Servikal disk hernisi, boyun bölgesindeki intervertebral disklerin yapısal bütünlüğünü kaybederek omurilik kanalına ya da sinir kökü çıkış bölgesine doğru yer değiştirmesi olarak tanımlanır. Bu durum boyun ağrısı, kollara yayılan radiküler ağrı, his ve güç kaybı gibi şikayetlere neden olabilir. Servikal disk hernisi, lomber bölge sonrası en sık görülen disk patolojisidir. Yıllık insidans yüz binde seksen üç civarında bildirilmiştir. En sık otuz beş ile elli beş yaş arasında görülmekte, erkeklerde kadınlara göre yaklaşık bir buçuk kat daha fazla rastlanmaktadır.
En sık etkilenen disk seviyeleri C5-C6 ve C6-C7 olup boyun bölgesinin biyomekanik özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Bu seviyeler boyun hareketinin en yoğun gerçekleştiği geçiş bölgeleridir. Bilgisayar başında uzun süreli çalışma, akıllı telefon kullanımının artışı ve "metin boyunu" olarak adlandırılan postür bozuklukları nedeniyle servikal disk hernisi oranı son yıllarda belirgin artış göstermektedir. Ofis çalışanlarının yaklaşık yüzde otuzunda hayatlarının bir döneminde klinik olarak anlamlı servikal radikülopati gelişmektedir.
Tanım ve Patofizyoloji
Servikal omurga yedi vertebradan oluşur ve bu vertebraların arasında yer alan diskler boyun bölgesine hareketlilik ve esneklik kazandırır. İntervertebral disk; dış kısımda anulus fibrozus, iç kısımda nukleus pulpozus yapısından oluşur. Servikal diskler lomber disklere kıyasla daha küçük ve incedir; bu nedenle daha kolay deformasyona uğrayabilirler. Yaşlanma ve mekanik yüklenmeye bağlı olarak diskin su içeriği azalır, anulus fibrozus liflerinde mikroskobik yırtıklar gelişir.
Patofizyolojik süreçte protrüzyon, ekstrüzyon ve sekestrasyon evreleri sırasıyla gözlenir. Servikal bölgede ek olarak unkovertebral eklem dejenerasyonu (Luschka eklemleri) ve foraminal stenoz da klinik tabloya katkıda bulunur. Sinir kökü basısı hem mekanik kompresyon hem de inflamatuvar mediatörlerin etkisiyle radikülopati tablosu oluşturur. Santral disk hernilerinde ise omurilik basısına bağlı miyelopati gelişebilir; bu durum çok daha ciddi nörolojik tabloya yol açabilir.
Nedenler ve Risk Faktörleri
Servikal disk hernisinin gelişiminde mekanik, dejeneratif ve genetik faktörler birlikte rol oynar. Modern yaşam tarzının getirdiği postür bozuklukları son yıllarda en önemli risk faktörlerinden biri haline gelmiştir.
- Yaş: Otuz beş yaş üzerinde dejeneratif süreç hızlanır.
- Mesleki postür: Bilgisayar başında uzun süreli çalışma, başın öne eğik tutulması.
- Akıllı telefon kullanımı: "Text neck" sendromu, başın aşağı eğilmesiyle servikal yüklenme.
- Travma: Trafik kazalarında "whiplash" yaralanması, sportif travmalar.
- Tekrarlayıcı boyun hareketleri: Boyacılık, dişçilik gibi mesleklerde başın yukarı bakar pozisyonda kalması.
- Sigara: Disk beslenmesini bozar, dejenerasyonu hızlandırır.
- Genetik yatkınlık: Aile öyküsü pozitif olan bireylerde risk artar.
- Obezite: Genel disk dejenerasyonunu artırır.
- Vibrasyona maruz kalma: Şoför ve operatörlerde risk artar.
