Sazaltma sisteminde yabancı cisim varlığı, ağız yoluyla alınan ya da farklı yollarla sazaltma kanalına ulaşan yenilebilir olmayan nesnelerin yemek borusu, mide, ince bağırsak veya kalın bağırsak boyunca ilerlemesi ya da bir bölümde takılı kalması ile ortaya çıkan klinik bir durumdur. Söz konusu tablo, hem çocuk yaş grubunda hem de yetişkinlerde gastroenteroloji polikliniklerinin ve acil servislerin sık karşılaştığı sağlık sorunları arasında yer almaktadır. Yutulan cismin boyutu, şekli, kimyasal yapısı, keskinliği ve sazaltma kanalındaki yerleşim düzeyi; klinik tablonun ağırlığını ve uygulanacak yaklaşımın niteliğini belirleyen temel etkenler arasında değerlendirilmektedir. Konu ile ilgili farkındalığın artırılması, olası komplikasyonların erken tanınması ve zamanında sağlık kuruluşuna başvurulması açısından büyük önem taşımaktadır.
Yabancı cisim yutulmasının en sık gözlendiği yaş grubu bir ile beş yaş arasındaki çocuklardır. Bu dönemde çocukların çevrelerini ağız yoluyla keşfetme eğilimleri belirgin biçimde artmakta; bozuk para, düğme, pil, oyuncak parçaları, mıknatıs, boncuk, iğne, çengelli iğne ve saç tokası gibi küçük nesneler sıklıkla ağza götürülmektedir. Yetişkinlerde ise durum genellikle farklıdır. Yetişkin bireylerde yabancı cisim çoğunlukla kazara yutulmakta; yeterince çiğnenmemiş büyük et parçaları, balık kılçığı, tavuk kemiği, meyve çekirdeği veya kürdan gibi nesneler ön planda yer almaktadır. Bunun yanı sıra takma diş, diş dolgusu, ilaç blister paketleri ve tıbbi cihaz parçalarının kazara yutulması da klinikte karşılaşılan durumlar arasındadır. Psikiyatrik hastalığı bulunan bireylerde, gelişimsel gerilik durumunda ve tutuklu bireylerde bilinçli olarak yabancı cisim yutma davranışı da tanımlanmıştır.
Yutulan cisimlerin büyük çoğunluğu, yaklaşık yüzde seksen ile doksan oranında, herhangi bir girişime gerek kalmadan sazaltma kanalından kendiliğinden geçerek dışkı yoluyla vücuttan atılmaktadır. Ancak yüzde on ile yirmi arasında değişen bir kesimde endoskopik girişim gerekmekte; oldukça küçük bir grupta ise cerrahi müdahale gündeme gelmektedir. Sazaltma kanalında yabancı cismin en sık takıldığı bölgeler anatomik olarak darlık gösteren alanlardır. Yemek borusunda krikofaringeal kas düzeyi, aort kavsi hizası, sol ana bronşun bası yaptığı bölge ve alt özofagus sfinkteri; midede pilor bölgesi; ince bağırsakta ileoçekal valv çevresi başlıca takılma noktaları arasında sayılmaktadır. Daha önce sazaltma sistemi ameliyatı geçirmiş, striktür bulunan, tümör ya da anatomik varyasyonu olan hastalarda takılma riskinin belirgin biçimde arttığı bildirilmektedir.
Klinik bulgular, cismin yerleşim yerine, boyutuna ve niteliğine göre farklılık göstermektedir. Yemek borusunda takılı kalan bir cisim varlığında yutma güçlüğü, ağrılı yutma, göğüs arkasında baskı hissi, tükürüğün yutulamaması, aşırı salya akışı ve kusma tabloya eşlik edebilmektedir. Bazı olgularda solunum yollarına bası nedeniyle öksürük, hırıltı ve nefes darlığı gelişebilmektedir. Midede ya da ince bağırsakta yer alan yabancı cisimler çoğunlukla belirti vermeden ilerlemekle birlikte; keskin uçlu, uzun ya da toksik içerikli cisimler karın ağrısı, bulantı, kusma, ateş, dışkıda kan veya karın şişliği gibi bulgulara neden olabilmektedir. Perforasyon, tıkanma ve fistül gelişimi gibi komplikasyonların erken bulgularının değerlendirilmesi klinik açıdan büyük önem taşımaktadır.
