Protez kapak endokarditi, mekanik veya biyoprostetik kalp kapağı taşıyan hastalarda gelişen, doğal kapak endokarditine kıyasla daha yüksek mortalite ve daha kompleks tedavi gerektiren bir kalp enfeksiyonudur. ICD-10 sınıflamasında T82.6 koduyla kodlanan bu hastalık, prostetik kapak yerleştirilmiş hastaların yaklaşık %1 ile %6 sında 5 yıl içinde gelişmektedir. Yıllık insidans 100 hasta-yıl başına 0.3 ile 1.2 arasında değişmekte olup transkateter aort kapak yerleştirme TAVI sonrası endokardit insidansı son yıllarda artış göstermiştir. Erkeklerde daha sık görülmekte, ortalama yaş 60 üzerindedir. Mekanik ve biyoprostetik kapaklarda risk benzer olup mekanik kapaklarda erken postoperatif dönemde, biyoprostetik kapaklarda geç dönemde insidans pikleri görülür. Mortalite tedaviye rağmen %30 ile %50 arasında değişmekte, fungal endokardit ve S. aureus etkenli olgularda %50 üzerine çıkmaktadır. Erken protez kapak endokarditi cerrahiden sonraki ilk 12 ayda gelişen, geç ise 12 aydan sonra gelişen olarak sınıflandırılır. Etyolojik patojen, dönemi, hasta klinik durumu ve tedavi yanıtı prognozu belirleyen ana faktörlerdir. Multidisipliner endokardit ekibinin koordineli yaklaşımı ve zamanında cerrahi müdahale prognozu iyileştirmektedir.
Protez Kapak Endokarditi Nedir?
Protez kapak endokarditi, kalp cerrahisi ile yerleştirilen mekanik veya biyoprostetik kalp kapağının enfeksiyöz patojenlerle enfeksiyonu sonucu gelişen bir endokardit formudur. Patofizyolojik süreç doğal kapak endokarditine benzer şekilde başlar ancak prostetik materyal varlığı patojenlerin tutunması için zemin oluşturur. Mekanik kapaklarda enfeksiyon genellikle dikiş halkası bölgesinde başlar ve perianüler genişleme, paravalvüler abse, fistül oluşumu, kapak ayrılması gibi komplikasyonlara yol açar. Biyoprostetik kapaklarda enfeksiyon genellikle kapak yapraklarında lokalize olup vejetasyon ve perforasyona neden olur. Bakteriyel biyofilm oluşumu prostetik materyal üzerinde antibiyotiklerin ulaşımını ve etkinliğini azaltır. Erken protez kapak endokarditi 12 ay içinde geliştiğinde sıklıkla nozokomiyal kaynaklıdır ve etken patojenler virülan stafilokoklar S. aureus, S. epidermidis, Gram negatif basiller, mantarlar olur. Geç protez kapak endokarditi etyolojisi doğal kapak endokarditine benzer; viridans streptokoklar, S. aureus, enterokoklar, HACEK grubu öne çıkar. TAVI sonrası endokardit hem erken hem geç dönemde görülebilmektedir. İnkübasyon süresi etken patojen ve bakteriyemi kaynağına göre değişir.
