Tarsal Tünel Sendromu Neden Olur? Belirtileri

Tarsal tünel sendromu, tibial sinirin medial malleol arkasında yer alan tarsal tünel içerisinde sıkışması ile gelişen, alt ekstremitenin en sık tuzak nöropatilerinden biridir. ICD-10 sınıflamasında G57.5 başlığı altında değerlendirilen bu sendrom; ayağın medial yüzünde ağrı, taban yüzünde uyuşma, yanma hissi ve ileri evrelerde kas atrofisi ile karakterizedir. Tedavi yaklaşımı; klinik şiddet, elektrofizyolojik bulgular, motor güçsüzlüğün varlığı ve eşlik eden zemin patolojilerine göre konservatif yönetim ve cerrahi dekompresyon arasında seçim yapılmasını gerektirir. Doğru tanı, doğru hasta seçimi ve doğru cerrahi teknik uzun dönem fonksiyonel sonuçlar açısından belirleyicidir.

Tarsal Tünel Sendromu Nedir?

Tarsal tünel sendromu, tibial sinirin medial malleol arkasında, fleksör retinakulum (laciniate ligament) altındaki dar geçitte sıkışması sonucu gelişen tuzak nöropatisidir. Tarsal tünel; medial malleol, kalkaneus ve talus tarafından sınırlanan, fleksör retinakulum tarafından örtülen bir kemik fibröz tüneldir. Tibial sinir bu tünelde medial plantar, lateral plantar ve kalkaneal duyusal dallarına ayrılır.

Sendrom; ön tarsal tünel ve arka tarsal tünel olmak üzere iki anatomik formda değerlendirilir. Klinik bulgular sinsi başlar; aktivite sırasında artan, istirahat ile azalan medial ayak ve taban ağrısı tipiktir. İleri evrelerde plantar duyusal kayıp ve intrinsik kas atrofisi gözlenir.

Anatomik Yapı

Tibial sinir tarsal tünelde medial plantar sinir, lateral plantar sinir ve medial kalkaneal dal olmak üzere üç ana dala ayrılır. Her dalın kendi tüneli içinde sıkışması farklı klinik tabloyla seyreder; bu nedenle ayrıntılı anatomik bilgi tanı ve tedaviyi yönlendirir.

Tarsal Tünel Sendromunun Nedenleri

• Yapısal anatomik faktörler: Pes planus, kalkaneal valgus, talokalkaneal koalisyon.
• Posttravmatik nedenler: Kalkaneus ve medial malleol kırıkları, tendon yaralanmaları sonrası fibröz doku.
• Tümör ve kitle lezyonları: Gangliyon, lipom, schwannom, sinoviyal kistler.
• Tenosinovit: Tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus tendinopatileri.
• Sistemik hastalıklar: Diyabet, hipotiroidi, romatoid artrit, gut.
• Vasküler patolojiler: Variköz venler ve hemanjiyom benzeri tünel içi lezyonlar.
• Aşırı pronasyon: Ayak biyomekaniğindeki bozukluk tüneli daraltır.
• Obezite: Tünel basıncını arttırır.
• Gebelik: Sıvı tutulumu ve hormonsal değişiklikler.

Tarsal Tünel Sendromunun Belirtileri

• Medial ayak ağrısı: Medial malleol arkasında, gece ve aktivite sonrası artan ağrı en sık başvuru bulgusudur.
• Plantar yüzde uyuşma ve karıncalanma: Topuk, ayak içi ve parmak tabanında yanma hissi.
• Tinel bulgusu: Medial malleol arkasında perküsyonla parmaklara uzanan elektriklenme.
• Yürüyüş bozukluğu: Uzun yürüyüş ve uzun süre ayakta kalmakla artan şikayetler.
• Plantar fleksör güçsüzlüğü: İleri evrelerde parmakların pençeleşmesi.
• İntrinsik kas atrofisi: Plantar yüzde adduktor hallusis ve abduktor digiti minimi atrofisi.
• Allodini ve hiperestezi: Hafif dokunmaya karşı ağrı yanıtı.
• Topuk ağrısı: Medial kalkaneal dal tutulumu varlığında.
• Gece ağrısı: Hastayı uykudan uyandırabilen yanıcı karakterli ağrı.

Tanı Yöntemleri

Klinik Muayene

Tinel bulgusu, dorsifleksiyon-eversiyon testi (Kinoshita testi) ve tarsal tünel sıkıştırma testi pozitiftir. Ayak biyomekaniği değerlendirmesinde aşırı pronasyon, kalkaneal valgus ve pes planus aranır.

Elektronöromiyografi

Medial ve lateral plantar sinir terminal motor latanslarında uzama, duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplitüdünde azalma ve abduktor hallusis ile abduktor digiti minimi kaslarında denervasyon bulguları tanı koydurucudur.

Yüksek Çözünürlüklü Ultrasonografi

Sinir kesit alanı ölçümü, tendinopati varlığı ve kitle lezyonlarının değerlendirilmesinde değerlidir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Yapısal kompresyon nedenlerini gösterir; gangliyon, lipom, talokalkaneal koalisyon ve tendinopati varlığı belgelenir.

Ayak Biyomekanik Analizi

Plantar basınç dağılımı ve ayak ekseni kantitatif olarak analiz edilir.

Ayırıcı Tanı

• Plantar fasiit: Topuk medial yüzünde sabah ağrısı baskındır; Tinel negatiftir.
• Lomber radikülopati (S1): Bel ve bacak ağrısı, dermatomal yayılım ve EMG da paravertebral kas tutulumu.
• Morton nöromu: Parmak araları ağrısı ile karakterizedir; metatarsal yerleşimlidir.
• Diyabetik polinöropati: Çorap-eldiven dağılımında simetrik tutulum, EMG ile ayrılır.
• Periferik vasküler hastalık: Klaudikasyon, nabız muayenesi ve doppler ultrason ile ayrılır.
• Sjögren sendromu ve alkolik nöropati: Sistemik nedenli polinöropati tablolarıdır.