Pillerin, özellikle düğme pillerin yutulması ayrı bir aciliyet başlığı olarak değerlendirilmelidir. Düğme piller yemek borusuna takıldıklarında, temas ettikleri mukoza dokusunda kısa sürede elektrokimyasal reaksiyon oluşturarak ciddi yanık ve nekroz gelişimine yol açabilmektedir. Bu tablo, iki saat gibi kısa bir zaman diliminde bile mukozanın tüm katlarını tutan hasara neden olabilmekte; ilerleyen dönemde yemek borusu darlığı, trakeoözofageal fistül ve büyük damarlara yönelik hayati komplikasyonlara zemin hazırlayabilmektedir. Bu nedenle yemek borusunda saptanan düğme pil olgularında endoskopik olarak çıkarılması, gastroenteroloji pratiğinde en acil girişim endikasyonlarından biri olarak kabul edilmektedir. Mıknatısların, özellikle birden fazla mıknatısın ya da mıknatısla birlikte metal parçaların yutulması da bağırsak duvarları arasında çekim oluşturarak basınç nekrozu, perforasyon ve tıkanma gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir.
Tanı sürecinde ilk basamak, ayrıntılı öykü alınması ve fiziksel muayenedir. Hastanın ya da yakınlarının verdiği bilgiler; yutulan nesnenin türü, boyutu, sayısı ve yutulma zamanı açısından yol gösterici olmaktadır. Fiziksel muayenede boyun, göğüs ve karın bölgesi dikkatle değerlendirilmekte; solunum sesleri, karın hassasiyeti ve peritoneal bulguların varlığı sorgulanmaktadır. Görüntüleme yöntemleri içinde direkt radyografi ilk sırada tercih edilen incelemedir. Radyoopak nesnelerin çoğu düz grafide kolaylıkla saptanabilmektedir. Ancak plastik, cam, ahşap, balık kılçığı ve bazı metal alaşımları radyolusen özellikte olabildiğinden bu olgularda ileri görüntüleme gereksinimi doğmaktadır. Bilgisayarlı tomografi; komplikasyon şüphesi bulunan, radyoopak olmayan cisimlerin varlığında ya da anatomik ilişkilerin ayrıntılı değerlendirilmesi gereken durumlarda üstün tanısal doğruluk sunmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme, ferromanyetik cisim varlığından şüphelenildiğinde tercih edilmemektedir.
Endoskopi, hem tanı hem de girişim aşamasında merkezi rol üstlenen yöntemdir. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi; yemek borusu, mide ve onikiparmak bağırsağının ilk bölümünde yer alan yabancı cisimlerin doğrudan görüntülenmesine ve uygun aksesuarlar aracılığıyla çıkarılmasına olanak tanımaktadır. Alt gastrointestinal sistem endoskopisi ise kalın bağırsak bölgesinde yer alan cisimler için kullanılmaktadır. Endoskopik girişim sırasında forseps, tuzak, ağ, kapüşon başlık, koruyucu tüp gibi çeşitli aksesuarlar cismin niteliğine göre seçilmekte; mukoza hasarını en aza indirecek biçimde işlem planlanmaktadır. Girişimin zamanlaması, yabancı cismin türüne göre acil, ivedi ya da elektif olarak sınıflandırılmaktadır. Yemek borusunda takılı düğme pil, keskin uçlu cisim, tıkayıcı gıda bolusu ve tükürüğün yutulamadığı olgular acil endoskopi endikasyonu olarak kabul edilmektedir.
