Streptokok Enfeksiyonları Süreci

Streptokok enfeksiyonları, Streptococcus cinsi gram-pozitif, zincir oluşturan, katalaz negatif kokların yol açtığı ve hafif boğaz enfeksiyonlarından nekrotizan fasiyit, toksik şok sendromu, sepsis ve akut romatizmal ateş gibi yaşam tehdit edici tablolara kadar geniş bir spektrumda seyreden enfeksiyonlardır. Lancefield serolojik gruplandırmasına göre A grubu (S. pyogenes), B grubu (S. agalactiae), C ve G grupları, ayrıca viridans streptokoklar ve S. pneumoniae klinik açıdan önemli kategorileri oluşturur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre A grubu streptokok dünya genelinde yıllık 600 milyondan fazla farenjit, 100.000 invaziv vaka ve 500.000 ölümle ilişkilendirilmektedir. Türkiye'de A grubu streptokokal farenjit özellikle çocukluk çağında çok sık görülmekte, akut romatizmal ateş insidansı son yıllarda azalmakla birlikte tamamen ortadan kalkmamıştır. ICD-10 sınıflamasında A40, A49.1 ve B95.0-B95.5 kodları altında ele alınır.

Streptokok Enfeksiyonları Nedir?

Streptokoklar, gram-pozitif, fakültatif anaerobik, zincir veya çift halinde dizilmiş katalaz negatif koklardır. Hemoliz tipine göre üç gruba ayrılır:

• Beta-hemolitik: Tam hemoliz; A grubu (S. pyogenes), B grubu (S. agalactiae), C ve G grupları, F grubu.
• Alfa-hemolitik: Kısmi hemoliz; viridans streptokoklar (S. mitis, S. mutans, S. salivarius, S. sanguinis), S. pneumoniae.
• Gama-hemolitik (non-hemolitik): Hemoliz yok; bazı enterokoklar (artık ayrı cins olarak sınıflandırılmaktadır).

Lancefield grubu (A-V) hücre duvarı karbonhidrat antijenine göre belirlenir. S. pyogenes (A grubu, GAS) M proteini, hyaluronik asit kapsülü, streptokinaz, streptolizin O ve S, DNase, A-C streptokokal pirojenik eksotoksinler (SpeA, SpeB, SpeC) gibi virülans faktörlerine sahiptir. S. agalactiae (B grubu, GBS) kapsüler polisakkarit ve sfingomyelinaz, beta-hemolizin/sitolizin gibi virülans faktörleri içerir. S. pneumoniae kapsüler polisakkarit, pneumolizin, IgA proteaz gibi mekanizmalarla pnömokokal hastalığa yol açar.

Streptokok Enfeksiyonlarının Nedenleri

Streptokok enfeksiyonlarının başlıca bulaşma yolları:

• Damlacık yolu: A grubu farenjit, scarlet ateş, S. pneumoniae solunum yolu enfeksiyonları için temel bulaş yolu.
• Doğrudan temas: Cilt enfeksiyonları (impetigo, erizipel, sellülit) için.
• Vertikal anneden bebeğe geçiş: B grubu streptokok yenidoğanı doğum sırasında enfekte edebilir.
• Kontamine yiyecek: Az pişmiş süt ürünleri ve gıdalar (S. zooepidemicus salgınları).
• Hastane içi yatay aktarım: İmmün baskılı hastalarda nadir.

Risk faktörleri:

• Yaş: A grubu farenjit özellikle 5-15 yaş arası çocuklarda; B grubu streptokok yenidoğanlarda; pnömokok küçük çocuklarda ve yaşlılarda; viridans streptokok endokarditi yaşlılarda.
• Kalabalık ortamlar: Okul, kreş, askeri kışla, hapishane.
• Cilt bütünlüğünün bozulması: Travma, cerrahi, varisella, atopik dermatit.
• İmmün baskılı durumlar: HIV, malignite, kemoterapi, kortikosteroid, transplantasyon.
• Diyabet, kronik böbrek yetmezliği, alkolizm, IV uyuşturucu kullanımı.
• Geçirilmiş romatizmal ateş veya kalp kapağı hastalığı.
• Splenektomi veya fonksiyonel asplen: Pnömokokal sepsis riski.
• Gebelik (B grubu için kolonizasyon).
• Yenidoğan, prematürite.