Belirti ve Bulgular
Servikal disk hernisinin klinik tablosu fıtığın yerleşimine ve etkilenen sinir köküne göre değişir. Boyun ağrısı, omuz ağrısı, kola ve ele yayılan ağrı ile beraber his bozuklukları tipik şikayetlerdir. Ağrı genellikle keskin, yanıcı tarzda olup boyun hareketleri, öksürme, hapşırma ile şiddetlenir. Bazı hastalarda baş ağrısı ve baş dönmesi de eşlik edebilir.
Sinir Kökü Tutulumuna Göre Klinik
C5 sinir kökü tutulumunda omuz dış yüzünde ağrı, deltoid kasında zayıflık ve biseps refleksinde azalma görülür. C6 sinir kökü tutulumunda kolun radial yüzünde, başparmak ve işaret parmağında uyuşma; biseps ve bilek ekstansör kaslarında zayıflık tablosu hakimdir. C7 sinir kökü tutulumunda orta parmak ve önkol arka yüzünde his bozukluğu, triseps zayıflığı ve triseps refleksinde kayıp belirgindir. C8 sinir kökü tutulumunda beşinci parmak ve elin ulnar bölgesinde uyuşma, elin küçük kaslarında güçsüzlük gözlenir. Miyelopati tablosunda ise yürüyüş bozukluğu, denge problemleri, ellerde ince motor becerilerin kaybı, hiperrefleksi ve patolojik refleksler ortaya çıkar.
Tanı Yöntemleri
Tanı sürecinde detaylı anamnez, kapsamlı nörolojik muayene ve görüntüleme yöntemleri birlikte kullanılır. Spurling testi (boyun ekstansiyonu, lateral fleksiyon ve aksiyel basınç ile radiküler ağrının provoke edilmesi), Lhermitte belirtisi ve Hoffmann refleksi gibi klinik testler tanıya yardımcı olur.
Manyetik rezonans görüntüleme servikal disk hernisi tanısında altın standart yöntemdir; yumuşak doku, sinir kökü, omurilik ve disk patolojilerini ayrıntılı şekilde gösterir. Bilgisayarlı tomografi kemik patolojiler ve foraminal stenoz değerlendirmesinde kullanılır. BT miyelografi MR çekiminin sakıncalı olduğu durumlarda alternatif olarak tercih edilir. Elektromyografi ve sinir ileti çalışmaları sinir hasarının düzeyini ve süresini belirler. Servikal direkt grafiler dejeneratif değişiklikler ve disk yüksekliği kaybı hakkında bilgi sağlar; dinamik fleksiyon-ekstansiyon grafileri ise instabiliteyi değerlendirmek için kullanılır.
Ayırıcı Tanı
Boyun ve kol ağrısı şikayetiyle başvuran hastalarda servikal disk hernisi dışında pek çok patoloji düşünülmelidir.
- Servikal spondiloz: Kronik dejeneratif değişiklikler, foraminal stenoz.
- Brakiyal pleksopati: Pleksus düzeyindeki sinir hasarları.
- Torasik outlet sendromu: Birinci kosta-klavikula arasında nörovasküler basınç.
- Karpal tünel sendromu: Median sinirin bilek düzeyinde sıkışması.
- Kübital tünel sendromu: Ulnar sinirin dirsek düzeyinde tutulumu.
- Pancoast tümörü: Akciğer apeksi tümörü, kol ağrısı, Horner sendromu.
- Omuz patolojileri: Rotator cuff yırtıkları, adheziv kapsülit.
- Miyokard infarktüsü: Sol kola yayılan ağrı, atipik prezentasyon.
- Multipl skleroz: Demiyelinizan hastalık, miyelopati ile karışabilir.
Tedavi Yaklaşımları
Servikal disk hernisi tedavisinde basamaklı yaklaşım uygulanır. Hastaların büyük çoğunluğunda konservatif yöntemlerle altı ile on iki hafta içinde belirgin iyileşme sağlanır.
