Mediastinit, mediastinal yapıların inflamasyonu olarak tanımlanan, sıklıkla bakteriyel kaynaklı, hayati tehlike arz eden ciddi bir göğüs hastalığıdır. ICD-10 kodlaması J85.3 olan bu hastalık akut ve kronik formlarda görülebilir. Akut mediastinit, kalp cerrahisi sonrası (postoperatif sternal mediastinit), özefagus perforasyonu, derin servikal enfeksiyonların aşağı yayılımı (descending necrotizing mediastinitis, DNM) veya travma sonrası gelişebilir. Yıllık insidansı yetişkin popülasyonda yüz binde 0,5-2,5 arasındadır. Türkiye'de yıllık 800-1500 mediastinit vakası bildirilmektedir. Postoperatif sternal mediastinit kalp cerrahisi sonrası yüzde 1-3 oranında görülürken, mortalitesi yüzde 10-30 arasındadır. Descending nekrotizan mediastinit ise mortalitesi yüzde 30-50'ye ulaşabilen, derin boyun enfeksiyonunun mediastinuma ilerlemesi sonucu gelişen tablo olup acil cerrahi gerektirir. Özefagus perforasyonu sonrası gelişen mediastinit (Boerhaave sendromu) modern endoskopik tekniklerle olabilirken, geç tanılı vakalarda mortalite yüzde 40-50'ye yükselir. Hastalık erkek/kadın oranı 2:1 civarındadır ve 50 yaş üzerinde, diyabetik, immünsüprese, kalp cerrahisi geçirmiş hastalarda sıktır. Erken tanı ve agresif cerrahi tedavi mediastinit yönetiminin temelidir.
Mediastinit Nedir?
Mediastinit, mediastinal yapıların (kalp, büyük damarlar, özefagus, trakea, lenf nodları, timus, bağ doku) bakteriyel veya nadiren mantar kaynaklı inflamasyonudur. Etyolojiye göre sınıflama: 1) Postoperatif sternal mediastinit (PSM, açık kalp cerrahisi sonrası, en sık form), 2) Descending nekrotizan mediastinit (DNM, derin boyun enfeksiyonlarının yayılımı), 3) Özefagus kaynaklı mediastinit (perforasyon, Boerhaave sendromu, iyatrojenik), 4) Travmatik mediastinit (penetran/künt göğüs travması), 5) Hematojen mediastinit (uzak odaklardan), 6) Kronik fibroze mediastinit (histoplazmoz, tüberküloz, IgG4-ilişkili). Patofizyolojik olarak mediastinal yapıların gevşek bağ doku ve serbest bağlantıları enfeksiyonun hızla yayılmasına olanak tanır. Servikal fasyal planlar (pretrakeal, retrofarenjeal, prevertebral) "tehlike alanları" oluşturur ve enfeksiyonun yerçekimi etkisi ile mediastinuma ilerlemesini sağlar. Plevra, perikard ve büyük damarların komşuluğu komplikasyonların hızla gelişimine yol açar. Postoperatif sternal mediastinit sternotomi yarasının enfeksiyonu ve sternal nonunion ile karakterizedir. DNM Endo'nun sınıflamasına göre Tip I (üst mediastinum, karina seviyesinde), Tip IIA (alt anterior mediastinum), Tip IIB (alt anterior ve posterior mediastinum) olarak sınıflanır. Boerhaave sendromu sıklıkla şiddetli kusma sonrası özefagus distalinin spontan rüptürüdür; Mackler triadı (kusma, göğüs ağrısı, subkutan amfizem) tipiktir.
Mediastinit Nedenleri
Mediastinit mikrobiyolojisi etyolojiye göre değişir. Postoperatif sternal mediastinit: Staphylococcus aureus (yüzde 40-60, MSSA ve MRSA), koagülaz negatif stafilokoklar (yüzde 20-25), gram negatif bakteriler (yüzde 15-20), Pseudomonas, Enterobacteriaceae. DNM: Polimikrobiyal, oral flora kaynaklı; aerob (Streptococcus viridans, S. pyogenes, S. aureus) ve anaerob (Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella) kombinasyonu. Özefagus kaynaklı: Polimikrobiyal, oral ve gastrik flora; Streptococcus, Enterococcus, gram negatifler, anaeroblar, Candida. Tüberküloz, mantar (Histoplasma, Aspergillus, Mucor) kronik mediastinitin etkenleri olabilir.
