Schwannom, periferik sinirlerin miyelin kılıfını oluşturan Schwann hücrelerinden köken alan, kapsüllü, yavaş büyüyen ve büyük çoğunluğu benign nitelikli bir sinir kılıfı tümörüdür. Tüm intrakranyal tümörlerin yaklaşık yüzde sekizini, serebellopontin köşe tümörlerinin ise yüzde sekseninden fazlasını oluşturmaktadır. Yıllık görülme sıklığı yüz binde 1,5 civarındadır. Tepe insidansı 40 ile 60 yaş arasında gözlenmekte, kadın-erkek dağılımı yaklaşık eşit seyretmekte; bilateral vestibüler schwannom ise nörofibromatozis tip 2 hastalığının ayırt edici bulgusu olarak karşımıza çıkmaktadır.
Schwannomların büyük çoğunluğu vestibüler sinirden köken alır ve akustik nörinom adıyla anılır; ancak bu adlandırma anatomik olarak yanlıştır çünkü kohlear sinirden değil, vestibüler sinirin superior ya da inferior dalından çıkmaktadır. Bunun dışında trigeminal schwannom, fasiyal schwannom, jugular foramen schwannomu, hipoglossal schwannom ve spinal schwannom alt tipleri tanımlanmıştır. Spinal schwannomlar ise kauda equina, dorsal kökler ve periferik sinirlerden köken alabilmektedir. Klinik tablo, tümörün lokalizasyonuna göre belirgin farklılık gösterir.
Schwannom Nedir ve Patofizyolojisi
Schwann hücreleri, periferik sinirlerin akson yapılarını saran, miyelin sentezinden sorumlu, nöral krest kökenli destek hücreleridir. Bu hücrelerin neoplastik proliferasyonu kapsüllü, sınırları belirgin bir tümör formasyonuna yol açmaktadır. Histopatolojik olarak iki temel desen tanımlanır: yoğun, paralel hücre dizilimleri ile karakterize Antoni A bölgeleri ve gevşek, miksoid yapıdaki Antoni B bölgeleri. Verocay cisimcikleri, Antoni A bölgelerinde nükleer dizilim olarak görülen patognomonik yapılardır.
İmmünohistokimyasal olarak schwannomlar S-100 proteini ve SOX-10 ile pozitif boyanmaktadır. Moleküler düzeyde NF2 geni (kromozom 22q12) inaktivasyonu temel patogenetik olaydır; bu gen merlin proteinini kodlar ve hücre proliferasyonunu kontrol eder. NF2 geninde mutasyon, delesyon ya da metilasyon değişiklikleri schwannom oluşumunu tetikler. Sporadik schwannom olgularının yüzde altmışında somatik NF2 mutasyonu saptanmaktadır. Tümör DSÖ sınıflamasında benign grade I olarak değerlendirilir; malign sinir kılıfı tümörüne dönüşüm oranı binde birin altındadır. ICD-10 kodlamasında D33 (kraniyal sinirlerin benign neoplazmı) ve D36 (periferik sinir benign neoplazmı) altında sınıflandırılmaktadır.
Schwannom Nedenleri ve Risk Faktörleri
Schwannom etyopatogenezinde genetik faktörler ön plandadır. Bilinen başlıca risk öğeleri aşağıda sıralanmıştır.
- Nörofibromatozis tip 2: NF2 geninde germline mutasyon ile karakterize otozomal dominant sendrom; bilateral vestibüler schwannom patognomonik bulgudur. Yıllık doğum başına 1/25.000-1/40.000 sıklıkta görülmektedir.
- Schwannomatozis: SMARCB1 ya da LZTR1 gen mutasyonları ile ilişkili; multipl schwannom gelişimi ile karakterizedir.
- İyonize radyasyon maruziyeti: Çocukluk döneminde baş bölgesine uygulanmış radyoterapi sonrası schwannom riski yaklaşık üç kat artmıştır.
