Çocuklarda İdrar Kaçırma Ameliyatı

Hayır, vezikoureteral reflünün büyük bölümü, özellikle düşük dereceli (evre 1-2) olgular, çocuk büyüdükçe kendiliğinden düzelme eğilimindedir ve ameliyata gerek kalmadan takip edilebilir. Cerrahi genellikle yüksek dereceli reflüde (evre 4-5), tekrarlayan ateşli idrar yolu enfeksiyonlarında, böbrekte ilerleyici hasar bulgusunda veya koruyucu antibiyotik tedavisine rağmen enfeksiyonların devam ettiği durumlarda gündeme gelir. Karar; çocuğun yaşı, reflü derecesi, böbrek fonksiyonu ve enfeksiyon sıklığı birlikte değerlendirilerek verilir. Bu nedenle her çocuğun izlem ve tedavi planı bireyseldir.

Açık cerrahi yöntemle üreter yeniden yerleştirme (üreteroneosistostomi) yapılan çocuklar genellikle bir ila üç gün hastanede yatar. Endoskopik enjeksiyon yönteminde ise işlem çoğunlukla aynı gün ya da bir gecelik gözlemle tamamlanabilir. Yatış süresi; çocuğun ağrı kontrolü, idrarını rahat yapabilmesi ve genel durumunun stabil olmasına göre belirlenir. Taburculuk zamanı her çocuğa göre değişebileceğinden kesin süreyi tedaviyi yürüten ekip planlar.

Endoskopik enjeksiyonda idrar yollarından girilerek üreterin mesaneye açıldığı bölgenin altına dolgu maddesi enjekte edilir ve kesi yapılmadan reflü engellenmeye çalışılır; iyileşme hızlıdır ancak başarı oranı yönteme ve reflü derecesine göre değişir. Açık cerrahide ise küçük bir kesiyle üreterin mesaneye bağlantısı yeniden düzenlenir (reimplantasyon) ve özellikle yüksek dereceli reflüde daha yüksek kalıcı başarı sağlanır. Endoskopik yöntem daha az invazivdir fakat bazı olgularda tekrar gerekebilir. Hangi yöntemin uygun olduğu reflü derecesi, çocuğun anatomisi ve önceki tedavilere göre belirlenir.

Endoskopik enjeksiyon sonrası çocuklar çoğunlukla birkaç gün içinde günlük aktivitelerine ve okula dönebilir. Açık cerrahi sonrası ise genellikle iki ila dört haftalık bir toparlanma dönemi önerilir; bu süre kesinin iyileşmesine ve çocuğun kendini iyi hissetmesine bağlıdır. Ağır beden eğitimi, bisiklet ve zıplamalı oyunlar gibi karın bölgesini zorlayan aktivitelere birkaç hafta ara verilmesi istenebilir. Dönüş zamanı ameliyat türüne ve iyileşme hızına göre değiştiğinden çocuğun doktoruyla planlanmalıdır.

Ameliyat sonrası ilk birkaç gün idrarda hafif pembe-kırmızı renk veya az miktarda kan görülmesi, özellikle mesaneye müdahale edildiği için beklenen bir durumdur ve genellikle kendiliğinden azalır. Bol sıvı alımı bu süreçte idrarın açılmasına yardımcı olur. Ancak idrarın koyu kırmızı olması, pıhtı gelmesi, idrar yapamama ya da yoğun ağrı eşlik etmesi durumunda vakit kaybetmeden doktora başvurulmalıdır. Kanamanın seyri her çocukta farklı olabileceğinden şüpheli durumlarda ekiple iletişim önemlidir.

Ateşin yükselmesi (özellikle 38,5 derece üzeri), titreme, idrar yaparken şiddetli yanma veya ağrı, hiç idrar çıkışı olmaması, karında giderek artan ağrı ve şişlik acil değerlendirme gerektiren belirtilerdir. Bu bulgular ameliyat sonrası bir idrar yolu enfeksiyonuna veya idrar akışında tıkanıklığa işaret edebilir. Ayrıca kesi yerinde artan kızarıklık, akıntı veya kötü koku da enfeksiyon açısından önemlidir. Bu tür durumlarda beklemeden tedaviyi yürüten sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Başarılı bir reimplantasyon sonrası reflü ortadan kalktığından ateşli böbrek enfeksiyonlarının belirgin biçimde azalması beklenir. Yine de reflüden bağımsız olarak, özellikle kız çocuklarında zaman zaman alt idrar yolu enfeksiyonları görülebilir. Bu nedenle ameliyat, enfeksiyon riskini tamamen sıfırlamaktan çok anlamlı ölçüde azaltmayı hedefler. Ameliyat sonrası enfeksiyon belirtileri (ateş, idrar yakınmaları) devam ederse kontrol ve idrar tahlili yapılması gerekir.

