Son dönem böbrek yetmezliği yaşayan bir kişi için nakil, yaşam süresini ve yaşam kalitesini en çok değiştiren tedavi seçeneğidir. Bu tedavinin gerçekleşebilmesi için sağlıklı bir bireyin böbreğini bağışlaması gerekir ve vericiden böbreğin alınması işlemi donör nefrektomi olarak adlandırılır. Verici tamamen sağlıklı bir kişi olduğu için bu ameliyat, tıp dünyasında güvenlik standartları en yüksek tutulan cerrahi girişimlerden biridir. Bu sayfada canlı vericiden böbrek alınması sürecinin nasıl işlediği, vericinin nelerden geçtiği ve sonrasında tek böbrekle yaşamın nasıl sürdürüldüğü Üroloji bakış açısıyla ele alınmaktadır.
Donör Nefrektomi Nedir?
Donör nefrektomi, böbreğini bağışlamaya gönüllü olan sağlıklı bir kişiden bir böbreğin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Çıkarılan böbrek, kısa süre içinde alıcıya nakledilir. Bu ameliyatın diğer tüm cerrahi girişimlerden ayrılan yönü, hastalığı bulunmayan bir kişiye uygulanmasıdır; dolayısıyla vericinin güvenliği her aşamada birincil önceliktir.
Böbrek nakli iki farklı kaynaktan yapılabilir. Canlı vericiden yapılan nakillerde böbrek, yaşayan ve gönüllü bir bağışçıdan alınır. Kadavradan yapılan nakillerde ise beyin ölümü gerçekleşmiş kişilerden organ bağışı yoluyla elde edilir. Canlı vericiden yapılan nakillerde organın çalışmaya başlama süresi daha kısadır ve uzun dönem sağkalım oranları daha yüksektir.
Ülkemizde canlı vericiden nakil, akrabalık ilişkisi bulunan kişiler arasında yasal çerçevede gerçekleştirilir. Dördüncü dereceye kadar kan ve kayın hısımları verici olabilir; bunun dışındaki durumlar etik kurul değerlendirmesi gerektirir. Organ bağışının karşılıksız olması ve hiçbir maddi çıkar içermemesi yasal bir zorunluluktur.
Kimler Verici Olabilir?
Verici adayının değerlendirilmesi, nakil sürecinin en titiz aşamasıdır. Amaç, hem alıcıya sağlıklı bir organ sunmak hem de vericinin ömür boyu tek böbrekle sorunsuz yaşayabileceğinden emin olmaktır. Bu nedenle değerlendirme, tek bir hekim tarafından değil nefroloji, üroloji, psikiyatri ve gerektiğinde diğer branşların katıldığı bir kurul tarafından yürütülür.
Verici adayının on sekiz yaşını doldurmuş olması ve karar verme yetisinin tam olması gerekir. Yaş üst sınırı katı biçimde belirlenmemiştir; altmış beş yaş üzerindeki adaylarda değerlendirme daha ayrıntılı yapılır. Her iki böbreğin de sağlıklı olması, böbrek işlev testlerinin normal seyretmesi ve idrarda protein kaybı bulunmaması aranan koşullardır.
Kontrolsüz yüksek tansiyon, şeker hastalığı, aktif kanser, ağır kalp hastalığı, kronik enfeksiyonlar ve ciddi obezite verici olmaya engel oluşturan durumlardır. Böbrek taşı öyküsü, taşın türü ve tekrarlama riskine göre ayrıca değerlendirilir. Ailesinde kalıtsal böbrek hastalığı bulunan adaylarda genetik inceleme gündeme gelebilir.
Değerlendirme sürecinde kan grubu uyumu ve doku uyumu incelenir. Kan grubu uyumsuz olan çiftlerde bile günümüzde özel hazırlık protokolleriyle nakil yapılabilmektedir. Çapraz nakil programları da uyumsuz çiftlere seçenek sunmaktadır.
