Subaraknoid Kanama ve Nedenleri • Acil Belirtiler

Subaraknoid kanama (SAK), kanın subaraknoid alana, yani araknoid ve pia mater arasındaki sıvı dolu bölgeye yayıldığı, hayatı tehdit edici nörolojik acil durumdur. ICD-10 sınıflandırmasında I60 kodu ile yer alan bu durum, yıllık global insidansı 100.000 kişide 6 ile 16 arasında değişmekte, tüm inme vakalarının yaklaşık yüzde 5'ini oluşturmaktadır. Türkiye'de yıllık yaklaşık 6000 ile 12.000 yeni SAK vakası bildirilmektedir. Mortalite oranı yüksek olup, hastaneye ulaşamayan hastalarla birlikte toplam mortalite yüzde 30 ile 50 arasındadır. Hayatta kalan hastaların önemli bir kısmında nörolojik ve bilişsel defisit kalmaktadır. En sık 40 ile 60 yaş arası bireylerde görülür ve kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık 1,5 kat daha sıktır. Erken tanı, hızlı müdahale ve modern tedavi yöntemleri ile prognoz önemli ölçüde iyileştirilebilmektedir.

Subaraknoid Kanama Nedir?

Subaraknoid kanama, intrakranyal arterlerden köken alan kanın subaraknoid alana yayılması ile karakterize bir tablodur. Patofizyolojinin temelinde damar duvarındaki yapısal bozukluk veya travmatik hasar yatmaktadır. Kanın subaraknoid alandaki yayılımı bilinçten kaybına, intrakranyal basınç artışına, vazospazma ve diğer nörolojik komplikasyonlara yol açar.

SAK travmatik ve nontravmatik (spontan) olarak iki ana gruba ayrılır. Spontan SAK'ların yüzde 80-85'i intrakranyal anevrizma rüptürüne bağlıdır. Diğer nedenler arasında arteriyovenöz malformasyon, vasküler malformasyonlar, hipertansif kanama, koagülopatiler, ilaç kullanımı (kokain, antikoagülanlar) yer alır. Yüzde 10-15 hastada anjiografik olarak neden saptanamaz; perimezensefalik SAK olarak adlandırılan bu vakalarda prognoz daha iyidir.

Subaraknoid alana yayılan kan, BOS dolaşımını etkileyerek hidrosefali yapabilir. Kan ürünlerinin parçalanması ile salınan vazoaktif maddeler vazospazmaya yol açar. Vazospazm 4-14. günler arasında en sık görülür ve geç iskemik nörolojik defisite (DIND) neden olur. Yeniden kanama ilk 24 saatte yüzde 4-15 oranında görülür ve yüksek mortalite ile ilişkilidir.

Subaraknoid Kanamanın Nedenleri

SAK'ın nedenleri çok çeşitlidir, ancak en sık etiyolojik faktör intrakranyal anevrizma rüptürüdür.

• İntrakranyal anevrizma rüptürü: Spontan SAK'ların yüzde 80-85'inden sorumludur. En sık lokalizasyonlar anterior komünikan arter, posterior komünikan arter, orta serebral arter bifurkasyonudur.
• Travma: Travmatik SAK kafa travmaları sonrası gelişir ve genellikle eşlik eden beyin yaralanmaları ile birliktedir.
• Arteriyovenöz malformasyon: AVM rüptürü genç hastalarda SAK nedeni olabilir.
• Perimezensefalik SAK: Sebepsiz, nonanevrizmal SAK; venöz kaynaklı olduğu düşünülmektedir.
• Hipertansif kanama: Kontrolsüz hipertansiyon zemininde gelişen kanamalar.
• Koagülopatiler: Antikoagülan kullanımı, hemofili, trombositopeni nadir nedenlerdir.
• Mikotik anevrizma: Septik emboli kaynaklı enfekte anevrizma rüptürü.
• İlaç kullanımı: Kokain, amfetamin gibi sempatomimetikler akut hipertansif epizodlar yaratarak rüptüre yol açabilir.
• Vasküler malformasyonlar: Kavernöz malformasyon, dural arteriyovenöz fistül nadir nedenlerdir.
• Servikal arter disseksiyonu: Vertebrobaziler sistemde nadir SAK nedeni olabilir.
• Tümör: Bazı yüksek vasküler tümörler kanama yapabilir.
• Reversibl serebral vazokonstriksiyon sendromu: Konveksite SAK'a neden olabilir.

