Diyabetik retinopati, uzun süreli diyabetin retinada yol açtığı mikrovasküler bir hasarın adıdır ve tedavi edilmediğinde ilerleyerek görme kaybına yol açabilir. Retinanın periferik alanlarında iskemi geliştiğinde vücut, bu iskemik dokuya oksijen taşımak için anormal yeni damarlar oluşturmaya başlar; ancak bu yeni damarlar kırılgan yapıda olduğundan kanamaya, fibrotik dokuya ve retina dekolmanına neden olabilir. Panretinal fotokoagülasyon (PRP) olarak bilinen argon veya 532 nanometre yeşil lazer tedavisi, iskemik periferik retinayı kontrollü biçimde koagüle ederek vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) üretimini baskılamayı ve neovaskülarizasyonun gerilemesini sağlamayı amaçlar. 1976 yılında sonuçları yayımlanan Diabetic Retinopathy Study (DRS), PRP’nin yüksek riskli proliferatif diyabetik retinopatide görme kaybı riskini yaklaşık yarı yarıya azalttığını gösterdiği için bu tedavi hâlâ altın standart olarak kabul edilmektedir. Göz Hastalıkları biriminde diyabetik retinopatinin evrelemesi optik koherens tomografi (OKT), fundus floresein anjiyografi (FFA) ve geniş açılı fundus görüntüleme sistemleriyle titizlikle yapılır; ardından hastaya özgü lazer parametreleri belirlenir ve tedavi seansları planlanır.
Panretinal Fotokoagülasyon Hangi Diyabetik Retinopati Evresinde Uygulanır?
Panretinal fotokoagülasyonun uygulama endikasyonu Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) sınıflamasına göre belirlenir ve karar sürecinde retinanın iskemik yükü, neovaskülarizasyon varlığı, vitreus içi kanama riski ve makülanın durumu değerlendirilir. Klasik olarak PRP; proliferatif diyabetik retinopatinin (PDR) yüksek riskli formunda birinci seçenek tedavi olarak yer alır. Yüksek riskli PDR, disk üzerinde bir disk çapının en az üçte biri büyüklüğünde yeni damar (NVD) varlığı, disk dışında bir disk çapından büyük yeni damar varlığı (NVE), vitreus veya preretinal kanama ile birlikte herhangi bir neovaskülarizasyon ya da rubeozis iridis gibi ön segment neovaskülarizasyonu ile tanımlanır. Bu bulguların en az iki tanesinin varlığı, PRP’nin geciktirilmeden başlatılmasını gerektirir çünkü lazersiz izlenen bu grupta iki yıl içinde ciddi görme kaybı riski yüzde yirmi altıya kadar çıkabilir.
Ciddi non-proliferatif diyabetik retinopati (severe NPDR) grubunda ise karar bireyselleştirilir. 4-2-1 kuralı olarak bilinen değerlendirmede; dört kadranda intraretinal hemoraji, iki kadranda venöz boncuklanma veya bir kadranda belirgin intraretinal mikrovasküler anormallik (IRMA) varlığında hastanın bir yıl içinde proliferatif evreye ilerleme olasılığı yüzde elliyi aşar. Bu grupta özellikle takibe düzenli gelmeyecek, tek gözü olan, gebelik planlayan ya da katarakt cerrahisi öncesindeki hastalarda erken PRP kararı verilebilir. Ayrıca merkezi retina ven tıkanıklığına bağlı iskemik retinada, orak hücreli retinopatide, oküler iskemik sendromda ve neovaskular glokom zemininde gelişen ön segment neovaskülarizasyonunda da PRP tedavi arsenalinin temel taşıdır. Retina uzmanı evrelemeyi geniş açılı floresein anjiyografi ile pekiştirir ve hastanın sistemik durumuna uygun tedavi haritasını çıkarır.
Argon Lazer Retina Damarlarındaki Yeni Damar Oluşumunu Nasıl Baskılar?
Argon lazerin ya da modern klinik pratikte tercih edilen 532 nanometre frekans katlanmış Nd:YAG yeşil diod lazerin retinada yarattığı biyolojik etki, ilk bakışta paradoksal görünen ama ileri düzey moleküler dinamikler üzerine kurulu bir mekanizmaya dayanır. Diyabetik retinopatide periferik retinada gelişen kılcal damar kapanmaları, doku hipoksisine yol açar; hipoksik retina hücreleri hipoksi ile indüklenen faktör bir alfa (HIF-1α) aktivasyonu üzerinden VEGF, plasental büyüme faktörü (PlGF), anjiopoietin-2 ve eritropoietin gibi anjiyojenik mediyatörleri aşırı miktarda salgılar. Bu mediyatörler vitreus içinden makülaya ve iris köküne diffüze olarak yeni damarlanma sürecini tetikler. PRP ile periferik iskemik alanların kontrollü ısı hasarı ile denatüre edilmesi, hipoksik dokuyu ortadan kaldırdığı için VEGF üretimini kaynağında keser.