Konservatif Tedavi
İlk basamakta nispi istirahat, aktivite modifikasyonu ve hasta eğitimi yer alır. Yumuşak boyunluk kısa süreli olarak (genellikle iki haftadan az) ağrı kontrolü için önerilebilir; ancak uzun süreli kullanım kas atrofisine yol açabileceğinden kaçınılmalıdır. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar tedavinin temelini oluşturur; diklofenak günde iki kez yetmiş beş miligram, naproksen günde iki kez beş yüz miligram, etodolak günde iki kez dört yüz miligram tercih edilir. Kas gevşeticiler arasında tiyokolşikosid günde iki kez dört miligram, tizanidin günde üç kez iki miligram kullanılır. Nöropatik ağrı kesiciler radiküler ağrı kontrolünde etkilidir; gabapentin günlük üç bin altı yüz miligrama kadar titre edilir, pregabalin günde iki kez yetmiş beş ile iki yüz miligram dozunda uygulanır. Şiddetli ağrılarda kısa süreli oral steroid (metilprednizolon başlangıç otuz iki miligram, beş gün boyunca azaltarak) verilebilir. Servikal epidural steroid enjeksiyonu seçilmiş vakalarda uygulanır. Fizik tedavi, manuel terapi ve servikal traksiyon konservatif tedavinin önemli bileşenleridir.
Cerrahi Tedavi
Konservatif tedaviye altı-sekiz haftada yanıt alınmayan, ilerleyici motor defisit, miyelopati bulguları gelişen veya santral disk hernisi olan vakalarda cerrahi tedavi planlanır. Anterior servikal diskektomi ve füzyon günümüzde altın standart kabul edilen yöntemdir; öne yapılan küçük bir kesi ile fıtıklaşan disk uzaklaştırılır ve kafes ile füzyon sağlanır. Servikal disk artroplastisi hareket koruyucu alternatif olarak özellikle genç ve aktif hastalarda tercih edilir. Posterior foraminotomi seçilmiş foraminal disk hernilerinde kullanılan minimal invaziv bir yöntemdir. Endoskopik servikal diskektomi son yıllarda gelişen teknoloji ile uygulanmaya başlamıştır.
Komplikasyonlar
Servikal disk hernisinin tedavi edilmemesi ya da geç müdahale durumunda kalıcı sinir hasarı, motor güç kaybı, miyelopati ve tetraparezi gibi ciddi tablolar gelişebilir. Santral hernilerde omurilik basısı kalıcı yürüme bozukluğu, sfinkter problemleri ve solunum sıkıntısına yol açabilir. Cerrahi sonrası komplikasyonlar arasında özofagus yaralanması, vasküler yaralanma, rekürren laringeal sinir hasarına bağlı ses kısıklığı (yüzde bir-üç), Horner sendromu, dural yırtık, beyin omurilik sıvısı kaçağı, enfeksiyon, hematom, füzyon yetersizliği (psödoartroz), aracı segment hastalığı ve disk artroplastisi sonrası heterotopik ossifikasyon sayılabilir. Vertebral arter yaralanması nadir ancak ciddi bir komplikasyondur.
Korunma ve Önleme
Servikal disk hernisinden korunmak için günlük yaşamda dikkat edilmesi gereken pek çok husus vardır. Doğru postür, düzenli egzersiz ve ergonomik çalışma ortamı temel koruyucu faktörlerdir.
- Bilgisayar monitörü göz hizasında olmalı, başın öne eğilmesi engellenmelidir.
- Akıllı telefon kullanırken cihaz göz hizasına kaldırılmalıdır.
- Uzun süreli boyun fleksiyonundan kaçınılmalı, her otuz dakikada bir mola verilmelidir.
- Boyun bölgesini güçlendirici izometrik egzersizler düzenli yapılmalıdır.
- Uyurken servikal lordozu destekleyen ortopedik yastık kullanılmalıdır.
- Yüzme, yürüyüş ve yoga gibi düşük etkili egzersizler tercih edilmelidir.
- Ani boyun hareketlerinden ve ağır yük taşımaktan kaçınılmalıdır.