Protez Kapak Endokarditi Nedenleri
Protez kapak endokarditinin etken patojenleri zaman dilimine göre belirgin farklılık gösterir. Erken protez kapak endokarditinde nozokomiyal kontaminasyon ön plandadır; perioperatif dönemde cerrahi alan, kateterler, ventilatör veya diğer hastane kaynakları üzerinden bakteri bulaşması gerçekleşir. Bu dönemde S. aureus özellikle metisilin dirençli olabilir, koagülaz negatif stafilokoklar S. epidermidis, Gram negatif basiller Enterobacterales, Pseudomonas, mantarlar Candida ve Aspergillus en sık etkenlerdir. Geç protez kapak endokarditinde toplum kaynaklı patojenler ön planda olup viridans streptokoklar dental ve oral kaynaklı, S. aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, enterokoklar genitoüriner kaynaklı, HACEK grubu, S. gallolyticus kolon ile ilişkili etken olarak bulunur. Coxiella burnetii, Bartonella, Brucella, Tropheryma whipplei kültür negatif protez kapak endokarditi nedenleridir. Risk faktörleri arasında yetersiz cerrahi steril teknik, postoperatif yara enfeksiyonu, uzamış mekanik ventilasyon, hemodiyaliz, intravenöz kateter kullanımı, immün baskılanma, diabetes mellitus, intravenöz uyuşturucu kullanımı, dental girişimler ve kötü dental hijyen, periodontal hastalıklar, açık cerrahi yara enfeksiyonları, geçirilmiş bakteriyemi öyküsü, prostetik kapak ile birlikte başka prostetik materyal varlığı pacemaker, defibrilatör, vasküler greft, geçirilmiş endokardit öyküsü bulunmaktadır. TAVI sonrası endokardit transkateter girişim sonrası özellikle ilk yıl içinde gelişebilir; yetersiz steril teknik ve hastanın komorbiditeleri risk faktörleridir.
Protez Kapak Endokarditi Belirtileri
Protez kapak endokarditi klinik tablosu doğal kapak endokardidine benzer ancak daha hızlı ilerleyici olabilir. Erken protez kapak endokarditi sıklıkla akut ve fulminan seyirli olup yüksek ateş, sepsis, kalp yetmezliği bulguları ve hızlı ilerleyici klinik kötüleşme ile prezente olur. Geç protez kapak endokarditi daha sinsi ve subakut başlayabilir. En sık başvuru semptomları arasında ateş olguların %90 ında, üşüme, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı, yeni veya değişen üfürüm, kalp yetmezliği bulguları, embolik fenomen inme, periferal arteriyel iskemi, splenik infarkt, mikotik anevrizma, glomerulonefrit, peteşiyel döküntü, splenomegali bulunmaktadır. Dikiş halkası enfeksiyonu paravalvüler abse, fistül, perivalvüler kaçak, kapak ayrılması, kondüksiyon defektleri AV blok ile sonuçlanabilir.
Klinik Bulgular
- Genel: Yüksek ateş, üşüme, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı, iştahsızlık
- Kardiyak: Yeni üfürüm, kalp yetmezliği, perivalvüler kaçak, AV blok, paravalvüler abse
- Embolik: İnme, splenik ve renal infarkt, mesenterik iskemi, mikotik anevrizma, periferik embolizm
- İmmünolojik: Roth lekeleri, Osler nodülleri, glomerulonefrit, Janeway lezyonları
- Sistemik: Septik şok, sepsis, dissemine intravasküler koagülasyon, çoklu organ yetmezliği
Protez Kapak Endokarditi Tanısı
Protez kapak endokarditi tanısında modifiye Duke kriterleri kullanılır ancak tanı duyarlılığı doğal kapak endokarditine kıyasla daha düşüktür. Üç ayrı kan kültürü 30 dakika ara ile farklı venöz alanlardan alınmalıdır; kültür pozitiflik oranı %85 ile %95 arasındadır. Transtorasik ekokardiyografi başlangıç tetkiki olmakla birlikte prostetik kapak akustik gölgesi nedeniyle duyarlılığı düşüktür; transözofageal ekokardiyografi protez kapak endokarditinde altın standarttır ve duyarlılığı %95 üzerine çıkar. TEE prostetik kapak vejetasyonu, perivalvüler abse, fistül, perivalvüler kaçak, kapak yetmezliği değerlendirmesini sağlar. PET-BT 18F-FDG prostetik kapak endokarditinde özellikle TAVI sonrası ek tanısal değer sağlar; modifiye Duke kriterlerine eklenmiştir. Kalp BT angiografisi paravalvüler abse, fistül, mikotik anevrizma değerlendirmesinde yararlıdır. Cerrahi sırasında çıkarılan kapak ve dokunun mikrobiyolojik kültürü ve histopatolojik incelemesi altın standarttır. PCR yöntemi kültür negatif olgularda etken belirlemede yararlıdır; özellikle 16S rRNA, 18S rRNA ve 23S rRNA hedefli geniş spektrum PCR kullanılır. Antikor testleri Coxiella, Bartonella, Brucella için kültür negatif olgularda yapılır. Yüksek hassasiyetli CRP, prokalsitonin, lökositoz ek inflamasyon belirteçleri olup tedavi yanıtı izleminde değerlidir. Kapak çevresi anatomik anomaliler, perivalvüler genişleme bulguları manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilebilir. Embolik komplikasyonların değerlendirilmesi için BT, MR ve doppler USG kullanılır.
