Leishmaniasis (leişmanyaz), Trypanosomatidae familyasından Leishmania cinsi protozoonların yol açtığı, tatarcık (Phlebotomus ve Lutzomyia) sineklerinin ısırması yoluyla bulaşan bir paraziter hastalıklar grubudur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünya genelinde 88 ülkede endemiktir; her yıl 700.000-1 milyon yeni vaka ortaya çıkmakta, kutanöz leişmanyaz (CL) tüm vakaların yaklaşık yüzde 90'ını, viseral leişmanyaz (VL, kala-azar) yıllık 50.000-90.000 vaka ile en ölümcül formunu oluşturmaktadır. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı verileri yılda yaklaşık 2.000 kutanöz leişmanyaz vakası bildirildiğini ve viseral leişmanyazın özellikle Ege ve Akdeniz kıyı bölgelerinde sınırlı düzeyde görüldüğünü ortaya koymaktadır. Leishmania türleri klinik olarak kutanöz, mukokutanöz, viseral ve diffüz kutanöz leişmanyaz olarak dört ana sınıfa ayrılır. ICD-10 kodu B55 (B55.0-B55.9) altında ele alınır.
Leishmaniasis Nedir?
Leishmania, dimorfik bir parazittir. İnsanda ve diğer memelilerde amastigot formunda makrofaj fagolizozomları içinde çoğalır; tatarcık sinekleri içerisinde ise promastigot formuna döner ve bağırsakta replike olur. Sinek bir sonraki kan emme sırasında promastigotları cilt altına bırakır; bu promastigotlar makrofajlara fagosite edilerek amastigotlara dönüşür ve hücre içinde çoğalır.
Hastalığın klinik formu Leishmania türü, vektör, konak immün yanıtı ve coğrafi dağılıma göre belirlenir. Eski Dünya kutanöz leişmanyaz (Leishmania major, L. tropica, L. aethiopica) Akdeniz havzası, Orta Doğu, Asya ve Afrika'da; Yeni Dünya kutanöz/mukokutanöz leişmanyaz (L. mexicana kompleksi, L. braziliensis, L. amazonensis) Latin Amerika'da; viseral leişmanyaz (L. donovani, L. infantum/L. chagasi) Hindistan, Doğu Afrika, Akdeniz havzası ve Brezilya'da görülür.
Patofizyoloji açısından Th1 hücresel bağışıklık yanıtı (IFN-gama, TNF-alfa, IL-12) parazitin kontrolünde belirleyicidir. Th2 baskınlığı (IL-4, IL-10) durumunda diffüz kutanöz veya viseral form gelişir. HIV ko-enfeksiyonu, malnütrisyon, immün baskılayıcı ilaçlar viseralizasyon riskini artırır.
Leishmaniasis'in Nedenleri
Hastalığın temel nedeni enfekte dişi tatarcık sineğinin ısırığı yoluyla Leishmania promastigotlarının insan derisine inoküle edilmesidir. Tatarcık sinekleri akşam, gece ve şafak öncesi saatlerinde aktiftir; sessiz uçar ve normal sineklik göz açıklığından geçebilecek küçüklüktedir (1-3 mm). Rezervuar türlere göre değişir: bazı türler antroponotiktir (insan-vektör-insan, ör. L. donovani Hindistan'da, L. tropica), diğerleri zoonotiktir (köpek, sıçan, tilki, yaban kemiriciler rezervuar; ör. L. infantum, L. major).
Diğer bulaşma yolları:
- Kan transfüzyonu (özellikle viseral leişmanyazda).
- Organ ve kemik iliği transplantasyonu.
- Konjenital geçiş (nadir).
- Ortak iğne kullanımı (HIV/IV uyuşturucu kullananlarda).
- Laboratuvar kazaları.
Risk faktörleri arasında endemik bölgelerde yaşamak veya seyahat etmek, kırsal/orman alanlarda gece konaklamak, sineklikten yoksun konutlar, açık alan uyku, malnütrisyon, çocuk yaşı, yaşlılık, HIV/AIDS, immün baskılayıcı tedaviler, hayvancılıkla uğraşmak ve evcil köpek sahibi olmak (özellikle Akdeniz kıyı bölgelerinde) yer alır.
Leishmaniasis'in Belirtileri
Klinik tablo Leishmania türüne göre farklılık gösterir.