Streptokok Enfeksiyonlarının Belirtileri

Klinik tablo türe ve etkilenen organa göre büyük çeşitlilik gösterir.

A grubu streptokok (S. pyogenes):

• Streptokokal farenjit: Ani başlangıçlı boğaz ağrısı, yüksek ateş, eksudatif tonsillofarenjit, anterior servikal lenfadenopati, palatal peteşi, baş ağrısı, karın ağrısı (özellikle çocukta), kusma. Öksürük, burun akıntısı yokluğu A grubu lehinedir.
• Scarlet ateş: Farenjit + yaygın eritamatöz "zımpara kağıdı" döküntüsü (özellikle gövde, koltuk altı, kasık), Pastia çizgileri, çilek dili, perioral solukluk, deskuamasyon (1-2 hafta sonra).
• İmpetigo: Ballı sarı kabuklu cilt lezyonları (sıklıkla yüzde, çevresinde eritem); büllöz form S. aureus ile birlikte olabilir.
• Erizipel: Yüz veya bacaklarda keskin sınırlı, parlak kırmızı, sıcak, ödematöz cilt enfeksiyonu; ateş, halsizlik.
• Sellülit: Daha derin yumuşak doku enfeksiyonu, sınırı belirsiz.
• Nekrotizan fasiit ("eti yiyen bakteri"): Şiddetli ağrı (klinik bulgularla orantısız), hızlı yayılma, koyu renk değişimi, büller, sistemik toksemi, sepsis. Cerrahi acildir.
• Streptokokal toksik şok sendromu (STSS): Ateş, hipotansiyon, çoklu organ yetmezliği, makülopapüler döküntü, deskuamasyon. Mortalite yüzde 30-70.
• Pyojenik artrit, osteomiyelit, miyozit, perineal abse, mastoidit, otit, sinüzit, peritonsiller abse, retrofarengeal abse, lenfadenit, bakteriyemi, endokardit, menenjit, puerperal sepsis diğer klinik tablolardır.
• Postenfeksiyöz komplikasyonlar: Akut romatizmal ateş (Jones kriterleri), poststreptokokal glomerülonefrit, PANDAS (pediyatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluklar).

B grubu streptokok (S. agalactiae): Yenidoğanda erken (ilk 7 gün) ve geç (1 hafta-3 ay) başlangıçlı sepsis, menenjit, pnömoni; gebede koryoamnionit, postpartum endometrit, üriner enfeksiyon, bakteriyemi; yetişkinde özellikle diyabetik ve immün baskılıda yumuşak doku enfeksiyonu, üriner enfeksiyon, sepsis.

C ve G grubu streptokoklar: Farenjit, sellülit, bakteriyemi, endokardit; klinik tablo S. pyogenes ile benzerdir.

Viridans streptokoklar: Subakut bakteriyel endokardit (kapak hastalığı zemininde), beyin apsesi (S. anginosus grubu), karaciğer ve abdominal apse, dental kaynaklı bakteriyemi.

S. pneumoniae: Akut otitis media, sinüzit, toplum kaynaklı pnömoni, menenjit, bakteriyemi, septik artrit, peritonit, endokardit.

Streptokok Enfeksiyonlarının Tanısı

Tanı klinik şüphe ve mikrobiyolojik testlerle konur.

A grubu streptokok farenjit tanısı:

• Hızlı antijen testi (RADT): Boğaz svabıyla 5-10 dakikada sonuç; özgüllük yüksek (>%95), duyarlılık yüzde 70-90.
• Boğaz kültürü: Altın standart; özellikle hızlı test negatif olan çocuklarda doğrulama amaçlı.
• Nükleik asit amplifikasyon testleri: Yüksek duyarlılık ve özgüllük; saatler içinde sonuç.
• Centor/McIsaac kriterleri: Klinik karar verme aracı (ateş, eksuda, anterior lenfadenopati, öksürüğün olmaması, yaş).

