robotik stereotaktik radyocerrahi, kafatasına metal çerçeve takılmadan, hastanın nefes alışverişi ve minik başhareketleri gerçek zamanlı olarak izlenerek submilimetrik doğrulukta yüksek doz radyasyonun verilebildiği ileri düzey bir stereotaktik ışınlama sistemidir. Beyin ve omurga tümörlerinden akciğer, karaciğer, pankreas ve prostat gibi vücudun farklı bölgelerindeki lezyonlara kadar geniş bir yelpazede uygulanır. Cerrahi risk taşıyan, ameliyata uygun bulunmayan ya da anatomik olarak ulaşılması güç bölgelerde bulunan tümörlerde önemli bir tedavi seçeneği sunar. Beyin ve Sinir Cerrahisi ekibi radyasyon onkolojisi, medikal fizik ve girişimsel radyoloji uzmanlarıyla birlikte çalışarak her hasta için bireyselleştirilmiş bir stereotaktik radyocerrahi stratejisi kurgular.
robotik stereotaktik radyocerrahi Nedir ve Klasik Radyoterapiden Farkı Nasıl Ortaya Çıkar?
stereotaktik radyocerrahi, 1990'lı yılların başında Stanford Üniversitesi'nde nöroşirürjiyen John Adler ile mühendis Peter ve Russell Schonberg ekibinin geliştirdiği, altı megavoltluk kompakt bir lineer hızlandırıcının altı serbestlik derecesine sahip endüstriyel robotik kola monte edilmesiyle ortaya çıkan bir stereotaktik radyocerrahi platformudur. Klasik radyoterapiden ayrılan en temel özellik, ışın kaynağının hastanın etrafında yalnızca sabit bir gantry düzleminde değil, altı yüzü aşkın farklı, düzlem dışı açıdan yaklaşabilmesi ve her seansta hedefi milimetre altı hassasiyetle görüntüleyerek tedaviye devam etmesidir. Konvansiyonel üç boyutlu konformal radyoterapide hedef hacim etrafına geniş güvenlik marjları eklenir ve tedavi genellikle otuz seansı bulan uzun bir sürece yayılır. Böyle bir yaklaşımda tümörün etrafındaki sağlıklı dokular da orta düzeyde ışın alır ve toplam biyolojik etkinlik sınırlı kalabilir.
stereotaktik radyocerrahi'ın sunduğu robotik stereotaktik radyoterapi kavramında ise durum farklıdır. Robotik kol her ışın demetini hedefin şekline göre farklı bir yörüngeden gönderir, tümör içinde çok yüksek bir doz birikirken kenardan itibaren doz keskin bir şekilde düşer. Bu keskin doz düşüşü sayesinde beyin sapı, optik sinir, spinal kord, özofagus veya rektum gibi kritik yapıları koruma marjı önemli ölçüde genişler. Görüntü rehberliğinin her seansta ve seans içinde de tekrarlanması, hastanın pozisyonundaki en küçük kaymayı bile fark etmeye ve robot kolun bunu anında kompanse etmesine imkân verir. Tedavi tek seansta ya da üç ile beş seansa yayılmış birkaç oturumda tamamlanır. Böylece hasta uzun süreli günlük ışınlama takvimine bağlı kalmadan yüksek etkinlikli bir tedaviye erişebilir. Klasik radyoterapi hâlâ birçok tümörde altın standart olmayı sürdürürken stereotaktik radyocerrahi özellikle küçük hacimli, iyi tanımlanmış, cerrahi riskin yüksek olduğu ya da anatomik olarak zor konumlanmış lezyonlarda başlıca alternatif olarak öne çıkar.
Robotik Kol Üzerine Monte Lineer Hızlandırıcı Tümörü Submilimetrik Doğrulukta Nasıl Hedefler?
Sistemdeki hedefleme doğruluğu, birbirinden bağımsız çalışan ama sürekli veri alışverişinde bulunan üç ana bileşenin uyumundan doğar. Birinci bileşen altı megavoltluk kompakt lineer hızlandırıcıdır. Bu cihaz elektronları hızlandırarak tungsten hedefe çarptırır ve foton demetleri üretir. Işın çıkışını şekillendirmek için sabit çaplı kolimatörler, değişken açıklıklı IRIS kolimatörü ve çok yapraklı MLC kolimatör bulunur. Klinik ihtiyaca göre bu kolimatörlerden biri seçilir ve tümör hacmine uygun ışın alanları oluşturulur. İkinci bileşen altı serbestlik derecesine sahip endüstriyel robotik koldur. Bu kol lineer hızlandırıcıyı hastanın etrafında yaklaşık altı yüz farklı konuma taşıyabilir. Böylece ışınlar aynı düzlemde toplanmak yerine düzlem dışı, farklı açılardan hedefe girer ve yüksek doz kesişimi hedefte yoğunlaşır.