Kutanöz leişmanyaz (CL): Genellikle açık vücut bölgelerinde (yüz, kollar, bacaklar) tatarcık ısırığı bölgesinde 2-8 hafta sonra ortaya çıkan, başlangıçta kaşıntısız küçük papül; haftalar içinde nodüle, sonra ağrısız ülsere döner. "Şark çıbanı" ya da "Halep çıbanı" olarak da bilinir; ülser tabanı temiz, kenarları yüksek ve kabuklu, çevre cilt eritemli olabilir. Aylar (3-18 ay) içinde kendiliğinden iyileşir; geride atrofik, hipopigmente skar bırakır. Lupoid (rekürren) form L. tropica'da yıllar sonra orijinal lezyon kenarında reaktivasyonla seyreder.
Mukokutanöz leişmanyaz (MCL): En sık L. braziliensis'in yaptığı bir formdur. İlk lezyon iyileşmesinden aylar-yıllar sonra burun, dudak, ağız, farinks, larinks mukozasında ülserasyon ve doku yıkımı görülür. Tedavisiz bırakıldığında nazal septum perforasyonu, "tapir burnu" deformitesi, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, hatta solunum yolu obstrüksiyonu gelişebilir.
Diffüz kutanöz leişmanyaz (DCL): İmmün yanıtın yetersiz olduğu hastalarda lepramatöz lepra benzeri yaygın nodüler-papüler cilt lezyonları, ülser olmadan, vücudun büyük bir kısmını kaplayabilir.
Viseral leişmanyaz (kala-azar): Kuluçka süresi 2-8 ay (bazen 1 ay-2 yıl). Yavaş ilerleyen ateş, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, sırt ve karın ağrısı, gece terlemesi, anemi belirtileri, tipik olarak ileri derecede splenomegali (hepatomegaliden daha belirgin), pansitopeni (anemi, lökopeni, trombositopeni), hipergammaglobulinemi, ödem, sekonder enfeksiyonlar, hiperpigmente cilt görünümü ("kara hastalık" anlamına gelen kala-azar adı buradan gelir). HIV ko-enfeksiyonu olan hastalarda atipik tablo, gastrointestinal/akciğer tutulumu görülebilir. Tedavisiz mortalite yüzde 95'i aşar.
Post-kala-azar dermal leişmanyaz (PKDL): Viseral tedaviden aylar-yıllar sonra Doğu Afrika ve Hint alt kıtasında görülen makülopapüler/nodüler cilt lezyonları; toplumdaki bulaş kaynağı olarak önem taşır.
Leishmaniasis Tanısı
Kutanöz/mukokutanöz formda: Lezyon kenarından alınan biyopsi, ezme yayma (Giemsa boyamada amastigot görülmesi), kültür (NNN besiyeri), PCR (en duyarlı). Montenegro deri testi (intradermal leişmanin) önceki teması gösterir; CL'de pozitif, DCL ve aktif VL'de negatiftir.
Viseral leişmanyazda: Kemik iliği aspirasyonu en yaygın yöntemdir (duyarlılık yüzde 60-85), splenik aspirasyon en duyarlı yöntemdir (yüzde 95'in üzerinde) ancak kanama riski nedeniyle ileri merkezlerde yapılır, karaciğer veya lenf nodu biyopsisi alternatiftir. Aspirat materyalinde Giemsa boyamayla amastigot, kültürde promastigot görülmesi tanısaldır.
Serolojik testler: rK39 hızlı tanı testi (immünokromatografik) viseral leişmanyazda yüksek duyarlılık (yüzde 95) ve özgüllük (yüzde 90+) sağlar; Hindistan'da yaygın kullanılır. Ancak HIV ko-enfeksiyonunda duyarlılık düşer. ELISA, IFA ve direkt aglütinasyon testi diğer serolojik yöntemlerdir; PKDL ve eski enfeksiyonda da pozitif olabileceğinden tek başına tanı koydurmaz.
PCR: Tüm formlarda yüksek duyarlılık ve tür tayini imkânı sağlar; özellikle HIV ko-enfeksiyonu, immün baskılı hastalar ve atipik olgularda tercih edilir.
Tam kan sayımında viseral formda pansitopeni: anemi (Hb <8 g/dL sıklıkla), lökopeni (<3.000/mm³, özellikle nötropeni), trombositopeni (<100.000/mm³). Biyokimyada hipergamaglobulinemi (>4 g/dL, IgG ve IgM), hipoalbüminemi, ESR ve CRP yüksekliği, AST/ALT hafif artışı. Görüntüleme: Abdominal ultrasonografi/BT'de masif splenomegali, hepatomegali, lenfadenopati. Mukokutanöz formda nazal endoskopi, larinks değerlendirmesi, BT.
