Nokardia beyin apsesi, Nocardia cinsi gram pozitif, kısmen asido-rezistan, dallanan filamentöz aktinomicetes grubuna ait bakterilerin neden olduğu, immün baskılanmış konakta sık karşılaşılan ve ciddi mortalite-morbidite ile seyreden bir santral sinir sistemi enfeksiyonudur. Nocardia türleri toprakta, çürüyen bitkilerde ve sularda yaygın bulunur; insan enfeksiyonu inhalasyon (akciğer enfeksiyonu) veya direkt inokülasyon (deri ve yumuşak doku enfeksiyonu) yoluyla başlar; bakteriyel proliferasyon sonrası hematojen yayılım ile beyin, deri, kemik, eklem ve diğer organlara metastatik yayılım gerçekleşir. Beyin tutulumu pulmoner nokardiyozun yüzde 25-44ünde gelişir; beyin apsesi mortalitesi tedaviye rağmen yüzde 30-50 civarındadır. ICD-10 sınıflandırmasında A43.0 pulmoner nokardiyozis, A43.1 kutanöz nokardiyozis, A43.8 diğer nokardiyozis formları, G06.0 intrakraniyal abse kodları kullanılır. Nokardia türlerinden Nocardia farcinica, N. asteroides, N. brasiliensis, N. nova, N. otitidiscaviarum, N. cyriacigeorgica klinik olarak sık karşılaşılan etkenlerdir; Nocardia farcinica ileri direnç paterni ve yüksek SSS tropizmi nedeniyle özellikle önemlidir. Nokardia enfeksiyonu HIV/AIDS, solid organ transplantasyonu, hematopoietik kök hücre transplantasyonu, hematolojik malignite, uzun süreli kortikosteroid kullanımı, biyolojik tedavi (özellikle anti-TNF, anti-IL-6) ve kronik akciğer hastalığı gibi immün baskılanma zemininde gelişir.
Nokardia Beyin Apsesi Nedir?
Nokardia beyin apsesinin patofizyolojisi multifaktöriyeldir. Etken inhalasyon yoluyla alveollere ulaştığında alveolar makrofaj fagositozuna direnç gösterir; süperoksit dismutaz, katalaz ve cord factor gibi virülans faktörleri ile fagozom asidifikasyonunu önler ve fagolizozomal füzyonu engeller. Hücre içinde proliferasyon gösterip lokal pulmoner enfeksiyon (pnömoni, abse, kavite, ampiyem) yaratır. Hematojen yayılımla beyin parenkimine ulaşan etken parenkimal apse formasyonu ile karakterize lezyonlar oluşturur. Lezyonlar tek veya multipl olabilir, herhangi bir bölgede yer alabilir; karakteristik olarak ring-enhancing patterndedir.
Patolojik olarak nokardia apsesi kaviter abse formunda olup içinde nekrotik debris, polimorf nüveli lökositler, makrofajlar ve karakteristik dallanan filamentöz bakteriler bulunur. Gram boyamada ince, dallanan, gram pozitif filamentler; modifiye Kinyoun veya Ziehl-Neelsen boyamada (zayıf asido-rezistan) bakteri görülmesi tanısal değerlidir. Nokardiyozun bağışıklık yanıtında T hücre fonksiyonu kritiktir; CD4 T hücreleri ve makrofaj aktivasyonu ile IFN-gama ve TNF-alfa aracılı yanıt enfeksiyon kontrolünde rol oynar. Bu nedenle T hücre fonksiyon bozukluğu olan hastalar (HIV, transplantasyon, biyolojik ajan kullananlar) yatkındır.
