RSV Enfeksiyonu Nasıl Yönetilir?

Respiratuar Sinsityal Virüs (RSV) enfeksiyonu, başta süt çocukları ve küçük çocuklar olmak üzere her yaş grubunu etkileyebilen, alt solunum yolu hastalıklarının önde gelen viral nedenlerinden biridir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre RSV, 5 yaş altı çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonlarının yaklaşık yüzde 30'undan ve bronşiyolit olgularının yüzde 70'inden sorumludur. Yıllık dünya genelinde 5 yaş altı çocuklarda 33 milyon alt solunum yolu enfeksiyonu, 3,2 milyon hastane yatışı ve 100 binden fazla ölüme neden olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye'de yapılan çalışmalarda 2 yaş altı bronşiyolit olgularında RSV oranı yüzde 50-70 olarak bildirilmiştir. Yaşlı erişkinlerde de önemli morbidite ve mortaliteye yol açan RSV enfeksiyonu, son yıllarda geliştirilen aşı ve monoklonal antikorlarla yönetiminde devrim niteliğinde gelişmeler yaşanmaktadır. Bu makalede RSV enfeksiyonunun patofizyolojisi, tanısı, tedavisi ve korunma yöntemleri ele alınacaktır.

RSV Enfeksiyonu Nedir?

RSV, Pneumoviridae ailesinin Orthopneumovirus cinsine ait, zarflı, tek iplikli negatif polariteli bir RNA virüsüdür. Virüsün iki ana antijenik grubu bulunur: A ve B. RSV-A genellikle daha şiddetli klinik tabloya yol açar. Virüsün adı, enfekte hücrelerin birleşerek dev hücreler (sinsityum) oluşturmasından gelir.

Patogenezde virüs, üst solunum yolu epitelinden başlayarak alt solunum yoluna ilerler. Silyalı epitel hücrelerine bağlanarak hücreden hücreye yayılır. Konak inflamatuar yanıtı IL-6, IL-8, TNF-alfa ve interferon-gama salınımına yol açar. Süt çocuklarında küçük havayolu çapı nedeniyle ödem ve mukus tıkacı bronşiyolit tablosuna neden olur. Th2 baskın yanıt astım gelişimine zemin hazırlayabilir.

Mevsimsel Dağılım

RSV ılıman iklimlerde Kasım-Mart aylarında pik yapar. Tropikal bölgelerde yağışlı sezonla ilişkilidir. COVID-19 pandemisi sırasında alışılmadık mevsim dışı epidemiler bildirilmiştir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

RSV bulaşı damlacık ve direkt temas yoluyla gerçekleşir. Virüs sert yüzeylerde 6-7 saat, ellerde 30 dakika canlı kalabilir. İnkübasyon süresi 4-6 gündür.

• Yaş: 6 ay altı bebeklerde en şiddetli tablo görülür. 65 yaş üzeri erişkinlerde de risk artmıştır.
• Prematürite: 35 hafta altı doğan bebeklerde hospitalizasyon riski 4 kat artmıştır.
• Konjenital kalp hastalığı: Hemodinamik açıdan anlamlı kalp hastalığı.
• Bronkopulmoner displazi: Kronik akciğer hastalığı olan prematüreler.
• Down sendromu ve diğer kromozomal anomaliler.
• Nöromüsküler hastalıklar: Sekresyon temizliği bozukluğu.
• İmmün yetmezlik: Konjenital veya edinilmiş immün yetmezlikler.
• Pasif sigara dumanı maruziyeti.
• Anne sütü almama.
• Kreş ve okul ortamı.
• Kalabalık yaşam koşulları.
• Yaşlılık ve eşlik eden hastalıklar: KOAH, kalp yetmezliği, diyabet.

Belirtileri

RSV enfeksiyonu yaşa göre farklı klinik tablolarla seyreder.

Süt Çocuklarında

• Burun akıntısı ve hapşırma: İlk belirtiler, üst solunum yolu enfeksiyonu görünümünde.
• Hafif ateş: 38 derece civarında.
• İştahsızlık: Beslenme güçlüğü.
• Hışıltılı solunum: 3-5 gün içinde gelişir.
• Takipne: Solunum sayısı 60/dakika üzeri.
• İnterkostal ve subkostal çekilmeler.
• Burun kanadı solunumu.
• Apne: Özellikle 2 ay altı bebeklerde ilk belirti olabilir.
• Siyanoz: Ağır olgularda.
• Letarji ve dehidratasyon.