Ayırıcı Tanı
Leishmaniasis'in formuna göre ayırıcı tanı değişir:
- Kutanöz leişmanyaz vs sporotrikoz, kromoblastomikoz, atipik mikobakteri (M. marinum), kutanöz tüberküloz, sifilitik şankr, piyojenik granülom, kutanöz tümörler (bazal hücreli karsinom): Tipik lezyon görünümü, biyopsi ve kültür ile ayrılır.
- Mukokutanöz leişmanyaz vs paracoccidioidomikoz, histoplazmoz, kronik travmatik ülser, Wegener granülomatozu, kokain kullanımına bağlı septum perforasyonu, larinks tüberkülozu, lenfoma: Biyopsi ve serolojik testlerle değerlendirilir.
- Viseral leişmanyaz vs sıtma (P. falciparum, P. malariae), miliyer tüberküloz, lenfoma, lösemi, HIV/AIDS ile ilişkili infeksiyonlar, brusella, viral enfeksiyonlar (EBV, CMV), tropikal splenomegali sendromu, schistosomiasis, otoimmün hastalıklar (SLE), kronik aktif hepatit: Klinik bağlam, kemik iliği ve serolojik test sonuçları ile değerlendirilir.
- Difüz kutanöz leişmanyaz vs lepra, sarkoidoz, deri lenfoması: Histopatoloji ve özgül testlerle ayrılır.
Leishmaniasis Tedavisi
Tedavi seçimi formuna, türüne, hastanın bağışıklık durumuna ve bölgesel direnç paternine göre yapılır.
Kutanöz leişmanyazda küçük (<5 cm), tek, komplikasyonsuz lezyonlarda lokal tedavi: intralezyonal sodyum stibogluconat (her 2-3 günde bir 2-5 mL, 4-8 hafta), paromomisin yüzde 15 + metilbenzetonyum klorür yüzde 12 topikal merhem, krioterapi (sıvı azot, 2-3 hafta arayla 2-3 seans), termoterapi (50°C, 30 saniye). Sistemik tedavi büyük, çoklu, eklem yakını veya yüz lezyonlarında: sodyum stibogluconat (Pentostam) 20 mg/kg/gün IV/IM, 20-28 gün, meglumin antimoniat (Glucantime) 20 mg/kg/gün, 28 gün. Yeni dünya türlerinde miltefosin 2,5 mg/kg/gün (max 150 mg) oral, 28 gün.
Mukokutanöz leişmanyazda sistemik antimoniyel 28 gün veya amfoterisin B (klasik 0,5-1 mg/kg/gün, total 1,5-3 g; lipozomal AmBisome 3 mg/kg/gün × 5-7 gün, sonra 14. ve 21. günlerde, total 30-40 mg/kg) tercih edilir.
Viseral leişmanyaz tedavisi: İlk tercih lipozomal amfoterisin B (AmBisome) 3 mg/kg/gün, 1-5. ve 14. ve 21. günlerde, total 21 mg/kg; Hindistan'da total 10 mg/kg tek doz da etkili olabilmektedir. Alternatifler: amfoterisin B deoksikolat 0,75-1 mg/kg/gün IV, 15-20 gün; miltefosin 2,5 mg/kg/gün (max 150 mg) oral, 28 gün; paromomisin 15 mg/kg/gün IM, 21 gün; antimoniyel 20 mg/kg/gün, 28-30 gün (Hint suşlarda direnç nedeniyle kullanılmaz). Tedaviye yanıt 1, 6 ve 12. ay klinik ve serolojik takiple izlenir; klinik düzelme, splenomegali gerilemesi, kan sayımının normalleşmesi başarı kriteridir.
HIV ko-enfeksiyonunda tedavi süresi uzar, relaps yüksek; lipozomal amfoterisin B birinci tercihtir. Sekonder profilaksi (sürdürüm tedavi) gereklidir: ayda bir lipozomal amfoterisin B 4 mg/kg, ART altında CD4 >350/mm³ olunca kesilebilir.
Komplikasyonlar
Tedavi edilmemiş viseral leişmanyaz mortalitesi yüzde 95'in üzerindedir. Sekonder bakteriyel ve mantar enfeksiyonları, kanama, kalp yetmezliği, ağır pansitopeni, dissemine intravasküler koagülasyon, hemofagositik lenfohistiyositoz, splenik infarkt ve rüptür ölüme yol açabilir. Mukokutanöz leişmanyaz ileri evrede yüz deformiteleri, larinks obstrüksiyonu, aspirasyon pnömonisi ve sosyal stigmatizasyona neden olur.
