA1c 7,5 üzerinde olan diyabetlilerde enfeksiyon riski iki kat, 8,5 üzerinde dört kat artmaktadır. Diyabetik ketoasidoz tablosunda mukormikoz riski 50 kat artar; bu hayatı tehdit eden mantar enfeksiyonu özellikle rinoorbitoserebral formuyla mortalite oranı yüzde elliyi aşar.
Diyabet ve Enfeksiyon Nedir?
Diyabet ve enfeksiyon ilişkisi multifaktöriyel patofizyolojik mekanizmalara dayanır. Hiperglisemi nötrofil kemotaksisi, fagositoz ve oksidatif patlama fonksiyonlarını bozar; kompleman aktivasyonunu azaltır; lenfosit proliferasyon yanıtını köreltir. Glikozile son ürünler (AGE) endotel disfonksiyonuna ve mikrovasküler yetersizliğe yol açarak doku perfüzyonunu azaltır. Diyabetik nöropati hastanın travma, yanık, abrazyon gibi minör yaralanmaları fark etmesini engelleyerek enfeksiyon kapısı oluşturur. Otonomik nöropati gastroparezi, mesane disfonksiyonu ve cilt kuruluğuna yol açar; bu durum gastrointestinal stazı, idrar tutulmasını ve cilt çatlaklarını artırır. Glikozüri Candida ve Escherichia coli gibi patojenlerin idrar yolunda kolonizasyonunu kolaylaştırır.
Hiperglisemi ortamında bakteriyel virülansı artıran spesifik mekanizmalar da gösterilmiştir. Klebsiella pneumoniae K1 ve K2 serotipleri diyabetli bireylerde piyojenik karaciğer abselerine neden olur. Burkholderia pseudomallei ile melioidoz, diyabet popülasyonunun yüzde sekseninde görülen tropikal bir enfeksiyondur. Mukormikoz etkeni olan Rhizopus türleri ketozis ortamında demir-bağlayıcı kapasitesi düştüğünden serbest demir kullanarak hızla proliferasyon gösterir. İnvaziv otomatik external otit (Pseudomonas aeruginosa) ve emfizematöz piyelonefrit (gaz oluşturan E. coli) gibi nadir tablolar diyabetlilerde belirgin sıklıkta görülür.
Nedenleri
Diyabetik bir hastada enfeksiyon gelişimi çoklu faktörlerin sonucudur. Kronik hiperglisemi (HbA1c >7), uzun diyabet süresi, periferik vasküler hastalık, periferik nöropati, retinopati, nefropati, geçirilmiş enfeksiyon öyküsü, malnütrisyon, sigara kullanımı, alkol tüketimi, ileri yaş, beraberinde immünsupresif tedavi (kortikosteroid, biyolojik ajan) ve diyabetik ketoasidoz risk faktörleridir. Sık karşılaşılan enfeksiyon etkenleri arasında Staphylococcus aureus (özellikle MRSA), Streptococcus agalactiae (B grubu streptokok), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, anaerob bakteriler (Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium), Mycobacterium tuberculosis, Candida türleri, dermatofit mantarlar ve Mucorales mantarları yer alır.
Belirtileri
Diyabetlilerde enfeksiyonların klinik prezentasyonu otonomik nöropati ve immün yanıt değişiklikleri nedeniyle atipik olabilir. Aşağıdaki klinik bulgular dikkatle değerlendirilmelidir.
- Açıklanamayan kan şekeri yüksekliği (insülin direnci artışı, latent enfeksiyonun ilk göstergesi olabilir)
- Ayakta yara, ülser, eritem, şişlik, krepitasyon (diyabetik ayak enfeksiyonu, nekrotizan fasiit)
- İdrar yapma sıklığında artış, dizüri, hematüri, yan ağrısı (idrar yolu enfeksiyonu, piyelonefrit)
- Kulak ağrısı, akıntı, fasiyal sinir paralizisi (malign external otit)
- Yüz ağrısı, sinüs dolgunluğu, siyah eskar, oftalmopleji (rinoorbital mukormikoz)
- Sağ üst kadran ağrısı, ateş, ikter (piyojenik karaciğer apsesi)
- İlerleyici dispne, öksürük, hemoptizi (tüberküloz, pnömoni)
- Vajinal akıntı, kaşıntı, balanit (kandidiyaz)
- Mantar tırnak enfeksiyonu, intertrigo, dermatofitoz
- Diyabetik ketoasidoz semptomları (poliüri, polidipsi, bulantı, kusma, Kussmaul solunumu)
Tanı
Diyabetik hastada enfeksiyon tanısında kapsamlı bir değerlendirme gerekir. Glisemik kontrol HbA1c, açlık ve postprandiyal glukoz ile değerlendirilir. Tam kan sayımı, biyokimya paneli (kreatinin, üre, sodyum, potasyum, karaciğer enzimleri), C-reaktif protein, prokalsitonin, sedimentasyon, laktat ve arteriyel kan gazı temel tetkiklerdir. Sepsis düşünülen hastada qSOFA skoru hızla değerlendirilmelidir.