- Sigara mutlaka bırakılmalıdır.
- Stres yönetimi, kas gerginliğinin azaltılması açısından önemlidir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı
İki haftadan uzun süren boyun ağrısı, kola yayılan ağrı, ellerde uyuşma ya da güç kaybı durumunda mutlaka uzman değerlendirmesi yapılmalıdır. Acil servise başvuru gerektiren durumlar şunlardır: ani başlayan kollarda veya bacaklarda güç kaybı, yürüme bozukluğu, denge kaybı, idrar veya gaita inkontinansı, ellerde ince motor becerilerin kaybı (düğme ilikleyememe, anahtar çevirememe), Lhermitte belirtisi (boyun fleksiyonunda omurga boyunca elektrik çarpması hissi), yüksek ateş eşliğinde boyun ağrısı, ağır travma sonrası boyun ağrısı ve solunum sıkıntısı. Bu bulgular servikal miyelopati ya da diğer ciddi patolojilerin habercisi olabilir.
Servikal Miyelopati: Özel Klinik Durum
Santral servikal disk hernilerinin omurilik üzerindeki basısı sonucu gelişen miyelopati tablosu özel bir klinik öneme sahiptir. Bu durumda yürüme bozukluğu, denge kaybı, ellerde ince motor becerilerin kaybı (düğme ilikleyememe, anahtar çevirememe), yaygın hiperrefleksi, klonus ve patolojik refleksler (Hoffmann, Babinski) gözlenir. Miyelopati ilerleyici nitelikte olup tedavi edilmediğinde kalıcı tetraparezi ve sfinkter disfonksiyonuna yol açabilir. Bu nedenle erken tanı ve cerrahi dekompresyon hayati önem taşır.
Servikal miyelopatinin değerlendirilmesinde JOA (Japanese Orthopaedic Association) skoru, mJOA skoru ve Nurick sınıflaması yaygın olarak kullanılır. MR görüntülemede omurilik içinde T2 hiperintensite (miyelomalazi) varlığı kötü prognoz göstergesidir. Cerrahi dekompresyon sonrası nörolojik düzelme oranı semptom süresi ve preoperatif defisit derecesi ile ters orantılıdır.
Mesleki ve Yaşam Tarzı Önerileri
Servikal disk hernisi tanısı alan veya cerrahi geçirmiş hastaların günlük yaşam alışkanlıklarını gözden geçirmeleri tedavi başarısının önemli bir parçasıdır. Modern toplumda bilgisayar başında uzun süreli çalışma, akıllı telefon kullanımı ve sosyal medya etkileşimi servikal omurga üzerinde sürekli stres oluşturmaktadır. "Text neck" sendromu olarak bilinen tablo, başın aşağı eğik tutulmasıyla servikal omurgaya binen yükün dramatik artışına neden olur. Hastalara özellikle ofis ergonomisi konusunda detaylı bilgi verilmeli; monitör yüksekliği, sandalye seçimi, klavye konumu ve kola dayama yüksekliği gibi detaylar gözden geçirilmelidir. Düzenli mola alışkanlığı, izometrik boyun egzersizleri ve postür düzeltici egzersizler hastaya bireysel olarak öğretilmelidir.
Disfaji Yönetimi ve Postoperatif Takip
Servikal disk hernisi cerrahisi sonrası dönemde özellikle anterior yaklaşımlarda yutma güçlüğü sık karşılaşılan bir şikayettir. Hastaların yaklaşık yüzde elli-altmışında erken postoperatif dönemde geçici disfaji görülürken, bu oran üç ay sonunda yüzde beş-on civarına iner. Disfaji yönetiminde yumuşak ve yarı katı gıdalarla başlayıp kademeli olarak normal diyete geçilir. Yutma egzersizleri, postür düzeltici manevralar ve gerektiğinde dil terapisi destekleyici tedavi olarak uygulanır. Şüpheli olgularda video florografi ya da fiberoptik endoskopik yutma değerlendirmesi yapılır. Operasyon sonrası ses kalitesi de takip edilmelidir; rekürren laringeal sinir hasarı şüphesinde kulak burun boğaz konsültasyonu istenir.