Üçüncü bileşen kilovoltajlı iki adet röntgen tüpü ve karşılarındaki dedektörlerden oluşan görüntü rehberliği sistemidir. Bu sistem tedavi sırasında ortalama otuz ile altmış saniyede bir hedef bölgeden çift eğik röntgen görüntüsü alır. Kraniyal uygulamalarda kafatası kemik yapısı referans olarak kullanılır, omurga uygulamalarında omurga kemik anatomisi izlenir, akciğer ve karaciğer gibi hareketli bölgelerde ise önceden yerleştirilmiş altın fiducial belirteçler ya da tümörün kendi hava-doku sınırı kullanılır. Alınan her görüntü, planlama sırasında elde edilmiş referans dijital rekonstrüksiyon görüntüleriyle karşılaştırılır ve hastanın pozisyonundaki en küçük kayma milimetre altı doğrulukla saptanır. Yazılım bu kaymayı robot kola gönderir, kol da bir sonraki ışını verecek pozisyonunu tam olarak buna göre günceller. Solunumla hareket eden hedeflerde Synchrony solunum modelleme sistemi devreye girer. Göğüs veya karın üzerine yerleştirilen ışıklı işaretleyicilerden gelen hareket bilgisi ile iç fiducial belirteçlerin röntgen görüntüleri eşleştirilerek dinamik bir model kurulur ve robot kol tümörün nefes döngüsüyle yaptığı hareketi anlık olarak takip eder.
stereotaktik radyocerrahi Hangi Beyin Tümörleri ve Omurga Lezyonlarında Öncelikli Olarak Tercih Edilir?
Kafa içi endikasyonlar arasında en sık karşılaşılan durum, akciğer, meme, kolon, böbrek ve melanom gibi tümörlerden kaynaklanan beyin metastazlarıdır. Sistem bir ile beş arasındaki metastatik lezyonlarda oldukça etkili bir yerel kontrol sağlar. Aynı seansta birden fazla metastazın submilimetrik doğrulukla ışınlanabilmesi stereotaktik radyocerrahi'ın klinik pratikte tercih edilme nedenlerinden biridir. Vestibüler schwannom yani akustik nörinom hastalarında özellikle üç santimetre altındaki tümörlerde tek seans ya da fraksiyone plan uygulanır ve işitmenin uzun dönemde korunmasında iyi sonuçlar elde edilir. Meningiomların bir kısmında, özellikle kavernöz sinüs, tentoryum ve orta hat gibi cerrahi ulaşımın kritik nörovasküler yapılara komşu olduğu bölgelerde stereotaktik radyocerrahi hem tek başına hem de subtotal rezeksiyon sonrasında rezidü kontrolü için uygulanabilir. Hipofiz adenomlarında, özellikle kavernöz sinüs invazyonu gösteren fonksiyonel adenomlarda cerrahi ile birleştirilerek kullanılır.
Arteriyovenöz malformasyonlarda özellikle üç santimetre altındaki lezyonlarda nidusun obliterasyonu hedeflenir. Trigeminal nevraljide gasser gangliyonuna yakın trigeminal sinir köküne odaklanmış yüksek doz uygulama, ilaç tedavisine dirençli hastalarda önemli bir seçenektir. Omurga lezyonları başlığında ise spinal metastazlar başta gelir. Meme, prostat, akciğer, böbrek ve tiroid karsinomlarının vertebra metastazlarında spinal kordun on ile on iki milimetre yakınına kadar hedef ışınlanabilir. Xsight Spine adı verilen fiducial belirteçsiz izleme sistemi omurga kemik anatomisini referans alarak invaziv bir işleme gerek bırakmadan omurga hedeflemesine olanak tanır. Rekürren omurga tümörlerinde daha önce konvansiyonel radyoterapi almış olsalar bile bazı hastalarda güvenli sınırlar dahilinde yeniden ışınlama planlanabilir. Primer omurga tümörleri arasında yerleşim yeri veya hastanın cerrahi uygunsuzluğu nedeniyle rezeke edilemeyen kordoma ve kondrosarkom vakalarında da lokal kontrol amacıyla değerlendirilir.
Gama Knife ile stereotaktik radyocerrahi Arasındaki Temel Teknik Farklar Nelerdir?
İki sistem de aynı hedefe hizmet eder ve stereotaktik radyocerrahinin en ileri temsilcileri arasında yer alır fakat teknik altyapıları oldukça farklıdır. Gama Knife, iki yüz civarında kobalt altmış radyoaktif kaynağın oluşturduğu gamma ışınlarını yarım küre biçiminde bir kolimatör helmetinden geçirerek merkezî bir noktada toplayan bir sistemdir. Işın kaynağı ve gantry sabittir, radyasyon kaynağının hareketi bulunmaz. Işınlar bir odak noktasına toplandığı için hedefin bu odağa çok hassas biçimde yerleştirilmesi gerekir. Bu nedenle klasik Gama Knife uygulamalarında hastanın başına lokal anestezi altında dört noktadan vidalanan sert bir stereotaktik çerçeve takılır. Yeni Gama Knife modellerinde maske tabanlı sabitlemenin kullanılabildiği fraksiyone protokoller de mevcuttur.