Mikrobiyolojik incelemede iki set kan kültürü, idrar tahlili ve idrar kültürü, balgam Gram boyama ve kültürü, yara kültürü (derin doku örneklemesi), kemik kültürü (osteomiyelit şüphesinde), gerekli durumlarda lomber ponksiyon ve BOS analizi yapılmalıdır. Diyabetik ayak enfeksiyonunda yüzeyel sürüntü yerine derin doku biyopsisi veya kemik biyopsisi tercih edilmelidir. İdrar yolu enfeksiyonunda 10⁵ koloni/mL pozitiflik kabul edilir; semptomatik hastada 10⁴ kolonileri de değerlendirilmelidir.
Görüntüleme tetkiklerinde diyabetik ayak için iki yönlü ayak grafisi (osteomiyelit için sklerotik-litik lezyonlar, periost reaksiyonu, kortikal kayıp), bilgisayarlı tomografi (gaz, abse, sequestrum), manyetik rezonans görüntüleme (yumuşak doku ve kemik iliği değerlendirmesi için altın standart), kemik sintigrafisi ve PET-BT kullanılabilir. Mukormikoz şüphesinde sinüs ve kraniyal MR/BT, malign external otitde temporal kemik BT ve MR, piyelonefritde renal USG ve BT istenir. Tüberküloz değerlendirmesinde TST/IGRA, akciğer grafisi, balgam ARB ve PCR (Xpert MTB/RIF) gerekir.
Ayırıcı Tanı
Diyabetli hastada ayırıcı tanı geniş bir spektrumu kapsar. Diyabetik ayakta nöropatik Charcot artropatisi enfeksiyondan ayırt edilmelidir; akut Charcot ayağı ısı artışı, eritem ve şişlik ile prezente olur ancak yara genellikle yoktur ve elevasyonla bulgular geriler. Diyabetik ketoasidoz tablosu peritonit, akut pankreatit veya akut karın ile karışabilir. Açıklanamayan kan şekeri yüksekliği yalnızca enfeksiyona bağlı olmayabilir; ilaç uyumsuzluğu, kortikosteroid kullanımı, akut miyokard infarktüsü, inme ve psikolojik stres de hiperglisemi yaratabilir. Pulmoner tüberküloz ile bakteriyel pnömoni, akciğer kanseri, sarkoidoz ve atipik mikobakteri enfeksiyonu arasında ayırım gereklidir. İdrar yolu enfeksiyonu nefrolitiyazis, mesane kanseri, prostat hastalıkları ve interstisyel sistitle karışabilir. Mukormikoz, invaziv aspergillozis, bakteriyel sinüzit ve dental enfeksiyonlarla ayırıcı tanı yapılmalıdır. Nekrotizan fasiit ile selülit, derin ven trombozu ve pyoderma gangrenozum arasında klinik ayrım önemlidir.
Tedavi
Diyabetik hastada enfeksiyon tedavisinde aynı zamanda glisemik kontrolün sağlanması da kritik öneme sahiptir. Hedef kan glukozu yatan hastada 140-180 mg/dL aralığındadır; kritik hastada insülin infüzyonu (0,1 ünite/kg/saat başlangıç) tercih edilir. Diyabetik ayak enfeksiyonunda IDSA sınıflaması temel alınır. Hafif enfeksiyonda (PEDIS-2) sefaleksin 500 mg 6 saatte bir veya amoksisilin-klavulanat 875/125 mg 12 saatte bir 1-2 hafta uygulanır. Orta-ağır enfeksiyonda (PEDIS-3,4) ampisilin-sulbaktam 1,5-3 gr 6 saatte bir, piperasilin-tazobaktam 4,5 gr 6 saatte bir veya ertapenem 1 gr/gün önerilir. MRSA riski varsa vankomisin 15-20 mg/kg 8-12 saatte bir veya linezolid 600 mg 12 saatte bir eklenir. Osteomiyelit varlığında 4-6 hafta tedavi gereklidir; cerrahi debridman ve revaskülarizasyon multidisipliner ekiple planlanmalıdır.
