Peyronie hastalığı, penis şaftını çevreleyen tunika albuginea tabakasında oluşan fibrotik plakların neden olduğu, ereksiyon sırasında belirgin hale gelen eğilme, ağrı ve zaman zaman sertleşme sorunlarıyla seyreden kronik bir bağ dokusu hastalığıdır. 1743 yılında Fransız cerrah François de la Peyronie tarafından ilk kez tanımlanan bu hastalık, mikrotravma, genetik yatkınlık, otoimmün süreçler ve TGF-β sinyal yolağının aşırı aktivasyonuyla ilişkilendirilir. Klinik tabloda görülen deformite hafif eğilmelerden penetrasyonu imkânsız hale getiren şiddetli kıvrımlara kadar geniş bir yelpaze oluşturur. Stabil dönemde plak sertleşir, kalıcı deformite yerleşir ve konservatif tedavilerin başarısı sınırlı kalır. Bu aşamada ereksiyon fonksiyonu korunmuş, eğilme derecesi ileri ve penetrasyonu engelleyecek düzeyde olan hastalarda plak eksizyonu ve greftleme cerrahisi altın standart yaklaşım olarak öne çıkar. Bu ameliyat, plakın çıkarılmasıyla oluşan tunika albuginea defektinin biyolojik veya sentetik bir yama ile kapatılması esasına dayanır ve penil uzunluğu koruma avantajı sunar. Üroloji kliniğinde plak eksizyonu ve greftleme prosedürü, mikroşirurji tecrübesi olan androloji uzmanları tarafından, hastanın anatomik özellikleri, plak morfolojisi ve ereksiyon rezervi göz önünde bulundurularak titizlikle planlanır.
Peyronie Hastalığında Plak Eksizyonu ve Greftleme Hangi Eğrilik Derecesinden İtibaren Gündeme Gelir?
Peyronie hastalığında cerrahi girişim kararı, eğrilik derecesinin fonksiyonel bir engel oluşturup oluşturmadığına göre şekillenir. Uluslararası kılavuzlar, ereksiyon halinde ölçülen deformite açısının 30 dereceyi aştığı, penetrasyonu güçleştirdiği veya cinsel eş için ağrıya sebep olduğu tabloları cerrahi endikasyon olarak kabul eder. Ancak plak eksizyonu ve greftleme özellikle 60 dereceyi geçen ileri eğilmelerde, kompleks eğrilik paternlerinde ve kumsaati deformitesi olarak bilinen dar bel görüntüsünde tercih edilen yaklaşımdır. Daha hafif eğilmelerde plikasyon teknikleri de yeterli sonuç verirken, geniş ve derin plakların bulunduğu olgularda kısaltıcı işlemler yetersiz kalır. Hastanın penil uzunluğa verdiği önem, kısalık toleransı ve ereksiyon kalitesi de karar sürecinde belirleyici olur. Örneğin uzunluk kaybını kabul edemeyen, aktif cinsel yaşamı olan orta yaş hastalarda uzatıcı greftleme, cinsel eş dinamikleri ve psikolojik konforu koruması bakımından öne çıkar.
Ölçüm için standart uygulama, ereksiyonun intrakavernozal enjeksiyonla farmakolojik olarak sağlanması ve deformitenin açı ölçüm cihazı yardımıyla üç boyutlu değerlendirilmesidir. Dorsal, ventral ve lateral açılar tek tek kaydedilir. Ayrıca hastadan evde ereksiyon halinde çekilen fotoğraflar alınarak Nesbit skorlaması yapılır. Kompleks eğilmelerde ana açının yanı sıra ikincil rotasyon ve daralma bileşenleri de haritalanır. Plak boyutu iki santimetreyi aşan, kalsifikasyon içeren ve tunika defektinin ilerleyen fibrotik değişikliklerle karakterize olduğu olgular greftleme için ideal adaylardır. Cerrahi ekip, cerrahi kararı vermeden önce en az on iki aylık hastalık stabilizasyonunu, ereksiyon fonksiyonunun objektif değerlendirmesini ve hastanın beklentilerinin ayrıntılı analizini yaparak kişiye özel bir tedavi planı oluşturur.
Plikasyon Yöntemine Kıyasla Greftleme Neden Tercih Edilir?
