Chikungunya, Togaviridae ailesinin Alphavirus cinsine ait Chikungunya virüsünün (CHIKV) yol açtığı, başlıca Aedes aegypti ve Aedes albopictus sivrisineklerince taşınan bir arboviral hastalıktır. Hastalık adını Tanzanya'daki Makonde dilinde "kıvrılarak yürüyen" anlamına gelen ve şiddetli artraljinin neden olduğu duruşu tarif eden kelimeden almıştır. Virüs ilk kez 1952-1953 yıllarında Tanzanya'da izole edilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2004 yılındaki Hint Okyanusu salgınından bu yana 110'u aşkın ülke ve bölgede yerel bulaşma rapor edilmiş; yıllık vaka sayısı milyonlarla ifade edilmektedir. 2014 yılında Karayipler'de ortaya çıkan büyük salgın yaklaşık 2,9 milyon olası vaka ile ilişkilendirilmiştir. Türkiye'de yerli bulaşma sınırlı düzeyde ve Aedes albopictus dağılımına bağlı olarak kıyı bölgelerinde olası kabul edilmektedir; ithal vakalar ise her yıl bildirilmektedir. Hastalığın ICD-10 kodu A92.0 (Chikungunya virüs hastalığı) olarak tanımlanmıştır.
Chikungunya Nedir?
Chikungunya virüsü, yaklaşık 11,8 kilobaz uzunluğunda tek iplikli pozitif polariteli bir RNA virüsüdür ve üç ana genotipe (Batı Afrika, Doğu/Orta/Güney Afrika - ECSA, Asya genotipi) ayrılır. ECSA genotipinden türeyen Hint Okyanusu varyantı (IOL), E1 zarf glikoproteininde A226V mutasyonu taşıyarak Aedes albopictus'a uyum sağlamış ve bu vektörün bulunduğu ılıman iklim kuşaklarında yayılmıştır.
Patofizyolojik süreç, virüsün sivrisinek tükürüğüyle deri inokülasyonundan sonra dermal makrofajlar, fibroblastlar ve endotel hücrelerinde replikasyonu ile başlar. Bölgesel lenf nodlarına ve oradan kana geçerek viremiyi başlatan virüs, eklem ve kas dokularındaki sinoviyal makrofajlar ile fibroblastlara yerleşir. Tip I interferon yanıtı erken kontrolün anahtarıdır; ancak inflamatuvar yanıt sırasında salınan IL-6, IL-1β, TNF-α, MCP-1 ve IFN-γ sitokinleri eklemde nötrofil ve makrofaj infiltrasyonuna, kıkırdak yıkımına ve uzun dönem kronik artrite yol açar. Hastalık genellikle kendiliğinden iyileşse de sinoviyal dokuda virüsün uzun süre persiste etmesi kronik post-chikungunya artriti tablosunun temelini oluşturur.
Chikungunya'nın Nedenleri
Chikungunya'nın temel nedeni virüsün enfekte sivrisinek ısırığı yoluyla insana aktarılmasıdır. Aedes aegypti tropikal-subtropikal kuşakta, Aedes albopictus ise daha ılıman bölgelerde başlıca vektördür. Bu sivrisinekler gündüz, özellikle sabah ve akşamüstü saatlerinde aktiftirler. Virüs primat-sivrisinek-primat döngüsünde sürdürülmektedir; orman döngüsünde Afrika'da maymunlar, kemiriciler ve yarasalar rezervuar görevi görür.
İnsandan insana doğrudan bulaşma yoktur; ancak vertikal anne-bebek geçişi doğum sırasında yüksek viremi nedeniyle görülebilir ve yenidoğanda ağır hastalığa neden olabilir. Çok nadir olarak kan transfüzyonu, organ nakli ve laboratuvar kazaları ile bulaşma rapor edilmiştir. Risk faktörleri arasında endemik bölgelere seyahat (Hindistan, Güneydoğu Asya, Sahra altı Afrika, Karayipler, Latin Amerika), yağışlı mevsimde tropikal alanda bulunma, koruyucu giysi ve sineklik kullanmamak, klimasız konaklama yer alır. Yaşlılar, yenidoğanlar, gebeler, romatolojik hastalığı bulunanlar ve diabetes mellitus, hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı gibi komorbiditesi olanlar daha ağır seyir riski taşır.
