Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon hızının üç ay üzerinde 60 mL/dk/1,73m² altında olmasıyla tanımlanan, dünya genelinde 850 milyondan fazla bireyi etkileyen ve enfeksiyon hastalıkları açısından yüksek riskli bir popülasyondur. Türk Nefroloji Derneği verilerine göre ülkemizde 81 binin üzerinde diyaliz hastası ve 16 binin üzerinde fonksiyonel renal transplant alıcısı bulunmaktadır. KBY hastalarında üremik immün disfonksiyon, malnütrisyon, vasküler erişim yolu kullanımı, tekrarlayan hastane yatışları ve yaşam beklentisi içinde maruz kaldığı immünsupresif tedaviler enfeksiyon yatkınlığını anlamlı biçimde artırır. Hemodiyaliz hastalarında bakteriyemi insidansı 100 hasta-ayında 2-5 atak, kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonu yıllık 1-3 atak/hasta seviyelerindedir. Periton diyalizi hastalarında peritonit oranı her 24-30 hasta-ayında bir atak şeklinde rapor edilmektedir. ICD-10 sınıflandırmasında N17-N19 kodları akut ve kronik böbrek yetmezliğini, T82.7 kateter ilişkili enfeksiyonu, T80.211 kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonu kodu olarak kullanılır. Enfeksiyon, KBY hastalarında kardiyovasküler hastalıktan sonra ikinci en sık ölüm nedenidir; tüm ölümlerin yüzde otuzu enfeksiyon kaynaklıdır.
Kronik Böbrek Yetmezliği ve Enfeksiyon Nedir?
KBY hastalarında enfeksiyon yatkınlığının patofizyolojisi multifaktöriyeldir. Üremik toksinler nötrofil kemotaksisini, fagositozunu ve oksidatif patlamasını bozar. T hücre proliferasyonu ve sitokin üretimi azalır; bellek T hücre yanıtı yetersiz kalır. B hücre fonksiyon bozukluğu humoral yanıtı baskılayarak aşı yanıtını yetersiz kılar (hepatit B aşısı yanıtı genel popülasyonda yüzde 95 iken KBY hastalarında yüzde 50-70). Kompleman aktivasyonu bozulmuştur. Anemi, malnütrisyon (özellikle albümin <3,5 g/dL), demir yüklenmesi, beraberinde diabetes mellitus, ileri yaş ve hipoalbüminemi enfeksiyon riskini artırır.
Hemodiyaliz hastalarında geçici veya kalıcı vasküler erişim (santral venöz kateter, tünelli kateter, arteriovenöz fistül, greft) Staphylococcus aureus, koagülaz negatif stafilokoklar ve gram negatif bakteriler için doğrudan giriş kapısı oluşturur. Periton diyalizi hastalarında periton kateteri, çıkış yeri enfeksiyonu, tünel enfeksiyonu ve peritonit için risk yaratır. Renal transplant alıcılarında kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, takrolimus), antimetabolitler (mikofenolat mofetil, azatioprin), mTOR inhibitörleri (sirolimus, everolimus), kortikosteroidler ve indüksiyon ajanları (basiliksimab, antitimosit globulin) immün disfonksiyonu derinleştirir.
Nedenleri
KBY hastalarında en sık görülen enfeksiyonlar bakteriyemi, vasküler erişim ilişkili enfeksiyonlar, idrar yolu enfeksiyonu, pnömoni, peritonit (periton diyalizinde), tüberküloz, viral hepatitler (B ve C) ve fırsatçı enfeksiyonlardır (renal transplant alıcılarında). Bakteriyel etkenler arasında Staphylococcus aureus (özellikle MRSA), koagülaz negatif stafilokoklar, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus türleri öne çıkar. Tüberküloz insidansı KBY hastalarında genel popülasyondan 7-10 kat fazladır. Hepatit B ve C virüsleri özellikle hemodiyaliz ünitelerinde nozokomiyal bulaş riski taşır.
Renal transplant alıcılarında zaman çizelgesine göre enfeksiyon spektrumu değişir. İlk ay nozokomiyal enfeksiyonlar, cerrahi alan enfeksiyonu, kateter ilişkili enfeksiyon, üriner enfeksiyon ve donör kaynaklı enfeksiyonlar baskındır. 1-6 ay arasında fırsatçı enfeksiyonlar (CMV, EBV, BK virüsü, JC virüsü, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Nocardia), tüberküloz reaktivasyonu, viral hepatit reaktivasyonu görülür. Altı ay sonrası genel popülasyon enfeksiyonları, geç fırsatçı enfeksiyonlar (kriptokokoz, atipik mikobakteriler) ve transplant ilişkili lenfoproliferatif hastalık olabilir.
Belirtileri
KBY hastalarında enfeksiyon belirtileri silik seyredebilir. Üremik toksinler ve immünsupresif ilaçlar inflamatuar yanıtı baskılayabilir. Aşağıdaki klinik bulgular enfeksiyon düşündürür.