Plikasyon ve greftleme, Peyronie cerrahisinin iki temel felsefesini temsil eder. Plikasyon yöntemi eğrilmemiş taraftaki tunika albuginea üzerine yerleştirilen sütürlerle etkilenen tarafı kısaltarak eğilmeyi düzeltir. Bu yaklaşım teknik olarak daha basit, cerrahi süresi kısa ve ereksiyon fonksiyonuna daha az müdahale eden bir seçenektir. Ancak plikasyon kaçınılmaz olarak bir ile üç santimetre arasında değişen penil kısalık yaratır ve hafif ile orta dereceli eğrilikler için daha uygundur. Karmaşık deformiteler, ileri açılar ve dar bel görüntüsü söz konusu olduğunda plikasyon ile arzu edilen düzelme sağlanamaz ve rezidü eğrilik oranı yükselir. Bu nedenle penil kısalığı tolere edemeyen hastalarda ve şiddetli deformitelerde greftleme öne çıkar.
Plak eksizyonu ve greftleme, deformitenin kaynağı olan fibrotik dokunun bizzat çıkarılıp yerine esnek bir yama yerleştirilmesi mantığına dayanır. Böylece etkilenen taraf uzatılmış olur ve eğrilmemiş taraf ile denge kurulur. Bu yaklaşımın en büyük avantajı penil uzunluğun korunmasıdır. Ayrıca kalsifiye plaklar, kumsaatı deformiteleri ve çok yönlü eğilme paternleri greftleme ile daha başarılı biçimde düzeltilir. Uzun dönemli çalışmalar plak eksizyonu ve greftleme sonrası doksan derecelik veya daha ileri eğilmelerin bile normal fonksiyona kavuşturulabildiğini göstermektedir. Ancak greftleme daha karmaşık bir cerrahidir, ereksiyon fonksiyonunda geçici veya kalıcı bozulma riski taşır ve hastanın ameliyat öncesi sertleşme kapasitesinin çok iyi olmasını gerektirir. Bu nedenle yöntem seçimi bireysel değerlendirmeyle yapılır.
Perikardiyal Greft ile Safen Ven Grefti Arasındaki Farklar Nelerdir?
Plak eksizyonu sonrası oluşan tunika albuginea defektinin kapatılmasında kullanılan greft materyalleri, otojen dokular ve allojenik veya ksenojenik yamalar olarak iki ana gruba ayrılır. Safen ven grefti, hastanın bacağından alınan yüzeyel toplardamarın açılıp yassılaştırılmasıyla hazırlanan bir otogrefttir. Bu materyalin en büyük avantajı, hastanın kendi dokusu olması nedeniyle reddedilme riskinin sıfır olması ve iyi bir doku uyumu göstermesidir. Ancak safen veninin çıkarılması ek bir insizyon gerektirir, ameliyat süresini uzatır, alt ekstremitede geçici morarma ve hassasiyet yaratabilir. Ayrıca ven duvarındaki muskuler tabaka zamanla kontraksiyona uğrayabilir ve bu durum ikincil eğrilik veya kısalma riskini artırır.
Perikardiyal greft ise sığır perikardından veya insan kadaverik perikardından hazırlanan, dekülüle edilerek immünojenik potansiyeli düşürülmüş bir ksenojenik veya allojenik yamadır. Piyasada Tutoplast ve Tachosil gibi ticari isimlerle bulunur. En büyük avantajları hemen kullanıma hazır olması, ek insizyon gerektirmemesi, mekanik dayanıklılığının yüksek olması ve istenen boyutta kolayca şekillendirilebilmesidir. Perikardiyal greftlerin elastisitesi tunika albuginea ile benzer olduğundan ereksiyon sırasında rijiditeyi bozmaz. Öte yandan dermal allogreftler ve bukkal mukoza otograftları da alternatif seçenekler olarak kullanılır. Bukkal mukoza, nemli epitelyal yapısı ve elastik lamina propriası sayesinde iyi bir seçenek olsa da ağız içi disseksiyon gerektirir. Cerrahi ekip greft seçimini hastanın eşlik eden hastalıkları, defekt boyutu, beklenen erektil sonuçlar ve tercihlerine göre belirler. Genel eğilim, konfor ve pratikliği nedeniyle perikardiyal ve dermal allogreftlere doğru kaymıştır.