stereotaktik radyocerrahi'ta ise altı megavoltluk kompakt bir lineer hızlandırıcı vardır. Işın kaynağı sabit değil hareketlidir, robotik kol tarafından farklı düzlemlerdeki yüzlerce açıya taşınır. Frameless çalışma prensibi standarttır. Hasta kafatasına vida takılmadan, ısı ile şekillendirilmiş termoplastik maske ile pozisyonlanır. Gerçek zamanlı görüntü rehberliği sayesinde hastanın küçük hareketleri sırasında da tedavi güvenle sürdürülür. Anatomik odak açısından Gama Knife büyük ölçüde kafa içi hedeflerle sınırlıdır çünkü sistem kraniyal anatomiye yönelik tasarlanmıştır. stereotaktik radyocerrahi ise hem kafa içi hem de omurga, akciğer, karaciğer, pankreas, prostat gibi vücut lezyonlarında kullanılabilir. Tek seans küçük hacimli kraniyal hedeflerde her iki sistemin klinik sonuçları birbirine yakındır. Fraksiyone stereotaktik ışınlama gerektiren büyük hacimli kraniyal lezyonlarda, kritik yapılara komşu hedeflerde ve tüm ekstrakraniyal endikasyonlarda stereotaktik radyocerrahi'ın esnekliği belirleyici olur. Bu iki cihaz genellikle birbirinin rakibi değil tamamlayıcısı olarak konumlanır ve seçim, hedefin lokalizasyonu, hacmi, komşuluğu ve fraksiyon planına göre yapılır.
Fraksiyone Stereotaktik Işınlama Neden Tek Seans Yerine Birkaç Seansa Bölünür?
Tek seansta çok yüksek doz radyasyon vermenin klinik olarak avantajlı olduğu durumlar bulunur fakat her lezyon buna uygun değildir. Radyasyon biyolojisinde temel bir kural olan dört R yani reoksijenizasyon, redistribüsyon, rejenerasyon ve reperasyon, radyasyonun sağlıklı ve tümör dokularında birbirinden farklı biçimde etki etmesini açıklar. Küçük hacimli, iyi sınırlı, sağlıklı komşu dokuya yakın olmayan bir lezyonda tek seans ışınlama yeterli olabilir çünkü kritik doku maruziyeti kabul edilebilir seviyededir. Ancak hedefin yakınında beyin sapı, optik yolak, kohleadaki işitme yapıları ya da spinal kord gibi radyasyona duyarlı dokular varsa, bu dokuların hasarlanmadan onarım süreçlerini tamamlayabilmesi için doz iki ile beş seansa yayılır.
Fraksiyone stereotaktik radyoterapi olarak adlandırılan bu yaklaşımda tümör hacmi büyük olan optik sinir kılıfına yakın meningiomlar, üç santimetreyi aşan vestibüler schwannomlar, kavernöz sinüs komşuluğundaki hipofiz makroadenomları ve büyük beyin metastazları en sık örneklerdir. Ekstrakraniyal alanda ise akciğer, karaciğer, pankreas ve prostat SBRT protokollerinin büyük çoğunluğu üç ile beş seansa dağıtılır. Fraksiyonasyonun ikinci nedeni tümörün oksijenlenme durumudur. Tümör içinde hipoksik alanlar bulunur ve hipoksik hücreler radyasyona daha dirençlidir. Seanslar arasında geçen sürede tümör içi kanlanma yeniden düzenlenir ve hipoksik alanların bir kısmı reoksijene olur, sonraki fraksiyonlarda daha duyarlı hâle gelir. Fraksiyonlar arasında tümör hücrelerinin daha radyoduyarlı olan hücre siklusu fazlarına yeniden dağılması da tedavi etkinliğine katkı sağlar. Sağlıklı dokularda ise DNA hasarının onarılması için verilen zaman sayesinde geç yan etki riski azalır. Klinik pratikte fraksiyon sayısı hedef hacmi, komşu kritik doku dozu, hastanın genel durumu ve hastalığın biyolojisi göz önünde bulundurularak radyasyon onkolojisi ekibi ile birlikte belirlenir.
Tedavi Öncesi Kafatası Sabitleyici Çerçeve Takılması Gerekir mi?
robotik stereotaktik radyocerrahinin en belirgin klinik üstünlüklerinden biri frameless yani çerçevesiz çalışma prensibidir. Klasik Gama Knife uygulamalarında hastaya lokal anestezi ile başa dört noktadan vidalanan sert stereotaktik bir çerçeve takılır. Bu çerçeve hem hedef koordinatlarını belirlemek hem de tedavi süresince başın hareketini engellemek için kullanılır. Yöntem etkilidir ancak bazı hastalarda ağrı, huzursuzluk, vida yerlerinde küçük yaralanma, kanama, seyrek olarak duramater yakınlığındaki anatomik sorunlar ve kaygı yaratabilir. Çerçeve genellikle aynı gün içinde takılıp o gün çıkarıldığından bu yöntem klasik anlamda tek seans tedaviye uygundur.
