Spondilit ve diskitis, omurga vertebra cisimlerinin ve intervertebral disklerin enfeksiyöz inflamasyonu sonucu gelişen, ciddi nörolojik komplikasyonlara ve kalıcı omurga deformitesine yol açabilen önemli bir omurga enfeksiyonudur. ICD-10 sınıflamasında M46 spondilopati ve M86 osteomiyelit kodları altında yer alan bu hastalık, dünya genelinde her yıl 100.000 nüfus başına 0.4 ile 5.5 yeni olgu insidansla görülmektedir. Yaş ile birlikte insidans artmakta, 50 yaş üzerinde belirgin yükseliş göstermektedir. Erkeklerde kadınlardan iki kat daha sık görülür. Lomber omurga en sık tutulan bölge olup vertebra cisimlerinin %50 si lomber, %35 i torasik, %15 i servikal bölgede yer alır. Etyolojik patojenler, lokalizasyon ve eşlik eden hastalıklar prognozu belirleyen önemli faktörlerdir. Mortalite tedaviye rağmen %2 ile %20 arasında değişmekte, tüberküloz spondiliti ve immün baskılanmış hastalarda daha yüksektir. Nörolojik komplikasyon riski %15 ile %50 arasında olup paraplejiye varan ciddi sekel gelişebilir. Erken tanı, uygun antibiyotik tedavi başlangıcı, gerekli olduğunda cerrahi müdahale ve uzun süreli takip prognozu belirleyen kritik faktörlerdir. Modern multidisipliner yaklaşım ile tedavi başarısı artmaktadır.
Spondilit ve Diskitis Nedir?
Spondilit, vertebra cisminin enfeksiyöz inflamasyonu olarak tanımlanırken, diskitis intervertebral diskin enfeksiyöz inflamasyonudur. Pratikte bu iki tablo sıklıkla birlikte görülür ve spondilodisitis veya vertebral osteomyelit-diskitis olarak adlandırılır. Patofizyolojik süreç en sık hematojen yayılım yoluyla gelişir; uzak bir bakteriyemi kaynağından mikroorganizmalar arteriyel yolla vertebra cismine ulaşır. Yetişkinlerde subkondral arterler ve disk komşu bölgesi en sık başlangıç noktasıdır; çocuklarda diskler vasküler olduğundan diskitis primer olarak gelişir. Mikroorganizmalar vertebra cisminde subkondral kemikte abse formasyonu, kemik destrüksiyonu, disk hasarı, paraspinal yumuşak doku tutulumu, epidural abse oluşumu yapar. Etken patojenin virülansına göre süreç akut hızlı ilerleyici olabilir veya tüberküloz ve brusella gibi yavaş ilerleyici kronik formda görülür. Komşu vertebraların aynı disk üzerinden tutulumu klasik radyolojik bulgudur. Tüberküloz spondilitinde Pott hastalığı vertebra cisminde anteriyor kortikal destrüksiyon, disk tutulumunun geç olması, soğuk apse formasyonu psoas yolu ile uzun mesafelere uzanabilir, gibbus deformitesi karakteristiktir. Sekonder yayılım yolları arasında postoperatif kontaminasyon, lomber ponksiyon ve epidural enjeksiyon sonrası direkt inokulasyon, kontiguus yayılım yer alır.