Ameliyat Öncesi Hastalığın Stabil Faza Geçtiği Nasıl Anlaşılır?
Peyronie hastalığı iki farklı klinik fazda seyreder. Aktif veya inflamatuar faz genellikle hastalığın başlangıcından itibaren altı ile on iki ay arasında devam eder ve bu dönemde ereksiyon sırasında ağrı, plakta progresif büyüme ve giderek artan eğrilik açısı gözlemlenir. Aktif fazda tunika albuginea içindeki inflamatuar hücreler ve TGF-β aracılı fibroblast aktivasyonu aktif olarak devam eder, kollajen tip 1 ve tip 3 birikimi sürer, plak kararsızdır. Bu fazda yapılan herhangi bir cerrahi girişim, iyileşme sürecinde yeni fibrozis ve rekürren eğrilik ile sonuçlanabilir. Bu nedenle plak eksizyonu ve greftleme kesinlikle stabil faz beklenerek uygulanan bir cerrahidir.
Stabil fazın klinik göstergeleri şöyle özetlenebilir. Öncelikle ereksiyon sırasındaki ağrı en az üç ay boyunca ortadan kalkmış olmalıdır. İkincisi eğrilik açısı ardışık üç ile altı aylık ölçümlerde değişkenlik göstermeksizin sabit kalmalıdır. Plak boyutunda büyüme durmuş, plak palpasyonda sertleşmiş ve zaman zaman kalsifikasyon belirtileri kazanmış olmalıdır. Yüksek çözünürlüklü ultrasonografi ile plak boyutunda ve ekojenite paterninde altı ay içinde değişiklik olmaması stabilizasyonun objektif kanıtıdır. Genel kural olarak semptomların başlangıcından itibaren en az on iki ay geçmiş olmalı ve son üç ile altı aylık dönemde tabloda ilerleme gözlenmemelidir. Androloji polikliniğinde stabilizasyonun değerlendirilmesinde ereksiyon fotoğrafları, klinik muayene, dinamik penil Doppler ultrasonografi ve gerektiğinde intrakavernozal enjeksiyon sonrası dijital açı ölçümü birlikte kullanılır. Ancak stabilizasyon kesinleştikten sonra cerrahi planlaması yapılır.
Plak Eksizyonu Sırasında Ereksiyonu Sağlayan Sinir ve Damarlar Nasıl Korunur?
Ereksiyon fonksiyonunun anahtarı, penis şaftının dorsal yüzünde seyreden nörovasküler demettir. Bu demet dorsal arterler, dorsal ven, kavernoz sinirlerin uzantısı olan dorsal sinirler ve peri-arteriyel lenfatiklerden oluşur. Peyronie plaklarının büyük çoğunluğu dorsal veya dorsolateral yerleşimli olduğundan cerrahi girişim mutlaka bu demetin altından veya arasından geçmeyi gerektirir. Sinir ve damarlarda oluşacak en küçük travma dahi ameliyat sonrası ereksiyon bozukluğuna, glans duyusunun azalmasına veya venöz kaçağa yol açabilir. Bu nedenle nörovasküler demet disseksiyonu, Peyronie cerrahisinin en kritik ve mikroşirurjik hassasiyet gerektiren aşamasıdır.
Cerrahi teknikte önce sirkumsizyon insizyonu veya subkoronal insizyon yapılır ve penis şaftı degloving denilen yöntemle skrotal köke kadar açığa çıkarılır. Ardından Buck fasyası dikkatlice açılır ve dorsal nörovasküler demet tunika albuginea üzerinden künt ve keskin disseksiyonun birleşimiyle yavaşça ayrılır. Bu aşamada büyütmeli gözlük veya operasyon mikroskobu kullanmak, ince damar ve sinir yapılarının seçilmesini kolaylaştırır. Ventral yerleşimli plaklarda ise korpus spongiozumun tunika albuginea ile ilişkisi açığa çıkarılır ve üretra korunarak plaka ulaşılır. Plak lokalizasyonu için intrakavernozal serum fizyolojik enjeksiyonu ile yapay ereksiyon oluşturulur ve eğrilik zirvesi işaretlenir. Plak eksizyonu H şeklinde, elipsoid veya geometrik kesilerle yapılır. Greft dikilirken kullanılan beş sıfır ve altı sıfır rezorbabl monofilament sütürler ile nörovasküler demet gerilim altına alınmamalıdır. Cerrahi ekip bu prosedürde mikroşirurji deneyimini ve loop büyütmesini rutin olarak kullanır.
