Omurga Cerrahisi Nedir ve Hangi Anatomik Yapıları Kapsar?
Omurga cerrahisi, omurga kolonunu oluşturan 33 adet omur kemiği (vertebra), bu kemikler arasında amortisör görevi gören intervertebral diskler (omurlar arası kıkırdak doku), medulla spinalis (omurilik) ve bu dokudan çıkan radikslerin (sinir kökleri) cerrahi hastalıklarını tedavi eden tıp alanıdır. Omurganın boyun (servikal), sırt (torakal), bel (lomber) ve sağrı (sakral) olmak üzere dört ana bölgesi bulunur ve cerrahi girişimler bu bölgelerin biyomekanik dengesini korumayı amaçlar. Omurga kanalı içinden geçen omurilik, beyinden gelen motor sinyalleri vücuda iletirken, vücuttan gelen duyusal sinyalleri de beyne ulaştıran ana sinir hattıdır. Omurga cerrahisi, bu sinir hattının sıkışmasını önlemek, omurga dizilimindeki kaymaları düzeltmek ve omurganın taşıma kapasitesini stabilize etmek (sabitlemek) için uygulanır. Omurga instabilitesi (omurganın mekanik dengesinin bozulması), bir omurun diğeri üzerinde %25 veya daha fazla oranda kayması durumunda klinik olarak anlamlı kabul edilir. Faset eklemler (omurları birbirine bağlayan küçük eklemler) ve ligamanlar (bağ dokular), omurganın fizyolojik hareket sınırlarını belirleyerek aşırı bükülmeyi engeller. Disklerin su içeriğinin yaşla birlikte %80'den %70'in altına gerilemesi, disk yüksekliğinin azalmasına ve omurga cerrahisine zemin hazırlayan dejeneratif süreçlerin başlamasına yol açar. Cerrahi planlama yapılırken sagittal denge (omurganın yandan bakıldığında sahip olduğu fizyolojik eğriliklerin uyumu) derecesi milimetrik olarak hesaplanır. Omurga cerrahisi, konservatif tedavi (ameliyatsız yöntemler) seçeneklerinin yetersiz kaldığı durumlarda nörolojik kayıpları engellemek amacıyla devreye girer. Bu cerrahi disiplin, mikrocerrahi yöntemlerden büyük rekonstrüktif (yeniden yapılandırıcı) füzyon ameliyatlarına kadar geniş bir spektrumu kapsar.
Omurga Cerrahisi Hangi Hastalıklarda Uygulanır?
Omurga cerrahisi, konservatif tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen ve ilerleyici nörolojik defisit (sinir hasarına bağlı güç kaybı) gösteren çok sayıda omurga hastalığında uygulanır. En sık cerrahi müdahale gerektiren durumlar arasında lomber disk hernisi (bel fıtığı) ve servikal disk hernisi (boyun fıtığı) yer almaktadır. Spinal stenoz (omurga kanal daralması) nedeniyle yürüme mesafesi 500 metrenin altına düşen hastalar cerrahi tedavi adaylarıdır. Spondilolistezis (bel kayması) tablosunda omurların birbirine göre stabilitesini kaybetmesi cerrahi sabitleme gerektirir. Skolyoz (omurganın yana doğru eğriliği) ve kifoz (kamburluk) gibi gelişimsel veya edinsel omurga deformiteleri cerrahi düzeltme gerektiren diğer önemli hastalıklardır. Yüksek enerjili travmalar veya osteoporoz (kemik erimesi) sonucu oluşan omurga kırıkları, omurilik basısı riski taşıdığında acil cerrahi kapsamına alınır. Omurga ve omurilikten kaynaklanan primer (birincil) tümörler ile diğer organlardan yayılan metastatik (sıçrayan) tümörler cerrahi olarak eksize edilir (çıkarılır). Spondilodiskit (omurga ve disk enfeksiyonu) ve epidural apse (omurilik zarı dışındaki irin birikimi) ilaç tedavisine yanıt vermediğinde cerrahi debridman (temizlik) gerektirir. Romatoid artrit (iltihaplı eklem romatizması) gibi sistemik hastalıkların omurgada yol açtığı subluksasyonlar (kısmi çıkıklar) cerrahi stabilizasyon ile tedavi edilir. İlerleyici miyelopati (omurilik hasarı belirtileri) gösteren servikal spondilotik miyelopati hastalarında erken dönemde cerrahi dekompresyon (basıyı kaldırma) önerilir.