Açık cerrahi reimplantasyon sonrası mesaneyi dinlendirmek ve idrar çıkışını izlemek için genellikle kısa süreli bir mesane sondası takılabilir ve bu genellikle birkaç gün içinde çıkarılır. Bazı olgularda üreteri korumak için geçici bir iç stent (double-J) yerleştirilebilir; bu stent daha sonra kontrol edilerek alınır. Endoskopik enjeksiyon yönteminde çoğunlukla kalıcı sondaya gerek olmaz. Hangi drenajın kullanılacağı ameliyatın tipine ve cerrahi bulgulara göre belirlenir.

Düşük dereceli reflü çoğu çocukta yıllar içinde kendiliğinden düzelse de, yüksek dereceli reflü aynı oranda düzelmez ve bu süreçte tekrarlayan ateşli enfeksiyonlar böbrekte kalıcı yara dokusuna (nefropati) yol açabilir. Böbrek hasarını önlemek koruyucu antibiyotikle sağlanamıyorsa ya da enfeksiyonlar sık tekrarlıyorsa cerrahi, kalıcı çözüm olarak öne çıkar. Amaç, ilerleyici böbrek hasarını ve gelecekte tansiyon yüksekliği gibi sorunları önlemektir. Bu değerlendirme her çocuğun böbrek görüntüleme ve fonksiyon sonuçlarına göre yapılır.

Açık cerrahi reimplantasyonun kalıcı başarı oranı yüksektir ve çoğu çocukta reflü kalıcı olarak düzelir; tekrar nadirdir. Endoskopik enjeksiyon yönteminde ise reflünün bir bölümü zamanla geri dönebilir ve bazı çocuklarda ikinci bir enjeksiyon ya da cerrahi gerekebilir. Ameliyat sonrası genellikle bir kontrol görüntülemesi (idrar sırasında çekilen mesane filmi gibi) ile reflünün düzelip düzelmediği değerlendirilir. Tekrar riski yönteme ve reflü derecesine göre değiştiğinden izlem planı bireyseldir.

Üreterin mesaneye yeniden yerleştirilmesi işlemi üreme organlarına yönelik bir müdahale olmadığından, ameliyatın çocuğun ileride çocuk sahibi olma yeteneği üzerinde bilinen olumsuz bir etkisi beklenmez. Asıl önemli olan, tekrarlayan enfeksiyonların ve reflünün böbreklere verebileceği kalıcı hasarın önlenmesidir; korunan böbrek sağlığı uzun vadede genel sağlık için değerlidir. Kız çocuklarında ilerleyen yıllarda gebelik döneminde böbrek durumunun takibi önerilebilir. Bu konudaki bireysel değerlendirme çocuğun genel böbrek sağlığına göre yapılır.

Ameliyat sonrası ilk günlerde özellikle mesane spazmına bağlı kramp tarzında rahatsızlık veya kesi yerinde ağrı olabilir; bu ağrılar genellikle çocuklara uygun ağrı kesiciler ve mesane spazmını azaltan ilaçlarla kontrol altına alınır. Bol sıvı alımı ve idrarı tutmamak da rahatsızlığı azaltır. Ağrının ilk birkaç gün içinde giderek hafiflemesi beklenir. Ağrının artması ya da ilaçlara rağmen geçmemesi durumunda ekibe bilgi verilmelidir.

Ameliyat öncesi tanıyı netleştirmek ve böbrek durumunu değerlendirmek için genellikle idrar sırasında çekilen mesane grafisi (işeme sistoüretrografisi), böbrek ultrasonu ve gerektiğinde böbrek fonksiyonunu gösteren sintigrafi gibi tetkikler istenir. Ayrıca idrar tahlili ve idrar kültürü ile aktif enfeksiyon olup olmadığı kontrol edilir; aktif enfeksiyon varsa ameliyat öncesi tedavi edilmesi gerekir. Bu tetkikler reflünün derecesini, tek mi çift taraflı mı olduğunu ve böbreklerin ne kadar etkilendiğini ortaya koyar. Hangi tetkiklerin gerekli olduğu her çocuğun durumuna göre planlanır.