Risk faktörleri arasında hipertansiyon, sigara kullanımı, aşırı alkol tüketimi, ailede SAK öyküsü, polikistik böbrek hastalığı, bağ doku hastalıkları, kokain kullanımı yer alır. Kadın cinsiyet ve 40-60 yaş arası dönem yüksek riskli grupları oluşturur.

Akut Belirtiler ve Klinik Tablo

SAK'ın klinik belirtileri tipik olarak ani başlangıçlıdır ve karakteristik bulgular sergiler. Hastalar genellikle "hayatımın en kötü baş ağrısı" olarak tanımlanan, saniyeler içinde maksimum şiddete ulaşan, gök gürültüsü tarzında ani başlayan baş ağrısı (thunderclap headache) ile prezente olur.

Eşlik eden bulgular arasında bulantı, kusma, ense sertliği, fotofobi, fonofobi, bilinç değişikliği yer alır. Bilinç durumu açık veya değişen derecelerde komaya kadar değişebilir. Glasgow Koma Skoru ile bilinç değerlendirilir. Fokal nörolojik defisitler vakaya göre değişkendir. Posterior komünikan arter anevrizması rüptüründe okülomotor sinir tutulumu (üçüncü kraniyal sinir paralizisi) ile pupil dilatasyonu, göz kapağı düşüklüğü ve çift görme görülebilir.

Epileptik nöbet hastaların yüzde 10-25'inde görülür ve genellikle akut dönemde gerçekleşir. Kardiyovasküler komplikasyonlar arasında aritmi, EKG değişiklikleri (T dalgası inversiyonu, QT uzaması), hipertansiyon, Takotsubo kardiyomiyopati yer alır. Pulmoner ödem (nörojenik veya kardiyojenik) gelişebilir. Hipotalamus ve adrenal disfonksiyon nedeniyle elektrolit dengesizliği, hiperglisemi görülebilir.

Sentinel baş ağrısı, major rüptürden önce hafif kanama (sızıntı) bulgularıdır ve hastaların yaklaşık yüzde 20'sinde görülür. Yeni başlayan, alışılmadık şiddette baş ağrısı, kusma ile birlikte gelişen bulgular sentinel baş ağrısını düşündürür. Bu durumun erken tanınması major rüptür önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Hunt-Hess sınıflaması (1-5 derece) ve Modified Fisher skoru klinik şiddeti derecelendirmek için kullanılır.

SAK'ın Tanısı

SAK tanısı klinik şüphe ile başlar ve görüntüleme yöntemleri ile doğrulanır. Hızlı tanı esastır.

• Bilgisayarlı tomografi (BT): Akut SAK tanısında ilk basamak görüntülemedir. İlk 6 saatte sensitivite yüzde 100'e yakın, ilk 24 saatte yüzde 95'in üzerindedir. 7 gün sonra sensitivitesi düşer.
• BT anjiyografi: Anevrizma kaynağını saptamada yüksek doğrulukta yöntemdir. 3 mm üzeri anevrizmaları yüzde 95'in üzerinde sensitivitede saptar.
• Lomber ponksiyon: BT negatif olan ancak SAK şüphesi devam eden vakalarda yapılır. Ksantokromi varlığı tanısaldır. İlk 12 saatte yapılan ponksiyonda yanlış pozitif oranı yüksektir.
• Manyetik rezonans görüntüleme: Subakut ve kronik SAK'da daha duyarlıdır. FLAIR ve gradient eko sekanslar yüksek sensitivite sağlar.
• Manyetik rezonans anjiyografi: Alternatif vasküler değerlendirme yöntemidir.
• Dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA): Vasküler değerlendirmede altın standarttır. Anevrizma morfolojisi, boyut, dal damar ilişkilerini detaylı gösterir. Tedavi planlamasının temelidir.
• Transkraniyal Doppler: Vazospazm takibinde kullanılır. Orta serebral arter akım hızı 200 cm/sn üzeri ciddi vazospazmı düşündürür.