Chikungunya'nın Belirtileri
Chikungunya enfeksiyonunun kuluçka süresi 2-12 gün, ortalama 3-7 gündür. Enfekte bireylerin yüzde 70-95'i semptomatiktir. Klinik seyir akut, postakut ve kronik olmak üzere üç fazda incelenir.
Akut faz (1-21 gün): Aniden başlayan yüksek ateş (39-40°C), şiddetli ve genellikle simetrik poliartralji ile karakterizedir. Eklem ağrısı en sık el bileği, parmaklar, ayak bileği, dirsek ve dizleri etkiler; bazı hastalarda sırt, kalça ve omuzları da içerebilir. Eklemlerde şişlik ve sertlik vardır. Diğer bulgular arasında kas ağrısı, baş ağrısı, halsizlik, bulantı, kusma, makülopapüler döküntü (vücudun yüzde 40-75'inde), konjonktivit ve farenjit yer alır.
Postakut faz (3-12 hafta): Eklemlerde kronikleşmeye başlayan ağrı, sabah sertliği, tenosinovit ve karpal tünel benzeri tablolar görülebilir. Hastaların yaklaşık üçte biri bu dönemde günlük yaşam aktivitelerinde belirgin kısıtlanma yaşar.
Kronik faz (3 aydan uzun): Hastaların yüzde 30-40'ında inflamatuvar artrit, raynaud fenomeni, depresyon, yorgunluk ve kronik ağrı sendromu gelişebilir. Önceden romatolojik hastalığı olanlarda alevlenme görülebilir. Yenidoğanda transmaternal bulaşmada ateş, beslenme problemi, döküntü, peteşi, ekstremite ödemi, ensefalopati ve trombositopeni izlenir.
Chikungunya Tanısı
Tanı klinik şüphe ve uygun seyahat öyküsü ile başlar. Moleküler testler ilk 1-7 gün içinde RT-PCR ile serumda viral RNA gösterilmesi en duyarlı yöntemdir; viral yük genellikle 10⁹ kopya/mL düzeyine ulaşır. Serolojik testler kapsamında IgM antikorları belirti başlangıcının 4-7. gününden itibaren saptanabilir, 2-3 ay pozitif kalır. IgG antikorları ise 2. haftadan sonra ortaya çıkar ve yıllarca, hatta ömür boyu pozitif kalabilir. ELISA, immünfloresan ve nötralizasyon testleri tanıda kullanılır. Dengue ile ko-enfeksiyon olasılığı nedeniyle her iki virüse yönelik testler birlikte istenmelidir.
Tam kan sayımında hafif lökopeni, lenfopeni ve hafif trombositopeni (<150.000/mm³) görülebilir; ancak dengue kadar belirgin değildir. Biyokimyasal testlerde AST/ALT hafif yükselme (2-3 kat), C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) yüksekliği tipiktir. Romatoid faktör ve anti-CCP antikoru genellikle negatiftir; ancak bazı kronik vakalarda zayıf pozitiflik bildirilmiştir.
Görüntüleme akut dönemde nadiren gerekirken, kronik artrit gelişen hastalarda eklem ultrasonografisi ile sinovit, tenosinovit ve effüzyon, manyetik rezonans görüntüleme ile sinoviyal hipertrofi ve kemik iliği ödemi gösterilebilir. Genellikle eroziv değişiklikler beklenmez; bu durum romatoid artritten ayırıcı tanıda önemlidir.
Ayırıcı Tanı
Chikungunya birçok febril ve eklem tutulumlu hastalıkla karışabilir. Ayırıcı tanıda en az şu hastalıklar değerlendirilmelidir:
- Dengue ateşi: Aynı vektörle bulaşır; ancak dengue'de eklem ağrısı daha hafif, plazma kaçağı, belirgin trombositopeni ve hemorajik bulgular ön plandadır. Chikungunya'da bunlar nadirdir.
- Zika virüsü: Hafif ateş, kaşıntılı döküntü, konjonktivit baskındır; eklem ağrısı chikungunya kadar şiddetli ve simetrik değildir.
