ANCA İlişkili Vaskülit

ANCA ilişkili vaskülit, küçük çaplı kan damarlarının bağışıklık sisteminin hatalı yanıtı sonucu iltihaplandığı, ilerleyici seyirli bir grup hastalığı tanımlar. Bu tabloda bağışıklık sistemi, normalde mikroplara karşı koymak için ürettiği bazı antikorları (ANCA: anti-nötrofil sitoplazmik antikor) yanlışlıkla kendi damar duvarına yönlendirir. Sonuçta küçük damarların duvarında iltihap, daralma ve yer yer tıkanma gelişir. Etkilenen organa göre tablo değişse de en sık akciğer, böbrek, üst solunum yolları, cilt ve sinir sistemi bulguları öne çıkar. Hastalık sinsi başlayabildiği için ilk haftalarda halsizlik, ateş ve eklem ağrısı dışında belirgin bir ipucu vermeyebilir.

Bu vaskülit grubu üç ana başlık altında toplanır: granülomatöz polianjiit (eski adıyla Wegener), mikroskobik polianjiit ve eozinofilik granülomatöz polianjiit (eski adıyla Churg-Strauss). Üçü de farklı klinik özellikler taşısa da ortak nokta küçük damar iltihabıdır. Erken tanı konulduğunda modern tedavi yaklaşımlarıyla hastalık büyük ölçüde kontrol altına alınır ve organ hasarı önlenebilir. Buna karşılık tanının gecikmesi böbrek yetmezliği veya akciğer kanaması gibi ciddi sorunlara zemin hazırlayabilir; bu nedenle uyarıcı bulguların farkında olmak önemlidir.

Kimlerde Görülür?

ANCA ilişkili vaskülit her yaşta ortaya çıkabilse de en sık 50-70 yaş aralığında tanı konur. Çocukluk ve gençlik döneminde daha nadir görülürken, orta yaş sonrasında sıklık belirgin biçimde artar. Kadın ve erkeklerde yaklaşık benzer oranlarda saptanır, ancak bazı alt tiplerde erkeklerde hafif bir baskınlık olabilir. Coğrafi dağılım açısından kuzey ülkelerinde granülomatöz polianjiit daha sık görülürken, güney bölgelerde mikroskobik polianjiit ön plandadır.

Genetik yatkınlık önemli bir zemin oluşturur. Aile bireylerinde otoimmün hastalık öyküsü bulunan kişilerde, özellikle belirli HLA gen varyantlarını taşıyanlarda hastalık riski daha yüksek bulunmuştur. Bunun yanında uzun süre silika tozuna maruz kalan madencilerde, taş ve mermer işçilerinde sıklığın arttığı bildirilmiştir. Çiftçilik, kaynakçılık ve döküm işleri gibi mesleklerde de risk biraz daha yüksek seyreder.

Bazı ilaçların kullanımı da hastalığa zemin hazırlayabilir. Hipertiroidi tedavisinde kullanılan propiltiyourasil, bazı antibiyotikler ve kokain gibi maddeler ANCA pozitif vaskülite benzer bir tablo tetikleyebilir. Kronik üst solunum yolu enfeksiyonu olan, sık sinüzit veya orta kulak iltihabı geçiren bireylerde de hastalık daha kolay yerleşebilir. Sigara kullanımının doğrudan nedensel rolü tartışmalı olmakla birlikte, hastalık seyrini olumsuz etkilediği bilinmektedir.

