Zona (Herpes Zoster) Nasıl Yönetilir?

Zona (herpes zoster, shingles), varisella zoster virüsünün (VZV) latent dönemden reaktivasyonu sonucu gelişen, sıklıkla tek bir dermatomda lokalize, ağrılı veziküler döküntü ile karakterize bir enfeksiyondur. Suçiçeği geçirmiş bireylerin yaşam boyu yaklaşık yüzde 30'unda zona görülür. İnsidans yaşla artar; 50 yaş üstünde özellikle 60 yaş üzerinde belirgin yükselir. ABD verilerine göre yıllık 1 milyondan fazla olgu bildirilmektedir. Türkiye'de yapılan epidemiyolojik çalışmalarda yıllık insidans 1000 kişi başına 3-4 olarak hesaplanmıştır. Postherpetik nevralji (PHN) en sık komplikasyon olup hayat kalitesini ciddi biçimde etkilemektedir. Modern aşılar (Shingrix, rekombinan zoster aşısı) sayesinde özellikle 50 yaş üzeri bireylerde zona insidansı yüzde 90'a varan oranda azaltılabilmektedir. Bu makalede zona enfeksiyonunun patogenezi, klinik özellikleri, tanısı, tedavisi, komplikasyonları ve aşılama stratejileri ele alınacaktır.

Zona Nedir?

Zona, primer suçiçeği enfeksiyonundan sonra duyu sinir ganglionlarında latent kalan VZV'nin reaktivasyonudur. Virüs dorsal kök ganglionlarında, kraniyal sinir ganglionlarında (özellikle trigeminal) ve enterik sistemde latent durumda kalır. Hücresel bağışıklığın zayıflaması (yaşlanma, hastalıklar, immünsupresif tedaviler) durumunda virüs reaktive olarak duyu sinirleri boyunca cilde ilerler ve dermatomal lezyonlar oluşturur.

Patogenezde reaktive olan virüs ganglion içinde inflamasyon ve hemorajik nekroz yaratır. Aksonal transport ile virüs cilde ulaşır ve karakteristik veziküler döküntüye yol açar. Sinir hasarı, mediatörlerin salınımı ve nöroinflamasyon postherpetik nevraljinin temelini oluşturur.

Bulaştırıcılık

Zona hastasının vezikül sıvısı VZV içerir ve seronegatif (suçiçeği geçirmemiş veya aşılanmamış) bireylere bulaşarak primer suçiçeği yapabilir. Bulaştırıcılık zona için suçiçeğine göre çok daha düşüktür. Aerosol bulaşı sınırlıdır, direkt temas önemlidir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• İleri yaş: Yaşa bağlı hücresel bağışıklık zayıflaması. 50 yaş sonrası risk artar.
• İmmünsupresyon: Lösemi, lenfoma, HIV, organ nakli alıcıları.
• Kortikosteroid kullanımı: Uzun süreli ve yüksek doz.
• Kemoterapi.
• Otoimmün hastalıklar: Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, inflamatuar bağırsak hastalığı.
• Diyabet.
• Stres: Hem fiziksel hem psikolojik.
• Travma veya cerrahi sonrası.
• Radyoterapi.
• HIV pozitif bireyler: Risk 12-17 kat artmıştır.
• Kadın cinsiyet: Erkeklere göre hafif risk artışı.
• Beyaz ırk: Diğer ırklara göre risk yüksek.
• Aile öyküsü.

Belirtileri

Prodromal Faz (1-5 gün, bazen 7-10 gün)

• Etkilenen dermatomda yanma, batma, kaşıntı, karıncalanma.
• Lokal ağrı (parestezi).
• Allodini (hafif dokunmaya ağrılı yanıt).
• Hafif ateş.
• Halsizlik.
• Baş ağrısı.
• Lenfadenopati.

Akut Faz

• Karakteristik döküntü: Tek taraflı, dermatom dağılımında, orta hattı geçmez.
• Lezyon evrimi: Eritemli zemin üzerinde papül, vezikül, püstül, kabuk.
• Lezyonlar küme şeklinde gruplanır.
• Dağılım: Torakal (yüzde 50-55), kraniyal (yüzde 10-20, en sık trigeminal V1), servikal (yüzde 10-20), lumbar (yüzde 10-15), sakral (yüzde 2-8).
• Şiddetli ağrı: Yanıcı, batıcı veya elektrik benzeri.
• Lezyonlar 7-10 günde kabuklanır.
• Tam iyileşme 2-4 hafta sürer.
• Skar ve pigmentasyon değişikliği bırakabilir.

