Bağışıklık sistemi bazen vücudun kendi hücrelerine yönelen antikorlar üretir ve bu antikorların bir bölümü laboratuvarda saptanarak hastalık araştırmasına yardımcı olur. ANCA testi, akyuvarların bir türü olan nötrofillerin sitoplazmasındaki yapılara karşı gelişmiş antikorları arar. Bu antikorlar özellikle küçük damarları tutan iltihabi hastalıkların (vaskülit) değerlendirilmesinde önem taşır. Sonuç tek başına bir hastalığın adını koymaz; belirtiler, idrar ve kan bulguları, görüntüleme ve gerektiğinde doku örneğiyle birlikte yorumlanır. Aşağıdaki bölümlerde testin ne zaman istendiği, hangi yöntemlerle çalışıldığı, sonuç türleri ve sonucu etkileyen durumlar sade bir dille anlatılmaktadır.
ANCA (Antinötrofil Sitoplazmik Antikor) Nedir?
ANCA, antinötrofil sitoplazmik antikor ifadesinin kısaltmasıdır ve nötrofil adı verilen akyuvarların sitoplazmasındaki (hücrenin iç sıvı bölümü) bazı proteinlere karşı oluşan antikorları tanımlar. Nötrofiller, vücudun mikroplara karşı ilk savunma hattında görev alan ve içlerinde çeşitli enzimler taşıyan hücrelerdir. Bu enzimlerin en çok bilinenleri PR3 olarak kısaltılan proteinaz ile miyeloperoksidaz (MPO) adlı proteinlerdir. Bağışıklık sistemi bazı kişilerde bu proteinleri yabancı gibi algılayarak onlara karşı antikor üretir. ANCA'nın nötrofillere bağlanması, bu hücrelerin uygunsuz biçimde uyarılmasına ve damar duvarına zarar veren maddeler salmasına katkıda bulunabilir. Bu süreç özellikle küçük damarlarda iltihaba yol açabildiği için ANCA, küçük damar vaskülitleriyle yakından ilişkilendirilir. Granülomatöz polianjiit, mikroskopik polianjiit ve eozinofilik granülomatöz polianjiit bu grubun başlıca hastalıklarıdır. Bununla birlikte ANCA yalnızca bu hastalıklara özgü değildir ve farklı durumlarda da saptanabilir.
ANCA Testi Hangi Durumlarda İstenir?
ANCA testi, belirtileri küçük damar iltihabını düşündüren kişilerde araştırmanın bir parçası olarak istenir. Böbrek işlevlerinde hızla gelişen bozulma, idrarda kan ya da protein saptanması bu durumların başında gelir. Öksürükle kan gelmesi, akciğer grafisinde veya tomografide açıklanamayan gölgeler ve düğümcükler de testi gündeme getirebilir. Tedaviye yanıt vermeyen inatçı sinüzit, burunda kabuklanma, burun kanaması ya da tekrarlayan orta kulak iltihabı olan kişilerde de ANCA değerlendirilebilir. Açıklanamayan ateş, kilo kaybı, eklem ağrıları, deride küçük kanamalı döküntüler ve kol ya da bacaklarda uyuşukluk gibi yaygın belirtiler birlikte görüldüğünde test daha anlamlı hale gelir. Astım öyküsü olan ve kanda eozinofil adlı akyuvar türü belirgin biçimde artmış kişilerde eozinofilik granülomatöz polianjiit araştırılırken de ANCA istenebilir. Belirtisi olmayan kişilerde tarama amacıyla yapılması önerilmez, çünkü bu durumda pozitif sonucun yorumu güçleşir. Test ayrıca daha önce ANCA ilişkili vaskülit tanısı almış kişilerde hastalık seyrinin değerlendirilmesine yardımcı bilgiler arasında yer alabilir.
ANCA Testi Nasıl Yapılır ve Hangi Yöntemler Kullanılır?