Spondilit ve Diskitis Nedenleri
Spondilit ve diskitisin etken patojenleri coğrafi bölge, hasta özellikleri ve eşlik eden hastalıklara göre değişir. Tüm dünyada en sık etken Staphylococcus aureus olup tüm olguların %35 ile %60 ını oluşturur; metisilin duyarlı ya da dirençli MRSA olabilir. Streptokoklar ve enterokoklar, koagülaz negatif stafilokoklar S. epidermidis postoperatif olgularda, Gram negatif basiller E. coli, Klebsiella, Pseudomonas özellikle üriner kaynaklı, intravenöz uyuşturucu kullanıcılarında, anaerob bakteriler diğer önemli etkenlerdir. Mycobacterium tuberculosis Pott hastalığı endemik bölgelerde sıklıkla rapor edilen ve genellikle torakolomber bölgeyi tutan ikinci en sık etkendir. Brucella melitensis ülkemizde önemli bir etken olup süt ürünleri tüketimi öyküsü olan hastalarda dikkat edilmelidir. Mantar etkenleri Candida, Aspergillus immün baskılanmış hastalarda, parazitler hidatik kist nadiren omurga tutulumu yapabilir. Risk faktörleri arasında ileri yaş 50 üzeri, erkek cinsiyet, diabetes mellitus, intravenöz uyuşturucu kullanımı, immün baskılanma HIV, organ nakli, kortikosteroid, anti-TNF tedavi, kemoterapi, hemodiyaliz, intravenöz kateter kullanımı, üriner kateter, geçirilmiş bakteriyemi öyküsü, infektif endokardit, üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, omurga cerrahi öyküsü, lomber ponksiyon, epidural enjeksiyon, romatoid artrit, malnütrisyon, alkol bağımlılığı, kronik karaciğer hastalığı, sigara kullanımı bulunmaktadır. Brusellar spondilit için pastörize olmamış süt, peynir tüketimi öyküsü ve hayvancılık ile uğraşma riskli durumlardır.
Spondilit ve Diskitis Belirtileri
Klinik tablo etken patojen ve hastalığın seyir hızına göre belirgin farklılık gösterir. En sık başvuru semptomu sırt veya bel ağrısı olup olguların %85 inde mevcuttur. Ağrı tipik olarak künt, sürekli, etkilenen seviyede lokalizedir, dinlenme ile geçmez ve gece artar. Hareket ile artar, palpasyon hassasiyeti vardır. Ateş olguların yaklaşık %50 sinde görülür ve genellikle subfebrildir; piyojenik etkenlerde daha belirgin, tüberküloz ve brusellar spondilitte sinsi başlangıçlıdır. Diğer belirtiler arasında halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı tüberküloz ve brusellar spondilitte sık, anemi belirtileri, paravertebral kas spazmı, hareket kısıtlılığı, postür bozukluğu bulunur. Nörolojik komplikasyonlar olguların %15 ile %50 sinde görülür ve epidural abse, vertebral kompresyon, paraspinal abse nedeniyle gelişebilir. Radikülopati, motor güçsüzlük, paraparezi, paraplejiyse, kuvvet kaybı, duyu defisiti, mesane ve barsak disfonksiyonu, kauda equina sendromu acil durumlardır.
Klinik Bulgular
- Yerel: Sırt-bel ağrısı, fokal hassasiyet, paravertebral spazm, hareket kısıtlılığı
- Sistemik: Ateş, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı, anemi
- Nörolojik: Radikülopati, motor güçsüzlük, paraparezi, duyu defisiti, sfinkter disfonksiyonu
- Pott hastalığı: Kronik bel ağrısı, gibbus deformitesi, soğuk apse, paraparezi
- Brusellar: Sinsi başlangıç, dalgalı ateş, hepatosplenomegali, artralji, miyalji
Spondilit ve Diskitis Tanısı
Tanı sürecinde klinik şüphe ve görüntüleme kritik öneme sahiptir. Manyetik rezonans görüntüleme MRG en duyarlı ve özgül yöntemdir; T1 ağırlıklı sekanslarda vertebra cisminde hipointensite, T2 ağırlıklı ve STIR sekanslarda hiperintensite, kontrast sonrası vertebra ve disk kontrastlanması, paraspinal ve epidural inflamasyon, abse formasyonu görülür. Erken dönemde dahi MRG bulguları tanı koydurur. Direkt grafi geç dönemde periosteal reaksiyon, kortikal erozyon, vertebral kollaps, disk aralığı daralması gösterir; ilk 2 ila 3 hafta normal olabilir. Bilgisayarlı tomografi BT kemik destrüksiyonu, sekanstr, gaz formasyonu, kalsifikasyon değerlendirmesinde yararlıdır ve biyopsi rehberliği yapar. Kemik sintigrafisi ve PET-BT alternatif görüntüleme yöntemleridir. Mikrobiyolojik tanıda kan kültürü mutlaka alınmalı; piyojenik spondilitte %50 ye varan oranda pozitiftir. Kemik ve disk biyopsisi BT rehberliğinde perkütan olarak yapılır; aerob, anaerob, mikobakteriyel, fungal kültürler ve histopatolojik inceleme istenir. PCR yöntemleri özellikle tüberküloz, brusella ve nadir etkenlerde yararlıdır. Brucella için Coombs testi, standart aglütinasyon testi, ELISA çalışılır. Tüberküloz için tüberkülin deri testi ve interferon gama salınım testi IGRA yapılır; akciğer grafisi ve sistemik tüberküloz araştırılması önemlidir. Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz orta düzeyde, eritrosit sedimantasyon hızı yüksekliği genellikle 50 mm/saat üzerinde, CRP yüksekliği tipiktir; tedavi yanıtı izleminde değerlidir. Endokardit dışlamak için ekokardiyografi yapılması özellikle S. aureus ve viridans streptokok bakteriyemiyse olanlarda önerilir.
