Karaciğer sirozu, kronik karaciğer hasarı sonrası gelişen, fibrozis ve nodüler rejenerasyonla karakterize geri dönüşümsüz bir karaciğer hastalığıdır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yıllık 1,3 milyon ölüme neden olan siroz, enfeksiyon hastalıkları açısından da büyük bir risk taşır. Sirozlu hastalarda enfeksiyon insidansı normal popülasyondan 4-5 kat fazladır; dekompanse sirozda hastane yatışlarının yüzde otuzu enfeksiyon kaynaklıdır. Türkiyede yıllık ortalama 50 bin yeni siroz tanısı konulmaktadır ve hepatit B ve C virüsleri ile non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı başlıca etyolojik nedenlerdir. ICD-10 sınıflandırmasında K70-K77 karaciğer hastalıkları, K72.9 hepatik yetmezlik, K65 peritonit, K70.30 alkolik siroz kodları kullanılır. Spontan bakteriyel peritonit (SBP) sirozlu asitli hastaların yüzde 10-25inde gelişen, mortalitesi yüzde 20-40 arasında değişen bir tablodur. Üriner sistem enfeksiyonu, pnömoni, deri-yumuşak doku enfeksiyonu, bakteriyemi, tüberküloz ve invaziv mantar enfeksiyonları siroz hastalarında ek kayıp yaratan tablolardır. Akut-on-kronik karaciğer yetmezliğinde (ACLF) enfeksiyon hem tetikleyici hem komplikasyon olarak kritik rol oynar; mortalite yüzde elliyi aşar.
Karaciğer Sirozu ve Enfeksiyon Nedir?
Sirozda enfeksiyon yatkınlığının patofizyolojisi sirozla ilişkili immün disfonksiyon (cirrhosis-associated immune dysfunction, CAID) kavramı altında özetlenir. CAIDın iki ana komponenti bulunur: sistemik inflamasyon ve immün yetmezlik. Karaciğerin retiküloendoteliyel sistem fonksiyonu (Kupffer hücreleri) zayıflamış olup bakteriyel klirensi yetersizdir. Portosistemik şantlar bağırsak kaynaklı bakterileri sistemik dolaşıma kaçırır. Hipoalbüminemi, hipokomplementemi, immünoglobulin opsonizasyon kapasitesi azalır. Nötrofil kemotaksisi, fagositozu ve oksidatif patlaması bozulmuştur. Lenfopeni ve T hücre fonksiyon bozukluğu görülür.
Bağırsak bariyeri disfonksiyonu sirozda kritik öneme sahiptir. Portal hipertansiyon nedeniyle bağırsak duvar ödemi, mukozal hasar ve geçirgenlik artışı oluşur. Bağırsak florasında disbiyoz (Enterobacteriaceae aşırı çoğalması), küçük bağırsak bakteriyel aşırı çoğalması, bakteriyel translokasyon mezenterik lenf nodlarına ve sonrasında sistemik dolaşıma geçişe yol açar. Bu süreç spontan bakteriyel peritonit ve bakteriyeminin temel patofizyolojisidir. Asit sıvısının düşük opsonik aktivitesi (asit total proteini <1,5 g/dL) infeksiyonu kolaylaştırır.
Nedenleri
Siroz hastalarında sık karşılaşılan enfeksiyonlar spontan bakteriyel peritonit (yüzde 25), idrar yolu enfeksiyonu (yüzde 20), pnömoni (yüzde 15), deri-yumuşak doku enfeksiyonu (yüzde 10), bakteriyemi (yüzde 12), C. difficile koliti, tüberküloz ve fungal enfeksiyonlardır. SBP etkenlerinin başında gram negatif basiller (Escherichia coli yüzde 40, Klebsiella pneumoniae yüzde 15, Enterobacter cloacae) gelir; gram pozitif etkenler (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus) yüzde 20-30, anaerob etkenler nadir görülür. Çoklu ilaç dirençli (MDR) gram negatif basillerin oranı son on yılda yüzde 30-40lara ulaşmıştır.
Risk faktörleri arasında dekompanse siroz (Child-Pugh B ve C), düşük asit sıvısı protein konsantrasyonu (<1,5 g/dL), gastrointestinal kanama öyküsü, geçirilmiş SBP atağı, hospitalizasyon, profilaktik antibiyotik kullanım öyküsü, proton pompa inhibitörü kullanımı, ileri yaş, diabetes mellitus, hepatosellüler karsinom, böbrek yetmezliği ve invaziv işlemler yer alır. Hepatit B ve C virüsü reaktivasyonu (özellikle immünsupresif tedavi alan hastalarda), spontan bakteriyel ampiyem (hepatik hidrotoraks ortamında), endokardit ve karaciğer apsesi (özellikle Klebsiella pneumoniae) görülebilen diğer enfeksiyonlardır.