Ayırıcı Tanı
Protez kapak endokarditinin ayırıcı tanısı önemlidir çünkü protez kapaklı hastalarda diğer enfeksiyon ve klinik durumlar da görülebilir. Doğal kapak endokarditi protez kapaklı hastalarda diğer kapaklarda gelişebilir. Marantik nonbakteriyel trombotik endokardit malignite, sistemik lupus eritematozus Libman-Sacks endokarditi, antifosfolipid sendromu hastaları kapak vejetasyonları ile karışabilir; kan kültürü negatiftir. Mekanik kapaklarda trombus oluşumu vejetasyonu taklit edebilir. Pannus formasyonu özellikle mekanik kapaklarda kapak disfonksiyonu ve perivalvüler bulgu olarak görülebilir. Postoperatif inflamasyon erken postoperatif dönemde artmış inflamatuvar belirteçler tanıyı zorlaştırır. Postperikardiyotomi sendromu cerrahi sonrası gelişen ateş, perikardiyal effüzyon, plöritik göğüs ağrısı endokardit ile karışabilir. Vasküler greft enfeksiyonu, intravasküler kateter enfeksiyonu, mediastinit, sternal yara enfeksiyonu kardiyovasküler enfeksiyon ayırıcı tanısı içinde yer alır. Diğer enfeksiyon kaynakları olan üriner enfeksiyon, pnömoni, intraabdominal abse, kemik ve eklem enfeksiyonları ateş ve sistemik bulgular yapabilir; bu nedenle endokardit dışlanırken bu kaynaklar da araştırılmalıdır. Sistemik vaskülitler granülomatöz polianjit, eosinofilik granülomatöz polianjit ateş, organ tutulumu ve cilt bulguları ile ayırıcı tanıda yer alır. Tümör malign lenfoma, multipl myelom, lösemi, paraneoplastik sendromlar uzun süreli ateş ile karışabilir.
Protez Kapak Endokarditi Tedavisi
Protez kapak endokarditi tedavisi doğal kapak endokarditine kıyasla daha uzun ve daha agresif bir antimikrobiyal tedavi gerektirir. Tedavi süresi en az 6 hafta olup parenteral antibiyotik kullanılır. Empirik antibiyotik tedavisi etken belirleninceye kadar geniş spektrumlu olmalıdır. Erken protez kapak endokarditinde S. aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, Gram negatif basiller ve mantar kapsayıcı tedavi vankomisin 15 ile 20 mg/kg 8 saatte bir intravenöz, gentamisin 3 mg/kg/gün veya 1 mg/kg 12 saatte bir intravenöz, sefepim 2 g 8 saatte bir intravenöz veya meropenem 2 g 8 saatte bir intravenöz, rifampisin 600 mg 12 saatte bir oral kombinasyonudur. Geç protez kapak endokarditinde etken paterni doğal kapak endokarditine benzer; vankomisin ve seftriakson kombinasyonu ile başlanır. S. aureus protez kapak endokarditinde nafsilin 12 g/gün veya sefazolin 6 g/gün metisilin duyarlı olduğunda, vankomisin 15 ile 20 mg/kg 8 saatte bir veya daptomicin 8 ile 10 mg/kg/gün metisilin dirençli olduğunda, gentamisin 3 mg/kg/gün ilk 2 hafta, rifampisin 600 mg 8 saatte bir veya 900 mg 12 saatte bir 6 hafta uygulanır. Koagülaz negatif stafilokokta vankomisin, gentamisin ve rifampisin kombinasyonu kullanılır. Enterokokal endokarditte ampisilin 12 g/gün ile gentamisin 3 mg/kg/gün veya seftriakson 4 g/gün ile ampisilin kombine 6 hafta verilir. Streptokokal endokarditte penisilin G veya seftriakson tek başına ya da gentamisin ile kombine edilir. Fungal endokarditte lipozomal amfoterisin B veya ekinokandinler ile uzun süreli tedavi gerekir; cerrahi mutlaka önerilir. Cerrahi endikasyonları kalp yetmezliği, kontrolsüz enfeksiyon, paravalvüler abse, fistül, kapak ayrılması, vejetasyon 10 mm üzerinde embolik olay sonrası, persistan bakteriyemi, fungal endokardittir. Antikoagülan tedavi mekanik kapakta sürdürülür; bireysel risk değerlendirmesi yapılır.