Lazer enerjisi retinal pigment epiteli (RPE) tarafından soğurulur; soğurulan foton enerjisi ısıya dönüşür ve yaklaşık 60-65 santigrat derecelik hafif protein denatürasyonu sağlar. Bu ısı, dış retinada fotoreseptörlerin bir kısmını, RPE hücrelerini ve dış nükleer tabakayı hedef alır. İç retina büyük ölçüde korunur; bu nedenle görme alanı yönünden yalnızca periferide skotomlar oluşurken santral görme muhafaza edilir. Aynı zamanda tedavi, oksijenin koroidden iç retinaya diffüzyonunu kolaylaştırır çünkü fotoreseptör kaybı ile oksijen tüketimi azalır ve iç retinal oksijen kısmi basıncı yükselir. Bu iki mekanizmanın toplamı; VEGF ↓ + oksijen ↑ denkleminde yeni damarların gerilemesine, mevcut anormal damarlarda vasküler regresyon ve fibrotik dönüşüme yol açar. Klinik olarak PRP başarılı olduğunda 4-6 haftada disk üzerindeki NVD’lerin küçüldüğü, floresein anjiyografide sızıntının azaldığı ve rubeozis irisin gerilediği izlenir.
Proliferatif Retinopati ile Non-Proliferatif Retinopati Arasındaki Fark Lazer Kararını Nasıl Etkiler?
Diyabetik retinopatinin evrelemesi tedavi yaklaşımını temelden değiştirir çünkü proliferatif (PDR) ve non-proliferatif (NPDR) evrelerin patofizyolojik seyri, komplikasyon riski ve prognozu birbirinden farklıdır. NPDR evresinde retina mikrovasküler bozukluklar, mikroanevrizmalar, intraretinal hemorajiler, sert eksüdalar, yumuşak eksüdalar (pamuk yünü lekeleri) ve venöz boncuklanma ile karakterizedir; ancak henüz retina yüzeyinden vitreus içine uzanan yeni damar yoktur. Bu evrede tedavi kararı, hastanın evre içindeki alt gruba göre değişir. Hafif NPDR ve orta NPDR yalnızca sıkı sistemik glisemik kontrol ve altı aylık takip gerektirirken, ciddi ve çok ciddi NPDR proliferatif evreye ilerleme riski yüksek olduğu için özellikle 4-2-1 kuralına uyan olgularda profilaktik PRP değerlendirilebilir.
PDR evresinde ise durum farklıdır; retinada NVD, NVE, fibrovasküler proliferasyon, preretinal kanama, vitreus içi kanama, traksiyonel retina dekolmanı ve neovaskular glokom gibi görme kaybı riski çok yüksek komplikasyonlar bulunur. PDR bir kez tanı aldığında lazer kararı bir tercih değil zorunluluktur çünkü DRS sonuçları PRP uygulanmayan yüksek riskli PDR olgularında iki yıl içinde ciddi görme kaybı olasılığının yüzde yirmi altı olduğunu, PRP uygulananlarda ise bu oranın yüzde on bire düştüğünü göstermiştir. Ayrıca PDR olgularında sıklıkla eş zamanlı diyabetik makula ödemi bulunduğundan, PRP öncesinde makula durumunun değerlendirilmesi kritiktir. Makülada belirgin ödem varsa lazer öncesi intravitreal anti-VEGF veya kortikosteroid tedavisi ile makülanın stabilize edilmesi gerekir. Bu iki evrenin ayrımı geniş açılı optomap görüntüleme ve OKT-anjiyografi ile milimetrik doğrulukla yapılır.
Tedavi Kaç Seansta Tamamlanır ve Seanslar Arasındaki Süre Ne Kadardır?