- Açık kalp cerrahisi (CABG, kapak): Postoperatif sternal mediastinit ana risk grubu
- Diyabetes mellitus: Yara iyileşmesi bozulması, immün disfonksiyon
- Obezite (BKİ >30): Sternotomi yara komplikasyonları artışı
- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH): Postoperatif komplikasyon riski
- Sigara kullanımı: Yara iyileşmesini bozar
- İmmünsüpresyon: Kortikosteroid, transplant, kemoterapi, HIV
- Periferik damar hastalığı: Doku perfüzyonunun bozulması
- Bilateral internal mammarian arter kullanımı: Sternal kanlanmanın azalması
- Uzun süreli ventilasyon, reoperasyon: Cerrahi süresi uzaması
- Diş apsesi, tonsillit, peritonsiller apse, parafarenjeal apse: DNM kaynağı
- Odontojenik enfeksiyon (Ludwig anjini): En sık DNM kaynağı (yüzde 60-70)
- Endoskopi, sklerozan tedavi, dilatasyon: İyatrojenik özefagus perforasyonu
- Şiddetli kusma: Boerhaave sendromu
- Yabancı cisim, kemik, kıkırdak yutma: Travmatik perforasyon
- Endemik mantar enfeksiyonları: Histoplazmoz, kronik fibroze mediastinit
Mediastinit Belirtileri
Mediastinit klinik bulguları etyolojiye göre değişir ancak ortak belirtiler şunlardır: Ateş ve üşüme titreme (38-40°C, intermitan, sıklıkla yüksek), göğüs ağrısı (retrosternal, künt veya keskin, derin nefes ile artan), dispne ve takipne, taşikardi, halsizlik ve iştahsızlık, terleme, mental konfüzyon. Postoperatif sternal mediastinit: Kalp cerrahisi sonrası 2 hafta-3 ay arasında sternal yarada akıntı, eritem, ısı artışı, hassasiyet, dehiscence (yara açılması), sternal instabilite (klick sesi), pürülan akıntı. Sistemik bulgular (ateş, taşikardi, lökositoz) eşlik eder. Descending nekrotizan mediastinit (DNM): Boyunda şişlik, ağrı, kızarıklık, krepitasyon (gaz), trismus (çene kilitlenmesi), disfaji, ses kısıklığı, solunum sıkıntısı, retrosternal ağrı, dispne, takipne, hipotansiyon, yüksek ateş, üşüme titreme, sepsis bulguları. Boyun ödemi göğüse kadar yayılır. Özefagus perforasyonu (Boerhaave sendromu): Mackler triadı (şiddetli kusma sonrası göğüs ağrısı, subkutan amfizem), retrosternal ve epigastrik ağrı, dispne, takipne, taşikardi, hipotansiyon, plevral effüzyon belirtileri (dispne, dispne, plevral hassasiyet), karın ağrısı (peritoneal yayılım), Hamman bulgusu (kalp atışıyla senkron krepitan ses, mediastinal amfizem). Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) ve sepsis bulguları: taşikardi (>100/dk), takipne (>22/dk), ateş veya hipotermi, lökositoz veya lökopeni, hipotansiyon (sistolik <90 mmHg), oligüri, mental konfüzyon, soğuk-soluk cilt, kapiller dolum süresinde uzama. Kronik fibroze mediastinit: sinsi seyir, dispne, öksürük, vena kava süperior sendromu bulguları (yüz şişmesi, üst ekstremite ödemi, yüzeyel venöz dolaşım), ses kısıklığı, hemoptizi.