Midede yer alan yabancı cisimlerin büyük bölümü, boyutları uygun olduğu sürece kendiliğinden ince bağırsağa geçmekte ve ardından dışkı ile atılmaktadır. Ancak iki buçuk santimetreden geniş ve altı santimetreden uzun cisimlerin pilorik bölgeden geçişinin zorlaştığı, bu nedenle endoskopik olarak çıkarılmalarının önerildiği bilinmektedir. Keskin uçlu iğne, kürdan, jilet ve çengelli iğne gibi cisimlerin perforasyon riski nedeniyle mideden hızla çıkarılması yönünde kararlar alınmaktadır. Bağırsak kanalına ilerlemiş cisimlerin izlenmesi sırasında hastanın klinik bulguları, karın muayenesi ve gerektiğinde tekrarlayan radyografiler ile takibi sağlanmakta; ilerlemeyen ya da komplikasyon bulgusu veren olgularda cerrahi konsültasyon planlanmaktadır. Cerrahi girişim; perforasyon, tıkanma, yoğun kanama, fistül gelişimi ve endoskopik yolla çıkarılamayan cisimler için gündeme gelen yaklaşım olarak değerlendirilmektedir.
Gıda bolusu tıkanması, özellikle yetişkinlerde yemek borusunda yabancı cisim benzeri klinik tablo oluşturan sık nedenlerden biridir. Yeterince çiğnenmemiş büyük et parçalarının yemek borusunda takılması; yutma güçlüğü, göğüs ağrısı ve tükürüğün yutulamaması gibi bulgularla kendini göstermektedir. Bu olgularda altta yatan bir yemek borusu hastalığının araştırılması gerekmektedir. Eozinofilik özofajit, peptik striktür, aşağı özofagus halkası, akalazya ve yemek borusu tümörleri bu grupta değerlendirilmekte; endoskopik girişim sırasında altta yatan patoloji açısından biyopsi alınması ve ileri değerlendirme yapılması önerilmektedir. Buna paralel olarak yemek yeme alışkanlıklarının gözden geçirilmesi, lokmaların yeterince çiğnenmesi, sıvı alımının artırılması ve yeterli aydınlatma altında beslenilmesi gibi önlemler tekrarlama riskini azaltmaya katkı sağlamaktadır.
Çocuklarda yaklaşım, yaş grubunun özelliklerine ve psikososyal duruma göre şekillendirilmektedir. Küçük ve keskin olmayan cisimlerin midede saptanması durumunda gözlem ile takip mümkün olabilmekte; ancak düğme pil, mıknatıs, uzun cisim, keskin cisim ve toksik içerikli nesnelerin varlığında endoskopik girişim öncelikli seçenek olarak değerlendirilmektedir. Girişim sırasında çocuğun anksiyete düzeyi göz önünde bulundurulmakta; genel anestezi altında güvenli hava yolu sağlanarak işlem gerçekleştirilmektedir. Çocuk hastalarda ayrıca ailenin bilgilendirilmesi, ev ortamında küçük nesnelerin çocukların ulaşamayacağı yerlerde saklanması ve piller ile mıknatıslar konusunda özel dikkat gösterilmesi önerilmektedir. Oyuncakların yaş grubuna uygun seçilmesi, kırık ya da parçalanmış oyuncakların kullanımdan kaldırılması da koruyucu yaklaşımlar arasında sayılmaktadır.
Belirli hasta gruplarında yabancı cisim yutulması özel bir risk taşımaktadır. İleri yaş nüfusu, çiğneme fonksiyonlarında zayıflama, takma diş kullanımı ve yutma bozukluğu gibi nedenlerle risk altındadır. Bu grupta özellikle et parçaları ve balık kılçığı ile ilgili başvurular ön plana çıkmaktadır. Nörolojik hastalığı bulunan, demans tanısı olan ya da inme sonrası yutma güçlüğü yaşayan bireylerde de benzer riskler görülmektedir. Bilinçli olarak yabancı cisim yutan psikiyatrik hasta grubunda ise tekrarlayan başvurular söz konusu olabilmekte; bu olgular gastroenteroloji, cerrahi ve psikiyatri disiplinlerinin ortak değerlendirmesi ile ele alınmaktadır. Nöbet geçiren, alkol ya da uyuşturucu madde etkisi altında bulunan bireylerde de bilinç düzeyi değişikliğine bağlı yutma refleksi bozulabildiğinden yabancı cisim riski artmaktadır.