ANCA testi için koldaki bir toplardamardan standart bir kan örneği alınır ve analiz kanın serum bölümünde yapılır. Test genellikle özel bir hazırlık gerektirmez; yine de kullanılan ilaçların ve yakın zamanda geçirilen enfeksiyonların bildirilmesi yorum açısından yararlıdır. Laboratuvarda iki temel yaklaşım birbirini tamamlayacak biçimde kullanılır. İlki dolaylı immünfloresan yöntemdir; burada hastanın serumu, nötrofillerin sabitlendiği özel lamlar üzerine uygulanır ve antikor bağlanırsa floresan mikroskopta parlayan bir boyanma görülür. İkincisi ise PR3 ve MPO gibi belirli hedef proteinlere karşı antikorları ayrı ayrı ölçen özgül antijen testleridir ve ELISA ile kemilüminesans gibi yöntemler bu gruptadır. Günümüzde pek çok laboratuvar, küçük damar vasküliti düşünüldüğünde PR3 ve MPO antikorlarının ölçülmesini ilk basamak olarak kullanır. İmmünfloresan yöntem ise boyanma biçimini göstererek ek bilgi sağlar ve özgül testlerin sonucunu destekler. İki yöntemin birlikte değerlendirilmesi, tek bir yöntemle ortaya çıkabilecek yanıltıcı sonuçların azaltılmasına yardımcı olur.
c-ANCA ile p-ANCA Arasındaki Fark Nedir?
İmmünfloresan yöntemde antikorun nötrofil içinde nereye bağlandığı, mikroskopta görülen boyanma biçimini belirler. c-ANCA, sitoplazmik ANCA anlamına gelir ve hücrenin sitoplazmasında yaygın, ince taneli bir boyanma şeklinde görülür. Bu desen çoğunlukla PR3 proteinine karşı gelişen antikorlarla ilişkilidir. p-ANCA ise perinükleer ANCA anlamına gelir ve boyanma hücre çekirdeğinin çevresinde toplanır. Bu desen sıklıkla MPO antikorlarıyla ilişkilidir; ancak laktoferrin ve elastaz gibi başka nötrofil proteinlerine karşı antikorlar da benzer görünüm oluşturabilir. p-ANCA deseni, çekirdeğe karşı gelişen antikorların oluşturduğu boyanmayla karışabileceği için bu ayrımın dikkatle yapılması gerekir. Bazı laboratuvarlar ikisine de tam uymayan boyanmaları atipik ANCA olarak raporlar ve bu desen daha çok vaskülit dışı durumlarda görülür. Boyanma biçimi tek başına hastalığı belirlemez; bu nedenle desen bilgisi özgül PR3 ve MPO sonuçlarıyla birlikte yorumlanır.
PR3 ve MPO Antikorları Ne İfade Eder?
PR3 ve MPO antikorları, ANCA'nın hedef aldığı proteinlerin özgül testlerle ayrı ayrı ölçülmesiyle belirlenir. PR3 antikoru pozitifliği en sık granülomatöz polianjiit ile ilişkilendirilir ve bu hastalıkta üst solunum yolları, akciğer ve böbrek tutulumu öne çıkar. MPO antikoru pozitifliği ise daha çok mikroskopik polianjiitte ve böbrekle sınırlı seyreden damar iltihabında görülür. Eozinofilik granülomatöz polianjiitte ANCA hastaların yalnızca bir bölümünde saptanır ve pozitif olduğunda genellikle MPO tipindedir. Güncel çalışmalar, antikor tipinin hastalığın seyri ve yineleme eğilimi hakkında da bilgi verebileceğini göstermektedir; örneğin PR3 pozitif hastalıkta yineleme eğiliminin daha yüksek olabileceği bildirilmektedir. Özgül testlerin immünfloresan yönteme göre daha nesnel sonuç vermesi, laboratuvarlar arası karşılaştırmayı kolaylaştırır. Bununla birlikte her iki antikor da düşük düzeylerde vaskülit dışı durumlarda saptanabilir. Bu nedenle PR3 veya MPO pozitifliği, klinik tablo ve diğer bulgularla uyumlu olduğunda anlam kazanır.
ANCA Sonucu Nasıl Değerlendirilir?
ANCA raporunda immünfloresan sonucu genellikle negatif veya pozitif olarak, pozitifse boyanma deseniyle birlikte belirtilir. Özgül testlerde PR3 ve MPO antikorları ayrı ayrı raporlanır ve laboratuvarın kendi referans aralığına göre negatif, sınırda ya da pozitif olarak yorumlanır. Referans aralıkları kullanılan yönteme ve cihaza göre değiştiği için farklı laboratuvarlardan alınan sonuçlar doğrudan karşılaştırılmamalıdır. Değerlendirmede en önemli adım, sonucun kişinin yakınmalarıyla ne ölçüde uyumlu olduğunun belirlenmesidir. Belirgin böbrek, akciğer ya da kulak-burun-boğaz bulguları olan birinde yüksek düzeyde PR3 veya MPO pozitifliği vaskülit olasılığını güçlü biçimde destekler. Belirtileri silik olan ya da yakınmaları farklı bir hastalıkla açıklanabilen birinde düşük düzeyli pozitiflik ise çok daha temkinli yorumlanır. İdrar tahlili, kreatinin gibi böbrek işlev testleri, CRP ve sedimantasyon gibi iltihap belirteçleri ile görüntüleme bulguları bu değerlendirmenin tamamlayıcı parçalarıdır. Gerekli görüldüğünde tutulan organdan alınan doku örneği de değerlendirmeye eklenir.