Tedaviye bağlı komplikasyonlar: Antimoniyellerde QTc uzaması, pankreatit, hepatit, böbrek yetmezliği, miyokardit; amfoterisin B'de nefrotoksisite, hipokalemi, infüzyon reaksiyonları; miltefosinde gastrointestinal intolerans, teratojenisite (gebelikte kontrendike, kullanım sonrası 5 ay korunma gereklidir); paromomisinde ototoksisite ve nefrotoksisite. Post-kala-azar dermal leişmanyaz tedavi sonrası uzun süre cilt lezyonları ile seyrederek toplumdaki bulaş kaynağını sürdürür. Kutanöz formda kalıcı atrofik skar, hipopigmentasyon, eklem hareket kısıtlılığı ve psikososyal etkiler önemlidir.
Korunma ve Önleme
Leishmaniasis'ten korunmanın temeli vektör temasını engellemek, rezervuar kontrolü ve erken vaka yönetimidir. Kişisel koruyucu önlemler: Akşam-gece-şafak saatlerinde uzun kollu açık renkli giysiler, DEET (yüzde 30-50) içeren repelentler, permetrin emdirilmiş kıyafet ve cibinlikler (tatarcık geçirmemesi için ince mesh), klimalı veya iyi sineklikli odalar. Standart sineklikler tatarcığı geçirebileceğinden, ince delikli mesh kullanılmalıdır.
Çevresel önlemler: Tatarcık üreme alanlarının (rutubetli toprak, çatlak duvarlar, kaya yarıkları, hayvan barınakları) azaltılması, içeride kalıntı insektisit püskürtmesi (IRS), atık yönetimi. Rezervuar kontrolü: Köpeklerde leişmanyaz tarama programları, deltametrin emdirilmiş köpek tasması, pozitif köpeklerin tedavi/kontrolü. Yaban kemiriciler için yuva imhası endemik bölgelerde uygulanır.
Lisanslı insan aşısı henüz yoktur; köpekler için bazı aşılar mevcut. Sürveyans ve erken vaka tespiti, tedavi uyumunun sağlanması ve PKDL olgularının tedavisi viseral leişmanyazın eliminasyonu için önemlidir. Endemik bölgelere seyahat planlayan kişiler seyahat sağlığı kliniğinde bilgilendirilmelidir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Endemik bölgeye seyahat sonrası ya da bölgede yaşıyorken cilt üzerinde 3-4 haftadan uzun süren ülser, papül, nodül gelişen herkesin sağlık kuruluşuna başvurması önerilir. Mukozalarda (burun, ağız, larinks) iyileşmeyen ülserasyon, yapısal değişiklik ya da ses kısıklığı leişmanyaz açısından değerlendirilmelidir. Viseral leişmanyaz şüphesi: 2 haftadan uzun süren ateş, halsizlik, kilo kaybı, ileri derecede dalak büyümesi, anemi belirtileri, tekrarlayan enfeksiyonlar; özellikle Akdeniz, Doğu Afrika, Hindistan veya Brezilya seyahat öyküsü olanlarda mutlaka düşünülmelidir.
Acil değerlendirme gerektiren durumlar arasında ateş, ileri pansitopeni belirtileri (kanama, sekonder enfeksiyon), kalp yetmezliği bulguları, splenik rüptür şüphesi (akut karın ağrısı, hipotansiyon), HIV pozitif hastalarda atipik prezentasyon yer alır.
Multidisipliner Yaklaşım
Leishmaniasis yönetiminde enfeksiyon hastalıkları, dermatoloji, kulak burun boğaz, hematoloji, plastik cerrahi, oftalmoloji, hepatoloji, çocuk sağlığı, halk sağlığı ve veteriner hekimlik (zoonotik formlarda) iş birliği gerekir. Tanının doğrulanması, formun belirlenmesi, tedavi protokolünün uygulanması, ilaca bağlı yan etkilerin takibi ve uzun dönem nüks izlemi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Hastalara hastalığın doğal seyri, tedavi süreci ve süresi, korunma yolları konusunda anlaşılır biçimde bilgi verilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, leishmaniasis başta olmak üzere parazit kaynaklı enfeksiyonların tanı ve tedavisinde geniş bir tecrübeye sahiptir. Lezyon biyopsisi, Giemsa boyaması, NNN kültürü, PCR ve serolojik testler dahil tam tanı altyapımız, lipozomal amfoterisin B ve miltefosin gibi modern tedavi seçeneklerine erişim, dermatoloji, kulak burun boğaz ve hematoloji bölümleriyle entegre takip imkânımız sayesinde hastalarımıza kapsamlı bir hizmet sunuyoruz. Endemik bölgelere seyahat öncesi danışmanlık, seyahat sonrası tarama, viseral leişmanyaz şüphesi olan ateşli hastaların değerlendirilmesi ve uzun dönemli takip için bölümümüzle iletişime geçmenizi önemle rica ederiz.