Tanı Süreci ve Tetkikler
Mediastinit tanısı klinik bulgular, laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri ile konur. Laboratuvar incelemelerinde lökositoz (15.000-30.000/mm3), nötrofili, sola kayma, CRP yüksekliği (>100 mg/L), prokalsitonin artışı (>2 ng/mL), ESR yüksekliği (>50 mm/saat), laktat yüksekliği, kreatinin yüksekliği (akut böbrek hasarı), troponin yüksekliği (miyokard tutulumu), hipoalbuminemi, anemi, koagülopati saptanır. Kan kültürü vakaların yüzde 30-60'ında pozitiftir. Görüntülemede kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) altın standarttır; sensitivitesi yüzde 95'in üzerindedir. BT'de mediastinal yağ dokusunda inflamasyon, sıvı koleksiyonları, gaz varlığı, plevral effüzyon, perikardiyal effüzyon, abse, lenfadenopati, vasküler yapılarda kompresyon görüntülenir. Postoperatif vakalarda sternotomi hattında dehiscence, pürülan koleksiyon, gaz görülür. DNM'de boyun-mediastinal sıvı koleksiyonu kontinüite gösterir. Özefagus perforasyonunda pnömomediastinum, plevra effüzyonu (genellikle sol), oral kontrast ile sızıntı görülür. Akciğer grafisi mediastinal genişleme, pnömomediastinum (yüzde 30-50 sensitif), plevra effüzyonu, pulmoner enfiltrasyon gösterebilir. Özefagografi (suda çözünen kontrast) perforasyon tanısında değerlidir. Endoskopi özefagus perforasyonunun lokalizasyonu ve onarımında kullanılır ancak dikkatli yapılmalıdır. Mikrobiyolojik tanıda cerrahi sırasında alınan doku ve sıvı örnekleri, mediastinal aspirasyon, kan kültürü, plevra sıvısı kültürü kritiktir. Aerob, anaerob, mikobakteriyel ve fungal kültür yapılır. Postoperatif vakalarda El Oakley sınıflaması (hafif, orta, derin yara enfeksiyonu) klinik şiddeti belirlemede kullanılır.
Ayırıcı Tanı
Mediastinit ayırıcı tanısı geniş spektrumludur ve aşağıdaki durumlar değerlendirilmelidir.
- Akut miyokard infarktüsü: Göğüs ağrısı, EKG değişiklikleri, troponin yüksekliği, ekokardiografi
- Pulmoner emboli: Ani başlayan dispne, plöritik ağrı, BT pulmoner anjiyografi
- Akut perikardit: Pozisyonel göğüs ağrısı, EKG'de yaygın ST elevasyonu, ekokardiografide perikardiyal effüzyon
- Pnömoni ve ampiyem: Akciğer grafisi ve BT'de pulmoner konsolidasyon, plevral koleksiyon
- Pnömotoraks: Akut başlayan dispne, akciğer grafisinde apikal hava kabarcığı
- Aort diseksiyonu: Yırtıcı göğüs/sırt ağrısı, BT anjiyografide diseksiyon flap
- Sternal yara seroma/hematom: Postoperatif, USG ile drenaj, kültür negatif
- Sarkoidoz: Bilateral hiler lenfadenopati, ACE yüksekliği, granülom
- Lenfoma ve mediastinal kitle: Solid kitle, biyopsi tanı koydurur
- Tüberküloz mediastinit: Kronik seyir, kaviter lezyon, ARB pozitifliği
Tedavi Yaklaşımı
Mediastinit tedavisi acil cerrahi debridman + drenaj + agresif antibiyotik + destek tedavisi kombinasyonundan oluşur. Mortalite cerrahi gecikmesinde her saatte artar; bu nedenle erken tanı ve müdahale yaşamsaldır. Postoperatif sternal mediastinit tedavisi: 1) Yara açılması ve agresif debridman; 2) Sternal stabilizasyonun yeniden sağlanması; 3) Negatif basınçlı yara tedavisi (VAC); 4) Kapama (primer, gecikmiş, omental veya pektoral kas flebi). DNM tedavisi: 1) Servikal mediastinotomi (transservikal, subxifoid); 2) Aktif drenaj sistemi; 3) Torakotomi gerekiyorsa Tip IIA-IIB DNM'de zorunludur; 4) Trakeostomi sıklıkla gereklidir. Özefagus perforasyonu tedavisi: 1) Erken tanıda (24 saat içinde) primer onarım; 2) Geç tanıda (24 saat sonrası) drenaj, beslenme jejunostomi, gerektiğinde özefagektomi; 3) Endoskopik tedavi (klipler, stentler) seçili vakalarda; 4) T-tüp drenaj.
Ampirik antibiyotik tedavisi: Geniş spektrumlu ve etyolojiye göre seçilir.
Postoperatif sternal mediastinit: Vankomisin 15-20 mg/kg IV 2x1 + sefepim 2 g IV 3x1 VEYA piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV 4x1 + linezolid 600 mg IV 2x1 (MRSA için), gram negatif kapsama için meropenem.
DNM: Piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV 4x1 + klindamisin 600-900 mg IV 3x1 + vankomisin VEYA meropenem 1-2 g IV 3x1 + vankomisin + klindamisin (toksin baskılayıcı etki).
Özefagus perforasyonu: Piperasilin-tazobaktam VEYA meropenem + flukonazol 400 mg IV 1x1 (Candida kapsama).