stereotaktik radyocerrahi'ta bunun yerine hastanın yüz ve kafa yapısına uygun şekilde ısıtılıp yumuşatılan ve sonra soğuyarak sertleşen kişiye özel bir termoplastik maske hazırlanır. Bu maske tedavi süresince başın minimal düzeyde hareket etmesine izin vermez, kalan mikro hareketler ise gerçek zamanlı görüntü rehberliği ile kompanse edilir. Vücut lezyonlarında ise vakumla şekillendirilen özel yataklar, gövde sabitleyiciler ve gerektiğinde kol destekleri kullanılır. Frameless çalışma prensibi çeşitli avantajlar getirir. Birincisi tedavi konforu belirgin biçimde artar, hasta günlük yaşam aktivitesini büyük ölçüde koruyarak seanslara gelir. İkincisi vida yerinden kaynaklı ağrı, kanama, enfeksiyon gibi mekanik komplikasyonlar ortadan kalkar. Üçüncüsü aynı maske ile birden fazla seans uygulanabilir. Bu, fraksiyone stereotaktik radyoterapiyi son derece pratik hâle getirir. Dördüncüsü çocuklar, sosyal fobisi olan bireyler ya da anksiyete düzeyi yüksek hastalar tedaviyi daha kolay tolere eder. Beşincisi çerçeve gerektiren cerrahi işlem için yatış ya da anestezi hazırlığı ihtiyacı ortadan kalkar. Bu nedenle stereotaktik radyocerrahi çoğu hasta için ayaktan kolayca uygulanabilen bir tedavi olur.
Solunum Takip Sistemi Akciğer ve Karaciğer Lezyonlarında Nasıl Devreye Girer?
Akciğer, karaciğer, pankreas, böbrek üst kutbu ve sürrenal bez gibi anatomik bölgelerdeki lezyonlar solunum döngüsüyle birlikte hareket eder. Bu hareket bazı akciğer alt lob tümörlerinde iki üç santimetreyi bulabilir. Klasik radyoterapide bu problem, solunum hareketinin tamamını kapsayan geniş bir güvenlik marjı ile veya solunum tutma teknikleriyle aşılmaya çalışılır. Fakat geniş marj sağlıklı doku dozunu artırırken uzun süreli soluk tutma her hastada mümkün olmaz. stereotaktik radyocerrahi bu problemi Synchrony solunum takip sistemi ile çözer. Sistem iki kaynaklı bilgi kullanır. Birinci kaynak, hastanın göğüs ya da karın bölgesine yapıştırılan ve LED ışıklar barındıran özel bir yeleğe entegre işaretleyicilerdir. Karşıdaki kamera bu ışıkların hareketini sürekli izler ve solunum döngüsünü milisaniye çözünürlükte kaydeder.
İkinci kaynak, tümörün içine ya da yakınındaki dokuya önceden yerleştirilmiş altın fiducial belirteçlerdir. Akciğer için bronkoskopi ya da tomografi eşliğinde perkütan yolla, karaciğer için ultrason ya da tomografi rehberliğinde, pankreas için endoskopik ultrasonografi eşliğinde ortalama üç ile beş adet fiducial yerleştirilir. Bu belirteçler tedavi sırasında alınan çift eğik röntgen görüntülerinde net biçimde görünür. Yazılım dış işaretleyicilerin hareket örüntüsü ile iç fiducial belirteçlerin gerçek konumlarını eşleştirerek dinamik bir korelasyon modeli oluşturur. Robotik kol bu modele göre lineer hızlandırıcının yönelimini hastanın nefes döngüsüyle senkronize biçimde günceller ve ışın demeti tümörü inhalasyon ve ekshalasyon boyunca gerçek zamanlı takip eder. Bu sayede solunum hareketi için eklenen güvenlik marjı belirgin biçimde azalır, sağlıklı akciğer parankimi ve karaciğer dokusuna verilen doz düşer, tümöre verilen doz ise güvenli biçimde yükseltilebilir. Karaciğer SBRT, akciğer SBRT ve pankreas SBRT protokollerinin klinik uygulanabilirliği büyük ölçüde bu solunum takip teknolojisi ile mümkün olur.
stereotaktik radyocerrahi Seansı Ortalama Kaç Dakika Sürer ve Hasta Seans Sırasında Ne Hisseder?