- Hemodiyaliz öncesi veya sırasında ateş ve titreme (kateter ilişkili bakteriyemi)
- AV fistül veya kateter giriş yerinde eritem, akıntı, ağrı
- Periton diyalizi solüsyonunda bulanıklık, karın ağrısı, ateş (peritonit)
- Periton kateteri çıkış yerinde eritem, akıntı, kabuklanma
- Açıklanamayan halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı (subakut endokardit, tüberküloz)
- Yan ağrısı, dizüri, hematüri, ateş (idrar yolu enfeksiyonu, piyelonefrit)
- Öksürük, dispne, plöretik göğüs ağrısı (pnömoni, tüberküloz)
- Persistant baş ağrısı, mental durum değişikliği (menenjit, beyin apsesi)
- İkter, transaminaz yüksekliği (viral hepatit reaktivasyonu)
- Persistant ishal, karın ağrısı (CMV koliti, C. difficile)
- Yaygın deri lezyonları (varisella, herpes simpleks, kriptokokoz)
Tanı
KBY hastasında enfeksiyon tanısında kapsamlı bir yaklaşım gerekir. Tam kan sayımı, biyokimya paneli (kreatinin, üre, sodyum, potasyum, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, albümin), C-reaktif protein, prokalsitonin (KBY hastalarında baz değer yüksek olabilir; >0,5 ng/mL bakteriyel enfeksiyon, >2 ng/mL sepsis kabul edilir), sedimentasyon, laktat ve arteriyel kan gazı temel tetkiklerdir. Mikrobiyolojik incelemede kateterli hastalarda kateter lümeninden ve periferik venden eş zamanlı kan kültürleri alınmalıdır. Diferansiyel pozitiflik zamanı (kateter kültürünün periferik kültürden iki saatten erken pozitifleşmesi) kateter ilişkili enfeksiyon tanısında değerlidir. İdrar kültürü, balgam kültürü, ARB boyama ve mikobakteri kültürü, periton diyaliz sıvı analizi (hücre sayımı 100/mm³ üzeri ve nötrofil oranı yüzde 50 üzeri peritoniti gösterir) ve kültürü gerekli durumlarda istenir.
Renal transplant alıcılarında düzenli olarak CMV-PCR, EBV-PCR, BK virüsü PCR, hepatit B ve C virüsü taraması yapılmalıdır. CMV-PCR 200-1000 kopya/mL arasında preemptif tedavi başlama eşiğidir. BK virüsü viremisi 10000 kopya/mL üzerinde nefropati riskini artırır. Toraks BT, abdominopelvik BT, ekokardiyografi (transözofajiyal endokardit şüphesinde), USG (allograft değerlendirmesi), MR ve sintigrafi tablonun gerektirdiği şekilde planlanır. Tüberküloz tarama amacıyla TST, IGRA (QuantiFERON-TB Gold), akciğer grafisi, balgam Xpert MTB/RIF kullanılır.
Ayırıcı Tanı
KBY hastasında enfeksiyon benzeri tabloların ayırıcı tanısında üremik perikardit, üremik plörit, allograft rejeksiyonu (humoral veya hücresel), kalsifilaksi, vasküler erişim trombozu, üremik akciğer ödemi, hipotermi nedeniyle ateş yanıtının silinmesi, ilaç ateşi (özellikle antibiyotikler), tromboflebit, sterile peritonit (eosinofilik peritonit, kimyasal peritonit), pulmoner emboli ve sepsis ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Renal transplant alıcılarında CMV hastalığı, EBV ilişkili lenfoproliferatif hastalık, BK virüsü nefropati, JC virüsü ilişkili PML, akut hücresel rejeksiyon, antikor aracılı rejeksiyon ve transplant ilişkili trombotik mikroanjiyopati arasında ayrım yapılmalıdır. Tüberküloz, atipik mikobakteri enfeksiyonu, nokardiyozis, listeriyozis, lejyonellozis, invaziv aspergillozis, kriptokokal menenjit, Pneumocystis pnömonisi gibi spesifik enfeksiyonlar arasında ayrım klinik, radyolojik ve mikrobiyolojik bulgularla yapılır.
Tedavi
Hemodiyaliz hastalarında ampirik antibiyotik seçimi yerel direnç paterni ve hasta kolonizasyon durumu göz önünde bulundurularak yapılır. Vankomisin 20 mg/kg yükleme + diyaliz sonrası 500 mg-1 gr veya AUC hedefli dozlama (AUC0-24 400-600 mg·saat/L) MRSA bakteriyemisinin temel tedavisidir. Sefepim 1-2 gr 24 saatte bir veya seftazidim 1 gr 24 saatte bir gram negatif kapsam için tercih edilir. Piperasilin-tazobaktam 2,25-4,5 gr 12 saatte bir, meropenem 500 mg-1 gr 24 saatte bir geniş spektrum kapsam sağlar. Aminoglikozid kullanımında nefrotoksisite ve ototoksisite riski nedeniyle dikkat gerekir. Linezolid renal disfonksiyonda doz ayarlaması gerektirmez ancak trombositopeni izlenmelidir.
Kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonunda olası tedavi yaklaşımları arasında kateter çıkarılması (komplike enfeksiyon, septik şok, persistant bakteriyemi 72 saat sonra), kateter koruma + antibiyotik kilit tedavisi (vankomisin 5 mg/mL veya gentamisin 1 mg/mL + heparin) yer alır. Tedavi süresi etkene ve klinik tabloya göre 14 gün ila 6 hafta arasındadır. Periton diyalizi peritonitinde intraperitoneal antibiyotik tedavisi tercih edilir. Sefazolin 15-20 mg/kg/değişim + seftazidim 1-1,5 gr/değişim ampirik tedavidir; klinik yanıta göre 14-21 gün uygulanır.
Renal transplant alıcılarında CMV hastalığında valgansiklovir 900 mg 12 saatte bir oral veya gansiklovir 5 mg/kg 12 saatte bir IV en az 21 gün ve viral yük negatifleşene kadar uygulanır. BK nefropati tedavisinde immünsupresyon azaltılması, leflunomid 20-40 mg/gün ve sirolimus dönüşümü tartışılan stratejilerdir. Pneumocystis pnömonisi tedavisinde TMP-SMX 15-20 mg/kg/gün renal doz ayarlamasıyla 21 gün verilir. Hepatit B reaktivasyonunda tenofovir alafenamid veya entekavir, hepatit C tedavisinde direkt etkili antiviraller (sofosbuvir + velpatasvir) kullanılır.
Komplikasyonlar
KBY hastalarında enfeksiyonların komplikasyonları ciddi olabilir. Kateter ilişkili Staphylococcus aureus bakteriyemisinde endokardit yüzde 10-30, vertebral osteomiyelit yüzde 5-10, septik artrit yüzde 5 oranında komplikasyon olarak gelişir. Tedavi edilmemiş peritonit periton membran fonksiyon bozukluğu, ultrafiltrasyon yetersizliği, hemodiyalize geçiş ve mortalite ile sonuçlanabilir. Renal transplant alıcılarında BK nefropati greft kaybına, CMV hastalığı kronik allograft disfonksiyonuna, EBV ilişkili PTLD ölümle sonuçlanabilen lenfoproliferatif hastalığa neden olabilir. Tüberküloz reaktivasyonunda dissemine ve menenjeal formlar daha sık görülür ve mortalite yüzde yirmiyi aşar. Nokardiyozis multifokal akciğer, deri ve beyin tutulumuyla seyredebilir. Septik şok, multiorgan yetmezliği, ARDS, akut allograft kaybı diğer ciddi komplikasyonlar arasındadır.
Korunma
- Damar yolu olarak AV fistül tercihi (kateter yerine), KDOQI fistule rağbet stratejisi
- Kateter bakımı (mupirosin %2 burun pomadı haftada bir, klorheksidinli pansuman)
- El hijyeni, hemodiyaliz ünitesinde maske kullanımı
- Pnömokok 13-valent konjuge + 23-valent polisakkarit aşısı
- Yıllık influenza aşısı (transplant alıcılarında inaktif aşı)
- Hepatit B aşısı yüksek doz şeması (40 mcg, 4 doz: 0, 1, 2, 6 ay) ve titre takibi
- Tüberküloz taraması (TST/IGRA) tüm KBY hastalarında, pozitif olgularda izoniazid profilaksisi
- Renal transplant alıcılarında valgansiklovir profilaksisi (D+/R-: 6 ay, R+: 3 ay)
- Pneumocystis profilaksisi TMP-SMX 80/400 mg/gün veya 160/800 mg haftada üç gün, en az 6 ay
- Periton diyalizi hastalarında çıkış yeri bakımı (mupirosin veya gentamisin krem)
- Anemi, malnütrisyon ve mineral kemik bozukluklarının düzeltilmesi
- Diyabet, hipertansiyon ve sigaranın bırakılması
- Canlı aşılardan kaçınma (transplant alıcılarında)
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
KBY hastası ateş, üşüme, terleme, kateter veya AV fistül giriş yerinde eritem-akıntı, periton diyaliz sıvısında bulanıklık, karın ağrısı, açıklanamayan kilo kaybı, persistant öksürük, kanlı balgam, dispne, plöretik göğüs ağrısı, persistant baş ağrısı, mental durum değişikliği, ense sertliği, motor güçsüzlük, dermatomal döküntü, persistant ishal, ikter, transaminaz yüksekliği, açıklanamayan transplant fonksiyon bozukluğu, idrar miktarında azalma ve yan ağrısı durumlarında derhal hekime başvurmalıdır. Hemodiyaliz öncesi ateş ölçümü ve günlük kateter giriş yeri kontrolü rutin yapılmalıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz KBY ve renal transplant alıcılarının enfeksiyon yönetiminde nefroloji, transplantasyon cerrahisi, üroloji, mikrobiyoloji ve farmasi ekipleriyle multidisipliner çalışmaktadır. Vasküler erişim ilişkili enfeksiyonlar, peritonit yönetimi, fırsatçı enfeksiyon profilaksisi, viral enfeksiyon takibi, immünosupresif ilaç dozlama, antibiyotik dozlama (RRT modaliteyine göre), transplant alıcısı aşılama planlaması ve uzun dönem izlem konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