İnvaziv enfeksiyonlar için: Kan kültürü, BOS, eklem sıvısı, abse pus, balgam, göğüs efüzyonu, idrar (pnömokok için pneumolizin antijen, Legionella ile aynı) örneklerinin kültürü ve direnç testi.

Serolojik testler:

• Anti-streptolysin O (ASO): Postenfeksiyöz akut romatizmal ateş ve glomerülonefrit tanısında; 2-3 hafta sonra pik yapar.
• Anti-DNase B: ASO negatif olabilen cilt enfeksiyonu sonrası akut romatizmal ateşte yararlı.
• S. pneumoniae idrar antijen testi: Pnömoni tanısında pratik.

Görüntüleme:

• Farenjit ve nazofaringeal komplikasyonlar: Boğaz/boyun ultrason ve BT (peritonsiller/retrofarengeal abse).
• Pnömoni: Göğüs X-ray, BT.
• Endokardit: Transtorasik ve transözofagial ekokardiyografi.
• Nekrotizan fasiit: BT/MR (gas, doku ödem, fasya boyunca yayılım); ancak cerrahi keşif kesin tanı yöntemidir.
• Menenjit: Beyin BT (LP öncesi), MR komplikasyonlar için.

Laboratuvar: Lökositoz, sola kayma, CRP/prokalsitonin yükselmesi, ESH artışı, idrar tetkiki (glomerülonefritte hematüri, proteinüri), eklem sıvısı analizi (septik artritte 50.000+ lökosit). Akut romatizmal ateş için Jones kriterleri (majör: poliartrit, kardit, kore, eritema marginatum, subkutan nodül; minör: ateş, artralji, ESH/CRP yüksekliği, uzamış PR).

Ayırıcı Tanı

Streptokok enfeksiyonları formuna göre farklı hastalıklarla karışabilir:

• Streptokokal farenjit vs viral farenjit (adenovirüs, EBV, koksaki, influenza), gonokokal farenjit, difteri, peritonsiller abse, retrofarengeal abse, Lemierre sendromu, akut HIV serokonversiyonu: Eksuda, lenfadenopati, klinik bağlam.
• Erizipel/sellülit vs stafilokokal sellülit, derin ven trombozu, kalsifilaksi, eritema nodozum, kontakt dermatit, böcek ısırığı: Kültür ve klinik bağlam.
• Nekrotizan fasiit vs streptokokal toksik şok sendromu, gas gangren (Clostridium), Vibrio vulnificus, Aeromonas (suya temasla), karbonkül: Cerrahi keşif ve doku kültürü.
• Akut romatizmal ateş vs juvenil idiyopatik artrit, sistemik lupus eritematozus, Kawasaki, lyme artriti, viral artrit, akut lösemi: Jones kriterleri ve serolojik testler.
• Poststreptokokal glomerülonefrit vs IgA nefropati, Goodpasture, ANCA vasküliti: Renal biyopsi ve serolojik testler.
• Pnömoni vs viral, atipik pnömoni (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), tüberküloz, mantar pnömonisi: Görüntüleme ve mikrobiyolojik testler.
• B grubu yenidoğan sepsisi vs E. coli ve diğer gram-negatif sepsis, herpes simpleks, listeria: Kan ve BOS kültürü.

Streptokok Enfeksiyonlarının Tedavisi

A grubu streptokokal farenjit:

• Penisilin V 500 mg, 12 saatte bir, oral, 10 gün (çocukta 250-500 mg, kilo bazlı; tek doz IM benzatin penisilin G 1.200.000 IU 27 kg üzerinde).
• Penisilin alerjisi: sefaleksin 500 mg, 12 saatte bir, 10 gün veya azitromisin 500 mg 1. gün, 250 mg 2-5. gün veya klindamisin 300 mg, 8 saatte bir, 10 gün.
• Tedavi süresi 10 gün önemlidir; kısa kürler (3-5 gün) akut romatizmal ateş riskini artırır.