Seans süresi hedefin lokalizasyonu, hacmi, verilecek doz, uygulanan izleme protokolü ve fraksiyon sayısına göre değişir. Kraniyal küçük hacimli tek seans radyocerrahi uygulamalarında tedavi otuz ile altmış dakika arasında tamamlanır. Vestibüler schwannom, küçük meningiom ya da trigeminal nevralji uygulamalarında bu süre kolimatör değişimi ve robot kol yörünge sayısına göre uzayabilir. Solunum takibinin kullanıldığı akciğer, karaciğer ve pankreas SBRT seanslarında görüntü izleme sıklığı arttığı için tedavi genellikle kırk beş ila doksan dakika sürer. Prostat SBRT seansları elli ile yetmiş dakika, spinal SBRT seansları otuz ile altmış dakika bandındadır. Tedavi ekstremenin fiziksel eforu az olan bir süreçtir. Hasta tedavi masasına sırtüstü yatar, kraniyal uygulamalarda hazırlanan termoplastik maske yüzüne yerleştirilir, gövde uygulamalarında ise vakumlu yatak ve kol destekleri hastanın konumunu sabitler.
Işınlama başladığında hasta cihazın çevresinde dönen robotik kolun sesini duyar, kolun bir pozisyondan diğerine geçişi sırasında hafif motor sesi ve zaman zaman lineer hızlandırıcının klik sesleri gelir. Röntgen tüpleri belirli aralıklarla görüntü alırken cihazın uçlarındaki dedektörlere doğru kısa süreli tıkırtılar duyulabilir. Işın maruziyeti sırasında herhangi bir ısı, yanma, batma, ağrı ya da elektrik hissi olmaz. Radyasyon gözle görülmez, ciltte anlık bir etki oluşturmaz. Bazı hastalar hafif bir baş dönmesi ya da masa hareketleri sırasında kısa süreli oryantasyon değişikliği hissedebilir fakat bu hisler geçicidir. Hastalar seans süresince fon müziği dinleyebilir ve dahili iletişim sistemi üzerinden teknikerlerle her an konuşabilir. Seans bittiğinde masa yavaşça başlangıç konumuna döner, maske ya da vakum yatağı çıkarılır ve hasta doğrudan günlük yaşamına dönebilir. Refakatçi bulunması genellikle gerekmez fakat kaygı düzeyi yüksek hastalar için önerilebilir. Seans sonrası kısa süreli halsizlik dışında büyük çoğunluk hastada anlık bir yan etki gözlenmez.
Işınlama Sonrası Tümör Küçülmesi Görüntülemede Ne Zaman Belirginleşir?
Radyasyonun tümör hücreleri üzerindeki etkisi anlık değildir. Işın DNA'nın çift zincir kırıklarını tetikler, hücreler bu hasarı taşıyarak birkaç bölünme siklusu daha sürer ve bu süreçte apoptoz veya mitotik ölüm ile ortadan kalkar. Bu nedenle stereotaktik radyocerrahi sonrası radyolojik yanıt genellikle haftalar ya da aylar içinde belirginleşir, saatler içinde değil. Beyin metastazlarında manyetik rezonans görüntülemede küçülme çoğu vakada altı hafta ile üç ay arasında görülür. İlk üç ay içinde alınan bazı görüntülerde geçici bir büyüme veya kontrast tutulum artışı gözlenebilir. Bu tablo radyasyona bağlı ödem, kan-beyin bariyerindeki değişiklikler ve reaktif inflamasyondan kaynaklanır ve gerçek bir progresyondan ayrımı için ileri MR sekansları, difüzyon, perfüzyon ve manyetik rezonans spektroskopi kullanılır.
Vestibüler schwannomlarda küçülme daha yavaştır. Altı ile on iki ay arasında hafif bir hacim artışı ve santral nekroza bağlı kontrast tutulum azalması sık görülür. Bunun ardından tümör hacmi zamanla azalır ancak bazı hastalarda uzun süre stabil kalmakla birlikte büyümenin durması bile başarılı bir yanıt kabul edilir. Meningiomlarda cevap yıllarla ölçülür, hastalık stabilizasyonu birçok vakada ana hedeftir. Akciğer SBRT sonrası tomografide ilk aylarda tümör yatağında konsolidasyon ve radyasyon pnömoniti bulguları gözlenir. Gerçek tümör kontrolü değerlendirmesi altıncı ay pozitron emisyon tomografi çalışmalarıyla daha net yapılır. Karaciğer lezyonlarında dinamik manyetik rezonans veya kontrastlı tomografi ile üç ay içinde arteriyel kontrast tutulumunun kaybolması iyi bir yanıt göstergesidir. Prostat SBRT sonrası PSA düzeyi yıllar içinde yavaşça düşer ve bazı hastalarda üçüncü yıla kadar dalgalanmalar sürer. Bu süreçte hastalara sabırlı olmaları ve her görüntülemenin planlanan zamanda yapılmasının önemi anlatılır.
Ameliyata Uygun Olmayan İnoperabl Hastalarda stereotaktik radyocerrahi Nasıl Bir Alternatif Sunar?