Komplikasyonların erken tanınması ve önlenmesi, klinik yaklaşımın en kritik bileşenlerinden biridir. Perforasyon; ani başlangıçlı ağrı, ateş, karında sertlik, hızlı kalp atışı ve genel durum bozukluğu ile kendini gösterebilmektedir. Bu bulguların varlığında hızlı görüntüleme ve cerrahi konsültasyon planlanmaktadır. Kanama; hematemez, melena ya da rektal kanama biçiminde ortaya çıkabilmekte; hemodinamik durumun yakın izlenmesini gerektirmektedir. Tıkanma bulguları; kusma, karın şişliği, gaz ve gaita çıkışının durması ile kendini göstermekte; radyolojik değerlendirme sonrası uygun girişim planlanmaktadır. Uzun süreli takılı kalan cisimlerin çevresinde granülasyon dokusu gelişimi, mukoza erozyonu ve fistül oluşumu gibi geç dönem sorunları da değerlendirmede göz önünde bulundurulmaktadır.
Endoskopik girişim sonrası dönemde hasta izlemi büyük önem taşımaktadır. İşlem sonrası boğaz ağrısı, hafif göğüs rahatsızlığı ve geçici ses değişikliği gibi bulgular sık gözlenen ancak kısa sürede gerileyen durumlar arasındadır. Ancak artan ağrı, ateş, kanama, göğüs ağrısında derinleşme ve nefes darlığı gibi bulguların varlığında hasta yeniden değerlendirmeye alınmaktadır. Beslenme; başlangıçta sıvı gıdalarla başlatılmakta, ardından yumuşak gıdalara ve tolere edildiğinde normal diyete geçilmektedir. Altta yatan yemek borusu hastalığı saptanan olgularda uzun dönemli izlem planı oluşturulmakta; ilaç uygulamaları ve diyet önerileri gibi düzenlemeler nüksü azaltmaya yönelik olarak planlanmaktadır. İşlem sonrası kontrol randevularının aksatılmaması, geç dönem komplikasyonların erken saptanmasına katkı sağlamaktadır.
Koruyucu yaklaşımlar açısından toplumsal farkındalığın artırılması büyük önem taşımaktadır. Küçük çocuğu bulunan hanelerde piller, mıknatıslar, boncuklar ve küçük oyuncak parçaları güvenli biçimde saklanmalı; ilaçların çocukların ulaşamayacağı ve kilitli dolaplarda muhafaza edilmesine özen gösterilmelidir. Yetişkin bireylerde yemek yeme sırasında dikkatin dağılmaması, aceleci yeme alışkanlıklarının değiştirilmesi, alkol tüketimi sırasında büyük et parçalarının tercih edilmemesi ve kılçıklı balıkların dikkatle tüketilmesi tekrarlama riskini azaltıcı öneriler arasındadır. Takma diş kullanan bireylerin protezlerini uygun aralıklarla kontrol ettirmesi, uyum bozukluklarının giderilmesi ve gece kullanımının hekim önerisi doğrultusunda düzenlenmesi de koruyucu önlemler kapsamında değerlendirilmektedir.
Sazaltma sisteminde yabancı cisim varlığı, hem çocuk hem de yetişkin nüfusu ilgilendiren; klinik tablosu geniş bir yelpazede seyredebilen önemli bir sağlık sorunudur. Şüpheli durumlarda erken değerlendirme, uygun görüntüleme yöntemlerinin kullanımı ve gerekli görüldüğünde endoskopik girişim ile olguların büyük bölümü güvenli biçimde yönetilebilmektedir. Gastroenteroloji, çocuk cerrahisi, genel cerrahi, kulak burun boğaz ve acil tıp disiplinlerinin uyum içinde çalıştığı bir yaklaşımla hasta bakımının kalitesi belirgin biçimde artırılmakta; komplikasyon oranları düşürülerek klinik seyir olumlu yönde etkilenmektedir. Farkındalığın toplumsal düzeyde artırılması, özellikle çocuklar ve risk grubundaki bireyler açısından koruyucu önlemlerin yaygınlaştırılması, olguların önlenmesinde belirleyici rol üstlenmeye devam etmektedir.