Tedavi süresi 2-6 hafta arasında, klinik düzelme, CRP gerilemesi ve görüntüleme bulgularına göre belirlenir. Sepsis yönetimi (sıvı resüsitasyonu, vazopressör, mekanik ventilasyon, renal replasman), beslenme desteği (jejunostomi veya parenteral), glisemik kontrol, trombozprofilaksisi, ağrı yönetimi, fizik tedavi tedavi planının önemli komponentleridir. Negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) postoperatif vakalarda yara iyileşmesini hızlandırır.
Komplikasyonlar
Mediastinit komplikasyonları yaşamı tehdit edebilen ciddi durumlardır. Sepsis ve septik şok ana mortalite nedenidir. Multipl organ yetmezliği akut böbrek hasarı, ARDS, akut karaciğer yetmezliği, koagülopati, DIC ile karakterizedir. Ampiyem plevral kaviteye yayılımla yüzde 30-50 vakada gelişir. Pürülan perikardit ve perikardiyal tamponad hayatı tehdit eden komplikasyonlardır. Vasküler komplikasyonlar: aort, pulmoner arter, venöz erozyon ve katastrofik kanama; ana vena kava süperior sendromu (kronik fibroze mediastinit), psödoanevrizma. Trakeobronkiyal komplikasyonlar: trakeoözefagal fistül, bronşiyal striktür. Postoperatif komplikasyonlar: sternal nonunion, pulmoner herni, pektus deformitesi, kronik osteomyelit, ARDS, mekanik ventilasyon gerektirme. Nörolojik komplikasyonlar: rekürren laringeal sinir hasarı, frenik sinir hasarı, brakial pleksus tutulumu. Beslenme yetmezliği uzun süreli açlık, parenteral nütrisyon gerektirme. Kronik fibrozis tekrarlayan veya kronik vakalarda mediastinal yapıların fibrozisine, kompresif komplikasyonlara, fonksiyon kaybına yol açar. Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişebilir. Mortalite postoperatif sternal mediastinitte yüzde 10-30, DNM'de yüzde 30-50, özefagus perforasyonunda erken tanılı yüzde 10, geç tanılı yüzde 40-50, sepsis ve multipl organ yetmezliğinde yüzde 50-80'lere ulaşabilir. Yaşlı, diyabetik, immünsüprese, geç başvuran ve organ yetmezliği gelişen hastalarda mortalite belirgin yüksektir. Uzun dönemde fonksiyonel kapasite azalması, kronik ağrı, depresyon, anksiyete gözlenebilir.
Korunma Yolları
Mediastinit önleme stratejileri etyolojiye göre değişir. Postoperatif sternal mediastinit prevansiyonu: Cerrahi öncesi optimizasyon (HbA1c <%7, sigaranın 4 hafta önce bırakılması, beslenme desteği, dekolonizasyon), perioperatif antibiyotik profilaksisi (sefazolin 2 g IV cerrahi öncesi 30-60 dakika, vankomisin yüksek riskli vakalarda), aseptik teknik, sıkı glisemik kontrol perioperatif dönemde (kan şekeri 140-180 mg/dL), normotermi (>36°C), uygun hemostaz, bilateral internal mammarian arter kullanımının seçili vakalarda yapılması, sternal stabilizasyon (klipler veya plak), sternotomi yarasının düzgün kapanması. DNM prevansiyonu: Diş çürükleri, periodontal hastalık, peritonsiller apse, parafarenjeal apse gibi derin boyun enfeksiyonlarının erken ve uygun tedavisi; odontojenik enfeksiyonların (Ludwig anjini) geciktirilmeden tedavisi; antibiyotik tedavisinde geç başvurudan kaçınma; diş hijyeni, düzenli diş hekimi kontrolleri. Özefagus perforasyonu prevansiyonu: Endoskopik prosedürlerin deneyimli ekiplerce yapılması, dilatasyon ve sklerozan tedavi sırasında dikkat, yabancı cisim çıkarmada sertlik, oral antikoagülan kullanımının değerlendirilmesi, GERD tedavisi (Boerhaave sendromu riskini azaltır), kusma kontrolü. Genel önlemler: Diyabet kontrolü, beslenme optimizasyonu, sigaranın bırakılması, kilo kontrolü (BKİ <30), düzenli egzersiz, immünsüprese hastalarda aşılanma (pnömokok, grip, hepatit B), enfeksiyon belirtilerinde erken başvuru. Postoperatif yara bakımı: aseptik teknik, yara izlem, erken pansuman değişimi, enfeksiyon belirtilerinde hızlı müdahale, NPWT kullanımı yüksek riskli vakalarda profilaktik. Antimikrobiyal yönetim programları ile dirençli mikroorganizma kolonizasyonunun azaltılması mediastinit insidansını düşürür.