Nokardia Beyin Apsesi Nedenleri
Nokardia beyin apsesinin etyolojisinde Nocardia spp. yer alır. En sık izole edilen türler arasında Nocardia farcinica (yüksek mortalite, ileri direnç paterni, yüksek SSS tropizmi), N. asteroides kompleks (en sık görülen, geleneksel olarak en yaygın), N. brasiliensis (cilt enfeksiyonları sıkken nadiren beyin tutulumu yapar), N. nova, N. cyriacigeorgica, N. transvalensis kompleks, N. otitidiscaviarum sayılabilir. Risk faktörleri arasında solid organ transplantasyonu (özellikle akciğer, kalp-akciğer, böbrek), hematopoietik kök hücre transplantasyonu, HIV/AIDS (CD4 <100/mm³), uzun süreli kortikosteroid kullanımı (prednizolon eşdeğeri >20 mg/gün, 4 haftadan uzun), biyolojik ajan kullanımı (anti-TNF: infliksimab, adalimumab, etanersept; tosilizumab, rituksimab, alemtuzumab), hematolojik malignite (özellikle KLL, lenfoma), kemoterapi sonrası nötropeni, kronik granülomatöz hastalık, kronik akciğer hastalığı (KOAH, bronşiektazi, kistik fibroz), alkolizm, diabetes mellitus, ileri yaş yer alır.
Belirtileri
Nokardia beyin apsesinin klinik bulguları lezyonun yerleşim yerine ve sayısına göre değişir; başlangıç sinsi olabilir ve haftalar-aylar boyunca progresyon gösterebilir.
- Persistan baş ağrısı (en sık ilk belirti)
- Mental durum değişikliği, konfüzyon, oryantasyon kaybı
- Düşük dereceli ateş (her zaman yok)
- Nöbet (özellikle fokal başlangıçlı)
- Fokal nörolojik defisit (motor güçsüzlük, dizartri, ataksi, görme bozukluğu)
- Kraniyal sinir paralizileri
- İntrakraniyal basınç artışı bulguları (papil ödem, kusma)
- Aphasia, ihmal, ihmal-aphasia (sol hemisfer tutulumu)
- Hemiparezi, hemipleji
- Kişilik değişiklikleri, davranış bozukluğu
- Ataksi, denge bozukluğu (serebellar tutulum)
- Eşlik eden pulmoner bulgular (öksürük, hemoptizi, dispne)
- Cilt apsesi, fistül oluşumu (multifokal nokardiyoz)
- Açıklanamayan kilo kaybı, halsizlik
Tanı
Nokardia beyin apsesi tanısında klinik şüphe yüksek tutulmalıdır. Özellikle immün baskılanmış konakta intrakraniyal yer kaplayan lezyon bulunduğunda nokardia olasılığı dışlanmalıdır. Tanı için en güvenilir yöntem stereotaktik biyopsi veya beyin apse aspirasyonudur.
Görüntüleme tetkiklerinde kontrastlı kraniyal MR altın standarttır; ring-enhancing lezyon, perilezyonel ödem, multifokal tutulum sıklıkla saptanır. T1 hipointens, T2 hiperintens, kontrast sonrası periferik halka boyanması görülür. Diffüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) abse kavitesi restriksiyon gösterir; bu özellik tümörden ayrımda yardımcıdır. Manyetik rezonans spektroskopi (MRS) abse kavitesinde laktat ve aminoasit pikleri gösterir. PET-BT diferansiyel tanıda yararlı olabilir.
Mikrobiyolojik tanıda apse aspirasyon materyali Gram boyama (ince, dallanan, gram pozitif filamentler), modifiye Kinyoun boyama (zayıf asido-rezistan), aerob kültür (4-6 hafta inkübasyon, yavaş üreme), 16S rRNA PCR ve dizileme, MALDI-TOF kütle spektrometrisi ile tür identifikasyonu yapılır. Antimikrobiyal duyarlılık testi mutlaka yapılmalıdır; tür ayrımı kritik öneme sahiptir çünkü farklı türler farklı direnç profilleri gösterir.
Eşlik eden pulmoner enfeksiyon değerlendirmesi için toraks BT (kavite, infiltrasyon, nodül), balgam Gram boyama ve modifiye Kinyoun, aerob kültür, gerekli durumlarda bronkoalveoler lavaj yapılmalıdır. Cilt lezyonu varlığında biyopsi ve kültür önerilir. HIV serolojisi, lenfosit alt grupları, CD4 sayımı, immünoglobulin düzeyleri immün durum değerlendirmesi için bakılır. Kan kültürü genellikle düşük duyarlılığa sahip ancak ağır olgularda pozitif olabilir.