- Romatoid artrit: Subakut başlangıç, simetrik küçük eklem tutulumu ve sabah sertliği benzerdir; ancak romatoid faktör/anti-CCP pozitifliği, eroziv radyolojik bulgular chikungunya'da görülmez.
- Reaktif artrit: Genellikle gastrointestinal veya genitoüriner enfeksiyondan sonra oligoartiküler asimetrik tutulum ve entezit ile gider; HLA-B27 pozitifliği destekleyicidir.
- Parvovirus B19 enfeksiyonu: Erişkinde simetrik el bilek ve diz artriti ile prezente olabilir; tokatlanmış yanak görünümü ve retiküler döküntü destekler.
- Sistemik lupus eritematozus, viral hepatitler, akut HIV, leptospiroz ve riketsiyozlar da ateş ve artralji nedeniyle ayırıcı tanıda yer alır.
- Sıtma: Endemik bölge öyküsü olanlarda kalın damla ile dışlanmalıdır.
Chikungunya Tedavisi
Chikungunya için onaylı spesifik antiviral tedavi yoktur; tedavi semptomatik ve destekleyicidir. Akut fazda istirahat, bol oral sıvı alımı (günde 2-3 litre), ateş kontrolü için parasetamol (yetişkin: 500-1000 mg, 6 saatte bir, maksimum 4 g/gün; çocuk: 10-15 mg/kg/doz) tercih edilir. Dengue ko-enfeksiyonu dışlanana kadar non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) kullanılmamalıdır. Dengue dışlandığında ve ateş düştükten sonra (ilk hafta sonrası), eklem ağrısı için naproksen 500 mg günde iki kez, ibuprofen 400 mg günde üç kez veya diklofenak 50 mg günde üç kez kullanılabilir. Şiddetli ağrılarda kısa süreli zayıf opioid (örneğin tramadol 50 mg, 6 saatte bir) eklenebilir.
Kronik artrit tedavisinde NSAİİ'ler 4-6 haftaya kadar kullanılabilir. Yanıt alınamadığı durumlarda 0,5 mg/kg/gün dozunda kısa süreli (1-2 hafta) prednizolon başlatılıp aşamalı olarak azaltılır. Persiste eden inflamatuvar artritli hastalarda romatoloji konsültasyonu sonrası hidroksiklorokin 200 mg günde iki kez, sülfasalazin 1-2 g/gün veya metotreksat 7,5-15 mg/hafta gibi konvansiyonel hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD) eklenebilir. Refrakter olgularda biyolojik ajanlar (anti-TNF) düşünülebilir, ancak veriler sınırlıdır. Fizik tedavi ve egzersiz programı kronik aşamada eklem fonksiyonunu korumak için kritik öneme sahiptir. Kasım 2023'te FDA tarafından onaylanan canlı atenüe IXCHIQ (VLA1553) aşısı 18 yaş üstü erişkinlerde tek doz şemasıyla kullanılmaktadır.
Komplikasyonlar
Chikungunya enfeksiyonunun en sık görülen komplikasyonu kronik inflamatuvar artrittir; vakaların yüzde 30-60'ında 3 aydan uzun süren, bazı hastalarda yıllarca devam eden eklem ağrısı bildirilmektedir. Bu durum yaşam kalitesini, iş gücünü ve ruh sağlığını olumsuz etkileyebilir. Kronik depresyon, anksiyete ve uyku bozuklukları sıktır.
Atipik ve ağır komplikasyonlar arasında ensefalit, ensefalomiyelit, optik nörit, Guillain-Barré sendromu, miyokardit, perikardit, akut böbrek hasarı, hepatit, pankreatit, sürrenal yetmezliği, hemorajik bulgular, dermatolojik tablolar (büllöz dermatit, eritema multiforme, hiperpigmentasyon) yer alır. Yenidoğanda transmaternal bulaşma sonucu meningoensefalit, miyokardit, hemorajik sendrom ve uzun dönemde nörogelişimsel gerilik görülebilir; mortalite oranı yüzde 1-3 arasındadır. Yaşlı, kronik hastalığı bulunan ya da gebelik döneminde enfekte olan bireylerde mortalite riski belirgin biçimde artmaktadır.