Astım ve alerjik nezle gibi kronik solunum yolu hastalığı olan kişiler ise özellikle eozinofilik granülomatöz polianjiit açısından daha dikkatli izlenmelidir. Bu alt tipte hastaların büyük çoğunluğunda yıllar önce başlamış zor kontrol edilen bir astım öyküsü bulunur. Dolayısıyla kontrolsüz seyreden astım, nazal polip ve yüksek eozinofil değerleri olan kişiler risk grubunda yer alır.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

ANCA ilişkili vaskülit, etkilediği organa göre çok farklı yüzlerle karşımıza çıkar. Hastalığın başlangıcında sıklıkla genel belirtiler ön plandadır: ateş, gece terlemeleri, iştahsızlık, kilo kaybı, kas-eklem ağrıları ve belirgin halsizlik. Bu bulgular grip benzeri bir tabloyu andırdığı için ilk dönemde kolayca atlanabilir. Haftalar içinde organa özgü bulgular eklendiğinde tanıya giden yol açılır.

Üst solunum yolu tutulumu hastaların önemli bir kısmında görülür. İnatçı burun tıkanıklığı, kanlı burun akıntısı, kabuklanma, koku alma bozukluğu ve tekrarlayan sinüzit tipik şikayetlerdir. Bazı hastalarda burun kemiğinde çökme ya da orta kulak iltihabına bağlı işitme azalması gelişebilir. Boğazda ses kısıklığı, soluk borusunda darlık hissi ve nefes alırken duyulan ıslık sesi de uyarıcı bulgular arasında yer alır.

Akciğer tutulumu en ciddi bulgulardan biridir. Kuru veya kanlı öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve bazen kan tükürme şeklinde kendini gösterir. Akciğer içinde gelişen nodüller, kaviteler ve alveolar kanama tabloyu ağırlaştırabilir. Böbrek tutulumunda ise idrarda kan ve protein kaybı, ayaklarda şişlik, tansiyon yüksekliği ve idrar miktarında azalma görülür. Böbrek tutulumu sessiz ilerleyebileceğinden rutin idrar tahlilinin önemi büyüktür.

Sinir sistemi ve cilt bulguları da göz ardı edilmemelidir:

• Ayak ve ellerde uyuşma, karıncalanma ya da güçsüzlük şeklinde periferik sinir tutulumu
• Bacaklarda mor renkli, kabarık ve ağrılı döküntüler (palpabl purpura)
• Parmak uçlarında morarma, küçük yara ve nekroz alanları
• Gözlerde kızarıklık, ağrı, görme bulanıklığı ve skleritle giden iltihaplar
• Karın ağrısı, bulantı ve kanlı dışkılama ile seyreden sindirim sistemi bulguları

Nedenleri Nelerdir?

ANCA ilişkili vaskülitin tek bir nedeni yoktur; hastalık genetik yatkınlık ile çevresel tetikleyicilerin birleşmesi sonucu ortaya çıkar. Bağışıklık sistemi, nötrofil adı verilen savunma hücrelerinin içindeki proteinaz-3 ya da miyeloperoksidaz enzimlerine karşı antikor üretmeye başlar. Bu antikorlar nötrofilleri aşırı uyararak damar duvarına yapışmalarına ve iltihap hücrelerinin salgılarını orada bırakmalarına yol açar. Sonuçta küçük damarların duvarı zedelenir ve kan akışı bozulur.

Genetik temelde HLA-DPB1, SERPINA1 ve PRTN3 gibi genlerle ilişkili varyasyonların hastalığa yatkınlığı artırdığı gösterilmiştir. Ancak tek başına genetik yapı hastalığı başlatmaya yetmez; üzerine bir tetikleyici eklenmesi gerekir. Bu tetikleyiciler arasında geçirilmiş ağır enfeksiyonlar, özellikle Staphylococcus aureus burun taşıyıcılığı önemli bir yer tutar. Bu bakteri burunda yerleştiğinde, hastalığın alevlenme sıklığını artırdığı bilinmektedir.

Çevresel faktörlerin etkisi yıllar içinde belirginleşir. Silika tozuna mesleki maruziyet, organik çözücüler, pestisitler ve bazı ağır metaller bağışıklık sistemini yanlış yönlendirebilir. İlaç ilişkili nedenler arasında propiltiyourasil, hidralazin, minosiklin ve levamizol katkılı kokain sayılabilir. Bu maddeler vücutta ANCA üretimini tetikleyebilir; ilacın kesilmesiyle tablo bazen geriler.

