Sıtma (malaria), Plasmodium cinsi protozoonların neden olduğu, dişi Anopheles cinsi sivrisineklerin ısırması yoluyla bulaşan ve dünya genelinde hâlâ önemli bir ölüm nedeni olmaya devam eden vektör kaynaklı bir parazit hastalığıdır. Dünya Sağlık Örgütü 2023 Dünya Sıtma Raporu'na göre 2022 yılında dünya genelinde 249 milyon vaka bildirilmiş ve yaklaşık 608.000 ölüm gerçekleşmiştir; ölümlerin yüzde 95'i Sahra altı Afrika'da, yüzde 78'i ise 5 yaşından küçük çocuklarda meydana gelmektedir. Türkiye 2010 yılından itibaren Dünya Sağlık Örgütü tarafından yerli sıtmadan arındırılmış ülke olarak kabul edilmekle birlikte, ithal vaka bildirimleri özellikle Afrika ve Güney Asya menşeli olarak her yıl sürmektedir. Hastalığın insan için klinik öneme sahip beş türü vardır: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae ve P. knowlesi. ICD-10 sınıflamasında B50-B54 kodları altında yer almaktadır.
Sıtma Nedir?
Sıtma, Anopheles cinsi dişi sivrisineğin ısırığı sırasında insana sporozoit formunda inoküle edilen Plasmodium parazitinin neden olduğu sistemik bir enfeksiyondur. Sporozoitler dakikalar içinde karaciğere ulaşır ve hepatositlerde 1-3 hafta süreyle çoğalır (eksoeritrositer faz). P. vivax ve P. ovale türlerinde bir kısım parazit hipnozoit formunda uykuya dalarak aylar-yıllar sonra reaktivasyona ve relapsa neden olabilir. Karaciğer hücrelerinde olgunlaşan merozoitler kan dolaşımına geçerek eritrositleri enfekte eder; eritrositler içerisinde aseksüel çoğalma ile yeni merozoitler ortaya çıkar (eritrositer faz). Bu siklus 48 saatte bir (P. falciparum, P. vivax, P. ovale) veya 72 saatte bir (P. malariae) tekrarlar ve klinik tablodaki periyodik ateş nöbetlerini açıklar.
Patofizyolojik açıdan P. falciparum eritrositlere PfEMP1 yüzey proteini aracılığıyla sitoadherens özelliği kazandırır; enfekte eritrositler küçük damarlarda birikerek mikrovasküler tıkanıklık, doku iskemisi, asidoz ve sitokin fırtınasına neden olur. Bu mekanizma ağır sıtmaya özgü serebral malarya, ARDS, böbrek yetmezliği ve dissemine intravasküler koagülopatinin temelidir. P. vivax ve P. ovale Duffy ve Reticulocyte Binding Protein reseptörleri aracılığıyla genç eritrositleri enfekte ederken, P. knowlesi insanlarda hızlı parazit yoğunluğu ve potansiyel ağır seyirle bilinen bir zoonotik türdür.
Sıtma Kimlerde Görülür?
Sıtma temelde Anopheles vektörünün ürediği tropikal ve subtropikal bölgelerde yaşayan ya da bu bölgelere seyahat eden bireyleri etkiler. En yüksek risk altındaki gruplar şunlardır: Sahra altı Afrika, Güney Asya (Hindistan, Pakistan, Bangladeş), Güneydoğu Asya (Kamboçya, Vietnam, Endonezya, Papua Yeni Gine), Orta ve Güney Amerika (Amazon havzası, Venezuela), Orta Doğu (Yemen, Sudan), Pasifik adaları, Haiti ve Dominik Cumhuriyeti'nde yaşayan ya da seyahat eden bireyler.
Özel risk grupları:
- Beş yaşından küçük çocuklar: Doğal bağışıklık olgunlaşmadığı için ağır sıtma ve ölüm riski en yüksek gruptur. Afrika'daki çocuk ölümlerinin başlıca nedenlerindendir.
- Gebeler: Plasenta sekestrasyonuna bağlı plasental sıtma, anemi, fetal kayıp, düşük doğum ağırlığı ve maternal mortalite riski belirgin biçimde artar.
- HIV pozitif bireyler: CD4 düşüklüğü olan hastalarda sıtma daha sık ve ağır seyreder.
- Splenektomi yapılmış kişiler: Dalak fonksiyonu yokluğu enfekte eritrositlerin temizlenmesini bozar ve ağır parazitemi riskini artırır.
- Endemik bölgeden ayrılmış göçmenler: Yıllar içinde edinilmiş kısmi bağışıklık kaybedildiği için memleketlerini ziyaret ettiklerinde (VFR seyahatleri) ağır sıtma riski belirgin biçimde yükselir.