Atipik Formlar

• Zoster sine herpete: Döküntü olmaksızın dermatomda ağrı.
• Multidermatomal zoster: Birden fazla dermatom tutulumu, immünsuprese hastalarda.
• Dissemine zoster: 20'den fazla lezyon, viseral tutulum, immünsuprese hastalarda.
• Oftalmik zoster (V1): Hutchinson belirtisi (burun ucunda lezyon), keratit, üveit, glokom riski.
• Ramsay Hunt sendromu: VII. kraniyal sinir tutulumu, fasiyal paralizi, kulakta lezyon, işitme kaybı, vertigo.
• Sakral zoster: Mesane disfonksiyonu.

Tanı

Zona tanısı genellikle klinik bulgularla konur. Atipik olgularda laboratuvar testleri kullanılır.

Klinik Tanı

Tipik dermatomal dağılımda veziküler döküntü ve eşlik eden ağrı tanı koydurucudur.

Moleküler Testler

PCR vezikül sıvısı, kabuk, BOS veya kanda VZV DNA'sını saptar. En duyarlı yöntemdir. Atipik olgular ve nörolojik komplikasyonlarda altın standarttır.

Direkt İmmünfloresan Antikor (DFA)

Vezikül kazıntısında VZV antijenlerini gösterir. Hızlı tanı sağlar.

Tzanck Testi

Multinükleer dev hücreler ve intranükleer inklüzyonlar görülür. Spesifik değildir.

Serolojik Testler

Akut VZV reaktivasyon tanısında sınırlı yararı vardır. IgM yanıtı her zaman pozitif olmayabilir.

Görüntüleme

BOS analizi, MR ve odyolojik tetkikler nörolojik komplikasyonların değerlendirmesinde kullanılır.

Ayırıcı Tanı

• Herpes simpleks virüs enfeksiyonu: Tekrarlayan, aynı bölge, oral/genital. PCR ile ayrılır.
• Kontakt dermatit: Lokalize, kaşıntı baskın, ağrı yok.
• İmpetigo: Bal renkli kabuklar, bakteriyel.
• Selülit: Yaygın eritem, ödem, sistemik bulgular.
• Bullöz dermatozlar: Pemfigus, pemfigoid.
• Yanık: Maruziyet öyküsü.
• Mantar enfeksiyonları: Tinea, kaşıntı, mikolojik inceleme.
• Akut karın: Sakral ve abdominal zoster prodrom döneminde.
• Akut miyokard enfarktüsü: Torasik zoster prodromunda.
• Renal kolik: Lumbar zoster prodromunda.
• Migren: Oftalmik zosterin prodrom döneminde.

Tedavi

Tedavinin amaçları viral replikasyonu durdurmak, akut ağrıyı kontrol etmek, kronikleşmesini önlemek ve komplikasyonları azaltmaktır. Antiviral tedavi ilk 72 saat içinde başlanması en etkilidir.

Antiviral Tedavi

• Asiklovir: Oral 800 mg her 4 saatte bir (5 doz/gün) 7 gün. IV 10 mg/kg her 8 saatte bir 7-10 gün (immünsuprese veya yaygın olgularda).
• Valasiklovir: 1 g günde üç kez 7 gün. Daha iyi biyoyararlanım.
• Famsiklovir: 500 mg günde üç kez 7 gün.
• Brivudin: 125 mg/gün 7 gün (5-fluorourasil ile birlikte kullanılmaz).

Antiviral Tedavi Endikasyonları

• 50 yaş üzeri tüm hastalar.
• Şiddetli ağrı, yaygın döküntü.
• Oftalmik veya kraniyal zoster.
• İmmünsuprese hastalar.
• Aktif olarak yeni vezikül oluşumu olanlar.
• Sekonder enfeksiyon riski yüksek olanlar.

Ağrı Yönetimi

• Hafif ağrı: Parasetamol 1 g her 6 saatte bir, NSAID (ibuprofen 400 mg).
• Orta-şiddetli ağrı: Tramadol 50-100 mg her 6 saatte bir, opioid (oksikodon, morfin) gerekirse.
• Nöropatik ağrı: Gabapentin (300 mg gece, 3600 mg/güne kadar titre edilir), pregabalin (75 mg günde iki kez, 600 mg/güne kadar), amitriptilin (10-25 mg gece, 75 mg/güne kadar).
• Topikal: Lidokain yüzde 5 yama, kapsaisin yüzde 0,025-0,075 krem.
• Kortikosteroid: Tartışmalı, akut ağrı için kullanılabilir ama PHN'yi önlemez.
• Sinir blokajı veya epidural enjeksiyon: Şiddetli olgularda.