Klinik şiddet değerlendirmesinde Hunt-Hess skoru (1-5), World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) skoru kullanılır. Modified Fisher skoru BT bulgularına göre vazospazm riskini öngörür. Glasgow Koma Skoru bilinç durumunu objektif olarak değerlendirir.

Ayırıcı Tanı

SAK şüphesinde benzer klinik tablolar oluşturabilen pek çok durumdan ayırt edilmesi gerekir.

• Migren atakları: Şiddetli baş ağrısı yapabilir ancak ani başlangıçlı değildir, hastanın bilinen migren öyküsü olabilir.
• Gerilim tipi baş ağrısı: Bilateral, sıkıştırıcı karakterli, ani başlangıçsız ağrı yapar.
• Küme baş ağrısı: Tek taraflı orbital şiddetli ağrı, otonomik bulgular eşlik eder.
• Menenjit: Ateş, ense sertliği, baş ağrısı triadı tipiktir. BOS analizi tanısaldır.
• Hipertansif ensefalopati: Çok yüksek kan basıncı ile birlikte nörolojik bulgular yapar.
• Reversibl serebral vazokonstriksiyon sendromu: Tekrarlayıcı thunderclap baş ağrıları yapar.
• Servikal arter disseksiyonu: Boyun ağrısı, baş ağrısı ve nörolojik defisit ile prezente olur.
• Hipofiz apopleksisi: Hipofiz bezindeki kanama benzer klinik yapabilir.
• Posterior reversibl ensefalopati sendromu: Hipertansif kriz veya immünsüpresan kullanımı sonrası gelişir.
• Pos-koital baş ağrısı: Cinsel aktivite sırasında gelişen baş ağrısı SAK'ı taklit edebilir.

SAK'ın Tedavisi

SAK tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Akut yönetim, anevrizmanın stabilize edilmesi, vazospazm yönetimi ve komplikasyonların önlenmesi tedavinin temelidir.

Akut Yönetim

Hasta yoğun bakım koşullarında izlenir. Hava yolu güvenliği sağlanır, gerektiğinde entübasyon yapılır. Kan basıncı kontrolü esastır; sistolik kan basıncı 140-160 mmHg arasında tutulmaya çalışılır. Aşırı yüksek kan basıncı yeniden kanama riskini artırır, aşırı düşük kan basıncı ise serebral perfüzyonu bozar. Antihipertansif olarak nikardipin veya labetalol intravenöz infüzyon kullanılır.

Nimodipin 60 mg her 4 saatte bir oral veya nazogastrik tüpten 21 gün boyunca verilir. Vazospazma karşı koruyucudur ve nörolojik prognozu iyileştirir. Antiepileptik profilaksi (levetirasetam 500-1000 mg günde iki kez) verilebilir. Tromboz profilaksisi anevrizma stabilize edildikten sonra başlanır. Analjezi (parasetamol, opioidler) ve antiemetik (ondansetron) sağlanır. Hidrosefali gelişen hastalarda eksternal ventriküler drenaj acil olarak yerleştirilir.

Anevrizmanın Tedavisi

Anevrizmanın erken stabilize edilmesi (ilk 24-72 saat içinde) yeniden kanama riskini önler. Cerrahi klipleme ve endovasküler koil embolizasyonu olmak üzere iki ana tedavi seçeneği vardır.

Cerrahi klipleme genel anestezi altında pterional veya diğer uygun kraniotomi yaklaşımları ile gerçekleştirilir. Mikroskopik teknikler ile anevrizma boynuna metalik klips yerleştirilerek anevrizma dolaşımdan izole edilir. Eşlik eden hematom evakue edilebilir.

Endovasküler koil embolizasyonu, anevrizma içine platin koillerin yerleştirilerek tromboze edilmesini sağlar. ISAT çalışması rüptüre anevrizmalarda endovasküler tedavinin cerrahi klipleme ile karşılaştırıldığında 1 yıllık fonksiyonel sonuçlarının daha iyi olduğunu göstermiştir.