Ayırıcı Tanı
Nokardia beyin apsesinin ayırıcı tanısında pyogenic beyin apsesi (Streptococcus, Staphylococcus, anaerob), Mycobacterium tuberculosis (tüberküloma), Cryptococcus neoformans (kriptokom), Toxoplasma gondii (toksoplazmik beyin apsesi, özellikle HIV pozitifte), Aspergillus (invaziv aspergilloz beyin tutulumu), mukormikoz, sistiserkozis (nörosistiserkozis), echinococcus (kistik ekinokokkozis), Listeria monocytogenes beyin apsesi, primer santral sinir sistemi lenfoması (özellikle HIV pozitifte EBV ilişkili), metastatik kanser, glioma, multipl skleroz büyük lezyon, vasküler malformasyonlar, hemoraji, granülomatöz hastalıklar (sarkoidoz, Wegener) ekarte edilmelidir. Nokardia ile Mycobacterium tuberculosis ayırımı asido-rezistan boyamada zayıf pozitiflik ve Gram boyamada filamentöz bakteri görülmesi ile yapılabilir; PCR ve kültür kesin tanı için gereklidir. Toksoplazmoz ile nokardia ayırımı immün baskılanmış konakta önemlidir; toksoplazmik abseler genellikle multipl ve bazal ganglion-talamus tutulumu yaparken, nokardia apseleri herhangi bir bölgede yerleşebilir. Diffüzyon ağırlıklı MR ve serolojik testler ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Tedavi
Nokardia beyin apsesi tedavisinde tıbbi tedavi ve cerrahi yaklaşım birlikte değerlendirilir. Antimikrobiyal tedavi temel taşıdır ancak büyük apselerde (>2,5 cm) cerrahi drenaj genellikle gereklidir. Türlere göre direnç profilinin farklı olması nedeniyle ampirik tedavi sırasında kombinasyon kullanımı önerilir; duyarlılık sonucu geldikten sonra hedeflenmiş tedaviye geçilir.
Ampirik tedavi olarak trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) 15 mg/kg/gün TMP eşdeğeri 3-4 dozda IV + imipenem 500 mg 6 saatte bir IV veya meropenem 2 gr 8 saatte bir IV önerilir. Beyin tutulumu gibi ciddi olgularda üçlü kombinasyon: TMP-SMX + imipenem + amikasin 7,5 mg/kg 12 saatte bir IV (terapotik düzey takibi yapılarak) tercih edilebilir. Linezolid 600 mg 12 saatte bir IV iyi BBB penetrasyonu ile alternatif olabilir; uzun süreli kullanımında trombositopeni, optik nörit, periferik nöropati gelişebileceğinden dikkatli izlem gerekir.
Nokardia farcinica TMP-SMX, üçüncü kuşak sefalosporinler ve imipenem için duyarlı, amikasin için dirençli olabilir; meropenem + linezolid kombinasyonu tercih edilebilir. N. brasiliensis amoksisilin-klavulanat duyarlı; N. nova klaritromisin duyarlıdır. Duyarlılık sonucu geldikten sonra tedavi modifiye edilir.
Tedavi süresi en az 3 ay parenteral indüksiyon, ardından 9-12 ay (toplam minimum 12 ay) oral idame tedavisi olarak planlanır. İmmün baskılanmış konakta tedavi 12 aydan uzun olabilir; HIV pozitifte CD4 sayısı düzelene kadar idame uzatılabilir. Oral idamede TMP-SMX 160/800 mg 12 saatte bir, alternatif olarak doksisiklin + minosiklin, amoksisilin-klavulanat, linezolid kullanılabilir. Cerrahi drenaj büyük apselerde, kütle etkisi yapan lezyonlarda, tıbbi tedaviye yetersiz yanıtta, tanı için biyopsi gerekliliğinde uygulanır. Stereotaktik aspirasyon veya açık cerrahi tercih edilir. İmmün baskılanmanın azaltılması mümkünse uygulanır.