Panretinal fotokoagülasyon geleneksel olarak tek seansta uygulanmaz çünkü bir oturumda çok sayıda lazer atışı yapılması makula ödemi, seröz koroid dekolmanı, göz içi basınç yükselmesi ve şiddetli ağrı gibi komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle klasik yaklaşımda toplam 1500-2500 arasındaki lazer noktası, üç ila dört seansa bölünerek uygulanır; seanslar arasında iki ila dört hafta ara verilir. Bu ara, retinada oluşan enflamatuvar yanıtın sönmesine, koroidin serozitesinin gerilemesine ve makülanın kalınlaşmasının çözülmesine olanak tanır. İlk seansta genellikle inferior kadranlar tercih edilir çünkü olası bir vitreus içi kanama durumunda kan pozisyona bağlı olarak inferiora göleneceği için tedavi edilmemiş alanlar örtülü kalmasın istenir; ardından temporal, superior ve nazal kadranlar sıralı biçimde tamamlanır.
Seans sayısı hastanın klinik yanıtına, retinanın pigmentasyon derecesine, medyaların berraklığına ve neovaskülarizasyonun regresyon hızına göre değişebilir. Örneğin PASCAL veya Navilas gibi pattern scanning lazer sistemleri kullanıldığında, hem atış süresi hem de enerji dozu düşürüldüğü için tek seansta 1200-1600 nokta güvenle atılabilir ve toplam tedavi iki seansta bitirilebilir. Ancak konvansiyonel tek nokta argon lazer kullanılıyorsa 500 μm spot ile 100-200 milliwatt gücünde ve 100-200 milisaniye süreyle atışlar yapıldığından, seans başına 400-600 noktayı geçmemek genel klinik kabuldür. Tedavi tamamlandıktan sonra hasta 4-6 hafta içinde tekrar değerlendirilir; yeni damarların gerilemediği ya da yeni NVE odaklarının belirdiği durumlarda ek lazer seansları planlanır. Bu ek seanslar tedavinin tamamlayıcı parçasıdır ve “PRP yenileme” olarak adlandırılır.
Lazer Sırasında Periferik Retinaya Yaklaşık Kaç Nokta Atılır?
Panretinal fotokoagülasyonun etkinliği doğrudan uygulanan lazer noktası sayısı ve periferik retinanın kaplanma oranı ile ilişkilidir. DRS protokolüne göre lazer noktaları arasında bir spot çapı kadar mesafe bırakılarak retinanın optik disk sınırlarından ora serrata bölgesine kadar periferik iki üçlük kısmı sistematik olarak taranır. Bu koagülasyon şemasında yaklaşık 1500 ile 2500 nokta atılması hedeflenir; ancak çok ciddi olgularda, oküler iskemik sendromda ya da neovaskular glokomda bu rakam 3000-4000’e kadar çıkabilir. Nokta boyutu genellikle Mainster PRP 165 gibi geniş açı kontakt lens ile çalışıldığında 500 mikrondur; ancak nazal kadranda maküladan uzaklaşırken optik sinire iki disk çapı yakınlığından daha yakın koagülasyon yapmaktan kaçınılır ve santralde makülanın merkezinden en az iki disk çapı, temporal arkadların 500 mikron uzağından koagülasyona başlanır.
Lazer atışlarının hedef etkinliği, kliniğin “grade 2” koagülasyon olarak bilinen hafif beyaz-gri renkli endpoint ile ölçülür. Bu koagülasyon çok soluk olmamalı, aynı zamanda beyaz-yanık dokusu görünümüne de ulaşmamalıdır; çünkü fazla derin ve şiddetli koagülasyon dış retinada nekroza ve koroid rüptürüne yol açabilir. Modern pattern scanning lazerlerde spot süresi 10-30 milisaniyeye düşürüldüğünden koagülasyon endpoint’i daha az belirgin görünür ve bu yüzden konvansiyonel PRP’ye kıyasla nokta sayısının yüzde yirmi otuz daha fazla olması önerilir. Uygulama sırasında lazerin retinaya iletildiği kontakt lensin gücü de nokta boyutunu doğrudan etkiler; Rodenstock lens 1.4x büyütme faktörü ile retina üzerinde efektif spot çapını arttırır. Tüm bu parametreler dijital fundus görüntüleme sistemi ile takip edilir ve seans sonrası retina haritası oluşturularak eksik alanlar tespit edilir.
Panretinal Fotokoagülasyon Sonrası Görme Alanında Daralma Yaşanır mı?