- Yaş: Sporadik olgularda 40-60 yaş arası tepe insidans dilimidir; NF2 olgularında ise 20-30 yaşlarında ortaya çıkmaktadır.
- Aile öyküsü: Birinci derece akrabalarda NF2 öyküsü genetik tarama gerektirir.
- Cep telefonu kullanımı: Uzun süreli yoğun cep telefonu kullanımı ile vestibüler schwannom riski arasındaki ilişki tartışmalı olmakla birlikte bazı epidemiyolojik çalışmalarda zayıf pozitif ilişki bildirilmiştir.
- Mesleki gürültüye maruziyet: Yüksek desibel düzeylerinde gürültüye uzun süreli maruziyet ile vestibüler schwannom arasındaki ilişki incelenmektedir.
Genetik danışmanlık, NF2 ve schwannomatozis aile öyküsü olan bireylerde önemlidir. Bu olgularda düzenli işitme testi, MR taraması ve oftalmolojik muayene gereklidir.
Schwannom Belirtileri
Schwannom belirtileri tümörün lokalizasyonuna göre belirgin farklılık gösterir. Vestibüler schwannom, en sık görülen alt tip olduğundan klinik tablonun ana hatları bu antite üzerinden tanımlanmaktadır.
- Tek taraflı işitme kaybı: Sinsi başlangıçlı, yüksek frekanslarda belirgin sensörinöral işitme kaybı olguların yüzde doksanında saptanır.
- Tinnitus: Tek taraflı, sürekli ya da pulsatil çınlama yakınması.
- Vertigo ve denge bozukluğu: Belirsiz dengesizlik, başın ani hareketleriyle artan vertigo.
- Yüz uyuşması: Trigeminal sinire bası ile yanak ya da çene bölgesinde duyu bozukluğu.
- Yüzde asimetri: Fasiyal sinir disfonksiyonu, ileri olgularda gözlenir.
- Disfaji ve ses kısıklığı: Jugular foramen schwannomunda IX, X, XI kraniyal sinir tutulumuna bağlı olarak.
- Hidrosefali ve kafa içi basınç artışı: Büyük tümörlerde dördüncü ventrikül basısına bağlı olarak.
- Spinal schwannomlarda: Radikülopati tablosu, dermatomal duyu kaybı, motor güçsüzlük, sfinkter bozukluğu.
- Trigeminal schwannomda: Yüz ağrısı, çiğneme kaslarında atrofi.
Tanı Süreci ve Görüntüleme
Schwannom tanısında manyetik rezonans görüntüleme altın standart yöntemdir. Vestibüler schwannom değerlendirmesinde gadolinyum kontrastlı ince kesit T1 ağırlıklı sekanslar, yüksek çözünürlüklü T2 ağırlıklı CISS/FIESTA sekansları temel görüntüleme protokolünü oluşturur. Tümör sıklıkla ice-cream cone (dondurma külahı) görünümü sergiler; intrakanaliküler komponent külah, serebellopontin köşedeki büyük komponent ise dondurma topu görünümündedir.
Tümör boyutu Koos sınıflamasına göre değerlendirilir: Koos 1 intrakanaliküler, Koos 2 sisternal komponent küçüktür ancak beyin sapına temas etmez, Koos 3 beyin sapına temas eder ancak deplase etmez, Koos 4 beyin sapı deplasmanına yol açan ve hidrosefali oluşturabilen büyük tümörlerdir. İşitme değerlendirmesi pür ses odyometrisi, konuşma diskriminasyon skoru ve beyin sapı işitsel uyarılmış potansiyeller (BAEP) ile yapılır. American Academy of Otolaryngology kriterlerine göre işitme A (50 dB altı, yüzde 50 üstü diskriminasyon), B, C, D olarak sınıflandırılmaktadır. Vestibüler değerlendirme kalorik test, video baş impulse testi (vHIT) ve videonistagmografi ile yapılmaktadır.