Korunma ve Önleme
Chikungunya'dan korunmanın temeli sivrisinek ısırıklarını önlemektir. Çevresel önlemler kapsamında durgun su biriktiren kapların haftalık olarak boşaltılması, larvasit (temefos, BTI) ve adultisit uygulamaları toplum düzeyinde sürdürülmelidir. Bireysel önlemler arasında DEET (yüzde 20-50) veya pikaridin (yüzde 20) içeren sivrisinek kovucularının düzenli kullanımı, uzun kollu kıyafet, permetrin emdirilmiş elbise ve sineklik, gündüz saatlerinde bahçe ve açık alanlarda dikkatli olunması yer alır. Endemik bölgelere seyahat edenler hem akut hastalık hem de yerli vektörlere virüs taşıma riski açısından korunmalıdır.
Aşılama: 2023 sonunda FDA onayı alan canlı atenüe IXCHIQ aşısı 18 yaş ve üzerinde, yüksek risk altındaki seyahatçilerde ve endemik bölgede yaşayan bireylerde tek doz olarak uygulanır; faz çalışmalarında bir yıl sonunda yüzde 99 üstünde serokonversiyon ve uzun süreli koruma sağlamıştır. Gebe kadınların doğum yakın iken endemik bölgeye seyahatten kaçınması önerilir. Endemik bölgeden dönüş sonrasında 7 gün boyunca sivrisinek korunmasına devam etmek, virüsün yerli vektörlere geçişini önler. Kan bağışı ve organ verme açısından dönüş sonrası 28 gün beklemek tavsiye edilir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Endemik bölgeye yapılan seyahat sonrası ya da yerel bulaş riski olan alanlarda ani başlayan yüksek ateş, şiddetli simetrik eklem ağrısı, döküntü, kas ağrısı veya konjonktivit gelişen herkesin sağlık kuruluşuna başvurması gerekir. Acil değerlendirme gerektiren durumlar arasında bilinç değişikliği, nöbet, yeni gelişen kas güçsüzlüğü, ileri derecede kusma, sıvı alamama, mukozal kanamalar, hızlı kalp atımı ve nefes darlığı, gebelik ve yenidoğan dönemi yer alır. Eklem ağrıları 6 haftadan uzun sürdüğünde ya da günlük yaşam aktivitelerini kısıtlamaya başladığında romatolojik değerlendirme gereklidir.
Kronik şikayetler depresif belirtilerle birlikte seyrediyorsa psikolojik destek de planlanmalıdır. Eşlik eden romatolojik veya kronik hastalığı olan bireylerin tedavisi, mevcut tedavilerle olası etkileşimler nedeniyle multidisipliner ele alınmalıdır.
Multidisipliner Yaklaşım ve Hasta Bakımı
Chikungunya kronik faz seyrinde enfeksiyon hastalıkları, romatoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, psikiyatri ve gerekli olgularda nöroloji ile kardiyoloji uzmanlarının iş birliğini gerektirir. Hastaların eklem fonksiyonlarının korunması, ağrı yönetimi, ruhsal destek ve egzersiz programlarının uygun şekilde planlanması yaşam kalitesinin sürdürülmesinde belirleyicidir. Hastalara hastalığın tipik seyri, kronikleşme olasılığı, tedavi seçenekleri ve gerekli vektör korunma önlemleri konusunda anlaşılır bilgilendirme yapılmalı; aşı seçeneği uygun olgularda paylaşılmalıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, chikungunya başta olmak üzere arboviral enfeksiyonların tanı ve tedavisinde kanıta dayalı bir yaklaşım sunmaktadır. RT-PCR ve serolojik testlerle erken doğru tanı, akut dönemde uygun ağrı ve sıvı yönetimi, kronik artrit gelişen olgularda romatoloji bölümümüzle entegre takip ve modern fizik tedavi rehabilitasyon programlarımızla hastalarımıza kapsamlı bir hizmet sağlıyoruz. Endemik bölgelere seyahat öncesi danışmanlık, aşılama planlaması ve seyahat sonrası gözetim gibi koruyucu hekimlik uygulamalarımızla bireylerin güvenli ve sağlıklı seyahat etmelerine destek olmaktayız. Belirti yaşadığınızda ya da seyahat öncesi öneri almak istediğinizde bölümümüzle iletişime geçmeniz, hızlı ve doğru bir tedavi sürecinin başlangıcı için önemlidir.