Spor ve Fiziksel Aktivite Önerileri
Servikal disk hernisi olan ya da cerrahi geçirmiş hastalarda spor seçimi titiz değerlendirme gerektirir. Yüksek etkili sporlar (rugby, futbol, güreş), aşırı boyun ekstansiyonu gerektiren aktiviteler (jimnastik, dalış) ve ani başın yer değiştirmesine neden olan sporlar (binicilik, motor sporları) genellikle önerilmez. Buna karşılık yüzme (özellikle sırtüstü), yürüyüş, bisiklet, eliptik antrenör, pilates ve yoga (servikal hareketleri kontrollü olan modifiye versiyonlar) güvenli alternatifler arasında yer alır. Spor öncesi mutlaka ısınma yapılmalı, izometrik boyun egzersizleri rutin programa dahil edilmelidir. Cerrahi sonrası dönemde spora dönüş kademeli olmalı; genellikle altıncı ay sonunda başlatılabilir.
Hasta Bilgilendirilmesi ve Onam Süreci
Servikal cerrahi planlanan hastalarda bilgilendirilmiş onam süreci son derece titiz şekilde yürütülmelidir. Hastalara cerrahi prosedür, beklenen yararlar, olası komplikasyonlar (özellikle vasküler yaralanma, sinir hasarı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü), alternatif tedavi seçenekleri ve cerrahi yapılmadığı takdirde olası sonuçlar detaylı şekilde anlatılmalıdır. Hastanın ve gerektiğinde ailesinin sürece dahil edilmesi, sorularının yanıtlanması ve karar verme sürecine yeterli zaman tanınması önemlidir. Yazılı bilgilendirme materyalleri, görsel destek araçları ve hasta deneyimleri paylaşımı bu süreçte yardımcıdır. Onam belgesi tüm bu bilgilendirme süreçlerini belgelemeli ve hasta tarafından imzalanmalıdır.
Önemli Anatomik Detaylar
Servikal cerrahide anatomik bilgi son derece kritiktir. Vertebral arterin transvers foramenler içinden geçişi, karotis kılıfının lateral konumu, özofagus ve trakeanın medial konumu, rekürren laringeal sinirin paratrakeal seyri ve servikal sempatik zincirin lateral konumu bilinmelidir. Sol taraftan yapılan ACDF işlemlerinde rekürren laringeal sinir hasarı sağ tarafa göre teorik olarak daha düşük olsa da bu konu literatürde tartışmalıdır. Vertebral arter yaralanması nadir ancak ölümcül olabilen bir komplikasyondur; özellikle korpektomi vakalarında ve anatomik anomalili hastalarda risk artar. Preoperatif BT anjiyografi ile vertebral arter konumu değerlendirilebilir.
Kapanış
Servikal disk hernisi, doğru zamanda tanı konulduğunda ve uygun tedavi planlandığında büyük çoğunlukla başarıyla yönetilebilen bir omurga hastalığıdır. Modern yaşam tarzının getirdiği postür bozuklukları nedeniyle giderek daha sık karşılaşılan bu hastalığın tedavisinde hastaya özel yaklaşım büyük önem taşır. Erken müdahale kalıcı nörolojik hasarın önlenmesinde belirleyicidir; özellikle miyelopati tablosunda zaman çok değerlidir. Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, en güncel mikrocerrahi teknikler, anterior ve posterior yaklaşım seçenekleri, disk artroplastisi ve endoskopik yöntemlerle servikal disk hernisi tanısı alan hastalarımıza ileri görüntüleme imkanları ve multidisipliner ekip yaklaşımı eşliğinde kapsamlı, kanıta dayalı ve güvenli tedavi hizmeti sunmaktadır.