Panretinal fotokoagülasyonun kaçınılmaz etkilerinden biri, periferik görme alanındaki daralmadır. Tedavi mekanizması gereği periferik retinanın koagülasyonla yok edildiği düşünülürse, bu alandaki fotoreseptör kaybının görme alanında karşılık gelen skotomlarla sonuçlanması beklenen bir sonuçtur. Humphrey görme alanı testleri ve Goldmann perimetri ile yapılan çalışmalarda, PRP sonrası tam görme alanı yüzey büyüklüğünde ortalama yüzde on ila yüzde yirmi arasında bir daralma tespit edilmiştir. Bu daralma özellikle nokturnal karşılaşılan durumlarda ve dinamik görme gerektiren durumlarda hastalar tarafından fark edilir; örneğin gece araç kullanmak, karanlıkta yürümek, kalabalık ortamlarda periferden gelen hareketleri algılamak PRP sonrası daha zorlayıcı hale gelebilir.
Görme alanı kaybının derecesi uygulanan lazer sayısı, spot boyutu, koagülasyon şiddeti ve seans arası verilen sürelerle doğrudan orantılıdır. Aşırı yoğun ve konfluent koagülasyonlar daha belirgin skotomlara yol açarken, DRS önerilerine uygun mesafede ve şiddette yapılan tedavilerde daralma daha kabul edilebilir düzeyde kalır. Ayrıca ehliyet sınıfı yönünden dikkat edilmesi gereken bir konu vardır; ticari ehliyet ve profesyonel şoförlük için görme alanı testinde belirli bir sınırın altına inen hastalarda ehliyet uygunluğu tekrar değerlendirilir. Bu nedenle şoförlük mesleği icra eden hastalarda tedavi öncesi ve sonrası görme alanı testleri yapılır ve tedavi yoğunluğu hastanın mesleki gereksinimi göz önünde bulundurularak planlanır. Alternatif olarak modern pattern scanning lazerler ile daha kısa süreli ve daha küçük spot boyutlu atışlar yapıldığında görme alanı daralması geleneksel PRP’ye kıyasla daha az belirgin olmaktadır.
Gece Görüşü ve Renk Algısı Lazer Tedavisinden Nasıl Etkilenir?
Retina anatomisi düşünüldüğünde, gece görüşünden sorumlu rod fotoreseptörleri retinanın periferik bölgelerinde yoğun olarak bulunur; koni fotoreseptörleri ise merkezi retinada, özellikle fovea etrafında yoğunlaşır. Panretinal fotokoagülasyon periferik retinayı hedef aldığı için doğal olarak rod hücrelerinin kaybına yol açar; bu da klinik olarak nokturnal görme bozukluğu, karanlığa adaptasyon süresinde uzama ve loş ortamlarda kontrast duyarlılığında azalma şeklinde kendini gösterir. Hastalar sıklıkla “karanlık odaya girdiğimde eskisi kadar hızlı adapte olamıyorum” ya da “sokakta ışıklı bir yerden karanlık bir sokağa çıkınca birkaç saniye göremiyorum” gibi ifadelerle bu durumu tarif ederler. Karanlığa adaptasyon süresi normalde 20-30 dakika iken, PRP sonrası bu süre 40-45 dakikaya uzayabilir.
Renk görme yönünden ise etki daha az belirgindir çünkü koni fotoreseptörleri makülanın merkezinde bulunur ve PRP bu bölgeyi doğrudan etkilemez. Ancak PRP sonrası oluşan makula ödemi, retina pigment epiteli fonksiyon bozukluğu ve koroidal perfüzyondaki değişiklikler, mavi-sarı ekseninde renk ayırt etme bozukluklarına yol açabilir. Farnsworth-Munsell 100 hue testi ile yapılan değerlendirmelerde PRP sonrası hafif-orta düzeyde tritan tipi diskromatopsi tespit edilebilir. Bu bulgular genellikle günlük yaşamı ciddi biçimde etkilemez; ancak grafik tasarım, tekstil renklendirme, sanat gibi mesleklerde renkle çalışan bireylerde önem kazanır. Ayrıca bazı hastalar tedavi sonrasında ışık kaynaklarının etrafında halka görme, kamaşma artışı ve fotofobi yakınmalarını bildirebilir; bu şikayetler genellikle 3-6 ay içinde belirgin biçimde geriler. Tedavi öncesi Farnsworth ve karanlık adaptasyon testleri yapılarak beklentiler net biçimde ortaya konur.
Diyabetik Maküla Ödemi Varlığında Lazer Öncesi Anti-VEGF Enjeksiyonu Neden Gerekebilir?