İmpetigo: Topikal mupirosin %2 veya retapamulin %1, 5-10 gün; yaygın olgularda sistemik penisilin/sefaleksin.

Erizipel/sellülit: Penisilin V/penisilin G, sefaleksin veya amoksisilin 5-10 gün; ağır olgularda IV penisilin G 2-4 milyon IU, 4-6 saatte bir veya sefazolin 2 g/8 saat. Yumuşak doku enfeksiyonlarında MRSA kapsamı için klindamisin/TMP-SMX/doksisiklin gerekebilir.

Nekrotizan fasiit ve STSS:

• Acil cerrahi debridman (tedavinin ana basamağı; gecikme mortaliteyi belirgin artırır).
• Penisilin G 4 milyon IU IV, 4 saatte bir + klindamisin 600-900 mg IV, 8 saatte bir (toksin sentezini baskılar).
• Polimikrobiyal şüphesinde piperasilin-tazobaktam, meropenem ve vankomisin eklenir.
• STSS'de IVIG (1-2 g/kg) toksin nötralizasyonu için düşünülür.
• Yoğun bakım desteği: agresif sıvı, vazopressor, mekanik ventilasyon, gerekirse RRT.

İnvaziv hastalıklar (bakteriyemi, endokardit, menenjit): IV penisilin G veya seftriakson; menenjitte deksametazon (0,15 mg/kg, 6 saatte bir, 4 gün, antibiyotik öncesi 15 dakika); endokardit için 4-6 hafta uzun tedavi; gentamisin sinerjik amaçlı eklenebilir (kapak protezinde özellikle).

B grubu streptokokal yenidoğan enfeksiyonu: Ampisilin + gentamisin başlangıçta; tanı doğrulanınca penisilin G veya ampisilin ile devam edilir; menenjitte 14-21 gün, sepsiste 10 gün.

Romatizmal ateş profilaksisi: Akut romatizmal ateş geçirenlerde sekonder profilaksi: benzatin penisilin G 1.200.000 IU IM, her 3-4 haftada bir; kardit yokluğunda 5 yıl veya 21 yaşa kadar; karditte 10 yıl veya 21 yaşa kadar; valvüler hastalıkla 10 yıl veya 40 yaşa kadar (genellikle ömür boyu).

Komplikasyonlar

Streptokok enfeksiyonlarının komplikasyonları arasında akut romatizmal ateş, romatizmal kapak hastalığı, poststreptokokal glomerülonefrit, peritonsiller-retrofarengeal abse, sepsis ve septik şok, nekrotizan fasiit, miyozit, gangren, kompartman sendromu, çoklu organ yetmezliği, menenjit, beyin apsesi, mastoidit, kavernöz sinüs trombozu, Lemierre sendromu, endokardit, septik artrit, osteomiyelit, postpartum sepsis (B grubu), yenidoğan menenjit ve sepsis (B grubu), pnömokokal komplikasyonlar (ampiyem, ARDS, perikardit), PANDAS (pediyatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluklar) yer alır.

Tedaviye bağlı komplikasyonlar: Penisilin alerjik reaksiyonları (anafilaksi dahil), sefalosporin çapraz reaksiyonu (sınırlı), klindamisin C. difficile koliti, makrolidlerle QT uzaması ve kardiyak aritmi, vankomisin nefrotoksisitesi, daptomisin miyopati. Akut romatizmal ateş tedavisinde uzun süreli aspirin kullanımına bağlı Reye sendromu ve gastrointestinal yan etkiler dikkate alınmalıdır.

Korunma ve Önleme

Streptokok enfeksiyonlarından korunmanın temeli erken tanı, etkin tedavi, hijyen ve aşılama (pnömokok için)dır.