Vericinin Psikolojik Değerlendirmesi
Organ bağışı kararının tamamen özgür iradeyle verilmiş olması gerekir. Aile içi baskı, suçluluk duygusu ya da örtülü bir beklenti bulunup bulunmadığı psikiyatrik değerlendirme sırasında ele alınır. Verici adayına, karar sürecinin herhangi bir aşamasında hiçbir gerekçe göstermeden vazgeçme hakkı bulunduğu açıkça bildirilir.
Bu görüşmelerde ameliyatın riskleri, iyileşme süreci, işe dönüş zamanlaması ve uzun dönemde tek böbrekle yaşamın ne anlama geldiği ayrıntılı biçimde anlatılır. Nakil sonrası alıcıda organ reddi gelişme olasılığı da paylaşılır; bu bilgi, vericinin gerçekçi bir beklentiyle sürece girmesini sağlar.
Verici adayının bilgilendirilmiş onamı, tüm bu aşamalar tamamlandıktan sonra alınır. Onam yalnızca bir imza değil, sürecin anlaşıldığını gösteren bir belgedir.
Hangi Böbrek Alınır?
Verici değerlendirmesinde iki böbreğin de ayrı ayrı işlev katkısı ölçülür. Bu ölçüm sintigrafi ile yapılır ve hangi böbreğin daha iyi çalıştığı belirlenir. Genel ilke, daha iyi çalışan böbreğin vericide bırakılması ve diğerinin nakledilmesidir.
Damar anatomisi de seçimde belirleyicidir. Böbreklerin atardamar ve toplardamar yapısı kişiden kişiye farklılık gösterir; bazı böbreklerde birden fazla atardamar bulunabilir. Cerrahi açıdan daha basit damar yapısına sahip böbrek tercih edilir. Sol böbreğin toplardamarı daha uzun olduğu için nakil cerrahisini kolaylaştırır ve çoğu olguda sol taraf tercih edilir.
Bilgisayarlı tomografi anjiyografi ile damar yapısı ameliyat öncesinde ayrıntılı biçimde haritalanır. Bu görüntüleme, cerrahi planın oluşturulmasında yol göstericidir.
Ameliyat Nasıl Uygulanır?
Günümüzde donör nefrektomi büyük ölçüde kapalı yöntemlerle yapılmaktadır. Laparoskopik ya da robotik teknikle uygulanan ameliyatta karın duvarına açılan birkaç küçük delikten kamera ve aletler yerleştirilir. Böbrek serbestleştirildikten sonra alt karın bölgesinde yapılan yaklaşık altı ile sekiz santimetrelik bir kesiden dışarı alınır.
Kapalı yöntemin açık cerrahiye üstünlükleri belirgindir. Ağrı düzeyi daha düşüktür, hastanede kalış süresi kısalır, işe dönüş erken gerçekleşir ve kozmetik sonuç daha iyidir. Bu üstünlükler, sağlıklı bir kişiye uygulanan bir ameliyat söz konusu olduğunda özellikle anlam kazanır.
Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve genellikle iki ile üç saat sürer. Böbrek çıkarılırken damarların ve idrar kanalının yeterli uzunlukta bırakılmasına özen gösterilir; bu, nakil cerrahisinin başarısı açısından önemlidir. Çıkarılan böbrek hemen soğuk koruyucu sıvıyla yıkanır ve nakil ekibine teslim edilir.
Verici ve alıcı ameliyatları çoğunlukla eş zamanlı olarak komşu ameliyathanelerde yürütülür. Böylece organın vücut dışında kaldığı süre en aza indirilir.
Verici İçin İyileşme Süreci
Kapalı yöntemle ameliyat olan vericiler genellikle iki ile dört gün hastanede kalır. Ameliyattan sonraki ilk gün yataktan kalkılması ve yürünmesi teşvik edilir; erken hareket, akciğer sorunları ve bacak damarlarında pıhtı oluşumu riskini azaltır.
İlk günlerde kesi yerinde ve omuzda ağrı hissedilebilir. Omuz ağrısı, karın boşluğuna verilen gazın diyaframı uyarmasına bağlıdır ve birkaç gün içinde geçer. Ağrı basit ağrı kesicilerle denetlenebilir düzeydedir.