Komplikasyonlar
Protez kapak endokarditinin komplikasyonları doğal kapak endokarditine göre daha sık ve daha ciddidir. Kardiyak komplikasyonlar arasında kalp yetmezliği en sık görülen ve cerrahi gerektiren komplikasyondur; perivalvüler kaçak, kapak yetmezliği, kapak destrüksiyonu, kapak ayrılması nedeniyle gelişir. Paravalvüler abse mekanik kapaklarda dikiş halkası bölgesinde başlar ve aort kapağında daha sık görülür; aortoatriyal veya aortoventriküler fistül oluşturabilir. AV blok yeni gelişen tam blok aortik kapak veya konduksiyon yolları yakınında abse olduğunu düşündürür ve hızlı cerrahi endikasyon oluşturur. Mikotik perivalvüler anevrizma, kapak yapraklarında perforasyon, korda rüptürü, mitral hipoplazi gelişebilir. Pürülan perikardit, miyokardit nadir ancak ciddi komplikasyonlardır. Sistemik embolik komplikasyonlar olguların %30 ile %60 ında görülür ve serebral inme, splenik infarkt, renal infarkt, mesenterik iskemi, periferik arteriyel embolizm, koroner embolizm gelişebilir. Mikotik anevrizmalar serebral, viseral arterler intrakraniyal hemoraji ve hayatı tehdit eder. Pulmoner embolizm sağ kalp endokarditinde sıktır. İmmünolojik komplikasyonlar arasında glomerulonefrit ve böbrek yetmezliği yer alır. Sistemik komplikasyonlar arasında sepsis, septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon, akut respiratuar distres sendromu, çoklu organ yetmezliği, multipl emboli sendromu sayılabilir. Cerrahi sırasında kapak değiştirme, prostetik halka kullanımı, koroner arter bypass, perfüzyon süresi uzun ve yüksek mortalite riski mevcuttur. Mortalite genel olarak %30 ile %50, S. aureus etkenli olgularda %50 üzerine, fungal endokarditte %60 üzerine, perivalvüler abse olanlarda %40 ile %60 arasındadır. Geç komplikasyonlar arasında nüks endokardit, kronik kalp yetmezliği, antikoagülan komplikasyonlar yer alır.