Bağışıklık sisteminin denetiminden çıkmasında düzenleyici T hücrelerinin sayı ve işlev azlığı da rol oynar. Komplemanın alternatif yolunun aşırı aktivasyonu, özellikle C5a aracılı sinyallerin artması damar duvarındaki iltihabı şiddetlendirir. Tüm bu mekanizmaların birleşimi, hastalığın neden bazı kişilerde sessiz seyrederken bazılarında hızla organ hasarına ilerlediğini açıklamaya yardımcı olur.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci ayrıntılı bir öykü ve fizik muayeneyle başlar. Hekim uzun süredir devam eden halsizlik, kilo kaybı, açıklanamayan ateş, tekrarlayan sinüzit, kanlı burun akıntısı veya idrar renginde değişiklik gibi ipuçlarını birlikte değerlendirir. Cilt, eklem, akciğer ve sinir sistemi muayenesi sırasında tespit edilen küçük bulgular bile tanıya yön verebilir. Klinik şüphe oluştuğunda hızlıca laboratuvar incelemelerine geçilir.

Kan tetkiklerinde tam kan sayımı, sedimentasyon ve CRP gibi iltihap göstergeleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ile idrar tahlili temel basamaklardır. İdrarda mikroskobik kan, protein ve eritrosit silendirleri böbrek tutulumunun erken işaretidir. Tanıda anahtar test ANCA antikorlarının araştırılmasıdır. İndirekt floresan yöntemiyle c-ANCA veya p-ANCA boyanma paterni belirlenir; ardından ELISA ile proteinaz-3 (PR3) ve miyeloperoksidaz (MPO) antikorları nicel olarak ölçülür.

Görüntüleme yöntemleri organ tutulumunu ortaya koymak için kullanılır. Akciğer tutulumu şüphesinde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi nodülleri, kaviteleri ve buzlu cam görünümünü gösterebilir. Sinüs tomografisi üst solunum yolu tutulumunu, beyin MR’ı sinir sistemi bulgularını değerlendirmek için tercih edilir. Eozinofilik formda yüksek eozinofil sayısı ve astım öyküsü tanıyı destekler.

Kesin tanı için çoğu zaman doku biyopsisi gerekir. Etkilenen organa göre böbrek, cilt, akciğer veya sinir biyopsisi alınır. Mikroskobik incelemede granülomatöz iltihap, nekrotizan vaskülit ve glomerüllerde hilal oluşumu gibi bulgular saptanır. Biyopsi hem ANCA ilişkili vaskülit tanısını kesin tanı olarak doğrular hem de hastalığın aktivitesini ve hasarın derecesini ortaya koyar; bu da tedavi planının kişiye özel düzenlenmesine olanak tanır.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Tanı ve tedavi gecikirse ANCA ilişkili vaskülit ciddi komplikasyonlara yol açabilir. En sık karşılaşılan sorun böbrek hasarıdır. Glomerüllerdeki iltihap hızla ilerlerse haftalar içinde böbrek yetmezliği gelişebilir; bazı hastalarda diyaliz gereksinimi doğar. Erken dönemde başlanan tedaviyle böbrek fonksiyonlarının önemli bir kısmı korunabilirken, geç kalınmış olgularda kalıcı hasar kaçınılmaz olabilir. Bu nedenle idrar bulgularındaki değişiklikler asla küçümsenmemelidir.

Akciğer komplikasyonları yaşamı tehdit eden boyutlara ulaşabilir. Alveolar kanama, yani akciğerin küçük hava keseciklerine kan sızması, ani başlayan nefes darlığı ve kan tükürmeyle kendini gösterir ve yoğun bakım koşullarında acil yaklaşımla yönetilir. Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, fibrozis ve kalıcı solunum fonksiyon kaybı uzun vadeli sorunlar arasındadır. Üst solunum yolunda burun kemiği çökmesi, soluk borusunda darlık (subglottik stenoz) ve kalıcı koku kaybı gelişebilir.