- Profilaksiyi atlayan veya yetersiz uygulayan seyahatçiler: Anti-malaryal kullanmamak hastalığın en önemli önlenebilir nedenidir.
- Hamile kadınlar, yaşlılar, bağışıklık baskılı bireyler ve transplant alıcıları ağır seyir riski açısından dikkatli izlenmelidir.
Türkiye'de yerli vakalar 2010 sonrası eradike edilmiş olsa da, Anopheles sacharovi ve Anopheles superpictus gibi potansiyel vektörler hâlâ Türkiye'de bulunmaktadır; bu nedenle ithal vakaların yerli bulaşma kaynağı olabilme riski sürmektedir.
Sıtmanın Nedenleri
Hastalığın temel nedeni Anopheles cinsi enfekte dişi sivrisineklerin ısırığı yoluyla Plasmodium parazitlerinin insan kanına aktarılmasıdır. Anopheles türleri akşamüstü ve gece saatlerinde aktiftirler; özellikle gün batımı sonrasında yoğun olarak ısırırlar. Diğer bulaşma yolları şunlardır:
- Konjenital bulaşma: Plasenta yoluyla anneden bebeğe geçiş.
- Kan transfüzyonu ve organ nakli: Endemik bölgeden kan veya organ kaynaklı bulaş; transfüzyon ilişkili sıtma nadirdir ama mortalite yüksektir.
- Ortak iğne kullanımı: İntravenöz uyuşturucu kullananlarda ya da iğne kazaları sonrası bildirilmiştir.
- Havalimanı sıtması: Endemik bölgeden kargo ile taşınan enfekte sivrisineklerin uçaktan ya da havalimanı çevresinden çıkarak yerli vatandaşları ısırması.
Risk faktörleri yaş, gebelik, immün durum, hemoglobinopatiler (orak hücreli anemi P. falciparum'a karşı kısmi koruma sağlarken, talasemi koruma derecesi tartışmalıdır), beslenme durumu, kronik hastalık varlığı, profilaksi uyumsuzluğu ve uygunsuz koruyucu önlem kullanımı şeklinde özetlenebilir.
Sıtmanın Belirtileri
Sıtmanın klinik tablosu non-spesifik febril hastalıkla başlar ve özelliklerine göre periyodiklik kazanır. Kuluçka süresi türlere göre değişir: P. falciparum 7-14 gün, P. vivax/P. ovale 12-18 gün (ancak hipnozoit nedeniyle aylar sonra da klinik ortaya çıkabilir), P. malariae 18-40 gün, P. knowlesi 9-12 gündür.
Klasik sıtma atağı üç fazda seyreder: titreme/üşüme fazı (1-2 saat, vücut soğuk hissedilir), sıcak faz (2-6 saat, ateş 40°C üzeri, baş ağrısı, taşikardi, kusma), terleme fazı (2-4 saat, profüz terleme ve ateş düşüşü, halsizlik). Klasik periyodisite başlangıçta belirgin değildir ve genellikle birinci hafta sonunda yerleşir.
Diğer belirtiler: Halsizlik, kas ağrısı, eklem ağrısı, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, sarılık, splenomegali, hepatomegali, hafif anemi, trombositopeni. Ağır P. falciparum sıtması bulguları arasında bilinç bozukluğu (serebral malarya), tekrarlayan jeneralize nöbetler, prostrasyon, solunum sıkıntısı (asidotik solunum), şok, akut böbrek hasarı, ağır anemi (Hb <7 g/dL), anormal kanama, sarılık (bilirubin >50 µmol/L), hipoglisemi (<2,2 mmol/L), hiperparazitemi (>%2-5 paraziteme yüksek mortalitelidir), hiperlaktatemi (>5 mmol/L), Hb-üri ("siyah suyu" benzeri idrar) yer alır.
Sıtmada Tanı
Sıtma tanısı, endemik bölge öyküsü ile gelen ateşli her hastada ilk akla gelmesi gereken hastalıktır. Tanının altın standardı kalın damla ve ince yayma mikroskopisidir. Kalın damla parazit varlığını saptamak için yüksek duyarlılık (5-20 parazit/µL), ince yayma ise tür tanımlama ve parazitemi yüzdesi belirlemek için kullanılır. İlk yayma negatif olsa bile 12-24 saatte bir tekrarlanmalı; en az üç ardışık negatif yayma olmadan sıtma dışlanamaz.
Hızlı tanı testleri (RDT) HRP-2 (P. falciparum spesifik), pLDH veya aldolaz antijenlerini saptamak için kullanılır. Mikroskopinin mümkün olmadığı koşullarda hızlı sonuç verir; ancak duyarlılık düşük parazitemilerde ve HRP-2 silinmesi olan suşlarda azalabilir. Moleküler testler (PCR) tür tayini ve karışık enfeksiyon tespiti açısından en duyarlı yöntemlerdir; mikst enfeksiyonlar ve submikroskopik düzeydeki vakalarda kritik öneme sahiptir.