Panretinal fotokoagülasyonun bilinen ancak sık göz ardı edilen bir yan etkisi, tedavi sonrasında diyabetik makula ödemini alevlendirebilmesi ya da yeni ödem gelişimine yol açabilmesidir. Bu durumun mekanizması iki katmanlıdır; birincisi lazer uygulaması akut bir inflamatuvar yanıt oluşturarak ilk hafta içinde retinada prostaglandin, sitokin ve VEGF salınımına yol açar; ikincisi geniş alanlı koagülasyon sonrası ilk günlerde vazoaktif mediyatör salınımı ile koroidal perfüzyonda geçici bir bozukluk yaşanabilir. Bu iki mekanizmanın toplamı, tedavi öncesi zaten sınırda maküla ödemi olan hastalarda ödemin belirgin biçimde artmasına ve santral görme keskinliğinin geçici veya kalıcı olarak azalmasına yol açabilir. Bu risk göz önünde bulundurulduğunda, klinik değerlendirmede makula ödeminin OKT ile belirlenmesi ve tedavi sırasına karar verilmesi kritiktir.
Klinik olarak anlamlı diyabetik makula ödemi (klinik olarak anlamlı = fovea merkezinden 500 mikron içinde retinal kalınlaşma, sert eksüda ya da bir disk çapı içinde yaklaşık bir disk alanı büyüklüğünde retinal kalınlaşma) varsa PRP’den önce intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept) uygulanır. Anti-VEGF enjeksiyonu sadece makülanın stabilize edilmesini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda periferik neovaskülarizasyonu da baskılayarak PRP sürecinin daha güvenli yürümesine olanak tanır. DRCR.net Protocol S çalışmasında bu kombinasyon stratejisi ayrıntılı biçimde incelenmiş ve yalnız PRP’ye kıyasla, ranibizumab + PRP ya da yalnız ranibizumab gruplarında iki yıl sonundaki görme keskinliğinin daha iyi olduğu, makula ödeminin daha az geliştiği ve vitrektomi ihtiyacının azaldığı gösterilmiştir. Ancak anti-VEGF tedavisinin kalıcı olmadığı ve aylık enjeksiyon gerektirdiği unutulmamalıdır; bu nedenle özellikle takibe düzenli gelmeyen hastalarda PRP kalıcı ve tamamlayıcı seçenek olarak korunur.
Kan Şekeri Kontrolsüz Hastalarda Lazer Etkinliği Nasıl Değişir?
Diyabetik retinopatinin altında yatan patoloji hiperglisemi olduğu için, retinaya yönelik hiçbir tedavi yaklaşımı sistemik glisemik kontrol sağlanmadan tek başına yeterli olamaz. HbA1c değeri yüzde dokuz ve üzerinde olan, kan şekeri sabah aç 200-250 mg/dl ve üzerinde seyreden hastalarda PRP yapılsa dahi yeni neovaskülarizasyon odaklarının gelişmesi ve mevcut damarların gerilememesi olası bir tablodur. Bu durum, lazer tedavisi başarısızlığı olarak yanlış yorumlanabilir; oysa gerçek sorun hastanın devam eden metabolik bozukluğudur. Bu nedenle PRP planlanan tüm hastaların endokrinoloji konsültasyonu ile eşzamanlı takip edilmesi ve HbA1c seviyesinin tedavi öncesi yüzde 7,5-8 altına çekilmesi hedeflenir.
Kan şekeri kontrolsüz hastalarda özellikle iki senaryo klinisyeni zorlar. Birincisi ani ve hızlı glisemik kontrol sağlanan olgularda “erken kötüleşme” fenomeni izlenebilir; DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) verileri, HbA1c değeri iki üç ay içinde beş puandan fazla düşen hastalarda retinopatinin ilk 6-12 ayda paradoks olarak kötüleşebildiğini göstermiştir. Bu nedenle kronik hiperglisemili hastalarda kan şekeri regülasyonu kademeli olarak yapılmalı ve göz muayenesi sıklığı artırılmalıdır. İkinci senaryo ise gebelik dönemidir; gebelik hem glisemik kontrolde ani değişiklikler yaratabilir hem de hormonal değişikliklerle retinopatinin ilerlemesini hızlandırabilir. Bu grupta PRP eşiği daha düşük tutulur ve tedavi kararı daha erken verilir. Ayrıca hipertansiyon, hiperlipidemi, kronik böbrek yetmezliği ve sigara kullanımı gibi ko-morbid durumlar PRP etkinliğini olumsuz etkileyen ek faktörlerdir; bu nedenle multidisipliner tedavi yaklaşımı hasta bazlı olarak titizlikle planlanır.
Vitreus İçi Kanama Geliştiğinde Lazer Tedavisi Uygulanabilir mi?