Ayırıcı Tanı
Spondilit ve diskitis ayırıcı tanısında benzer klinik ve radyolojik bulgular gösteren çeşitli hastalıklar yer alır. Modik tip 1 değişiklikler dejeneratif disk hastalığı, vertebral plak değişiklikleri MRG da spondilodiskite benzer bulgular verebilir; klinik öykü, lokalizasyon, kontrastlanma paterni ile ayırım yapılır. Vertebral kompresyon fraktürü travma sonrası akut ağrı yapar; görüntüleme ile ayrılır. Osteoporoz fraktürü yaşlılarda travmasız oluşan vertebra kollapsı yapar. Spondiloartropati ankilozan spondilit, psoriatik artrit, reaktif artrit kronik bel ağrısı, sakroiliyak eklem tutulumu yapar; HLA-B27 pozitifliği ve klinik bulgular ile ayrılır. Vertebral malignite primer veya metastatik tümör multipl myelom, lenfoma, akciğer, meme, prostat, böbrek metastazı, kordom kemik destrüksiyonu, vertebral kollaps, paraspinal kitle yapabilir; biyopsi ile ayrılır. Charcot omurgası diabetik nöropatik hastalarda ve siringomyeli hastalarında nöropatik artropati yapar. Spondiloliz ve spondilolistezis dejeneratif veya konjenital olarak omurga ağrısı yapabilir. Sakroiliyak eklem disfonksiyonu, intervertebral disk hernisi, vertebral hemanjiom, eosinofilik granülom, Paget hastalığı ayırıcı tanıda yer alır. SAPHO sendromu sinovit, akne, püstüloz, hiperostoz ve osteit ile karakterizedir. Kronik nonbakteriyel osteomiyelit ve kronik rekürren multifokal osteomiyelit CRMO çocuklarda ve adolesanlarda görülür. Wegener granülomatozu ve diğer sistemik vaskülitler spinal tutulum yapabilir. Akut romatizmal ateş artrit, sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit servikal omurga tutulumu da düşünülmelidir.
Spondilit ve Diskitis Tedavisi
Spondilit ve diskitis tedavisinde uzun süreli antibiyotik tedavi ve gerekli olduğunda cerrahi müdahale gereklidir. Tedavi süresi piyojenik spondilodisitte 6 ile 12 hafta, tüberküloz spondilitinde 9 ile 12 ay, brusellar spondilitte 12 ile 16 hafta arasında değişir. Empirik antibiyotik tedavi etken belirleninceye kadar geniş spektrumlu olmalıdır. Yetişkinlerde S. aureus ve streptokok kapsayıcı tedavi sefazolin 2 g 8 saatte bir intravenöz veya nafsilin, MRSA riski varsa vankomisin 15 ile 20 mg/kg 8 saatte bir intravenöz veya daptomicin 8 ile 10 mg/kg/gün uygulanır. Gram negatif kapsamak için seftriakson 2 g/gün veya sefepim 2 g 8 saatte bir veya piperasilin-tazobaktam 4.5 g 6 saatte bir eklenebilir; özellikle üriner kaynaklı, hemodiyaliz hastalarında, intravenöz uyuşturucu kullanıcılarında. Etken belirlendikten sonra antibiyotik daraltılır. Pseudomonas için antipsödomonal beta-laktam ile siprofloksasin kombine edilir. Tüberküloz spondilitinde dört ilaçlı antitüberküloz rejimi izoniazid 5 mg/kg/gün maksimum 300 mg, rifampisin 10 mg/kg/gün maksimum 600 mg, pirazinamid 25 mg/kg/gün, etambutol 15 mg/kg/gün ile 2 ay yoğun faz, ardından izoniazid ve rifampisin ile 7 ile 10 ay daha idame faz uygulanır. Brusellar spondilitte doksisiklin 100 mg 12 saatte bir oral, rifampisin 600 mg/gün oral ve gentamisin 5 mg/kg/gün intravenöz veya streptomisin 1 g/gün intramüsküler 14 ile 21 gün, ardından doksisiklin ve rifampisin ile toplam 12 ile 16 hafta uygulanır. Cerrahi tedavi spinal instabilite, ciddi nörolojik defisit, epidural abse drenajı, antibiyotik tedavisine yanıtsızlık, ciddi vertebral kollaps ve gibbus deformitesi durumunda endikedir. Korse veya breys kullanımı erken dönemde yararlıdır. Erken mobilizasyon ve fizik tedavi rehabilitasyon kritiktir.