Hastalığın seyri sırasında oluşabilecek diğer sorunlar şunlardır:

• Periferik sinir hasarına bağlı kalıcı kas güçsüzlüğü ve duyu kayıpları
• Göz tutulumuna bağlı görme kaybı ve kronik göz iltihabı
• Damar duvarındaki iltihaba bağlı tromboz ve damar tıkanıklıkları
• Bağışıklık sistemini baskılayan tedaviler nedeniyle artmış enfeksiyon riski
• Uzun süreli kortikosteroid kullanımına bağlı kemik erimesi, diyabet ve katarakt

Hastalığın alevlenme dönemleri ile yatışma dönemleri arasında geçişler görülebilir. Düzenli kontrollerle takip edilmeyen hastalarda alevlenmeler sessiz seyredebilir ve organ hasarı yıllar içinde sinsi biçimde birikebilir. Bu nedenle remisyon, yani hastalığın yatıştığı dönemde bile düzenli kan ve idrar takibi sürdürülmelidir; aksi halde küçük belirtiler büyük hasarların habercisi olabilir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Açıklanamayan ateş, gece terlemeleri, iştahsızlık ve birkaç haftadır süren kilo kaybı yaşıyorsanız bu durumu hafife almamalısınız. Özellikle bu bulgulara eklem ağrıları, ciltte mor renkli döküntüler veya nefes darlığı eşlik ediyorsa bir an önce dahiliye uzmanına başvurmanız gerekir. Kanlı burun akıntısı, inatçı sinüzit, kabuklanma ve koku kaybı gibi üst solunum yolu şikayetleri uzun süredir geçmiyorsa yine değerlendirilmenizde fayda vardır.

İdrarınızın renginde koyulaşma, köpürme ya da gözle görülür kan saptarsanız bunu mutlaka not almalı ve gecikmeden hekime iletmelisiniz. Aniden başlayan kan tükürme, şiddetli nefes darlığı, göğüs ağrısı ya da yeni gelişen kol-bacak güçsüzlüğü ise acil servise başvuru gerektirir. Bilinen astımı olan ve tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan, yanında karıncalanma veya ciltte döküntü gelişen kişilerin de ANCA ilişkili vaskülit açısından değerlendirilmesi gerekir.

Tanı konmuş hastaların, kendilerini iyi hissetseler bile düzenli kontrollerini aksatmamaları büyük önem taşır. Yeni gelişen halsizlik, hafif ateş ya da idrar bulgularındaki değişiklikler alevlenmenin ilk işareti olabilir. Tedavi sırasında ortaya çıkan ateş, üşüme-titreme veya yeni döküntüler, hem hastalık alevlenmesi hem de bağışıklığı baskılayan ilaçlara bağlı enfeksiyonlar açısından erken değerlendirilmelidir.

Son Değerlendirme

ANCA ilişkili vaskülit, sinsi başlangıcı ve geniş klinik yelpazesi nedeniyle erken tanısı zor olabilen, ancak zamanında ele alındığında modern yaklaşımlarla kontrol altına alınan bir hastalık grubudur. Halsizlik, açıklanamayan ateş, kanlı burun akıntısı, idrar renginde değişiklik ve ciltte mor döküntü gibi farklı sistemleri ilgilendiren bulguların bir arada değerlendirilmesi tanıya giden temel adımdır. Düzenli takip, doğru biyopsi ve uygun tedavi planı sayesinde organ hasarı önlenebilir ve yaşam kalitesi büyük ölçüde korunur.

Koru Hastanesi Dahiliye bölümünde uzman hekimlerimiz, anca i̇lişkili vaskülit gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.