Belirtileri
Siroz hastalarında enfeksiyon belirtileri silinmiş veya atipik olabilir. Klasik ateş yanıtı tüm hastalarda görülmeyebilir. SBPde hastaların yüzde 30unda hiçbir karın ağrısı veya ateş yoktur; sadece açıklanamayan ensefalopati artışı, böbrek fonksiyon bozukluğu veya hipotansiyonla başvurabilirler. Aşağıdaki klinik bulgular dikkatle değerlendirilmelidir.
- Açıklanamayan veya kötüleşen hepatik ensefalopati (asteriksis, dezoryentasyon)
- Yeni başlangıçlı veya kötüleşen asit ve karın gerginliği
- Karın ağrısı, hassasiyet, defans (her zaman olmayabilir)
- Ateş, üşüme, terleme (sadece yüzde 50-70 olguda)
- Açıklanamayan böbrek fonksiyon bozukluğu (hepatorenal sendrom geliştirebilir)
- Hipotansiyon, taşikardi, septik şok bulguları
- Yeni gastrointestinal kanama, hematemez, melena
- Lökositoz veya lökopeni (asit hücre sayısı kritik)
- Persistant öksürük, dispne, hemoptizi (pnömoni, tüberküloz)
- Dizüri, idrar yapma sıklığında artış (idrar yolu enfeksiyonu)
- Selülit, eritem, şişlik, krepitasyon (bakteriyel cilt enfeksiyonu)
Tanı
Siroz hastalarında her hastane yatışında ve klinik kötüleşmede enfeksiyon araştırılmalıdır. Tam kan sayımı, biyokimya paneli, kreatinin, üre, sodyum, karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon profili (INR), C-reaktif protein, prokalsitonin, laktat, arteriyel kan gazı temel tetkiklerdir. Sirozlu hastada prokalsitonin düzeyi 0,5 ng/mL üzerinde bakteriyel enfeksiyon olasılığını belirgin artırır.
Asit sıvısı analizi SBP tanısında zorunludur. Diyagnostik parasentez asit varlığında kabul edilen her hastada yapılmalıdır. Asit nötrofil sayısı ≥250/mm³ üzerinde SBP tanısı konulur (kültür sonucu beklenmeden tedaviye başlanır). Asit sıvısı yatak başı kan kültürü şişesine inoküle edilmelidir; bu yöntem kültür pozitiflik oranını yüzde 60-70lere çıkarır. Asit sıvısı total proteini, albümin, glukoz, LDH ve serum-asit albümin gradyenti (SAAG) sekonder peritoniti dışlamak için bakılır. Sekonder peritonit için Runyon kriterleri: asit total proteini >1 g/dL, glukoz <50 mg/dL, LDH üst limit serum üstü, polimikrobiyal kültür ve enterokok varlığı.
Mikrobiyolojik incelemede iki set kan kültürü, idrar tahlili ve kültürü, balgam Gram boyama ve kültürü, gerekli durumlarda lomber ponksiyon, plevral sıvı analizi, yara kültürü ve gaita kültürü (C. difficile toksini dahil) yapılmalıdır. Toraks BT, abdominopelvik BT, USG (asit, hepatosellüler karsinom, portal ven trombozu), ekokardiyografi ve gerektiğinde endoskopi tablonun gerektirdiği şekilde planlanır. CMV, EBV, hepatit B ve C virüsü viral yükleri seçilmiş hastalarda istenir.
Ayırıcı Tanı
Siroz hastasında enfeksiyon benzeri tabloların ayırıcı tanısında akut hepatik dekompansasyon, alkolik hepatit, hepatosellüler karsinom rüptürü, portal ven trombozu, mezenter iskemi, akut kolanjit, akut kolesistit, sekonder peritonit (perforasyon, abse), hepatorenal sendrom, hepatopulmoner sendrom, ilaç hepatotoksisitesi, hepatik venookluziv hastalık, ortopedik travma sonrası rabdomiyoliz, akut pankreatit ve akciğer ödemi yer alır. Asit hücre sayısı yükselmesinin nedenleri SBP, sekonder peritonit, tüberküloz peritoniti, peritoneal karsinomatozis, pankreatik asit, kemoterapi ilişkili peritonit ve hemorajik asit olabilir. Tüberküloz peritoniti ile SBP ayırımında asit lenfosit baskınlığı, ADA aktivitesi >40 IU/L, asit gerçek kültür ve PCR yararlıdır.
Tedavi
Spontan bakteriyel peritonit tedavisinde ampirik olarak seftriakson 2 gr/gün IV en az 5 gün uygulanır. Komplike olmayan SBP için sefotaksim 2 gr 8 saatte bir IV alternatif olarak kullanılabilir. Hastane kaynaklı SBP veya MDR risk faktörü varlığında piperasilin-tazobaktam 4,5 gr 6 saatte bir, meropenem 1 gr 8 saatte bir veya seftolozan-tazobaktam tercih edilir. Albumin replasmanı (1. gün 1,5 g/kg, 3. gün 1 g/kg) hepatorenal sendrom riskini azaltır ve mortaliteyi düşürür; özellikle bilirubin >4 mg/dL veya kreatinin >1 mg/dL hastalarda mutlak endikedir. Tedavi süresi 5-7 gündür; 48 saat tedavi sonrası kontrol parasentez ile asit nötrofil sayısı azalması beklenir.