Greft Boyutu ve Şekli Penis Anatomisine Göre Nasıl Belirlenir?
Greftin başarılı bir sonuç vermesi, tunika albuginea üzerindeki defektin milimetrik hassasiyetle örtülmesine bağlıdır. Plak eksizyonu sonrasında tunikada kalan boşluk, plakın boyutuna, şekline ve etkilenen segmentin sayısına göre değişkenlik gösterir. Ereksiyon halinde bu boşluk gerilme etkisiyle genişleyeceği için greftin ereksiyon halindeki penis üzerinde ölçülmesi altın kuraldır. Bu amaçla intrakavernozal serum fizyolojik enjeksiyonu ile yapay ereksiyon oluşturulur, defekt üzerine steril bir şeffaf kağıt yerleştirilir ve boyutları çizim ile aktarılır. Greft, çizilen şablona göre iki ile üç milimetrelik güvenlik payıyla kesilir.
Greftin şekli defektin geometrisiyle uyumlu olmalıdır. Elipsoid, altıgen veya H şeklinde kesimler, gerilim hatlarının dağıtılmasını ve rezidü eğrilik oluşumunu engellemeyi sağlar. Küçük ve dairesel defektlerde tek parça yeterli iken uzun ve karmaşık defektlerde iki veya üç parçalı greft kombinasyonu tercih edilebilir. Greft dikimi tension-free denilen gerilimsiz teknikle yapılır. Sütürler mukoza tarafından tunika tarafına, düğümler tunika dışında kalacak şekilde atılır. Kenar örtüşmesi bir milimetreden az olmalıdır. Dikim tamamlandıktan sonra ikinci bir yapay ereksiyon oluşturularak greft üzerindeki gerilim ve eğrilik düzeltmesi kontrol edilir. Gereğinde ek plikasyon ile kalan rezidü açı düzeltilir. Bu çift aşamalı kontrol, ameliyat masasında sonuç kesinleştirilmeden cerrahiyi bitirmeme prensibinin uygulanışıdır. Cerrahi ekip greft hazırlığında dijital kamera ve açı ölçüm cihazlarını kullanarak sonuç güvencesini artırır.
Ameliyat Sonrası Penis Kısalması Ne Kadar Beklenmelidir?
Peyronie cerrahisinde penil uzunluk beklentileri gerçekçi biçimde yönetilmelidir. Plikasyon yönteminde eğrilmemiş taraf kısaltıldığı için bir ile üç santimetre arası kısalık kaçınılmazdır. Plak eksizyonu ve greftleme ise etkilenen tarafın uzatılması esasına dayandığından uzunluk kaybı oldukça sınırlıdır. Ancak greftleme uygulanan hastalarda dahi cerrahi sonrası milimetrelik veya birkaç santimetreye ulaşan bir kısalma görülebilir. Bu kısalık, plakın önceden yarattığı iç kısalmanın tam olarak geri alınamamasından, greft dokusunun iyileşme sürecinde miktar kaybetmesinden ve sikatrizasyondan kaynaklanır. Ortalama olarak plak eksizyonu ve greftleme sonrası uzunluk kaybı yarım ile bir buçuk santimetre arasında değişir ve plikasyona kıyasla anlamlı derecede azdır.
Uzunluk kaybını minimize etmek için ameliyat sonrasında traksiyon tedavisi ve vakum uygulaması önerilir. Traksiyon cihazları veya vakum ereksiyon cihazları erken dönemde başlanarak günde yirmi ile doksan dakika arasında değişen sürelerle uygulanır. Bu tedavilerin greft dokusunun kontraksiyonunu engellediği, tunika albuginea üzerindeki fibrotik değişiklikleri sınırlandırdığı gösterilmiştir. Ayrıca ameliyat sonrası erken dönemde günlük düşük doz PDE5 inhibitörü kullanımı kavernozal dokunun kanlanmasını artırır ve iyileşmeyi olumlu etkiler. Yine de hastaların ameliyat öncesinde uzunluk beklentileri konusunda ayrıntılı bilgilendirilmesi ve psikolojik hazırlığın yapılması cerrahi sonrası memnuniyet için kritik önemdedir. Uzunluk kaybı korkusu olan hastalarda gerçekçi hedefler ortaya konarak beklenti yönetimi sağlanır.