Komplikasyonlar
Spondilit ve diskitisin komplikasyonları akut, subakut ve kronik dönemlerde gelişebilir. Akut komplikasyonlar arasında sepsis, septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon, multiorgan yetmezliği, derin ven trombozu, pulmoner emboli yer alır. Lokal komplikasyonlar arasında epidural abse en korkulan komplikasyondur ve omurilik kompresyonu, paraparezi, paraplejiyse yol açabilir. Paraspinal abse, psoas absesi soğuk apse formu Pott hastalığında, retroperitoneal abse, mediastinal abse servikal tutulumda, plöral effüzyon, pürülan perikardit nadir komplikasyonlardır. Vertebral kollaps, kifoz, gibbus deformitesi, omurga instabilitesi, omurilik veya sinir kökü kompresyonu mekanik komplikasyonlardır. Kauda equina sendromu acil cerrahi gerektiren bir durumdur. Subakut ve kronik komplikasyonlar arasında kalıcı omurga deformitesi, kronik ağrı, hareket kısıtlılığı, motor güçsüzlük, parestezi, sensoryal defisit, mesane ve barsak disfonksiyonu, seksüel disfonksiyon, kalıcı paraplejiyse, yürüme bozukluğu, fonksiyonel bağımlılık yer alır. Pott hastalığında geç dönemde bile gibbus deformitesi ve nörolojik defisit gelişebilir. Komşu vertebra tutulumu yayılması ile multipl seviye spondiliti gelişebilir. Tedavi sırasında antibiyotik yan etkileri Clostridioides difficile koliti, hepatotoksisite özellikle antitüberküloz ilaçlarda, nefrotoksisite, ototoksisite gentamisin ve streptomisinde, miyelosupresyon, alerjik reaksiyonlar, optik nöropati etambutolde, periferik nöropati izoniazidde gelişebilir. Cerrahi komplikasyonlar arasında yara enfeksiyonu, kanama, nörolojik defisit artışı, BOS kaçağı, dura yırtılması, spinal instabilite, instrumentasyon başarısızlığı yer alır. Mortalite tedaviye rağmen %2 ile %20 arasında, immün baskılanmış ve geç tanı konulan hastalarda daha yüksektir. Rekürrens %5 ile %15 arasında bildirilmiştir.