Büyük Çocuk ve Erişkinlerde

• Üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları.
• Öksürük ve boğaz ağrısı.
• Düşük dereceli ateş.
• Hışıltı, özellikle astım hastalarında.
• Otitis media (çocuklarda yaygın).
• Bronşit ve trakeobronşit.
• Yaşlılarda pnömoni.
• Kronik hastalık alevlenmeleri.

Tanı

RSV tanısı klinik bulgular ve laboratuvar testleri ile konur.

Hızlı Antijen Testleri

Nazofaringeal sürüntü örneklerinde hızlı immünokromatografik testler 15-30 dakikada sonuç verir. Duyarlılık yüzde 70-90 arasında, çocuklarda erişkinlerden daha yüksektir.

Moleküler Testler

RT-PCR altın standarttır, duyarlılık yüzde 95 üzeri. Multipleks PCR panelleri RSV'yi influenza, parainfluenza, adenovirüs ve diğer solunum yolu virüsleri ile birlikte saptar.

Laboratuvar Bulguları

• Tam kan sayımı: Hafif lökositoz veya lenfopeni.
• CRP: Hafif yükseklik. 50 mg/L üzeri bakteriyel süperenfeksiyon düşündürür.
• Prokalsitonin: Genellikle 0,5 ng/mL altında.
• Kan gazı: Hipoksi ve hiperkarbi ağır olgularda.
• Elektrolitler: Dehidratasyon değerlendirmesi için.

Görüntüleme

Akciğer grafisi rutin önerilmez ancak ağır olgularda hiperinflasyon, perihiler infiltrasyon ve atelektazi alanları gözlenir. Lober pnömoni nadirdir ve bakteriyel süperenfeksiyon düşündürür.

Ayırıcı Tanı

• İnfluenza: Yüksek ateş, miyalji ve halsizlik daha belirgindir, oseltamivir tedavisi etkilidir.
• Parainfluenza virüsü: Krup tablosu daha sık, havlar tarzda öksürük.
• Metapnömovirüs: Klinik olarak RSV'den ayırt etmek zor, PCR ile ayrılır.
• Adenovirüs: Daha yüksek ateş, konjunktivit, gastrointestinal bulgular.
• Bordetella pertussis: Boğmaca, paroksismal öksürük, lenfositoz.
• Mycoplasma pneumoniae: Okul çağı çocuklarında, soğuk aglütinin pozitifliği.
• Yabancı cisim aspirasyonu: Ani başlangıç, tek taraflı hışıltı.
• Astım: Tekrarlayan epizodlar, atopi öyküsü.
• Kalp yetmezliği: Konjenital kalp hastalığı zemininde.

Tedavi

RSV tedavisi büyük ölçüde destek tedavisidir. Spesifik antiviral tedavi sınırlıdır.

Destek Tedavisi

Yeterli hidrasyon, oksijen tedavisi (satürasyon yüzde 92 üzerinde tutulacak şekilde) ve burun aspirasyonu temel uygulamalardır. Yüksek akış nazal kanül tedavisi orta-ağır bronşiyolitte ilk tercih solunum desteği olmuştur. Akış 1-2 L/kg/dakika başlanır, maksimum 60 L/dakika.

İnvaziv ve Non-invaziv Ventilasyon

CPAP veya BiPAP yetersiz kalan olgularda mekanik ventilasyon gereklidir. Tidal volüm 6 mL/kg, plato basıncı 30 cmH2O altında tutulur.

Antiviral Tedavi

Ribavirin aerosol formunda ağır immünsuprese hastalarda kullanılabilir. 6 g'lık doz 12-18 saatte aerosol şeklinde 3-7 gün uygulanır. Yüksek maliyet ve teratojenisite nedeniyle kısıtlı kullanılır.

Bronkodilatör ve Steroid

Rutin bronkodilatör veya kortikosteroid kullanımı önerilmez. Önceden astım veya tekrarlayan hışıltı öyküsü olan çocuklarda denenebilir. Hipertonik salin yüzde 3 nebülizasyonu hastane yatış süresini kısaltabilir.