Greftleme Sonrası Ereksiyon Sertliği Nasıl Etkilenir?
Plak eksizyonu ve greftleme cerrahisinin en dikkatle takip edilmesi gereken sonuçlarından biri ereksiyon fonksiyonundaki değişimdir. Ameliyat öncesi sertleşme kapasitesi normal olan hastalarda dahi cerrahi sonrası ereksiyon kalitesinde geçici veya kalıcı bozulma görülebilir. Bunun temel nedenleri şu şekilde sıralanabilir. Öncelikle nörovasküler demet disseksiyonu sırasında sinirlerde gelişen mikrotravma, kavernöz sinirlerin geçici disfonksiyonuna yol açabilir. İkincisi, greft dokusunun kavernöz cismin venöz drenajını kısmen değiştirmesi venöz kaçak riskini artırabilir. Üçüncüsü, greft ile tunika albuginea arasındaki iyileşme sürecinde oluşan mikroskopik yapısal değişiklikler kavernöz dokunun dinamiğini etkileyebilir.
Bilimsel literatürdeki büyük seri çalışmaların derlemelerine göre plak eksizyonu ve greftleme sonrası de novo ereksiyon bozukluğu oranı yüzde on ile yüzde otuz arasında değişir. Bu oran greft materyalinin türüne, cerrahi tekniğe, hastanın yaşına ve ameliyat öncesi ereksiyon kalitesine göre farklılık gösterir. Erken postoperatif dönemde başlanan düşük doz günlük tadalafil, kavernöz kan akımını destekleyerek nörovasküler iyileşmeyi olumlu etkiler. Vakum ereksiyon cihazı kullanımı ve gerekli görülen hastalarda intrakavernozal alprostadil enjeksiyonu penil rehabilitasyon programının parçalarıdır. Kalıcı ereksiyon bozukluğu gelişen hastalarda ikinci aşama tedavi olarak penil protez implantasyonu gündeme gelebilir. Cerrahi ekip cerrahi öncesi hastayı bu risk hakkında ayrıntılı bilgilendirir, ameliyat öncesi ereksiyon skorlaması yapar ve postoperatif rehabilitasyon planını başta itibaren devreye alır.
Cinsel İlişkiye Ne Zaman Güvenle Dönülebilir?
Cinsel yaşama dönüş, plak eksizyonu ve greftleme sonrası hastaların en sık sorduğu konulardandır. Greft dokusunun iyileşmesi, dikişlerin biyolojik olarak eritilmesi ve tunika albuginea ile greft arasındaki kaynaşmanın tamamlanması belirli bir süre alır. Erken dönemde yapılacak cinsel aktivite greft üzerinde aşırı gerilim yaratabilir, dikiş açılmasına, greft rüptürüne veya rekürren eğrilik oluşumuna yol açabilir. Bu nedenle güvenli iyileşme süresi tamamlanmadan cinsel ilişkiye başlanması önerilmez. Genel kural olarak ameliyat sonrası altı ile sekiz hafta arasında değişen bir bekleme süresi tavsiye edilir.
Bu süreç aslında iki ayrı iyileşme fazından oluşur. İlk üç hafta genelde ödem, morarma ve ağrı gerileme dönemidir. Bu dönemde ereksiyon oluşumu bile kısıtlanmalı, aşırı sertleşmeler engellenmeli ve gece ereksiyonlarının rahatsız ettiği hastalarda düşük doz benzodiazepin ile spontan ereksiyon frekansı azaltılabilir. Üçüncü ile altıncı hafta arası ise doku iyileşmesinin ilerlediği, kavernöz rehabilitasyonun devreye girdiği dönemdir. Bu dönemde vakum cihazı ve düşük doz PDE5 inhibitörü ile pasif ereksiyon çalışmaları yapılır. Altıncı haftadan itibaren doku dayanıklılığı yeterli seviyeye ulaşır ve dikkatli, agresif olmayan cinsel ilişki başlatılabilir. İlk üç ay boyunca aşırı zorlayıcı pozisyonlardan, mastürbasyondaki sert kavrama hareketlerinden ve anormal yönlere basınç uygulayan aktivitelerden kaçınılması önerilir. Hasta bu süreç boyunca üçüncü ayda yeniden değerlendirilir ve cerrahi sonuç konusunda geribildirim alınır.