Vazospazm Yönetimi

Vazospazm 4-14. günler arasında en sık görülür ve geç iskemik nörolojik defisite (DIND) yol açar. Önleyici tedavide nimodipin temel ilaçtır. DIND geliştiğinde triple-H tedavisi (hipertansiyon, hipervolemi, hemodilüsyon) uygulanır, ancak günümüzde sadece hipertansif tedavi (induced hypertension) önerilmektedir. Refrakter vazospazmda endovasküler tedavi (anjiyoplasti, intraarteriyel verapamil veya nikardipin) uygulanır.

Komplikasyonlar

SAK'ın komplikasyonları akut, subakut ve kronik dönem olarak değerlendirilir. Akut komplikasyonlar arasında yeniden kanama, vazospazm, hidrosefali, epileptik nöbet ve serebral ödem yer alır. Yeniden kanama ilk 24 saatte yüzde 4-15 oranında görülür ve yüksek mortaliteye sahiptir. Erken anevrizma stabilizasyonu ile bu risk minimize edilir.

Vazospazm hastaların yüzde 30-70'inde anjiyografik olarak, yüzde 20-30'unda klinik olarak görülür. Geç iskemik nörolojik defisit kalıcı sekel bırakabilir. Hidrosefali akut, subakut veya kronik olarak gelişebilir; vakaların yaklaşık yüzde 20-30'unda kalıcı şant ihtiyacı doğar. Sistemik komplikasyonlar arasında nörojenik pulmoner ödem, kardiyak komplikasyonlar (aritmi, Takotsubo kardiyomiyopati), elektrolit dengesizliği (hiponatremi - SIADH veya serebral tuz kaybı), hiperglisemi, ateş, derin ven trombozu, pulmoner emboli yer alır.

Cerrahi tedavi komplikasyonları arasında intraoperatif rüptür, vazospazm kötüleşmesi, beyin ödemi, postoperatif hematom, enfeksiyon, BOS kaçağı ve yeni nörolojik defisit yer alır. Endovasküler tedavi komplikasyonları arasında trombo-embolik olaylar, koil migrasyonu, intraprosedüral rüptür, kontrast nefropatisi yer alır. Geç dönem komplikasyonları arasında bilişsel bozukluk, depresyon, anksiyete, kronik baş ağrısı, epilepsi yer alır. Yaklaşık yüzde 50 hasta uzun dönem nörobilişsel sekellerle yaşar.

Korunma Yolları

SAK'tan korunma birincil ve ikincil korunma stratejilerini içerir.

• Hipertansiyon kontrolü: En önemli korunma stratejisidir. Sistolik 140 mmHg, diyastolik 90 mmHg altında tutulmalıdır.
• Sigara bırakma: Anevrizma rüptür riskini önemli ölçüde azaltır.
• Alkol tüketimini sınırlama: Aşırı alkol kullanımı rüptür riskini artırır.
• Kokain ve uyuşturucu kullanımından kaçınma: Akut hipertansif epizodlar nedeniyle rüptür yapar.
• Genetik tarama: Birinci derece akrabalarında iki veya daha fazla anevrizma öyküsü olanlara MRA önerilir.
• Polikistik böbrek hastalığı: Bu hastalarda düzenli görüntüleme önerilir.
• Bağ doku hastalıkları: Ehlers-Danlos, Marfan sendromu hastalarında izlem yapılır.
• Düzenli egzersiz: Kardiyovasküler sağlığı destekler. Aşırı zorlayıcı aktivitelerden kaçınılmalıdır.
• Sağlıklı beslenme: Tuz kısıtlaması, doymuş yağ azaltılması, sebze ve meyve tüketimi önerilir.
• Stres yönetimi: Akut hipertansif epizodları azaltır.

İkincil korunma, rüptüre olmamış anevrizmaların yönetimini içerir. Tarama programları, düzenli takip ve uygun zamanda tedavi ile rüptür önlenebilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Hayatınızın en kötü baş ağrısı olarak tanımlanan, ani başlangıçlı, gök gürültüsü tarzında şiddetli baş ağrısı yaşayan bireyler derhal acil servise başvurmalıdır. Bu durum akut SAK'ı düşündürür ve hayatı tehdit edicidir. Eşlik eden bulantı, kusma, ense sertliği, bilinç değişikliği, fokal nörolojik defisit, epileptik nöbet acil değerlendirme gerektirir.