Ayırıcı Tanı
Serebellopontin köşe yer kaplayan lezyonlarının ayırıcı tanısında çeşitli antiteler değerlendirilmelidir.
- Meningiom: Geniş dural taban, dural kuyruk bulgusu, homojen kontrastlanma ile tanınır; serebellopontin köşe lezyonlarının yüzde onunu meningiom oluşturmaktadır.
- Epidermoid kist: Difüzyon ağırlıklı görüntülemede tipik kısıtlanma, yarıklı yapı ve karnabahar görünümü.
- Araknoid kist: Beyin omurilik sıvısı sinyali, kontrastlanmama, ekstra-aksiyel kistik yapı.
- Lipom: T1 hiperintens, yağ baskılamada sinyal kaybı gösteren konjenital benign lezyon.
- Vestibüler nörit: Akut başlangıçlı vertigo, MR'da kontrastlanma; tümör değildir.
- Metastatik tümör: Akciğer, meme, melanom kaynaklı metastazlar yetişkinde dikkate alınmalıdır.
- Aneurizmal vasküler malformasyon: Akış sinyali, anjiyografik bulgular tanı koydurur.
- Koroid pleksus papillomu: Genellikle dördüncü ventrikül lateral resesinden kaynaklanır.
Tedavi Yaklaşımları
Schwannom tedavisinde üç temel seçenek bulunmaktadır: aktif izlem, mikrocerrahi rezeksiyon ve stereotaktik radyocerrahi. Tedavi seçimi tümör boyutu, büyüme hızı, hastanın yaşı, işitme durumu, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihi göz önünde bulundurularak bireyselleştirilir.
Aktif İzlem
Küçük (1,5 cm altı), asemptomatik ya da minimal semptomatik tümörlerde, ileri yaşta veya ek hastalıkları nedeniyle cerrahi riski yüksek hastalarda izlem stratejisi tercih edilmektedir. İlk yıl 6 ayda bir, ardından yıllık MR ve odyometri ile takip yapılır. Yıllık ortalama büyüme hızı 1-2 mm civarındadır; tümörlerin yaklaşık yüzde otuzunda izlemde anlamlı büyüme saptanmaktadır.
Mikrocerrahi Rezeksiyon
Üç temel cerrahi yaklaşım kullanılmaktadır: retrosigmoid (suboksipital), translabirin ve middle fossa. Retrosigmoid yaklaşım her boyutta tümör için uygundur ve işitme korunması mümkündür. Translabirin yaklaşım işitmenin kaybedildiği büyük tümörlerde uygulanmakta, fasiyal sinir korunmasında üstün sonuçlar sağlar. Middle fossa yaklaşımı küçük intrakanaliküler tümörlerde işitme korunması amacıyla seçilmektedir. İntraoperatif fasiyal sinir monitorizasyonu, BAEP monitorizasyonu, kraniyal sinir izlemi ve mikrocerrahi olanakları cerrahi başarıyı belirgin biçimde artırmaktadır. Total rezeksiyon oranı yüzde 95-99 düzeyindedir.
Stereotaktik Radyocerrahi
Gamma Knife ve CyberKnife sistemleri 3 cm altı tümörlerde tercih edilen seçeneklerdir. Marjinal doz 12-13 Gy tek seans şeklinde uygulanır; tümör kontrol oranları yüzde 95'in üzerindedir. İşitme korunması yüzde 50-70 oranında sağlanabilmektedir. Fraksiyone stereotaktik radyoterapi 18-25 Gy total doz, 3-5 fraksiyon şeklinde uygulanabilir. Bevasizumab (5-7,5 mg/kg iki haftada bir) NF2 hastalarında progresif tümörlerde sistemik tedavi seçeneğidir.
Komplikasyonlar
Schwannom tedavisi sonrası gözlemlenebilen başlıca komplikasyonlar şöyledir.