Ameliyattan Sonra Vakum Cihazı ve Traksiyon Tedavisi Neden Önerilir?
Greftleme cerrahisinden sonra doku iyileşmesi kontrolsüz bırakılırsa fibrotik değişiklikler ve greft kontraksiyonu ortaya çıkabilir. Bu durum penil uzunluğun kaybedilmesine, ikincil eğriliğe ve greft dokusunun kalınlaşmasına yol açar. Bu istenmeyen süreci önlemek için ameliyat sonrası erken dönemde başlanan penil rehabilitasyon programı büyük önem taşır. Vakum ereksiyon cihazı ve traksiyon cihazı bu programın iki temel bileşenidir. Vakum cihazı bir silindir içine yerleştirilen penisin çevresinde negatif basınç oluşturarak pasif ereksiyon sağlar. Bu pasif ereksiyon kavernöz dokuya kan akışını artırır, oksijenasyonu iyileştirir, mikroskopik seviyede fibrozisi engeller.
Traksiyon cihazları ise penis şaftına aksiyel yönde çekme gücü uygulayan mekanik apareyler olup günde yarım saatten doksan dakikaya kadar değişen sürelerle kullanılır. Traksiyon uygulanan dokularda hücresel düzeyde mekanotransdüksiyon adı verilen mekanik yanıt tetiklenir. Bu yanıt fibroblast ve düz kas hücrelerinin proliferasyonunu, kolajen düzenlenmesini ve doku uzamasını destekler. Klinik çalışmalar traksiyon tedavisinin cerrahi sonrası penil uzunluk kaybını yüzde yetmişe kadar azalttığını, greft kontraksiyonunu önlediğini ve rezidü eğrilik oranlarını düşürdüğünü göstermiştir. Rehabilitasyon programı genellikle üçüncü haftadan itibaren başlanır ve üç ile altı ay boyunca sürdürülür. Programa uyum sağlayan hastalarda hem estetik hem de fonksiyonel sonuçlar belirgin biçimde daha iyidir. Cerrahi ekip rehabilitasyon protokolünü kişiye özel olarak düzenler ve hastaya kullanım tekniğini ayrıntılı gösterir.
Greft Başarısızlığı veya Nüks Eğrilik Görülme Sıklığı Nedir?
Plak eksizyonu ve greftleme, doğru endikasyonda ve deneyimli ellerde yapıldığında yüksek başarı oranı sağlayan bir cerrahi girişimdir. Uluslararası büyük seriler eğrilik düzeltmesinde yüzde seksen beş ile yüzde doksan beş arası başarı bildirmektedir. Ameliyat sonrasında yirmi derecenin altında rezidü açı bulunması genellikle kabul edilebilir sonuç olarak değerlendirilir ve fonksiyonel penetrasyonu engellemez. Ancak her cerrahi girişimde olduğu gibi burada da başarısızlık veya rekürrens riskleri mevcuttur. Nüks eğriliğin başlıca nedenleri arasında hastalığın aslında stabilize olmadan cerrahi uygulanması, greft dokusunun aşırı kontraksiyona uğraması, cerrahi teknik hataları ve postoperatif rehabilitasyona uyumsuzluk yer alır.
Greft başarısızlığı denildiğinde farklı klinik senaryolar akla gelir. Greft rüptürü, erken dönemde aşırı ereksiyon veya travma sonucu greftin ayrılması durumudur ve acil onarım gerektirir. Greft kontraksiyonu ise geç dönemde ortaya çıkan, greft dokusunun büzülmesiyle eğriliğin geri gelmesi olarak tanımlanır. Bu durum daha çok ven grefti kullanılan olgularda gözlenir. Rekürren fibrozis, Peyronie hastalığının aktif seyrinin cerrahi sonrasında yeniden alevlenmesiyle ortaya çıkabilir. Küçük dereceli rezidü eğrilikler ek plikasyonlar veya konservatif tedavilerle yönetilebilir. Ancak belirgin rekürrenslerde ikinci ameliyat, alternatif greft materyali veya penil protez implantasyonu gündeme gelebilir. Cerrahi sonrası düzenli takip, olası komplikasyonların erken tespit edilmesini ve zamanında müdahale edilmesini sağlar. Androloji polikliniğinde postoperatif kontrol programı üçüncü, altıncı ve on ikinci aylarda düzenlenir.