ANCA Pozitifliği Ne Anlama Gelir?
ANCA pozitifliği, kanda nötrofil proteinlerine karşı antikor bulunduğunu gösterir; ancak bu antikorların her zaman hastalığa yol açtığı anlamına gelmez. Uygun belirtileri olan bir kişide PR3 ya da MPO pozitifliği, ANCA ilişkili vaskülit olasılığını belirgin biçimde artırır. Hızla ilerleyen böbrek bozukluğu ve akciğer kanaması gibi ağır tablolarda pozitif sonuç, değerlendirmenin hızlandırılmasına katkı sağlar. Yalnızca immünfloresan yöntemle saptanan ve özgül testlerde doğrulanmayan pozitiflik vaskülit açısından daha düşük değer taşır. Atipik boyanma desenleri ve PR3 ya da MPO dışındaki proteinlere yönelik antikorlar ise çoğunlukla bağırsak, karaciğer ya da enfeksiyon kaynaklı durumlarla ilişkilidir. Aynı kişide hem PR3 hem MPO antikorunun birlikte bulunması seyrek görülür ve ilaçlara ya da enfeksiyonlara bağlı pozitifliği akla getirebilir. Pozitiflik düzeyinin yüksek olması vaskülit olasılığını artırsa da hastalığın ağırlığını tek başına yansıtmaz. Bu nedenle pozitif bir sonuç, ek incelemelerin başlangıç noktası olarak görülür.
ANCA Pozitifliği Hangi Hastalıklarda Görülebilir?
ANCA pozitifliğinin en çok bilinen ilişkisi granülomatöz polianjiit, mikroskopik polianjiit ve eozinofilik granülomatöz polianjiit gibi küçük damar vaskülitleridir. Yalnızca böbreği tutan ve hızla ilerleyen böbrek iltihabı (glomerülonefrit) da bu grup içinde değerlendirilir. İltihabi bağırsak hastalıklarında, özellikle ülseratif kolitte, p-ANCA ya da atipik desen sık görülür ve genellikle damar iltihabına işaret etmez. Otoimmün hepatit ve primer sklerozan kolanjit gibi otoimmün karaciğer ve safra yolu hastalıklarında da benzer desenler saptanabilir. Kalp kapakçıklarına yerleşen enfeksiyon (endokardit), tüberküloz ve bazı kronik viral enfeksiyonlar gibi uzun süren enfeksiyonlar da ANCA pozitifliğine yol açabilir. Bazı tiroid ilaçları, bazı tansiyon ilaçları, bazı sivilce ilaçları ve bazı biyolojik ilaçlar da antikor oluşumunu tetikleyebilir. Romatoid artrit, lupus ve Sjögren sendromu gibi diğer otoimmün hastalıklarda düşük düzeyli pozitiflik görülebilir. Böbrek ve akciğeri birlikte tutan anti-GBM hastalığında da ANCA aynı anda bulunabilir ve bu birliktelik değerlendirmeyi daha karmaşık hale getirir.
ANCA Negatifliği Vaskülit Olasılığını Ortadan Kaldırır mı?
ANCA testinin negatif çıkması vaskülit olasılığını azaltsa da tümüyle ortadan kaldırmaz. Granülomatöz polianjiitin yalnızca üst solunum yollarıyla sınırlı kalan erken ya da hafif formlarında antikor saptanmayabilir. Eozinofilik granülomatöz polianjiitte hastaların önemli bir bölümünde ANCA negatif bulunur. Bazı kişilerde antikorlar mevcut test yöntemlerinin yakalayamadığı düzeyde olabilir ya da farklı hedeflere yönelebilir. Daha önce bağışıklığı baskılayan tedavi almış kişilerde antikor düzeyi düşerek negatif sonuç verebilir. Orta ve büyük damarları tutan vaskülit türleri ise genellikle ANCA ile ilişkili değildir ve bu hastalıklarda test beklenen biçimde negatif çıkar. Bu nedenle belirtiler vaskülit ile uyumluysa negatif sonuç araştırmayı sonlandırmaz ve değerlendirme doku örneği ile görüntüleme gibi diğer yollarla sürdürülebilir. Klinik şüphe güçlü olduğunda testin farklı bir yöntemle tekrarlanması da düşünülebilir.