Tam kan sayımı: Trombositopeni (<150.000/mm³, çoğunlukla <100.000) hastaların yüzde 60-80'inde görülür ve sıtmanın güçlü göstergelerindendir. Anemi (Hb düşüklüğü), lökositoz veya lökopeni eşlik edebilir. Biyokimyasal testlerde indirek bilirubin yükselmesi, LDH artışı, AST/ALT yükselmesi, BUN/kreatinin yüksekliği, glikoz değişiklikleri saptanır. Kan gazı ağır olgularda metabolik asidoz ve laktat yüksekliği gösterir. Görüntüleme serebral tutulum, ARDS veya akut böbrek hasarı gelişen hastalarda gerekir.
Ayırıcı Tanı
Endemik bölge dönüşü ateşli olgularda ayırıcı tanıda şu hastalıklar mutlaka düşünülmelidir:
- Tifo (Salmonella typhi): Yavaş yükselen ateş, rölatif bradikardi, splenomegali, gül lekeleri, bağırsak komplikasyonları. Kan kültürü tanısaldır.
- Dengue ateşi: Yüksek ateş, retroorbital ağrı, plazma kaçağı, belirgin trombositopeni; hematokrit yükselişi sıtmadan farklıdır.
- Leptospiroz: Tatlı su teması öyküsü, miyalji, konjonktival süffüzyon, sarılık ve böbrek yetmezliği (Weil hastalığı).
- Viseral leişmanyazis (kala-azar): Uzun süreli ateş, ileri splenomegali, pansitopeni, hipergamaglobulinemi.
- Akut HIV serokonversiyonu, EBV/CMV mononükleozu, brusella, riketsiyozlar (tifüs, Akdeniz benekli ateşi) da göz önünde bulundurulmalıdır.
- Kırım-Kongo hemorajik ateşi, sarı humma, virüsel hepatitler ve karaciğer apsesi sarılık ve sistemik bulgular nedeniyle ayırıcı tanıda yer alır.
Sıtma Tedavisi
Tedavi parazit türü, ağırlık derecesi, gebelik durumu ve yaş gözetilerek planlanır. Komplike olmayan P. falciparum sıtması için tedavi seçenekleri: artemether-lumefantrin (yetişkin: 4 tablet, 0-8-24-36-48-60. saatlerde, toplam 6 doz), dihidroartemisinin-piperakin (3 gün, kiloya göre dozlanmış), atovakuon-proguanil (250/100 mg, günde 4 tablet, 3 gün) ve bölge duyarlılığına göre artesunat-amodiakuin. Klorokin günümüzde direnç nedeniyle P. falciparum'da kullanılmaz.
P. vivax ve P. ovale tedavisi: Klorokin 25 mg/kg toplam doz (10-10-5 mg/kg, 0-24-48 saat) veya bölge duyarlılığına göre ACT, ardından hipnozoit eradikasyonu için primakin 0,5 mg/kg/gün, 14 gün. G6PD enzim eksikliği taraması yapılmadan primakin başlanmamalıdır; G6PD eksikliğinde tafenokin 300 mg tek doz alternatif olabilir.
Ağır P. falciparum sıtması tedavisi: İntravenöz artesunat 2,4 mg/kg dozunda 0., 12. ve 24. saatlerde, ardından günde bir kez en az 24 saat boyunca uygulanır; oral tedaviye uygun olduğunda tam ACT kürü tamamlanır. Yetişkinde minimum 3 doz, çocukta kilo bazlı ayarlama yapılmalıdır. Yoğun bakım desteği, sıvı dengesinin yakın takibi (aşırı sıvı ARDS riskini artırır), hipoglisemi takibi (her 4 saat), nöbet kontrolü (benzodiazepinler), gerektiğinde diyaliz, mekanik ventilasyon ve eritrosit transfüzyonu uygulanır. Eksanguino-transfüzyon hiperparazitemide kullanılabilir ancak rutin önerilmez. Gebelikte birinci trimesterde kinin + klindamisin tercih edilirken, ikinci ve üçüncü trimesterde ACT kullanılabilir; primakin ve tafenokin gebelikte kontrendikedir.