Peyronie Cerrahisi ile Aynı Seansda Penil Protez Uygulanabilir mi?
Peyronie hastalığı olan hastaların önemli bir bölümünde eş zamanlı ereksiyon bozukluğu bulunur. Bu iki tablonun bir arada olduğu olgularda tek başına plak eksizyonu ve greftleme çoğunlukla yetersiz kalır çünkü hastanın altında yatan ereksiyon problemi düzeltilmez. Bu nedenle Peyronie ile ileri derecede ereksiyon bozukluğu birlikte bulunan hastalarda tercih edilen tek seans yaklaşım penil protez implantasyonudur. İmplant hem kalıcı sertleşme sağlar hem de kendi mekanik gücüyle plakın eğrilik etkisini büyük ölçüde ortadan kaldırır. Ancak eğrilik açısı otuz derecenin üzerinde ise protez implantasyonu tek başına yeterli olmaz ve ek düzeltici işlemler gerekir.
Bu noktada seçenekler modelleme, plikasyon ve gerektiğinde plak insizyon ve greftleme olarak sıralanır. Modelleme, protez şişirildikten sonra cerrahın manuel basınçla eğrilmiş şaftı ters yöne bükerek plakta mikrokırıklar oluşturması ve şaftı düzeltmesi işlemidir. Modelleme ile yeterli düzelme sağlanamayan olgularda protez üzerinden plak insize edilir ve greft yerleştirilir. Bu kombine yaklaşım, ileri düzeyde eğriliğe sahip ve ereksiyon fonksiyonu bozuk hastalarda tek seansta hem düzeltici hem de fonksiyonel çözüm sağlar. Protez tercihi genellikle üç parçalı şişirilebilir modellerdir. Peyronie plakları kavernozal doku ile yapışıklık gösterdiğinden silindirlerin yerleşimi daha titiz bir cerrahi gerektirir. Deneyimli merkezlerde kombine cerrahinin başarı oranları yüksektir ve hasta memnuniyeti bildirilen çalışmalarda yüzde seksenin üzerindedir. Cerrahi ekip bu tür kombine olgularda ameliyat öncesinde ayrıntılı planlama, protez seçimi ve hasta bilgilendirmesi yaparak sonuç güvenliğini maksimize eder.
Ameliyat Sonrası His Kaybı veya Uyuşukluk Kalıcı mıdır?
Penis derisinin ve glans penisin duyusu, dorsal sinirler tarafından sağlanır. Bu sinirler nörovasküler demetin içinde yer alır ve Peyronie cerrahisinde disseksiyon esnasında etkilenebilir. Ameliyat sonrasında hastaların önemli bir kısmında geçici uyuşukluk, karıncalanma veya duyu azalması yaşanır. Bu değişiklikler genellikle iki temel mekanizma ile açıklanır. Birincisi disseksiyon sırasında sinirlere uygulanan mekanik gerilimin geçici konduksiyon bloğu oluşturması, ikincisi ödem ve inflamasyonun sinir üzerinde basınç yapmasıdır. Bu tür geçici duyusal bozukluklar birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişen sürede tam olarak geri döner.