Bireysel önlemler:

• El hijyeni, öksürük etiketi, hasta kişilerle yakın temastan kaçınmak.
• Boğaz enfeksiyonu olan çocukların okula gitmemesi (tedavi başladıktan 24 saat sonra dönülebilir).
• Kişisel eşyaları paylaşmamak (havlu, jilet, diş fırçası).
• Cilt yarası temizliği, açık yara olduğunda spor ve havuza girmemek.
• Romatizmal ateş öyküsü olanların sekonder profilaksiye uyumu.

Gebelikte B grubu streptokok taraması: 35-37 hafta gebelikte vajinal-rektal kültür; pozitiflerde doğum sırasında penisilin G 5 milyon IU yükleme, sonra 2,5 milyon IU her 4 saatte bir intrapartum profilaksi. Düşük doğum ağırlığı, prematür doğum, uzamış membran rüptürü, intrapartum ateş varlığında da profilaksi düşünülür.

Aşılama:

• Pnömokok aşıları: PCV13, PCV15, PCV20 (çocuklar ve erişkinler için), PPSV23 (yaşlılar ve risk gruplarında).
• A grubu streptokok aşısı: Henüz lisanslı değil; 30-valent M proteini bazlı aşı çalışmaları sürmektedir.
• B grubu streptokok aşısı: Maternal aşılama çalışmaları faz III aşamasındadır.

Halk sağlığı: Salgın kontrol, aktif sürveyans, raporlama, antibiyotik yönetimi, kreş ve okullarda hijyen eğitimi, romatizmal ateş kontrolü programları.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Boğaz ağrısı + ateş + öksürüksüz tablolar, döküntü, hızla ilerleyen cilt enfeksiyonu, lenfanjit, artrit/eklem ağrısı, idrarda kan veya köpük (glomerülonefrit), kardiyak şikayetler, yenidoğanda ateş veya beslenme güçlüğü, gebelikte B grubu kolonizasyon durumu için sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Acil değerlendirme gerektiren durumlar arasında çok şiddetli ağrı (orantısız), hipotansiyon ve sepsis bulguları, hızla yayılan ödem ve eritem, büller ve cilt nekrozu, ileri solunum sıkıntısı, ense sertliği, fokal nörolojik bulgular, kardiyak dekompansasyon yer alır.

Multidisipliner Yaklaşım

Streptokok enfeksiyonlarının yönetimi enfeksiyon hastalıkları, kulak burun boğaz, dermatoloji, plastik ve genel cerrahi, ortopedi, kardiyoloji, romatoloji, neonatoloji, kadın doğum, nöroloji, yoğun bakım, mikrobiyoloji ve halk sağlığı uzmanlarının iş birliğini gerektirir. Erken tanı, uygun antibiyotik seçimi, kaynak kontrolü, romatizmal ateş profilaksisi, gebelikte B grubu tarama ve intrapartum profilaksi, aşılama programları süreci kapsamlı kılar. Hasta ve ailelere bulaşma yolları, hijyen, profilaksi uyumu ve takip planı konusunda detaylı bilgi verilmelidir.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, streptokok enfeksiyonları başta olmak üzere bakteriyel enfeksiyonların tanı, tedavi ve uzun dönem takibinde geniş bir tecrübeye sahiptir. Modern mikrobiyoloji laboratuvarımız, hızlı tanı testleri, kültür ve antibiyogram, hızlı moleküler tanı, kulak burun boğaz, dermatoloji, kardiyoloji ve kadın doğum bölümlerimizle entegre değerlendirme, akut romatizmal ateş takibi, gebelik B grubu tarama programlarımız ve pnömokok aşılama hizmetlerimiz ile hastalarımıza kapsamlı bir hizmet sunmaktayız. Boğaz ağrısı, cilt enfeksiyonu, postenfeksiyöz şikayetler, gebelikte tarama gereksinimi veya pnömokok aşılaması için lütfen vakit kaybetmeden bölümümüzle iletişime geçiniz.