Komplikasyonlar
Tedavi gecikmesi ve P. falciparum kaynaklı enfeksiyonlarda serebral malarya en korkulan komplikasyondur; bilinç bozukluğu, nöbet ve koma ile prezente olur, mortalite yüzde 15-20 düzeyindedir. Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), akut böbrek hasarı (kara su humması), ağır anemi, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), hipoglisemi, laktik asidoz, dolaşım kollapsı (algid sıtma), sekonder bakteriyel enfeksiyonlar diğer ciddi komplikasyonlardır. Çocuklarda nöbet sonrası kalıcı nörolojik defisit, davranış bozuklukları ve bilişsel gerileme yaşanabilir. Gebelikte plasental sıtma fetal büyüme geriliği, prematüre doğum ve ölü doğum riskini artırır. Tropikal splenomegali sendromu, kronik tekrarlayan enfeksiyonların geç komplikasyonudur. P. malariae'da nadiren nefrotik sendrom bildirilmiştir.
Korunma ve Önleme
Sıtmadan korunmanın temeli ABCD prensibidir: A (Awareness - Farkındalık), B (Bite prevention - Isırık önleme), C (Chemoprophylaxis - Kemoprofilaksi), D (Diagnose promptly - Hızlı tanı). Endemik bölgeye seyahat öncesi seyahat sağlığı kliniğinde değerlendirme yapılmalıdır.
Vektör korunması: Akşam ve gece saatlerinde uzun kollu kıyafet, DEET (yüzde 30-50) veya pikaridin içeren repelentler, permetrin emdirilmiş cibinlikler ve kıyafetler, klimalı/sineklikli odalar kullanılmalıdır. Kemoprofilaksi: Atovakuon-proguanil 250/100 mg/gün (seyahatten 1 gün önce, dönüşten 7 gün sonrasına kadar), doksisiklin 100 mg/gün (1-2 gün önce, dönüşten 4 hafta sonrasına kadar), meflokin 250 mg/hafta (1-3 hafta önce, dönüşten 4 hafta sonrasına kadar), klorokin (sadece duyarlı bölgelerde), primakin 30 mg/gün (P. vivax baskın bölgelerde, G6PD taraması sonrası), tafenokin 200 mg/gün (yeni alternatif). Profilaksi seçimi bölge direnç paterni, hastanın ek hastalıkları ve gebelik durumuna göre yapılır.
Endemik bölgede yaşayan toplumlar için RTS,S/AS01 (Mosquirix) ve R21/Matrix-M aşıları çocukluk çağı immünizasyon programlarına alınmıştır; Dünya Sağlık Örgütü 2021'de RTS,S, 2023'te R21'i önermiştir. Aşı koruma oranı yüzde 30-75 arasındadır ve mevcut korunma yöntemlerinin yerini tutmaz, tamamlayıcıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Endemik bölgeye seyahat sonrasında 7 gün-1 yıl arasında ortaya çıkan her ateşli durumda mutlaka acil sağlık kuruluşuna başvurulmalı ve seyahat öyküsü hekimle paylaşılmalıdır. Acil ve kritik bulgular arasında bilinç değişikliği, nöbet, sarılık, idrar miktarında azalma, koyu/siyah idrar, nefes darlığı, kanama, hipotansiyon, profüz kusma ve oral alım yapamama yer alır. Gebelik döneminde, immün baskılı hastalarda, küçük çocuklarda ve splenektomili bireylerde ateşli tablolar mutlaka acil değerlendirilmelidir. Sıtma profilaksisi alan bireylerde de sıtma gelişebilir; bu nedenle profilaksi öyküsü tanıyı dışlatmaz.
Multidisipliner Yaklaşım
Sıtma tedavisi enfeksiyon hastalıkları, iç hastalıkları, yoğun bakım, çocuk sağlığı, hematoloji, nefroloji, nöroloji ve gerekli durumlarda kadın doğum uzmanlarının iş birliği ile yürütülür. Erken tanı, uygun antimalaryal seçimi ve ağır hastalıkta intravenöz artesunat ile zamanında müdahale, mortaliteyi belirgin biçimde azaltan en kritik basamaklardır. Sağlık çalışanlarının seyahat öyküsünü her zaman sorgulaması, profilaksi uyumu ve sivrisinek korunma yöntemleri konusunda hastaları detaylıca bilgilendirmesi koruyucu hekimliğin ana ilkelerindendir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, sıtma başta olmak üzere tropikal hastalıkların tanı ve tedavisinde geniş bir deneyime sahiptir. Hızlı tanı testi, kalın damla mikroskopisi, hızlı PCR ve gerekli olgularda intravenöz artesunat tedavisi uygulanan donanımımızla; yoğun bakım, nefroloji, hematoloji ve kadın doğum bölümlerimizle entegre çalışarak ağır olgularda da yüksek kalitede bakım sunmaktayız. Endemik bölgelere seyahat öncesi danışmanlık, kişiye özel kemoprofilaksi reçeteleme, aşılama ve sivrisinek korunma önerileri ile koruyucu hekimlik hizmeti vermekteyiz. Seyahat sonrasında ortaya çıkan herhangi bir ateşli durum için lütfen vakit kaybetmeden bölümümüze başvurunuz.