Bel Fıtığı ve Boyun Fıtığı Cerrahisi
Bel ve boyun fıtıkları, diskin dış kısmındaki anulus fibrosus (lifli halka) yırtılarak iç kısımdaki nucleus pulposus (jelatinöz çekirdek) dokusunun dışarı taşması sonucu oluşur. Fıtıklaşan disk materyali, sinir köklerine mekanik baskı uygulayarak radikülopatiye (sinir kökü ağrısı ve uyuşması) neden olur. Cerrahi karar, hastada düşük ayak (ayak bileğini yukarı kaldıramama), idrar veya gaita inkontinansı (kaçırma) ve eyer anestezisi (genital bölge hissizliği) gibi kauda ekina sendromu belirtileri olduğunda acil olarak verilir. Acil durumlar dışında, en az 6-8 hafta boyunca uygulanan ilaç tedavisi, istirahat ve fizik tedaviye yanıt vermeyen şiddetli ağrılarda cerrahi düşünülür. Mikrodiskektomi (mikroskop eşliğinde fıtık çıkarma), yaklaşık 2-2.5 santimetrelik küçük bir cilt kesisinden girilerek çevre dokulara minimum zarar verecek şekilde gerçekleştirilir. Endoskopik diskektomi (kapalı fıtık ameliyatı) yönteminde ise 8 milimetrelik bir kanül yardımıyla doğrudan fıtık bölgesine ulaşılır ve kamera eşliğinde fıtık temizlenir. Boyun fıtıklarında sıklıkla uygulanan anterior servikal diskektomi ve füzyon (boynun önünden girilerek diskin çıkarılması ve yerine kafes yerleştirilmesi) ameliyatında boyun hareketleri korunmaya çalışılır. Servikal disk protezi (yapay disk yerleştirilmesi) uygulaması, uygun hastalarda komşu segment hastalığı (alt veya üst omurda fıtık oluşumu) riskini azaltmak amacıyla tercih edilir. Ameliyat sonrasında radiküler bacak veya kol ağrısının gerileme oranı literatürde %90 ile %95 arasında bildirilmektedir. Fıtık ameliyatlarından sonra diskin nüks etme (tekrarlama) oranı mikrocerrahi yöntemlerle %3 ile %7 arasına düşürülmüştür.
Omurga Kanal Daralması (Spinal Stenoz) ve Cerrahi Tedavisi
Spinal stenoz (omurga kanal daralması), omurilik kanalının faset eklem hipertrofisi (eklem büyümesi), ligamentum flavum kalınlaşması ve disk kabarıklıkları nedeniyle daralmasıdır. Bu daralma sonucunda omuriliği besleyen mikrodamarlarda kan akımı azalır ve nörojenik klodikasyon (yürürken bacaklarda ortaya çıkan ağrı, uyuşma ve kramp) tablosu gelişir. Hastalar tipik olarak öne doğru eğildiklerinde (alışveriş arabası belirtisi) kanal çapı genişlediği için rahatladıklarını ifade ederler. Kanal daralması ameliyatının temel amacı, sıkışan sinir dokuları üzerindeki baskıyı kaldırmak amacıyla dekompresyon (rahatlatma) sağlamaktır. Laminektomi (omurganın arka kemik duvarının çıkarılması) ve laminoplasti (kemik duvarın menteşe yöntemiyle genişletilmesi) en sık uygulanan dekompresyon teknikleridir. Ameliyat esnasında faset eklemlerin %50'den fazlasının çıkarılması gerekirse, omurgada instabilite oluşmaması için füzyon (enstrümantasyon/platin) ameliyatı eklenir. Füzyon işleminde omurlara pedikül vidaları yerleştirilir ve aralarına titanyum rotlar konularak kemik greftleri (kemik tozları) ile kaynama sağlanır. Kanal daralması cerrahisi sonrasında hastaların yürüme mesafesinde ve yaşam kalitesinde belirgin artış gözlenir. Ameliyat öncesi dönemde bacaklarda gelişmiş olan ciddi kas atrofileri (kas erimeleri) cerrahi sonrasında uzun süreli rehabilitasyon gerektirir. Kanal daralması cerrahisi genellikle 60 yaş üzeri hastalarda uygulandığından, operasyon öncesi kardiyak ve pulmoner (kalp ve akciğer) değerlendirmeler detaylı şekilde yapılır.