Komplikasyonlar
Nokardia beyin apsesinin komplikasyonları yıkıcı olabilir. Tedavi gecikmesinde ve uygunsuz antibiyotik seçiminde mortalite yüzde 50yi geçer. Apse rüptürü ventriküle yayılım, hidrosefali, intrakraniyal basınç artışı, herniasyon, ölüm yapabilir. Nöbetler, fokal nörolojik defisit, fonksiyonel kayıp, kognitif bozukluk, demans gelişebilir. Multifokal beyin apseleri tedavi yanıtını ve fonksiyonel iyileşmeyi sınırlar. Eşlik eden pulmoner ve cilt tutulumu uzun süreli sistemik enfeksiyon yaratır. Tedavi sırasında uzun süreli antibiyotik kullanımının yan etkileri (TMP-SMX hiperkalemi, akut interstisyel nefrit, kemik iliği baskılanması, Stevens-Johnson sendromu, hepatotoksisite; linezolid trombositopeni, anemi, optik nörit, periferik nöropati, laktik asidoz; amikasin nefrotoksisite ve ototoksisite; imipenem nöbet, gastrointestinal yan etki) izlenmelidir. C. difficile enfeksiyonu, kandidemi, çoklu ilaç dirençli flora kolonizasyonu ek komplikasyonlardır. Cerrahi komplikasyonlar (kanama, enfeksiyon, fokal defisit, postoperatif nöbet) cerrahi drenaj uygulanan olgularda görülebilir.
Korunma
- İmmün baskılanmış konakta enfeksiyon farkındalığı
- Toprak ve çürüyen bitki teması olan immün baskılanmış konakta eldiven, maske kullanımı
- Bahçecilik ve outdoor aktivite sırasında koruma
- Solid organ transplantı alıcılarında TMP-SMX profilaksisi (ayrıca Pneumocystis profilaksisi olarak)
- Pnömokok, influenza, hepatit B aşılaması
- HIV pozitifte CD4 sayısı düştüğünde fırsatçı enfeksiyon profilaksisi
- Kortikosteroid kullanımının optimize edilmesi (en düşük etkili dozda, en kısa süre)
- Biyolojik tedavi öncesi tarama (TST, IGRA, HBV, HCV)
- Kronik akciğer hastalığında bronşiektazi yönetimi
- Nütrisyon optimizasyonu
- Erken tanı ve tedavi (mortaliteyi azaltır)
- Tanı konulduktan sonra düzenli MR takibi
- Eşlik eden enfeksiyon odaklarının (akciğer, cilt) eradikasyonu
- Tedavi süresince yan etki izlemi (TMP-SMX, linezolid)
- Hasta eğitimi (uzun süreli antibiyotik tedavisinin önemi, yan etki belirtileri)
- Multidisipliner takip (enfeksiyon hastalıkları, nöroşirurji, transplantasyon)
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
İmmün baskılanmış konakta persistan baş ağrısı, mental durum değişikliği, nöbet, fokal nörolojik defisit, görme bozukluğu, kraniyal sinir paralizileri, motor güçsüzlük, bilinç bozukluğu, davranış değişiklikleri, persistant öksürük, hemoptizi, dispne, açıklanamayan ateş, halsizlik, kilo kaybı, cilt apsesi gelişimi, transplant alıcısında veya HIV pozitifte yeni nörolojik bulgu, biyolojik tedavi alan hastada yeni nörolojik semptomlar durumlarında derhal hekime başvurulmalıdır. Erken görüntüleme (kontrastlı MR) ve nöroşirurji konsültasyonu yaşam kurtarıcıdır. İmmün baskılanmış konakta intrakraniyal lezyon saptandığında biyopsi planlanmadan ampirik antimikrobiyal tedavi başlatılmasından kaçınılmalı, etken belirleme öncelikli yapılmalıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz nokardia beyin apsesi yönetiminde nöroşirurji, radyoloji, mikrobiyoloji, transplantasyon, hematoloji ve onkoloji ekipleriyle multidisipliner çalışmaktadır. Ampirik antibiyotik seçimi, türe özgü hedeflenmiş tedavi, antimikrobiyal duyarlılık testi yorumlama, uzun süreli IV ve oral idame tedavi planlaması, terapötik ilaç izlemi, cerrahi karar verme süreçleri, eşlik eden organ tutulumu yönetimi ve immün baskılanmış konak takibi konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