Antibiyotik

Bakteriyel süperenfeksiyon kanıtı olmadıkça antibiyotik önerilmez. Otitis media gelişen çocuklarda amoksisilin 90 mg/kg/gün uygulanır.

Yeni Tedaviler

Nirsevimab, F proteinini hedefleyen uzun etkili monoklonal antikordur. 5 kg altı bebeklere 50 mg, üzeri için 100 mg tek doz IM uygulanır. Tek dozla bir RSV mevsimi boyunca koruma sağlar. Palivizumab eski jenerasyon antikordur, 15 mg/kg ayda bir 5 doz IM uygulanır.

Komplikasyonlar

• Solunum yetmezliği: Mekanik ventilasyon gerektirebilir.
• Apne: Özellikle prematüre ve genç bebeklerde.
• Bakteriyel süperenfeksiyon: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
• Otitis media: Çocuklarda yüzde 30-40 oranında.
• Tekrarlayan hışıltı atakları ve astım gelişimi.
• Pulmoner hipertansiyon: Konjenital kalp hastalığı zemininde.
• Yaşlılarda kardiyak komplikasyonlar: Akut koroner sendrom, kalp yetmezliği alevlenmesi.
• İmmünsuprese hastalarda diseminasyon: Hepatit, miyokardit.
• Mortalite: Genel yüzde 0,5-2, immünsuprese hastalarda yüzde 30-50.
• Bronşektazi: Tekrarlayan enfeksiyonlar sonucu.

Korunma ve Önleme

• Hijyen önlemleri: Sık el yıkama, yüzey temizliği.
• Anne sütü: En az 6 ay anne sütü ile besleme.
• Sigara dumanından uzak durma: Pasif sigara maruziyetinin önlenmesi.
• Kalabalıklı ortamlardan kaçınma: Özellikle RSV mevsiminde küçük bebekler için.
• Aşılama: 60 yaş üzeri erişkinler için RSVPreF (Abrysvo) ve RSVPreF3 (Arexvy) onaylanmıştır.
• Maternal immünizasyon: Hamileliğin 32-36. haftasında RSVPreF aşısı bebek korunmasını sağlar.
• Nirsevimab profilaksisi: Tüm bebeklere ilk RSV mevsiminde önerilir.
• Palivizumab profilaksisi: Yüksek riskli bebeklerde aylık doz.
• Hastane içi enfeksiyon kontrolü: Damlacık ve temas izolasyonu.
• Sağlık çalışanlarının dikkatli el hijyeni.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• 2 ay altı bebeklerde herhangi bir solunum yolu belirtisi.
• Hızlı solunum (60/dakika üzeri).
• Göğüs çekilmeleri ve burun kanadı solunumu.
• Beslenme güçlüğü ve dehidratasyon belirtileri.
• Apne atakları.
• Siyanoz ve oksijen satürasyonunda düşüş.
• Letarji ve uyandırılamama.
• Yaşlılarda nefes darlığı ve göğüs ağrısı.
• Eşlik eden hastalıkların alevlenmesi.
• 3 günden uzun süren yüksek ateş.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, RSV enfeksiyonunun tanı ve tedavisinde modern protokoller doğrultusunda hizmet vermektedir. Çocuk hastalıkları uzmanları, neonatologlar ve göğüs hastalıkları hekimlerimizle birlikte multidisipliner yaklaşımla bebek, çocuk ve erişkin hastalarımıza bütüncül bakım sunmaktayız. Hızlı moleküler tanı laboratuvarımızda RT-PCR ve multipleks panellerle dakikalar içinde tanı konabilmekte, gelişmiş yoğun bakım ünitemizde yüksek akış oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyon imkanları ile en ağır olgular yönetilebilmektedir. RSV mevsiminde özellikle bebek ve yaşlıların korunması için aşılama ve profilaksi seçenekleri konusunda hekimlerimize danışılmalı, risk grubundaki bireylere uygun koruma uygulanmalıdır. Solunum yolu belirtisi gösteren bireyler erken dönemde hastanemize başvurarak gerekli değerlendirmeyi yaptırmalıdır.