Sentinel baş ağrısı (önceki ağrılardan farklı, alışılmadık şiddette baş ağrısı) major rüptürün habercisi olabilir, derhal değerlendirme gerektirir. Yeni başlayan ve dirençli baş ağrısı, ani başlangıçlı çift görme, görme kaybı, göz kapağı düşüklüğü, pupil değişiklikleri, fokal nörolojik defisitler değerlendirme gerektirir. Bu bulgular büyük rüptüre olmamış anevrizmaların kompresyon etkilerini düşündürür.

SAK geçirmiş hastaların düzenli takibi gereklidir. Yeniden kanama, vazospazm gelişimi, hidrosefali gelişimi ve diğer komplikasyonlar açısından dikkatli izlem önemlidir. Yeni başlayan veya kötüleşen baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozukluğu, ekstremitelerde güçsüzlük, konuşma bozukluğu, bilinç değişikliği gibi nörolojik bulgular acil değerlendirme gerektirir. Ateş, ense sertliği, kötüleşen baş ağrısı menenjit şüphesi açısından derhal değerlendirilmelidir. Birinci derece akrabalarında SAK öyküsü olan bireyler, ADPKD veya bağ doku hastalığı tanılı hastalar tarama amaçlı değerlendirme için hekime başvurmalıdır.

Klinik Değerlendirme

Subaraknoid kanama, hayatı tehdit edici bir nörolojik acil durumdur ve hızlı tanı ile uygun tedavi prognozu önemli ölçüde etkiler. Modern tanı yöntemleri ile vakaların büyük çoğunluğunda hızlı ve doğru tanı koymak mümkündür. Erken anevrizma stabilizasyonu (cerrahi klipleme veya endovasküler embolizasyon), yoğun bakım takibi, vazospazm yönetimi ve komplikasyonların önlenmesi tedavinin temelini oluşturur. Multidisipliner ekip yaklaşımı (nöroşirürji, girişimsel nöroradyoloji, nöroyoğun bakım, anestezi, nöroloji) hasta yönetiminin başarısını belirler.

ISAT çalışması rüptüre anevrizmalarda endovasküler tedavinin cerrahi klipleme ile karşılaştırıldığında daha iyi 1 yıllık sonuçlar sağladığını ortaya koymuştur. Bu nedenle endovasküler tedavi rüptüre anevrizmalarda ilk seçenek olarak yer almıştır. Modern endovasküler teknikler, akış yönlendirici stentler, web cihazları ve gelişmiş koil tasarımları sayesinde kompleks anevrizmaların da güvenli tedavisi mümkün hale gelmiştir. Vazospazm yönetiminde nimodipin, induced hypertension ve endovasküler tedaviler etkinlik göstermektedir. Postoperatif rehabilitasyon, kognitif terapi ve psikolojik destek hastaların maksimum işlevsel kapasitelerine ulaşmasını sağlar.

Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, subaraknoid kanama olan hastalara modern tanı ve tedavi olanakları sunmaktadır. Deneyimli nöroşirürji ve girişimsel nöroradyoloji ekibimiz, ileri görüntüleme teknolojileri (BT anjiyografi, MR anjiyografi, dijital subtraksiyon anjiyografi, 3D rotasyonel anjiyografi), modern anjiyografi laboratuvarı, endovasküler embolizasyon teknikleri (koil embolizasyon, balon-asisted koiling, stent-asisted koiling, akış yönlendirici stent), mikrocerrahi klipleme ameliyatları, transkraniyal Doppler ile vazospazm takibi, nöroyoğun bakım imkanları ve kapsamlı rehabilitasyon programları ile hastalarımızın tedavisini en üst standartlarda sunmayı hedeflemektedir. Hasta odaklı bakım anlayışı ve bireyselleştirilmiş tedavi planları ile subaraknoid kanama yaşayan bireylerin yaşam kalitesini önemli ölçüde artırmayı amaçlıyoruz.