- Fasiyal sinir disfonksiyonu (House-Brackmann grade II-VI)
- İşitme kaybı ve tinnitus
- Trigeminal duyu bozukluğu
- Vertigo ve denge bozukluğu
- Beyin omurilik sıvısı kaçağı (yaklaşık yüzde 5-10)
- Postoperatif menenjit
- Hidrosefali ve şant gerekliliği
- Serebellar sendrom
- Radyasyona bağlı sekonder neoplazi (binde birden az)
- Anestezik komplikasyonlar
Korunma ve Erken Tanı
Schwannomda primer korunma stratejileri sınırlıdır. Bilinen risk faktörlerinin büyük bölümü genetiktir. Bununla birlikte gereksiz iyonize radyasyon maruziyetinden kaçınılması, mesleki gürültüye uzun süreli maruziyetin önlenmesi ve cep telefonu kullanımında kulaklık gibi alternatif yöntemlerin tercih edilmesi öneriler arasında yer almaktadır. NF2 ya da schwannomatozis aile öyküsü olan bireylerde genetik danışmanlık ve düzenli MR taraması yapılmalıdır. NF2 olgularında tanı sonrası beyin ve omurga MR'ı, oftalmolojik muayene, işitme testi ve cilt muayenesi rutin olarak önerilmektedir.
Erken tanı, tedavi başarısını ve fasiyal sinir-işitme korunması olasılığını belirgin biçimde artırmaktadır. Tek taraflı işitme kaybı, tinnitus, açıklanamayan baş dönmesi gibi belirtiler ihmal edilmemeli; otorinolaringoloji muayenesinin ardından gerektiğinde MR yapılmalıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Aşağıdaki belirti ve bulguların varlığında bir nöroşirürji ve KBB uzmanı tarafından değerlendirme gereklidir.
- Tek taraflı kademeli ya da ani işitme kaybı
- Tek taraflı tinnitus, sürekli çınlama
- Açıklanamayan dengesizlik, başın ani hareketleriyle artan vertigo
- Yüz uyuşması, çiğneme güçlüğü
- Yüzde asimetri, mimik bozuklukları
- Yutma güçlüğü, ses kısıklığı, omuz hareket kısıtlılığı
- Ailede NF2 ya da schwannomatozis öyküsü
- Spinal radikülopati, beklenmedik motor güçsüzlük
- Şiddetli baş ağrısı, kusma, denge bozukluğu
Klinik Değerlendirme
Schwannomlar, periferik sinir kılıfı tümörlerinin en sık görülen alt grubunu oluşturmakta, vestibüler schwannom başta olmak üzere serebellopontin köşe ve spinal yerleşimli formlarıyla nöroşirürjinin önemli alanlarından birini meydana getirmektedir. Modern görüntüleme yöntemleri, nöromonitorizasyon, mikrocerrahi olanakları, stereotaktik radyocerrahi ve hedefe yönelik moleküler tedavilerin gelişmesi ile birlikte tedavi sonuçları belirgin ölçüde iyileşmiştir. Erken tanı ve doğru tedavi seçimi ile fasiyal sinir korunması ve işitme korunması oranları yüzde doksanların üzerine çıkmaktadır.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, schwannom tanı ve tedavisinde modern teknolojileri kullanan deneyimli bir ekip ile hizmet vermektedir. Yüksek alan gücüne sahip MR cihazları, yüksek çözünürlüklü T2 sekansları, intraoperatif nöromonitorizasyon, fasiyal sinir izlemi, BAEP monitorizasyonu, mikrocerrahi sistemler, nöronavigasyon ve Gamma Knife stereotaktik radyocerrahi olanakları bir arada sunulmaktadır. Otorinolaringoloji, odyoloji, radyasyon onkolojisi ve genetik bölümleri ile koordineli çalışan multidisipliner ekip, her olgu için bireyselleştirilmiş tedavi planını belirlemektedir. Şüpheli belirtilerin gözlemlendiği her olgunun erken dönemde değerlendirilmesi tedavi başarısını ve fasiyal sinir-işitme korunması olasılığını doğrudan etkilemektedir.