Vitreus içi kanama, diyabetik retinopatinin en sık görülen komplikasyonlarından biridir ve neovaskülarizasyonun kırılgan yapıdaki damarlarından kaynaklanan kanamanın vitreus boşluğuna yayılması sonucu ortaya çıkar. Kanamanın miktarı ve dağılımı, PRP’nin uygulanabilirliğini doğrudan belirler. Hafif ve dağılmış vitreus kanaması olan olgularda retina fundus muayenesi ile hâlâ görülebiliyorsa PRP uygulanabilir; ancak lazer atışlarının etkinliği kanamalı vitreusun ışığı absorbe etmesi nedeniyle azalır ve seans başına atılabilecek nokta sayısı sınırlı kalır. Bu olgularda daha uzun sürede ve daha yüksek enerji ayarları ile çalışmak gerekebilir. Ayrıca kanamanın oturmasını beklemek için hastaya baş yukarı pozisyonda uyuma önerisi verilir; bu pozisyonda kan yerçekimi ile inferiora çöker ve makula alanı berraklaşabilir.
Yoğun vitreus kanaması olan ve fundus muayenesi ile retinanın görülmediği olgularda ise geleneksel PRP uygulanamaz; bu durumda tedavi seçenekleri farklılaşır. Öncelikle yoğun kanamanın kendiliğinden absorbe olması beklenir (genellikle 4-8 hafta); bu sürede B-scan ultrasonografi ile retinada dekolman gelişip gelişmediği takip edilir. Kanamanın gerilememesi durumunda erken pars plana vitrektomi (PPV) planlanır; vitrektomi sırasında kanama temizlendikten sonra intraoperatif endolazer PRP aynı seansta uygulanır. Bu yaklaşım hem kanamayı çözer hem de neovaskülarizasyona yönelik definitif tedaviyi sağlar. Ayrıca anti-VEGF enjeksiyonu yoğun kanama olan olgularda kanamanın hızla absorbsiyonuna yardımcı olabilir ve vitrektomi öncesi ara tedavi olarak kullanılabilir. Rubeozis iridis gelişme riski olan olgularda tedavi geciktirmemesi kritik önem taşır çünkü neovaskular glokom bir kez geliştiğinde tedavi çok daha zorlaşır.
Panretinal Fotokoagülasyon Sonrası Retina Dekolmanı Riski Var mıdır?
Panretinal fotokoagülasyonun genel olarak retinada iyileştirici bir yanı olsa da nadiren traksiyonel retina dekolmanı gelişimini tetikleyebilir. Bu durumun altında yatan mekanizma, PRP sonrası neovaskular dokunun regresyonu sırasında oluşan fibrotik kontraksiyondur. Neovaskülarizasyon sadece yeni damarlardan oluşmaz; damarların etrafında gelişen fibrovasküler proliferasyon adı verilen bağ dokusu da bulunur. Lazer tedavisi ile yeni damarlar gerilerken bu fibrotik dokunun kasılması artabilir ve retinaya yapışık bir traksiyon uygulayarak retinanın koroidden ayrılmasına yol açabilir. Özellikle vitreoretinal traksiyonun zaten belirgin olduğu olgularda, geniş fibrovasküler membranların bulunduğu olgularda ve tedavinin çok yoğun ve hızlı uygulandığı olgularda bu risk daha yüksektir.
Traksiyonel dekolmanın en sık geliştiği bölgeler; posterior kutup, temporal arkatlar ve fibrovasküler proliferasyonun yoğun olduğu superior nazal kadrandır. Klinik olarak hasta ani görme kaybı, sabit karanlık bir alan, gölge veya perde görme yakınmasıyla başvurabilir. Bu bulgular tanı için OKT ve B-scan ultrasonografi ile hızla değerlendirilmelidir. Traksiyonel dekolman makülayı henüz etkilememişse yakın takip yapılabilir; ancak makülayı içeren ya da yakın zamanda içerme riski olan dekolmanlarda pars plana vitrektomi ve membran soyulması gerekir. Bu nedenle PRP planlaması yaparken fibrovasküler membranların büyüklüğü ve pozisyonu dikkatle değerlendirilmelidir; büyük ve makülaya yakın membranı olan olgularda PRP öncesi anti-VEGF ile membranların oluşturduğu vasküler komponentin baskılanması, traksiyon riskini azaltmada yardımcı olabilir. Ayrıca PRP’yi bölünmüş seanslar halinde ve daha hafif koagülasyon şiddeti ile uygulamak da dekolman riskini minimize eder.
Lazer Tedavisi Uygulanan Hastada Fundus Muayenesi Hangi Aralıklarla Tekrarlanmalıdır?