Korunma Yöntemleri
Protez kapak endokarditinden korunmada kapsamlı bir strateji uygulanır. Cerrahi öncesi dental değerlendirme ve gerekli dental tedavilerin tamamlanması, periodontal hastalık tedavisi, çürüklerin tamir edilmesi, gereksiz dişlerin çekilmesi enfeksiyon kaynaklarını ortadan kaldırır. Cerrahi sırasında aseptik teknik, perioperatif antibiyotik profilaksisi sefazolin 1 g intravenöz cerrahiden 30 dakika önce, ardından 8 saatte bir 24 saat süreyle veya MRSA riski varsa vankomisin uygulanır. Postoperatif yara bakımı, kateter ve drenaj hijyeni önemlidir. Hasta taburcu olduktan sonra iyi diş hijyeninin sürdürülmesi, periyodik diş hekimi muayenesi en az altı ayda bir, periodontal hastalıkların erken tedavisi, profesyonel diş temizliği gereklidir. Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarının erken tedavisi, intravenöz uyuşturucu kullanımının önlenmesi, dövme ve piercing salonu hijyeni kritiktir. Endokardit profilaksisi tüm protez kapak hastalarında dental girişimler gingival manipülasyon, periapikal manipülasyon, oral mukoza delinmesi, solunum sistemi mukoza biyopsi prosedürleri ve enfekte cilt-yumuşak doku prosedürleri öncesi uygulanmalıdır. Standart rejim amoksisilin 2 g oral 30 ile 60 dakika önce, allerji durumunda alternatif rejimler kullanılır. Hastalar profilaksi uyarı kartı taşımalıdır. Hemodiyaliz hastalarında vasküler erişim hijyenine, intravenöz kateter kullanımının azaltılmasına ve diyaliz sırasında uygun cilt antisepsisine dikkat edilmelidir. Bakteriyemi kaynaklarının erken tanı ve tedavisi, idrar yolu enfeksiyonu, pnömoni, abse gibi enfeksiyonların uygun yönetimi önemlidir. İnfluenza ve pnömokok aşıları sistemik enfeksiyonları azaltır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Protez kalp kapağı taşıyan hastalarda gelişen ateş, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı, yeni veya değişen üfürüm, nefes darlığı, kalp yetmezliği bulguları, embolik fenomen inme, periferal arteriyel iskemi, splenik veya renal infarkt bulguları, peteşi, Janeway lezyonları, Osler nodülleri, splinter hemorajiler, periodontal infeksiyon belirtileri varlığında zaman kaybetmeden hekime başvurulmalıdır. Postoperatif dönemde özellikle ilk yıl içinde ateş, yara enfeksiyonu, sternal bulgular, sepsis bulguları acil değerlendirme gerektirir. Yakın zamanda dental girişim, ürolojik prosedür, gastrointestinal endoskopi, doğum veya cerrahi girişim sonrası gelişen ateş ve sistemik bulgular ihmal edilmemelidir. Yeni başlayan kondüksiyon defekti, AV blok belirtisi, baş dönmesi, senkop perivalvüler abse açısından önemlidir. TAVI sonrası ilk yıl içinde gelişen ateş ve sistemik bulgular özellikle endokardit açısından değerlendirilmelidir. Tedavi sürecinde antibiyotik yan etkileri ishal, döküntü, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, ototoksisite, anafilaksi, yeni ortaya çıkan kalp yetmezliği bulguları, nörolojik defisit hekime bildirilmelidir. Antikoagülan tedavi sırasında INR takibi, kanama belirtileri, hematom, ağız ve burun kanaması mutlaka hekime danışılmalıdır. Tedavi sonrası takip dönemlerinde rutin muayene ve ekokardiyografi kontrolleri ihmal edilmemelidir. Ateş ve halsizlik nüks açısından önemli bir uyarı sinyalidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, protez kapak endokarditi dahil tüm kompleks kardiyovasküler enfeksiyonların tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner endokardit ekibi yaklaşımıyla 24 saat hizmet vermektedir. Kardiyoloji, kalp ve damar cerrahisi, mikrobiyoloji, radyoloji, klinik farmakoloji, diş hekimliği ve yoğun bakım bölümleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz, ileri ekokardiyografi ve PET-BT imkanları, antibiyotik kan düzeyi takibi, gerekli olduğunda erken cerrahi müdahale sayesinde her hastaya özgü tedavi planı uygulanmakta ve uzun vadeli izlem ile en iyi klinik sonuçlar hedeflenmektedir.