Klinik pratikte pek çok hasta cerrahi tedavi için uygun olmayabilir. Bunun nedenleri arasında ileri yaş, kardiyovasküler hastalıklar, ciddi solunum yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu, kontrolsüz diyabet, kanama diyatezi, birden fazla eşlik eden hastalık, önceki cerrahiler sonrası anatomik zorluk, tümörün cerrahi olarak ulaşılamaz konumu ve hastanın kişisel tercihleri sayılabilir. Bu hasta grubunda tümör tedavisiz bırakılırsa hastalık ilerler, semptomlar artar ve sağkalım kısalır. stereotaktik radyocerrahi bu senaryoda cerrahiye alternatif olabilecek bir tedavi sunar. Erken evre non-küçük hücreli akciğer kanserinde T1 ve T2 evreli, N0 olan cerrahiye uygun olmayan hastalarda robotik SBRT'nin üç yıllık yerel kontrol oranı yüzde doksanları bulur. Bu sonuçlar RTOG 0236 ve CHISEL gibi öncü klinik çalışmalarla desteklenmiştir. Cerrahiye uygun ancak reddeden hastalarda bile yerel kontrol açısından cerrahiye yakın veriler bildirilmiştir.
Karaciğer tümörlerinde, özellikle hepatoselüler karsinom hastalarında ileri sirozu olan ve rezeksiyon veya transplantasyon adayı olmayan bireylerde stereotaktik radyocerrahi önemli bir seçenektir. Beş santimetreye kadar olan lezyonlarda üç yıllık yerel kontrol oranları yüzde seksen ile doksan beş arasında bildirilir. Pankreas kanserinde borderline rezektabl veya lokal ileri unresektabl hastalarda kemoradyoterapi kombinasyonunda stereotaktik radyocerrahi yerel hastalık kontrolü açısından anlamlı katkı sağlar. Böbrek tümörlerinde nefron kaybını göze alamayan tek böbrekli veya yaşlı hastalarda küçük renal kitlelerde yerel kontrol sunar. Prostat kanserinde düşük ile orta riskli hastalıkta beş fraksiyonda tamamlanan SBRT, konvansiyonel radyoterapiye kıyasla PACE-B ve HYPO-RT-PC çalışmalarında non-inferior sonuç vermiştir. Beyin metastazları veya rekürren beyin tümörlerinde cerrahi risk taşıyan hastalarda tek seans veya fraksiyone radyocerrahi ile yerel kontrol sağlanır. Bu tabloların ortak noktası, cerrahiye uygun olmayan hastalarda stereotaktik radyocerrahi'ın yalnızca palyatif değil, çoğu vakada uzun süreli hastalık kontrolü ve hatta bazı senaryolarda iyileşme sağlayabilen küratif bir seçenek olmasıdır.
Radyocerrahi Sonrası Radyasyon Nekrozu ve Ödem Riski Hangi Durumlarda Artar?
Yüksek doz radyasyonun sağlıklı doku üzerindeki en önemli geç etkisi radyasyon nekrozudur. Kraniyal radyocerrahide altı ay ile iki yıl arasında ortaya çıkan bu tablo, ışınlanan bölgede kan damarlarındaki endotel hasarı, mikrodolaşımın bozulması, iskemik doku ölümü ve reaktif ödemin bir bileşimidir. Bulgular tümörün konumuna göre değişir, en sık baş ağrısı, nöbet, motor veya duyusal defisit, konuşma bozukluğu, denge sorunları ve bilişsel değişikliklerdir. Radyasyon nekrozu riskini artıran başlıca etkenler arasında tümör hacminin büyük olması, yüksek tek fraksiyon dozu, tümör çevresine yayılan yüksek doz hacminin genişliği, aynı bölgede daha önce yapılmış radyoterapi öyküsü, eş zamanlı kemoterapi veya hedefli tedavi uygulanması, hastanın diyabet ve kronik damar hastalığı gibi mikrovasküler hastalıkları sayılır. Bu tablonun gerçek tümör progresyonundan ayırt edilmesi klinik olarak önem taşır. Difüzyon manyetik rezonans, perfüzyon manyetik rezonans, manyetik rezonans spektroskopi ve gerektiğinde amino asit tabanlı pozitron emisyon tomografi ile ayrımlar yapılır.
Ödem yönetiminde ilk basamak steroid tedavisidir. Deksametazon ile başlanan tedavi çoğu hastada semptomları kontrol altına alır. Direçli olgularda vasküler endotelyal büyüme faktörüne yönelik bevacizumab hem kliniği hem de görüntüleme bulgularını iyileştirebilir. Seçilmiş vakalarda hiperbarik oksijen tedavisi tartışmalı da olsa uygulanabilir. Nadir vakalarda cerrahi rezeksiyon veya lazer interstisyel termal tedavi gerekebilir. Ekstrakraniyal alanda ise radyasyona bağlı geç etkiler organ spesifiktir. Akciğerde radyasyon pnömoniti ve ileri dönemde radyasyon fibrozu görülebilir, yüzde on ile on beş oranında klinik olarak semptomatik pnömonit bildirilir. Karaciğer SBRT'de radyasyonla ilişkili karaciğer hastalığı özellikle Child B ve C skoruna sahip hastalarda risklidir. Spinal SBRT sonrası yüzde on ile yirmi arasında vertebral kompresyon fraktürü riski vardır, litik lezyonlarda ve kot bölgesindeki tümörlerde bu risk artar. Prostat SBRT sonrası ürolojik yan etkiler ve nadiren rektal komplikasyonlar gözlenir. Riskleri en aza indirmek için planlama aşamasında sıkı doz kısıtlamaları uygulanır, gerektiğinde fraksiyon sayısı artırılır ve hasta klinik olarak yakından izlenir.