Komplike idrar yolu enfeksiyonu ve piyelonefrit tedavisinde seftriakson 2 gr/gün, ertapenem 1 gr/gün veya piperasilin-tazobaktam 4,5 gr 6 saatte bir 10-14 gün uygulanır. Emfizematöz piyelonefritte erken nefrektomi gerekebilir. Mukormikoz tedavisinde lipozomal amfoterisin B 5-10 mg/kg/gün, izavukonazol 200 mg 8 saatte bir altı doz yükleme sonrası 200 mg/gün veya posakonazol kullanılır; cerrahi debridman zorunludur ve mortaliteyi belirgin azaltır. Malign external otitte siprofloksasin 750 mg 12 saatte bir 6-8 hafta veya seftazidim 2 gr 8 saatte bir + siprofloksasin kombinasyonu önerilir. Klebsiella karaciğer apsesinde seftriakson 2 gr/gün veya piperasilin-tazobaktam 4,5 gr 6 saatte bir + perkütan drenaj uygulanır. Vajinal kandidiyazda flukonazol 150 mg tek doz, balanitde topikal klotrimazol kullanılır. Diyabetik tüberküloz tedavisinde rifampisin sülfonilüre etkileşimi nedeniyle insülin tercih edilebilir.
Komplikasyonlar
Diyabetik enfeksiyonlar ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Diyabetik ayak enfeksiyonu yıllık 1 milyondan fazla amputasyona neden olmaktadır; ülkemizde yıllık ayak amputasyonu sayısı 5000-7000 arasında değişmektedir. Sepsis, septik şok ve multiorgan yetmezliği diyabetli hastalarda iki kat daha sık ölümle sonlanır. Mukormikozda mortalite tedaviye rağmen yüzde elliyi aşar; rinoorbital formda göz kaybı kaçınılmaz olabilir. Emfizematöz piyelonefrit yüzde otuz mortalite ile seyreder. Klebsiella karaciğer apsesi metastatik endoftalmit, beyin apsesi ve pulmoner emboliye neden olabilir. Tüberküloz diyabetlilerde daha yaygın, kavitasyonu daha az, ekstrapulmoner formu daha sık görülür ve tedavi yanıtı gecikmiş olabilir. Periodontit kardiyovasküler hastalık riskini bağımsız olarak artırır. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu kronik böbrek yetmezliğine ilerleyebilir. Cerrahi yara enfeksiyonu, yara dehisansı, fistül oluşumu yara iyileşmesinin gecikmesine bağlıdır.
Korunma
- Sıkı glisemik kontrol (HbA1c <7) ile enfeksiyon riskinin azaltılması
- Günlük ayak muayenesi, uygun ayakkabı seçimi, ayak hijyeni, tırnak bakımı
- Profesyonel diyabetik ayak takibi yılda en az iki kez (Felson kategorisine göre)
- Periodontal hijyen, düzenli diş hekimi muayenesi (yılda iki kez)
- Pnömokok 13-valent konjuge + 23-valent polisakkarit aşısı
- Yıllık influenza aşısı
- Hepatit B aşısı (3 doz şeması)
- Herpes zoster rekombinant aşısı (50 yaş üzeri)
- El hijyeni, kalabalık ortamlarda maske kullanımı
- Cilt nemlendirme, intertrigo bölgelerinde kuru tutma
- Sigara ve alkol bırakma (özellikle vasküler ve solunum komplikasyonları için)
- Erken antibiyotik kullanımı yerine, semptomatik bakteriürinin değerlendirilmesi
- Geriatrik diyabetlilerde kişiselleştirilmiş hedefler ve hipoglisemi önleme
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Diyabetli birey ayakta yara, eritem, akıntı, koku, krepitasyon, ısı artışı, açıklanamayan kan şekeri yüksekliği, ateş, üşüme, dizüri, idrar renginde değişiklik, yan ağrısı, sırt ağrısı, kulak akıntısı, fasiyal asimetri, persistant baş ağrısı, sinüs dolgunluğu, yüzde siyah eskar, görme bozukluğu, dispne, öksürük, kanlı balgam, sağ üst karın ağrısı, ikter, mukormikoz şüphesi, ketoasidoz semptomları, yutma güçlüğü, beyaz oral plaklar ve persistant kaşıntı durumlarında derhal hekime başvurmalıdır. Ayak yarası 24 saatten uzun süredir varsa diyabetik ayak takip programına dahil edilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz diyabetik enfeksiyon yönetiminde endokrinoloji, ortopedi, plastik cerrahi, üroloji, kulak burun boğaz ve göğüs hastalıkları ekipleriyle entegre çalışmaktadır. Diyabetik ayak konseyi, multidisipliner mukormikoz protokolleri, kompleks idrar yolu enfeksiyonu yönetimi ve aşılama planlaması konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz. Glisemik kontrolün enfeksiyon yönetimindeki kritik önemini bilen ekibimiz, multidisipliner danışmanlık ve uzun dönem izlem hizmetiyle yaşam kalitesini en üst düzeyde tutmayı hedeflemektedir.