Kalıcı his kaybı ise oldukça nadir bir komplikasyondur. Literatürde bildirilen oranlar yüzde beş ile yüzde on beş arasındadır ve büyük çoğunluğu klinik olarak anlamlı düzeye ulaşmaz. Kalıcı duyu değişiklikleri sinirlerde disseksiyon veya çekiştirme sırasında oluşan anatomik hasara bağlıdır. Deneyimli ellerde ve mikroşirurjik büyüteç kullanılarak yapılan disseksiyonda bu risk oldukça düşüktür. Duyusal bozukluk ereksiyon fonksiyonundan bağımsız olarak seyredebilir. Yani hastanın sertleşmesi normal olsa da glansdaki duyu azalması boşalmayı geciktirebilir veya orgazm yoğunluğunu değiştirebilir. Bu risklerin ameliyat öncesinde hasta ile ayrıntılı biçimde konuşulması, bilgilendirilmiş onam sürecinin bir parçası olarak zorunludur. Ameliyat sonrası duyu değişikliği yaşayan hastalarda B vitamini kompleksi, alfa lipoik asit ve düşük doz gabapentin gibi nöropatik tedavi seçenekleri fayda sağlayabilir. Uzun süren duyu bozukluklarında altı ile on iki ay içinde spontan iyileşme büyük ölçüde beklenir.
Plak Eksizyonu ve Greftleme İçin Uygun Olmayan Hasta Grupları Kimlerdir?
Plak eksizyonu ve greftleme her Peyronie hastasında uygulanabilecek bir cerrahi değildir. Uygun aday seçimi ameliyatın başarısını belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Öncelikle ereksiyon kapasitesi yeterli olmayan hastalar bu cerrahiye aday değildir. Ereksiyon Hardness Scale ölçeğinde dört ve beş düzeyinde sertleşme sağlayamayan, PDE5 inhibitörlerine yanıtsız veya intrakavernozal enjeksiyona rağmen tam ereksiyon oluşmayan hastalarda plak eksizyonu ve greftleme başarısızlıkla sonuçlanır. Bu gruptaki hastalarda tercih edilecek yöntem penil protez implantasyonudur. Ayrıca aktif faz Peyronie hastaları, hastalığın stabilize olmadığı için cerrahi öncesi yalnızca konservatif tedavi ile takip edilmelidir.
Yaş sınırı kesin olmamakla birlikte ileri yaş, eşlik eden kardiyovasküler hastalıklar, kontrolsüz diabetes mellitus, aktif enfeksiyonlar ve immünsüpresyon uygun aday olmayı olumsuz etkileyen faktörlerdir. Genital bölgede aktif enfeksiyon, hipospadias veya daha önce başarısız Peyronie cerrahisi öyküsü olan hastalarda yeniden greftleme planlaması özel merkez şartları gerektirir. Ayrıca cerrahi beklentileri gerçekçi olmayan, penil uzunluğa aşırı psikolojik anlam yükleyen ve postoperatif rehabilitasyon programına uyum sağlayamayacağı öngörülen hastalarda cerrahi öncesi psikolojik değerlendirme önerilir. Antikoagülan tedavi alan hastalarda ilaç kesim süreci cerrahi öncesi düzenlenmelidir. Kanama diyatezleri, keloid oluşumuna eğilim ve otoimmün bağ dokusu hastalığı öyküsü relative kontrendikasyonlar arasında sayılabilir. Hastanın adaylığı çok yönlü klinik değerlendirme, laboratuvar tetkikleri, penil Doppler ultrasonografi ve psikososyal değerlendirme bileşenlerinin birlikte analiziyle belirlenir. Bu kapsamlı değerlendirme süreci Peyronie cerrahisinin başarısız olma riskini minimize eder ve uygun hastaya uygun tedaviyi sunmayı mümkün kılar.
Peyronie hastalığında plak eksizyonu ve greftleme, karmaşık deformitelerin cerrahi tedavisinde vazgeçilmez bir seçenektir. Uygun hasta seçimi, deneyimli cerrah ve titiz postoperatif takip ile hastaların yaşam kalitesinde belirgin iyileşme sağlanır. Bu cerrahi tıbbi tedaviye yanıt vermeyen ileri olgularda uygulanan bir seçenektir ve tıbbi tedavinin yerini almaz. Cerrahi kararı androloji uzmanı hekim tarafından hastaya özel olarak değerlendirilmelidir. Klinik, Peyronie hastalığının tanı ve tedavi sürecinde uluslararası kılavuzlara uygun modern cerrahi yaklaşımları, mikroşirurji deneyimini ve multidisipliner değerlendirme sürecini bir arada sunar. Üroloji ekibi, ameliyat öncesi ayrıntılı bilgilendirmeden postoperatif rehabilitasyona kadar tüm süreçte hastanın yanında yer alarak güvenli ve etkili bir tedavi yolculuğu sağlar.