Aynı Bölgeye Daha Önce Radyoterapi Almış Hastalarda Yeniden Işınlama Mümkün müdür?
Rekürren tümörlerde ya da yeni gelişen ikinci primer lezyonlarda daha önce ışınlanmış bir bölgede yeni bir radyoterapi kararı klinik olarak dikkat gerektiren bir durumdur. Sağlıklı dokuların kümülatif doz toleransları bilimsel çalışmalarla belirlenmiştir. Örneğin spinal kord için toplam kabul edilen doz, optik yollar, beyin sapı, kohlea, larenks, kalp, mediyastinal büyük damarlar, safra yolları ve ince bağırsak gibi organlar için de belirlenmiş sınırlar mevcuttur. Konvansiyonel radyoterapi ile bu sınırların bir kısmı hâlihazırda tükenmiş olabilir. Ancak stereotaktik radyocerrahi'ın submilimetrik doğruluğu, doz gradyanlarının keskin olması ve robotik kolun düzlem dışı yörünge esnekliği, ışınlamanın tümör hacmine odaklanıp çevredeki daha önce ışınlanmış dokuları büyük ölçüde koruyabilmesini sağlar. Bu nedenle seçilmiş hastalarda güvenli reirradyasyon mümkündür.
Beyin metastazlarında daha önce tüm beyin radyoterapisi almış hastalarda rekürren veya yeni gelişen bir metastaza stereotaktik radyocerrahi ile ek doz uygulamak sık başvurulan bir stratejidir. Vestibüler schwannomlarda önceki fraksiyone radyoterapi sonrasında sınırlı bir progresyonda tekrar stereotaktik radyocerrahi düşünülebilir. Omurga alanında rekürren spinal metastazların yeniden ışınlanması özellikle çığır açıcı bir uygulamadır. Daha önce omurga radyoterapisi almış hastalarda ağrı ya da nörolojik semptomların artışına neden olan lezyonlarda spinal kord dozunu güvenli tutarak reirradyasyon uygulanabilir. Baş boyun tümörlerinde persistan veya rekürren hastalıkta seçilmiş vakalarda stereotaktik radyocerrahi ile yeniden ışınlama palyatif ve bazen küratif etki gösterebilir. Reirradyasyon planlaması standart bir işlem değildir, daha önceki tedavinin doz haritası, aradaki süre, hastanın klinik durumu, tümörün biyolojisi ve alternatif tedavi seçenekleri ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Multidisipliner tümör konseyi kararı ile bireysel plan oluşturulur ve hasta yeniden ışınlamanın yan etki profili konusunda ayrıntılı biçimde bilgilendirilir.
Trigeminal Nevralji ve Arteriyovenöz Malformasyonlarda stereotaktik radyocerrahi Ne Zaman Devreye Girer?
Trigeminal nevralji, yüzün trigeminal sinir dallarınca innerve edilen bölgesinde ani, elektriksel, saniyeler süren ve tekrarlayan çok şiddetli ağrı atakları ile karakterize bir tablodur. İlk basamak tedavi karbamazepin, okskarbazepin ve gabapentin gibi ilaçlardır. İlaç tedavisine dirençli, yan etkileri tolere edemeyen ya da cerrahi mikrovasküler dekompresyon için uygun olmayan hastalarda perkütan işlemler ve stereotaktik radyocerrahi seçenekleri değerlendirilir. stereotaktik radyocerrahi bu senaryoda trigeminal sinirin gasser gangliyonuna yakın kısmına, sıklıkla gangliyondan iki ile altı milimetre proksimalinde bir noktaya, tek seansta yetmiş ile seksen gray civarında yüksek doz uygulanmasıyla etkilidir. Ağrı yanıtı genellikle iki hafta ile üç ay arasında ortaya çıkar. Hastaların önemli bir bölümünde tam ağrısızlık ya da anlamlı düzeyde ağrı azalması bildirilir. Uzun dönem takipte bazı hastalarda ağrının tekrar ortaya çıkması durumunda tekrar radyocerrahi ya da başka yöntemler değerlendirilir. Yan etki olarak yüzde uyuşukluk veya duyusal değişiklik görülebilir.