Tedavi Yaklaşımı

Konservatif Tedavi

İlk basamak tedavidir. Aktivite modifikasyonu, medial yastıklı ortez kullanımı, antiinflamatuar ilaç tedavisi (ibuprofen 400 mg günde üç kez veya naproksen 500 mg günde iki kez), gabapentin 300 mg günde üç kez veya pregabalin 75 mg günde iki kez nöropatik ağrı kontrolü için kullanılır. Lokal kortikosteroid enjeksiyonu (metilprednizolon 40 mg) seçili olgularda fayda sağlar. Fizyoterapi ve sinir glide egzersizleri 6-12 hafta süreyle denenir.

Cerrahi Tedavi

Konservatif tedaviye yanıtsızlık, ilerleyici motor güçsüzlük, atrofi ve EMG da aksonal kayıp varlığında cerrahi planlanır.

• Tarsal tünel açma cerrahisi: Fleksör retinakulum açılır; tibial sinir, medial plantar, lateral plantar ve kalkaneal dallar serbestleştirilir.
• Endoskopik tarsal tünel dekompresyonu: Minimal invaziv yaklaşım; benzer sonuçlar elde edilir.
• Yapısal kompresyon kaynağının çıkarılması: Gangliyon, lipom, koalisyon eksizyonu.
• Tendinopati cerrahisi: Tibialis posterior tendon onarımı ve sinovektomi.
• Talokalkaneal koalisyon rezeksiyonu: Kemik bridge eksizyonu ve interpozisyon.

Perioperatif İlaç Tedavisi

• Profilaktik antibiyotik; sefazolin 1 g.
• Asetaminofen 500 mg her 6 saatte bir, postoperatif analjezi.
• Tramadol 50 mg gerektiğinde.
• B vitamini kompleksi sinir rejenerasyonunu destekler.
• Enoksaparin 40 mg/gün tromboprofilaksi.

Komplikasyonlar

• Yara yeri enfeksiyonu ve hematom.
• İatrojenik tibial sinir yaralanması.
• Yetersiz dekompresyon ve persistan semptomlar.
• Nüks ve revizyon ihtiyacı.
• Posterior tibiyal arter ve ven yaralanması.
• Refleks sempatik distrofi.
• Yara yeri keloid ve hipertrofik skar.
• Plantar duyusal defisit.
• Ayak bileği instabilite hissi.

Korunma ve Risk Azaltma

• Uygun ayakkabı seçimi ve ortez kullanımı.
• Aşırı pronasyon ve pes planus için medial destekli tabanlık.
• Diyabet, hipotiroidi ve romatoid artrit kontrolü.
• Obezite yönetimi ve kilo kontrolü.
• Sportif aktivitelerde ayak korumalı ekipman kullanımı.
• Uzun süre ayakta kalmamaya dikkat edilmesi.
• Erken tanı için ayak ağrısı şikayetlerinde nörolojik muayene.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

• Üç haftadan uzun süren medial ayak ve taban ağrısı.
• Plantar yüzde yanma hissi, gece uyandıran ağrı.
• Yürüyüşte beceriksizlik ve uzun yürüyüş kapasitesinde azalma.
• Plantar yüzde duyu kaybı.
• İntrinsik kas atrofisi ve parmak pençeleşmesi.
• Konservatif tedaviye 12 hafta sonunda yanıtsızlık.
• Diyabet ve sistemik hastalık zemininde yeni başlayan plantar şikayetler.

Postoperatif Bakım ve Uzun Dönem Sonuçlar

Tarsal tünel cerrahisi sonrası ilk 24 saatte ayak yüksekte tutulur; soğuk uygulama ve ödem önleyici önlemler alınır. Yürüyüş yardımcı cihazlarla 1-2 hafta süreyle desteklenir. Postoperatif 10. günde yara dikişleri alınır. Üçüncü haftadan itibaren fizyoterapi ve sinir glide egzersizleri başlatılır. Sportif aktivitelere dönüş 8-12 hafta sonrasında planlanır. Kontrol elektromiyografi 3. ve 6. ayda yapılarak sinir iletim parametrelerinin düzelmesi izlenir. Hastaların yaklaşık yüzde 75-85 inde belirgin şikayet düzelmesi bildirilmiştir. Erken tanı konulan ve aksonal kayıp gelişmemiş olgularda fonksiyonel düzelme oranı belirgin biçimde yüksektir; bu nedenle uzun süredir devam eden plantar nöropatik şikayetlerde gecikmeden değerlendirme önerilmektedir.

Kapanış

Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, tarsal tünel sendromunun tanısı, ayırıcı tanısı, elektrofizyolojik değerlendirmesi ve uygun tedavi modalitesinin seçilmesinde kişiye özel ve güncel uluslararası kılavuzlara dayalı bir yaklaşım sunmaktadır. Yüksek çözünürlüklü ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme ve elektronöromiyografi altyapısı ile birlikte; açık ve endoskopik tarsal tünel dekompresyonu, yapısal kompresyon kaynaklarının cerrahi olarak ortadan kaldırılması mikrocerrahi büyütme altında uygulanmakta; postoperatif fizyoterapi, ortez ve rehabilitasyon programları ile uzun dönem ayak fonksiyonu ve yaşam kalitesi en üst düzeyde sağlanmaktadır.