Omurga Eğrilikleri: Skolyoz ve Kifoz Cerrahisi
Skolyoz, omurganın koronal planda (karşıdan bakıldığında) 10 derece ve üzerindeki yana doğru eğriliklerini tanımlayan üç boyutlu bir deformitedir. Kifoz ise sagittal planda (yandan bakıldığında) sırt omurgasının öne doğru eğikliğinin 50 derecenin üzerine çıkması durumudur. Adolesan idiyopatik skolyoz (gençlik döneminde nedeni bilinmeyen omurga eğriliği) olgularında Cobb açısı 45 derecenin üzerine çıktığında cerrahi tedavi planlanır. Büyüme potansiyeli devam eden çocuklarda omurganın uzamasını engellememek için yönlendirilebilir büyüme sistemleri (büyüyen rotlar) tercih edilir. Kemik gelişimini tamamlamış bireylerde ise posterior spinal füzyon (arkadan girilerek yapılan sabitleme) ameliyatı ile omurga eğriliği düzeltilir. Ameliyat esnasında omurga eğriliğini düzeltmek için osteotomi (kemikten parça çıkarma veya kemiği kesme) teknikleri uygulanabilir. Erişkin skolyozunda cerrahinin birincil hedefi, sinir sıkışmalarını gidermek ve hastanın dik duruşunu (sagittal ve koronal balans) yeniden sağlamaktır. Eğriliğin derecesine ve hastanın yaşına bağlı olarak cerrahi düzeltme oranı %70 ile %90 arasında değişiklik göstermektedir. Deformite cerrahisinde omurilik fonksiyonlarının korunması amacıyla ameliyat boyunca intraoperatif nöromonitörizasyon (sinir sinyali takibi) kesintisiz olarak kullanılır. Ameliyat sonrasında hastaların boy uzunluğunda, omurganın düzeltilmesine bağlı olarak 2 ile 6 santimetre arasında artış görülebilir.
Omurga Kırıkları ve Travmaları: Vertebroplasti, Kifoplasti ve Enstrümantasyon
Omurga kırıkları, yüksek enerjili travmalar (trafik kazası, yüksekten düşme) veya osteoporoza bağlı mikrotravmalar sonucu omur cisminin bütünlüğünü kaybetmesidir. Osteoporotik çökme kırıklarında cerrahi dışı yöntemlere yanıt vermeyen şiddetli ağrılarda vertebroplasti veya kifoplasti yöntemleri uygulanır. Vertebroplasti, lokal anestezi altında, floroskopi (X-ışını görüntüleme) kılavuzluğunda çökme gösteren omur içine polimetilmetakrilat (kemik çimentosu) enjekte edilmesi işlemidir. Kifoplasti yönteminde ise çimento enjeksiyonundan önce omur içine bir balon yerleştirilerek şişirilir ve omurun yüksekliği fizyolojik sınırlara yaklaştırılır. Bu minimal invaziv (küçük girişimsel) işlemler lokal anestezi altında yaklaşık 30-45 dakika sürer ve hastalar aynı gün taburcu edilebilir. Travmatik ve instabil (hareketli) omurga kırıklarında omuriliğin korunması ve anatomik bütünlüğün sağlanması için açık cerrahi stabilizasyon gerekir. Kırık kemik parçalarının omurilik kanalına bası yaptığı durumlarda dekompresyon yapılarak bası oluşturan parçalar temizlenir. Vidalar ve rotlar aracılığıyla yapılan internal fiksasyon (içten sabitleme), hastanın erken dönemde mobilize olmasını (ayağa kalkmasını) sağlar. Omurga travması sonrası ilk 8 saat içinde yapılan cerrahi müdahaleler, nörolojik iyileşme şansını önemli ölçüde artırır. Travma cerrahisi sonrasında hastaların omurga stabilitesini korumak amacıyla 6 ila 12 hafta boyunca özel yapım ortezler (çelik korse) kullanması gerekebilir.