Arteriyovenöz malformasyonlar arter ve venler arasındaki kılcal ağı atlayan anormal damar yumaklarıdır ve intrakraniyal kanama, nöbet, baş ağrısı ve nörolojik defisit gibi tablolara yol açabilir. Tedavi seçenekleri mikrocerrahi rezeksiyon, endovasküler embolizasyon ve stereotaktik radyocerrahidir. Cerrahi olarak zor lokalizasyondaki, üç santimetre altındaki, derin yerleşimli veya eloquent kortekse yakın AVM'lerde stereotaktik radyocerrahi önemli bir tedavi yöntemidir. Yaklaşık iki ile üç yıllık bir sürede damar duvarındaki endotel hasarı, myointimal proliferasyon ve trombozla birlikte nidusun tıkanması hedeflenir. Bu obliterasyon tam olarak gerçekleşene kadar geçen sürede kanama riski göreli olarak devam ettiği için hasta yakın izlenir. Tam obliterasyon oranı lezyon boyutuna göre değişir, üç santimetre altındaki lezyonlarda bu oran yüksektir. Büyük hacimli AVM'lerde radyocerrahiden önce embolizasyon ile nidus hacminin küçültülmesi ve ardından stereotaktik radyocerrahi uygulanması bir strateji olarak kullanılır. Bazı yüksek hacimli lezyonlarda evreli radyocerrahi ile aynı hacmin farklı bölümleri altı ile on iki ay arayla ayrı seanslarda ışınlanır.
Tedavi Sonrası Takip Görüntülemeleri Hangi Aralıklarla ve Hangi Yöntemlerle Yapılır?
stereotaktik radyocerrahi sonrası hastanın izlem programı tümörün lokalizasyonuna, biyolojisine, uygulanan doza ve hastanın klinik durumuna göre bireyselleştirilir. Genel bir çerçeveye bakıldığında ilk kontrol muayenesi genellikle iki ile dört hafta içinde yapılır. Bu görüşmede ışınlama sonrası akut yan etkiler değerlendirilir, gerekli görülürse steroid dozu düzenlenir ve rutin laboratuvar tetkikleri planlanır. Sistemik tedavi alanların ilaçları radyasyon onkolojisi ekibi ile birlikte gözden geçirilir. Kraniyal endikasyonlarda ilk manyetik rezonans görüntüleme yaklaşık üçüncü ayda yapılır. Daha sonra ilk iki yıl boyunca üç ay ara ile, ikinci yıldan sonra altı ay ara ile devam edilir. Beş yıldan sonra klinik olarak stabil hastalarda takip yıllık aralıklarla sürdürülür. Manyetik rezonans klasik T1, T2, FLAIR ve kontrastlı sekansların yanı sıra difüzyon, perfüzyon ve gerektiğinde spektroskopi ile radyasyon nekrozu-tümör progresyonu ayrımı için zenginleştirilir. Şüpheli durumlarda amino asit tabanlı pozitron emisyon tomografi gündeme gelir.
Vestibüler schwannomlarda odyolojik değerlendirme, işitmenin izlenmesi için düzenli yapılır. Meningiomlarda uzun süreli MR takibi hastalık stabilizasyonunu doğrulamak açısından önemlidir. Hipofiz adenomlarında endokrinolog ile ortak izlem, hormon düzeyleri, görme alanı ve göz dibi muayenesi ile birlikte yürütülür. Trigeminal nevraljide klinik ağrı skorlaması takibin ana ekseni olur. Arteriyovenöz malformasyonlarda ilk manyetik rezonans altıncı ayda tekrarlanır ve iki yılın sonunda dijital subtraksiyon anjiyografi ile obliterasyon değerlendirilir. Akciğer SBRT sonrası ilk üç ayda tomografi, altıncı ayda pozitron emisyon tomografi ve sonraki iki yıl boyunca üç ay aralıkla tomografi standart yaklaşımdır. Karaciğer takibinde dinamik manyetik rezonans veya çok fazlı tomografi ve tümör belirteçleri yer alır. Prostat SBRT sonrası PSA takibi üç ay aralıkla başlar. Spinal SBRT sonrası manyetik rezonans üç ay aralıklarla, klinik olarak yeni ağrı ya da nörolojik bulguda ise erken yapılır. Kompresyon fraktürü açısından omurga özellikli sekanslar gerekli olabilir. Bu programlarda amaç sadece tümör yanıtını izlemek değil, geç yan etkileri erken saptamak, ikinci primer hastalıkları taramak ve hastanın yaşam kalitesini bütüncül olarak korumaktır. Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniği, radyasyon onkolojisi, radyoloji, medikal onkoloji, endokrinoloji ve gerektiğinde palyatif bakım ekipleriyle birlikte tüm bu izlem sürecini eş zamanlı yönetir; hasta ve yakınlarına her aşamada danışmanlık, ikinci görüş desteği ve yaşam kalitesini önceleyen bir yaklaşım sunar.
Bilgilendirme: Bu içerik yalnızca genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. robotik stereotaktik radyocerrahi tedavisi her hasta için farklı planlanır. Herhangi bir tıbbi karar için mutlaka doktorunuza danışınız. Yazıda yer alan bilgiler bir tanı ya da tedavi önerisi değildir ve hekim değerlendirmesinin yerine geçmez.