ANCA İlişkili Vaskülitlerde Hangi Organ Bulguları Öne Çıkar?
ANCA ilişkili vaskülitler küçük damarların bulunduğu hemen her organı etkileyebilir; ancak bazı organ bulguları daha sık ve daha yol göstericidir. Böbrek tutulumunda idrarda gözle görülebilen ya da yalnızca tahlilde saptanan kan, köpüklü idrar, bacaklarda şişlik ve böbrek işlevlerinde hızlı bir bozulma görülebilir. Böbrek tutulumu başlangıçta belirti vermeyebileceği için idrar tahlili ve böbrek işlev testleri bu değerlendirmede önemli yer tutar. Akciğer tutulumunda öksürük, nefes darlığı, öksürükle kan gelmesi ve görüntülemede düğümcükler ya da boşluklu lezyonlar ortaya çıkabilir. Kulak-burun-boğaz bölgesinde tedaviye yanıt vermeyen inatçı sinüzit, burunda kabuklanma ve kanama, işitme kaybı ve burun kemerinde çökme görülebilir. Deride küçük kanamalı döküntüler, sinirlerde uyuşma ve güçsüzlük, gözde kızarıklık ve eklem ağrıları da tabloya eşlik edebilir. Eozinofilik granülomatöz polianjiitte astım ve alerjik burun yakınmaları çoğu zaman damar iltihabından önce başlar. Öksürükle kan gelmesi, idrarda kan görülmesi ya da idrar miktarında belirgin azalma gibi durumlarda gecikmeden bir hekime başvurmak, olası organ etkilenmesinin erken fark edilmesine yardımcı olur.
ANCA Sonucunu Etkileyen Faktörler Nelerdir?
ANCA sonucunu etkileyen en önemli etkenlerden biri kullanılan laboratuvar yöntemidir. İmmünfloresan değerlendirme, lamı inceleyen kişinin deneyimine bağlı olduğundan laboratuvarlar arasında yorum farklılıkları görülebilir. Özgül antijen testlerinde ise farklı üreticilerin kitleri farklı duyarlılık ve referans aralıklarına sahiptir. Çekirdeğe karşı gelişen antikorların bulunduğu serumlarda p-ANCA deseni yanlışlıkla pozitif okunabilir ve bu durum ANA sonucunun da göz önünde bulundurulmasını gerektirir. Kronik enfeksiyonlar, iltihabi bağırsak ve karaciğer hastalıkları ile bazı ilaç grupları vaskülit olmadan da pozitiflik oluşturabilir. Bağışıklığı baskılayan tedaviler ise antikor düzeyini düşürerek sonucu negatife çevirebilir. Kan örneğinin uygunsuz koşullarda bekletilmesi ya da örnekte parçalanmış kırmızı kan hücrelerinin bulunması (hemoliz) ölçümü nadiren etkileyebilir. Bu nedenle kullanılan ilaçlar, geçirilen enfeksiyonlar ve bilinen hastalıklar test sürecinde değerlendirmeyi yapan ekiple paylaşılmalıdır.
ANCA Sonucuyla Hangi Bölüme Başvurulur, Süreç Nasıl İlerler?
ANCA testi çoğu zaman romatoloji, nefroloji, göğüs hastalıkları ya da kulak burun boğaz bölümlerinden, yakınmaların öne çıktığı organa göre istenir. Pozitif sonuç ya da vaskülit şüphesi olduğunda değerlendirme genellikle romatoloji bölümünde sürdürülür. Böbrek tutulumu belirginse nefroloji, akciğer bulguları öndeyse göğüs hastalıkları, üst solunum yolu yakınmaları varsa kulak burun boğaz bölümü sürece dahil olur. Süreç genellikle ayrıntılı öykü ve muayeneyle başlar, ardından idrar tahlili, böbrek işlev testleri, iltihap belirteçleri ve akciğer görüntülemesi gibi incelemeler planlanır. Uygun görülürse tutulan organdan doku örneği alınarak damar iltihabının varlığı mikroskop altında araştırılır. Tanı sonrasındaki izlem de çoğu zaman birden fazla bölümün iş birliğiyle yürütülür. ANCA sonucunun ne anlama geldiği ve hangi incelemelerin gerektiği, kişinin tüm bulgularını bilen hekim tarafından açıklanır. Takip sırasında ortaya çıkan yeni idrar değişikliklerinin, öksürükle kan gelmesinin ya da yeni başlayan uyuşukluğun ekiple paylaşılması süreci kolaylaştırır.