Omurga ve Omurilik Tümörleri Cerrahisi
Omurga ve omurilik tümörleri, yerleşim yerlerine göre ekstradural (zar dışı), intradural-ekstramedüller (zar içi omurilik dışı) ve intramedüller (omurilik içi) olarak sınıflandırılır. Ekstradural tümörlerin %90'ından fazlası akciğer, meme ve prostat gibi diğer organ kanserlerinin omurga kemiğine yaptığı metastazlardan oluşur. Metastatik tümörlerde cerrahi, hastanın ağrısını azaltmak, omurga stabilitesini korumak ve omurilik basısına bağlı felç gelişimini önlemek amacıyla yapılır. İntradural-ekstramedüller tümörler arasında en sık görülen meningiomlar ve schwannomlar genellikle iyi huylu (benign) olup mikrocerrahi ile tamamen çıkarılabilirler. İntramedüller tümörler (ependimom, astrositom) doğrudan omuriliğin kendi dokusundan kaynaklanır ve cerrahi sınırların belirlenmesi yüksek hassasiyet gerektirir. Bu tümörlerin cerrahisinde, omurilik içi liflerin zarar görmesini engellemek için intraoperatif nöromonitör (SSEP ve MEP) kullanımı zorunludur. Cerrahi rezeksiyon (tümörün çıkarılması) derecesi, tümörün çevre dokularla olan yapışıklığına ve nörolojik sinyallerin durumuna göre belirlenir. Tümör cerrahisi sonrasında elde edilen patolojik tanı, sonraki dönemde uygulanacak radyoterapi (ışın tedavisi) veya kemoterapi (ilaç tedavisi) protokollerini şekillendirir. Omurga tümörü cerrahisi sonrasında nörolojik fonksiyonların korunması veya geri kazanılması oranı erken tanı konulan olgularda belirgin şekilde yüksektir. Ameliyat sonrası dönemde tümörün tekrarlama riskine karşı hastalar belirli aralıklarla kontrastlı (ilaçlı) manyetik rezonans görüntüleme ile takip edilir.
Omurga Enfeksiyonları ve Cerrahi Müdahale Kriterleri
Omurga enfeksiyonları; spondilit (omur kemiği iltihabı), diskit (disk mesafesi iltihabı) veya spondilodiskit (her ikisinin birden enfeksiyonu) şeklinde görülebilir. Enfeksiyona en sık neden olan patojen mikroorganizma Staphylococcus aureus olup, tüberküloz (Pott hastalığı) ve bruselloz gibi spesifik ajanlar da omurga enfeksiyonu yapabilir. Hastalarda şiddetli ve lokalize (bölgesel) sırt-bel ağrısı, gece terlemesi, yüksek ateş ve kanda enfeksiyon parametrelerinin (CRP, sedimentasyon) yükselmesi gözlenir. Omurga enfeksiyonlarında cerrahi tedavi; epidural apse varlığı, ilerleyici nörolojik kayıp, omurga instabilitesi veya biyopsiye rağmen etken bakterinin üretilememesi durumlarında uygulanır. Cerrahi müdahale ile enfekte dokular tamamen debride edilir (temizlenir) ve omurilik kanalı apseden arındırılır. Enfeksiyon nedeniyle omurga kemik yapısında ciddi harabiyet oluşmuşsa, omurga dizilimini korumak için titanyum kafesler ve vidalar ile enstrümantasyon yapılır. Ameliyat esnasında alınan enfekte doku örnekleri mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilerek kültür ve antibiyotik duyarlılık testleri yapılır. Cerrahi sonrasında hastaya kültür sonucuna göre belirlenen spesifik damar içi (intravenöz) antibiyotik tedavisi genellikle 4-6 hafta boyunca uygulanır. Erken dönemde cerrahi temizlik yapılan ve uygun antibiyotik başlanan hastalarda enfeksiyonun kontrol altına alınma oranı %90'ın üzerindedir. Tedavi süresince hastanın yatak istirahati yapması ve omurgayı stabilize eden özel korseler kullanması iyileşme hızını artırır.
Omurga Cerrahisinde Tanı Yöntemleri ve Görüntüleme Teknolojileri
Omurga cerrahisi planlamasında doğru teşhis, hastanın klinik öyküsü, nörolojik muayenesi ve ileri radyolojik görüntüleme yöntemlerinin entegrasyonu ile sağlanır. Direkt grafi (röntgen), omurganın genel dizilimini, eğrilik derecelerini, instabiliteyi ve kemik yapısındaki kireçlenmeleri değerlendirmek için ilk basamak testtir. Dinamik direkt grafiler (hastanın öne ve arkaya eğilerek çektirdiği filmler), omurlardaki anormal hareketliliği (mikroinstabilite) saptamak amacıyla kullanılır. Bilgisayarlı Tomografi (BT), kemik anatominin milimetrik kesitlerle gösterilmesini sağlayarak kırıkların, kemik tümörlerinin ve faset eklem hipertrofilerinin detaylı incelenmesine olanak tanır. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), yumuşak doku çözünürlüğü en yüksek yöntem olup disk herniasyonları, omur
Bilgilendirme: Bu makalede yer alan içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi, tanı veya tedavinin yerine geçmez. Sağlığınızla ilgili kararlar için mutlaka bir uzman hekime danışınız.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, Omurga Cerrahisi: Hangi Hastalıklarda Uygulanır? İyileşme Süreci Nasıl? ile ilgili kişiye özel değerlendirme yapmaktadır.