Panretinal fotokoagülasyon tek başına yeterli değildir; tedavinin başarısını değerlendirmek ve yeni neovaskülarizasyon odaklarını erken saptamak için düzenli izlem şarttır. İlk PRP seansları tamamlandıktan sonra 4-6 hafta içinde ilk kontrol muayenesi yapılır. Bu muayenede fundus görüntüleme, floresein anjiyografi (gerekirse) ve OKT ile hem neovaskülarizasyonun regresyon derecesi hem de makülada olası ödem gelişimi değerlendirilir. Yeni damarların belirgin biçimde gerilediği ve NVE ile NVD’lerin sızıntısız fibrotik bantlara dönüştüğü olgularda tedavi başarılı kabul edilir ve takip aralıkları uzatılır; ilk yıl üç aylık kontroller önerilir, ikinci yıldan itibaren dört-altı aylık kontrollere geçilebilir. Ancak stabil olmayan olgularda kontroller ayda bir kadar sık olabilir.
Yeni damarların gerilemediği ya da yeni odakların belirdiği olgularda ek PRP seansları planlanır. Bu ek tedavi genellikle daha önce tedavi edilmemiş boşluklara odaklanır ve toplam 500-1000 ek nokta atılabilir. Bunun yanı sıra intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu adjuvan tedavi olarak eklenebilir. Diyabetik hastalarda tanı konduğu andan itibaren tip 2 diyabette yıllık, tip 1 diyabette tanıdan beş yıl sonra yıllık göz muayenesi standarttır; ancak retinopati saptanmış ve tedavi görmüş hastalarda bu aralıklar hastanın klinik durumuna göre önemli ölçüde kısalır. Ayrıca gebelik planlayan diyabetik kadınlarda gebelik öncesinde detaylı fundus muayenesi yapılmalı ve gebelik boyunca her trimesterde tekrarlanmalıdır; postpartum dönemde de altıncı haftada bir kontrol muayenesi önerilir. Diyabetik retinopati takibi için oluşturulan izlem protokolü, hastaların kaçırdıkları randevu bildirimlerini de içeren dijital hatırlatma sistemi ile desteklenir.
Tek Seans Yerine Bölünmüş Seans Uygulaması Makula Ödemi Riskini Nasıl Azaltır?
Tek seansta yoğun PRP uygulaması, tarihsel olarak zaman zaman tercih edilmiş bir yaklaşım olsa da günümüzde klinik pratik büyük ölçüde bölünmüş seansları tercih etmektedir. Bu tercihin başlıca nedeni, tek seanslı yoğun PRP’nin oluşturduğu makula ödemi riskidir. Aynı gün içinde 1500-2000 nokta atıldığında retinada akut inflamatuvar yanıt katlanarak artar, koroidal perfüzyonda geçici bozulmalar yaşanır ve makülada ödem gelişimi kaçınılmaz hale gelir. Yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda tek seans yaklaşımının ilk hafta içinde yüzde 30-40 oranında santral makula kalınlığında artış oluşturduğu, buna karşılık 3-4 seansa bölünmüş yaklaşımda bu oranın yüzde 5-10’a düştüğü gösterilmiştir. Bu fark hem hastanın görme keskinliğinde geçici düşüşleri hem de bazı olgularda kalıcı makula değişikliklerini önler.
Bölünmüş seansların diğer avantajları da vardır. Öncelikle hasta konforu belirgin biçimde daha iyidir; tek seansta uzun süre lazer altında olmak fiziksel ve mental olarak yorucudur ve hastaların ağrı toleransını aşabilir. Bölünmüş yaklaşımda her seans 20-30 dakika sürer ve hasta ağrıyı yönetilebilir düzeyde tolere eder. İkincisi, seanslar arası verilen sürede klinisyen ilk seansın etkinliğini değerlendirebilir ve gerekirse ikinci seansın parametrelerini bireysel yanıta göre ayarlayabilir. Örneğin ilk seansta koagülasyon endpoint’i çok soluk kaldıysa ikinci seansta güç artırılabilir ya da tersine çok yoğun koagülasyon oluşmuşsa güç azaltılabilir. Üçüncüsü, tedaviye bağlı olası göz içi basınç yükselmesi ve seröz koroid dekolmanı gibi komplikasyonlar bölünmüş yaklaşımda gelişme olasılığı daha düşüktür. Modern pattern scanning lazerler (PASCAL, Navilas) her ne kadar tek seansta daha güvenli uygulama olanağı tanısa da özellikle yoğun neovaskülarizasyonlu, ciddi makula ödemi eşlik eden ve komorbid göz hastalıkları bulunan olgularda bölünmüş seans yaklaşımı hâlâ altın standarttır.