Korunma Yöntemleri
Spondilit ve diskitisten korunmada altta yatan risk faktörlerinin yönetimi, enfeksiyon kaynaklarının önlenmesi ve özel popülasyonlarda profilaktik yaklaşımlar önemlidir. Bakteriyemi kaynaklarının erken tanı ve tedavisi kritiktir; üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, infektif endokardit, pnömoni gibi sistemik enfeksiyonların uygun yönetimi spinal yayılımı önler. Diabetes mellitus iyi kontrol altında tutulmalı, immün baskılayıcı tedavi alanlarda enfeksiyon takibi yapılmalıdır. İntravenöz uyuşturucu kullanımının önlenmesi, kateter ve port hijyenine özen, hemodiyaliz hastalarında vasküler erişim hijyeni, intravenöz kateter kullanımının azaltılması bakteriyemi riskini azaltır. Brusellar spondiliti önlemek için pastörize olmamış süt ve süt ürünleri tüketilmemeli, hayvan ile çalışan kişiler eldiven, maske, koruyucu giysi kullanmalıdır. Tüberküloz spondilitini önlemek için BCG aşılaması yenidoğan dönemde uygulanır; latent tüberküloz enfeksiyonu olan yüksek riskli bireylerde profilaktik tedavi izoniazid 9 ay veya rifampisin 4 ay verilir. Aktif tüberküloz hastalarının erken tanı ve tedavisi ile bulaşın engellenmesi kritiktir. Anti-TNF tedavi başlangıcı öncesi tüberküloz taraması yapılmalıdır. Omurga cerrahisi sırasında perioperatif antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intravenöz cerrahiden 30 ile 60 dakika önce, MRSA riski varsa vankomisin uygulanır. Cerrahi alan hazırlığı, aseptik teknik, postoperatif yara takibi gereklidir. Lomber ponksiyon, epidural enjeksiyon ve diğer omurga prosedürleri sırasında steril teknik kritiktir. Hasta eğitimi ve risk faktörleri yönetimi önemlidir. Periodontal hastalık ve dental hijyen yenileri bakteriyel kaynakları azaltır. Sigara bırakma, alkol kısıtlaması, uygun beslenme, fiziksel aktivite genel sağlığı destekler.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
İki haftadan uzun süren sırt veya bel ağrısı, gece ağrısı, dinlenme ile geçmeyen sürekli ağrı, fokal hassasiyet, paravertebral kas spazmı, hareket kısıtlılığı, postür bozukluğu varlığında hekime başvurulmalıdır. Bu belirtiler özellikle ateş, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı gibi sistemik bulgular ile birlikte gelişiyorsa spondilit ve diskitis açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Nörolojik şikayetler kuvvet kaybı, parestezi, paraparezi, mesane ve barsak inkontinansı, kauda equina belirtileri perine uyuşması, idrar retansiyonu, dışkılama bozukluğu acil durumdur ve epidural abse veya omurilik kompresyonu açısından mutlaka acil değerlendirme gerektirir. Diabetes mellitus, immün baskılanmış hastalar, intravenöz uyuşturucu kullananlar, hemodiyaliz hastaları, organ nakli alıcıları, romatoid artrit ve diğer kronik inflamatuvar hastalığı olanlarda yeni başlayan bel-sırt ağrısı ihmal edilmemelidir. Brucella riski olan kişilerde pastörize olmamış süt ürünleri tüketimi, hayvancılık öyküsü ve dalgalı ateş ile bel ağrısı brusellar spondilit açısından önemlidir. Tüberküloz öyküsü olan veya temaslı kişilerde kronik bel ağrısı, gece terlemesi, kilo kaybı Pott hastalığı açısından değerlendirilmelidir. Yakın zamanda omurga cerrahisi, lomber ponksiyon, epidural enjeksiyon sonrası gelişen ağrı, ateş ve nörolojik bulgular acil başvuru nedenidir. Tedavi sürecinde antibiyotik yan etkileri ishal, döküntü, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, ototoksisite, görme bozukluğu antitüberküloz ilaçlar nedeniyle, anafilaksi, klinik kötüleşme, yeni nörolojik defisit, derin ven trombozu belirtileri hekime danışılmalıdır. Tedavi sonrası uzun dönem takip kritiktir; ateş ve ağrı varlığında nüks açısından değerlendirilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, spondilit ve diskitis dahil tüm omurga enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner yaklaşımla 24 saat hizmet vermektedir. Beyin ve sinir cerrahisi, ortopedi ve travmatoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, nöroloji, romatoloji, mikrobiyoloji, radyoloji ve patoloji bölümleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz, ileri görüntüleme imkanları, BT rehberliğinde perkütan biyopsi, modern moleküler mikrobiyoloji laboratuvarımız sayesinde her hastaya bireyselleştirilmiş tedavi planı uygulanmakta, antibiyotik kan düzeyi takibi, gerekli olduğunda cerrahi müdahale ve uzun süreli izlem ile en iyi klinik sonuçlar hedeflenmektedir.