Komplike idrar yolu enfeksiyonu, pnömoni, deri enfeksiyonu ve bakteriyemide ampirik tedavi seçimi yerel direnç paterni, hastalığın şiddeti ve önceki antibiyotik kullanımına göre yapılır. Pnömoni tedavisinde toplum kaynaklı vakada seftriakson 2 gr/gün + azitromisin 500 mg/gün, hastane kaynaklı vakada piperasilin-tazobaktam veya meropenem ± vankomisin tercih edilir. Selülit tedavisinde nefazol veya seftriakson; nekrotizan fasiit veya Vibrio vulnificus şüphesinde meropenem + doksisiklin 100 mg 12 saatte bir önerilir.
SBPden korunmada birincil profilaksi gastrointestinal kanama varlığında seftriakson 1 gr/gün IV 7 gün veya norfloksasin 400 mg 12 saatte bir oral olarak verilir. İkincil profilaksi (geçirilmiş SBP atağı sonrası) norfloksasin 400 mg/gün uzun süreli kullanılır; alternatif olarak siprofloksasin 500 mg/gün veya TMP-SMX 160/800 mg/gün haftada beş gün önerilir. Albumin infüzyonu (40 gr haftada bir) seçilmiş hastalarda komplikasyon riskini azaltır.
Komplikasyonlar
Sirozda enfeksiyonların komplikasyonları yıkıcı olabilir. Spontan bakteriyel peritonitte mortalite tedavi edilmediğinde yüzde sekseni geçer; tedavi edilen olgularda dahi yıllık mortalite yüzde 30-40 düzeyindedir. Hepatorenal sendrom SBP olgularının yüzde 30unda gelişir ve mortalite belirgin biçimde artar. Akut-on-kronik karaciğer yetmezliği (ACLF) enfeksiyon nedeniyle hızlı kötüleşme tablosudur ve grade 3 ACLFde 28 gün mortalitesi yüzde 70-80lere ulaşır. Sepsis, septik şok, multiorgan yetmezliği, dissemine intravasküler koagülasyon, ARDS gelişebilir. Pnömokokkal bakteriyemi sirozlu hastalarda yüksek mortalite ile seyreder. Vibrio vulnificus enfeksiyonu çiğ deniz ürünü tüketimi sonrası fulminan septik şok ve nekrotizan fasiit yapabilir; mortalite yüzde elliyi aşar. Tüberküloz peritoniti, milier tüberküloz, tüberküloz menenjiti diğer ciddi tablolardır. Karaciğer transplantasyonu önerisi gecikebilir veya kontrendike hale gelebilir.
Korunma
- Hepatit A ve B aşılaması (siroz tanısı sonrası en kısa sürede)
- Pnömokok 13-valent konjuge + 23-valent polisakkarit aşısı
- Yıllık influenza aşısı
- Hepatit B ve C tedavisinin etkin uygulanması (DAA tedavisi sirotik popülasyonda da etkili)
- Alkol kullanımının kesin olarak bırakılması
- Düşük asit proteini olan hastalarda primer profilaksi (seçili olgular)
- Gastrointestinal kanama atağı sonrası SBP profilaksisi (seftriakson 1 gr/gün 7 gün)
- Geçirilmiş SBP atağı sonrası ikincil profilaksi (norfloksasin 400 mg/gün)
- Çiğ deniz ürünü tüketiminden kaçınma (Vibrio vulnificus riski)
- El hijyeni, kalabalık ortamlarda maske kullanımı
- Diyabet, hipertansiyon ve obezitenin yönetimi
- Proton pompa inhibitörü kullanımının gerekmedikçe kısıtlanması
- Düzenli HCC taraması (USG ve AFP 6 ayda bir)
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Siroz hastası ateş, üşüme, terleme, açıklanamayan halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi, karın ağrısı, karın gerginliğinde artış, asit miktarında değişiklik, sarılık şiddetlenmesi, hepatik ensefalopati artışı (asteriksis, dezoryentasyon, yön kaybı, davranış değişiklikleri), idrar miktarında azalma, hematemez, melena, kanlı kusma, dispne, plöretik göğüs ağrısı, dizüri, sırt ağrısı, deri eritemi, vezikül oluşumu ve ekstremitelerde şişlik durumlarında derhal hekime başvurmalıdır. Tüm asitli sirozlu hastalar her hastane yatışında diyagnostik parasentez yapılmasının değerlendirilmesinin gerektiğini bilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz siroz ve karaciğer yetmezliği hastalarının enfeksiyon yönetiminde gastroenteroloji, hepatoloji, transplantasyon cerrahisi ve yoğun bakım ekipleriyle entegre çalışmaktadır. Spontan bakteriyel peritonit, sepsis, fırsatçı enfeksiyonlar, viral hepatit yönetimi, transplantasyon öncesi enfeksiyon değerlendirmesi, profilaksi planlaması ve aşılama konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