Panretinal Fotokoagülasyon Sonrasında Yeni Damarların Gerilemediği Durumlarda Vitrektomi Gerekir mi?
Panretinal fotokoagülasyon sonrasında beklenen klinik yanıt, 6-8 hafta içinde neovaskülarizasyonun belirgin biçimde gerilemesi ve fibrotik dönüşüme uğramasıdır. Ancak bir grup hastada bu yanıt yeterince alınamaz; NVD veya NVE odakları sızmaya ve büyümeye devam eder. Bu durumun altında yatan nedenler farklı olabilir. Öncelikle uygulanan PRP’nin yeterli olup olmadığı değerlendirilir; toplam nokta sayısı 1500’ün altındaysa ya da lazer parametreleri hafif koagülasyona ulaşmamışsa ek PRP seansı ile eksik alanlar tamamlanır. İkincisi tedaviye rağmen glisemik kontrolün sağlanamaması ya da renal yetmezlik, hipertansiyon, obstrüktif uyku apnesi gibi ko-morbid durumların varlığı yanıtı azaltabilir; bu faktörler tanımlanıp yönetilmelidir. Üçüncüsü intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu ile PRP’nin kombine edilmesi, dirençli olgularda yeni damarların baskılanmasında etkili olabilir.
Tüm bu tedavi seçenekleri denendikten sonra hâlâ neovaskülarizasyonun gerilemediği, yeni odakların oluştuğu, vitreus içi tekrarlayan kanamaların yaşandığı ya da traksiyonel retina dekolmanı geliştiği olgularda pars plana vitrektomi (PPV) endikedir. Vitrektomi sırasında hem yoğun vitreus kanaması temizlenir hem de fibrovasküler membranlar özenle soyulur; retinanın anatomik olarak yerine oturması sağlanır. Cerrahi sırasında aynı seansta endolazer PRP tamamlanır ve gerekirse silikon yağı veya gaz tamponadı ile retinanın yeniden dekolman riski minimize edilir. Modern 25G ve 27G mikroincisyonel vitrektomi sistemleri, cerrahi süreyi kısaltır, postoperatif iyileşmeyi hızlandırır ve komplikasyon oranlarını düşürür. Vitrektomi sonrasında hasta yaklaşık 4-6 hafta boyunca fiziksel aktivite kısıtlaması ile takip edilir; belirli olgularda katarakt cerrahisi ile kombine yaklaşım da uygulanabilir. Bu ileri cerrahi seçeneği, PRP’nin tek başına yeterli olmadığı ilerlemiş olgularda görmeyi kurtarmanın son fakat kritik basamağıdır.
Diyabetik retinopati lazer tedavisi, kırk yılı aşkın süredir kanıt temelli bir yaklaşımla uygulanan, hastanın kalıcı görme kaybını önlemede en güçlü tedavi araçlarından biridir. Ancak PRP’nin başarısı yalnızca lazer parametrelerinin doğru seçilmesine değil, hastanın sistemik durumunun optimize edilmesine, doğru zamanlamaya, uygun seans planlamasına ve tedavi sonrası takibin titizlikle yürütülmesine bağlıdır. Diyabet süresi uzadıkça, tanı anında herhangi bir semptom olmasa dahi, retina değişikliklerinin başlamış olabileceği unutulmamalı ve yıllık göz muayenesi rutini asla ihmal edilmemelidir. Erken evrede saptanan retinopati sıkı glisemik kontrol ile gerileyebilirken, ileri evrelerde lazer, anti-VEGF ve gerekirse vitreoretinal cerrahi ile multi-modal yaklaşım gerekir. Bu tedavi süreçlerinin başarısı ise deneyimli göz hekimi, doğru cihaz altyapısı, güncel bilimsel protokollerin uygulanması ve hasta uyumu üçgeninde şekillenir. Bu yazı yalnızca bilgi amaçlıdır ve tedavinin kendisi yerine geçmez; her hastanın klinik durumu farklı olduğundan, kararlar mutlaka bireysel muayene ve tetkiklerle şekillendirilmelidir. Göz Hastalıkları biriminde diyabetik retinopati tedavisi, retina uzmanları eşliğinde geniş açılı görüntüleme, floresein anjiyografi, OKT ve OKT-anjiyografi altyapısı ile desteklenen kişiselleştirilmiş bir yaklaşım çerçevesinde yürütülmektedir. Randevu ve detaylı bilgi için iletişim kanalları üzerinden ulaşılabilir.