Cilt Bakımı

• Lezyonların temiz ve kuru tutulması.
• Soğuk kompres.
• Kalamin losyon.
• Steril pansuman.
• Sekonder bakteriyel enfeksiyon şüphesinde topikal veya sistemik antibiyotik.

Oftalmik Zoster Tedavisi

Göz hekimi konsültasyonu zorunludur. IV asiklovir, topikal antiviral (asiklovir göz pomadı), midriyatik ve gerekirse topikal kortikosteroid uygulanır.

Ramsay Hunt Sendromu

Asiklovir IV ve sistemik kortikosteroid (prednizolon 1 mg/kg/gün, kademeli azaltma) erken dönemde başlanmalıdır.

Komplikasyonlar

• Postherpetik nevralji (PHN): En sık komplikasyon. 60 yaş üzerinde yüzde 50, 80 yaş üzerinde yüzde 75. Aylar-yıllar sürebilir.
• Bakteriyel süperenfeksiyon.
• Oftalmik komplikasyonlar: Keratit, üveit, glokom, optik nörit, körlük.
• Ramsay Hunt sendromu: Fasiyal paralizi, işitme kaybı.
• Motor zoster: Periferik motor felç.
• Meningoensefalit.
• Miyelit.
• Vaskülopati ve inme: Granülomatöz arterit, özellikle oftalmik zoster sonrası.
• Akut retinal nekroz.
• Pnömoni (immünsuprese hastalarda).
• Hepatit (immünsuprese hastalarda).
• Mesane disfonksiyonu (sakral zosterde).
• Skar ve pigmentasyon değişiklikleri.
• Depresyon ve yaşam kalitesinde azalma.

Korunma ve Önleme

• Rekombinan zoster aşısı (Shingrix): 50 yaş üzeri ve 18 yaş üzeri immünsuprese bireylere önerilir. İki doz 2-6 ay arayla. Etkinlik yüzde 90, postherpetik nevraljide yüzde 88-91.
• Canlı atenüe zoster aşısı (Zostavax): Çoğu ülkede yerini Shingrix almıştır.
• Aşı önemi: Bağışıklık zayıflamış olsa bile etkilidir.
• Suçiçeği aşısı: Çocukluk çağında yapılan aşı zona riskini azaltır.
• İmmünsuprese hastalarda profilaktik antiviral.
• Stres yönetimi.
• Kronik hastalıkların kontrolü.
• Hasta lezyonlarının kapatılması.
• Seronegatif bireylerle yakın temasın önlenmesi.
• El hijyeni.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• Tek taraflı dermatomal döküntü ve ağrı.
• Yüz veya göz tutulumu (oftalmik zoster).
• İşitme kaybı, vertigo, fasiyal paralizi.
• Bilinç değişikliği, ense sertliği.
• Mesane veya bağırsak disfonksiyonu.
• Yaygın döküntü (20'den fazla lezyon).
• Şiddetli ağrı.
• İmmünsuprese hastalarda zona şüphesi.
• Hamile kadınlarda zona.
• 72 saatten az sürede başlangıçlı belirtiler (antiviral için).
• Lezyonlarda pürülans, şiddetli ödem.
• Postherpetik nevralji.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, zona ve postherpetik nevraljinin tanı, tedavi ve önleminde kapsamlı hizmet sunmaktadır. Modern moleküler tanı laboratuvarımız ile atipik olgular ve immünsuprese hastalarda hızlı tanı sağlanmaktadır. Dermatoloji, oftalmoloji, nöroloji, KBB ve algoloji bölümlerimiz ile koordineli çalışarak komplikasyonların yönetimi ve nöropatik ağrı tedavisi multidisipliner yaklaşımla yapılmaktadır. 50 yaş üzeri bireyler ve immünsuprese hastalar için zona aşısı (Shingrix) konusunda kapsamlı danışmanlık verilmektedir. Zona şüphesi, ağrılı dermatomal döküntü veya postherpetik nevralji yakınması olan tüm hastalar gecikmeksizin hekimlerimize başvurarak antiviral tedaviyi ilk 72 saat içinde başlatabilir, komplikasyonların önüne geçebilirler.