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Mediastinit acil tıbbi müdahale gerektiren bir durumdur. Aşağıdaki belirtilerden herhangi birinde derhal acil servise başvurulmalıdır: yüksek ateş (>38°C, özellikle persistan), retrosternal göğüs ağrısı, dispne, takipne, taşikardi, terleme, halsizlik, iştahsızlık, mental konfüzyon, kalp cerrahisi sonrası 2 hafta-3 ay arasında sternotomi yarasında akıntı, eritem, ısı artışı, dehiscence, pürülan drenaj. Acil değerlendirme gerektiren durumlar: şiddetli göğüs ağrısı, ani başlayan dispne, hipotansiyon, taşikardi, mental konfüzyon, oligüri, soğuk-soluk cilt, kanama bulguları (hematemez, kanlı drenaj), boyun şişliği ve krepitasyon, ses kısıklığı, trismus, disfaji, subkutan amfizem, perikardiyal effüzyon ve tamponad bulguları (hipotansiyon, juguler venöz distansiyon, kalp seslerinin azalması). Risk grupları: Açık kalp cerrahisi geçirmiş hastalar (özellikle son 3 ay içinde), diyabetikler, obezler, sigara içicileri, immünsüprese bireyler, periferik damar hastalığı olanlar, derin boyun enfeksiyonu (peritonsiller apse, Ludwig anjini, odontojenik apse) hastaları, özefagus dilatasyonu/sklerozan tedavi geçirenler, şiddetli kusma sonrası göğüs ağrısı yaşayanlar, yabancı cisim yutma öyküsü. Bu gruplarda semptom tanıma duyarlılığı artırılmalıdır. Postoperatif kalp cerrahisi hastalarında 2 hafta-3 ay arasında ateş, sternal yara değişikliği, klick sesi, instabilite ihmal edilmemelidir. Boerhaave sendromu tipik prezentasyon: şiddetli kusma sonrası retrosternal/epigastrik ağrı, dispne, taşikardi, plevral effüzyon. Yaşlılarda klasik bulgular silik olabilir; sebep belirsiz ateş, halsizlik, mental konfüzyon, kilo kaybı ihmal edilmemelidir. Antibiyotik tedavisi başlanmış hastalarda 24-48 saatte yanıt alınmaması, klinik kötüleşme cerrahi/girişimsel müdahale ihtiyacını gösterir.
Uzman Hekim Desteği
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz mediastinit gibi karmaşık ve yaşamsal öneme sahip enfeksiyonların tanı ve tedavisinde uluslararası standartlarda hizmet sunmaktadır. Mediastinit yönetiminde enfeksiyon hastalıkları, kalp damar cerrahisi, göğüs cerrahisi, kulak burun boğaz, gastroenteroloji, anestezi ve yoğun bakım, plastik cerrahi, mikrobiyoloji, radyoloji ekiplerimiz multidisipliner yaklaşımla 7/24 hizmet vermektedir. Hastanemizde gelişmiş bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, ekokardiografi, endoskopi, bronkoskopi imkanları mevcuttur. Modern ameliyathanelerimiz kalp damar cerrahisi, göğüs cerrahisi, kulak burun boğaz cerrahisi, özefagus cerrahisi için tam donanımlıdır. Negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT/VAC), pektoral ve omental kas flebi cerrahisi, sternal stabilizasyon teknikleri uygulanmaktadır. Yoğun bakım ünitelerimiz şiddetli mediastinit ve sepsis hastaları için tam donanımlıdır; ileri hemodinamik monitorizasyon, mekanik ventilasyon, renal replasman tedavileri uygulanmaktadır. İleri mikrobiyoloji laboratuvarımızda bakteriyel, mikobakteriyel ve fungal kültürler, MRSA tarama, ESBL/karbapenemaz tanı testleri, PCR bazlı moleküler tanı yöntemleri rutin olarak uygulanmaktadır. Postoperatif kalp cerrahisi hastalarımız için sternal yara takibi, derin boyun enfeksiyonlarımız için acil servikal mediastinotomi, özefagus perforasyonlarımız için endoskopik tedavi seçenekleri sunulmaktadır. Erken tanı, agresif cerrahi tedavi ve uygun antibiyotik seçimi ile mediastinit prognozunu iyileştirmeyi hedefliyoruz.