Masa başı işlerde çalışan vericiler genellikle iki ile üç hafta içinde işe döner. Fiziksel güç gerektiren işlerde bu süre dört ile altı haftaya uzar. Ağır kaldırma ve karın kaslarını zorlayan etkinlikler için altı hafta beklenmesi önerilir.
Ameliyattan sonraki ilk aylarda kalan böbrek, kaybedilen böbreğin işlevinin önemli bir bölümünü üstlenir. Kan tetkiklerinde kreatinin düzeyinde bir miktar yükselme beklenen bir durumdur ve genellikle normal sınırlar içinde kalır.
Vericinin Uzun Dönem İzlemi
Böbrek bağışında bulunan kişiler, ameliyat sonrasında ömür boyu izlem programına alınır. Bu izlem, vericinin sağlığının korunması açısından vazgeçilmezdir ve nakil merkezlerinin sorumluluğundadır.
İzlemde kan basıncı ölçümü, kreatinin düzeyi, glomerüler filtrasyon hızı ve idrarda protein bakılması yer alır. İlk yıl içinde birkaç kez, sonrasında yılda bir kontrol yapılması önerilir. Kan basıncında yükselme ya da idrarda protein saptanması durumunda erken müdahale edilir.
Uzun dönem verileri, böbrek bağışında bulunan kişilerin genel nüfusla benzer yaşam süresine sahip olduğunu göstermektedir. Böbrek yetmezliği gelişme riski genel nüfusa göre bir miktar yüksek olmakla birlikte mutlak risk düşüktür. Bu risk, verici seçiminde uygulanan titiz ölçütler sayesinde düşük tutulur.
Vericilere kilo denetimi, tuz alımının sınırlanması, düzenli fiziksel etkinlik ve sigaradan uzak durulması önerilir. Ağrı kesici grubundan bazı ilaçların uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır. Gebelik planlayan kadın vericilerde, gebeliğin böbrek üzerindeki ek yükü nedeniyle yakın izlem gerekir.
Olası Riskler
Donör nefrektomi, sağlıklı bir kişiye uygulandığı için risk yönetimi en üst düzeyde tutulur. Buna karşın her cerrahi girişimde olduğu gibi belirli riskler bulunur ve bunlar verici adayına ayrıntılı biçimde anlatılır.
Ameliyat sırasında kanama, komşu organ yaralanması ve anestezi ile ilgili sorunlar teorik risklerdir. Deneyimli merkezlerde bu olayların sıklığı çok düşüktür. Ameliyat sonrası dönemde yara enfeksiyonu, akciğer sorunları ve bacak damarlarında pıhtı oluşumu görülebilir.
Uzun dönemde kesi yerinde fıtık gelişmesi, kapalı yöntemin yaygınlaşmasıyla belirgin biçimde azalmıştır. Karın içi yapışıklıklara bağlı sorunlar nadiren görülür.
Verici ölümü riski, dünya genelindeki veriler ışığında son derece düşüktür ve on binde birkaç düzeyinde bildirilmektedir. Bu bilgi, karar sürecinde vericiyle açıkça paylaşılır.
Alıcı Açısından Nakil Süreci
Verici böbreği alındıktan sonra alıcıya nakledilir. Nakledilen böbrek, alıcının kendi böbreklerinin yerine değil, karnın alt bölümünde leğen kemiği çukuruna yerleştirilir. Alıcının kendi böbrekleri, sorun yaratmadıkları sürece yerinde bırakılır.
Böbreğin damarları, bacağa giden ana damarlara bağlanır ve idrar kanalı mesaneye ağızlaştırılır. Damar bağlantıları tamamlandığında böbrek genellikle kısa süre içinde idrar üretmeye başlar. Canlı vericiden yapılan nakillerde bu süreç kadavra nakline göre daha hızlı gerçekleşir.
Alıcı, nakilden sonra ömür boyu bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanır. Bu ilaçlar, vücudun yeni organı yabancı olarak algılayıp reddetmesini engeller. İlaç düzeni ve dozları düzenli kan tetkikleriyle ayarlanır.
Böbrek Yetmezliğinde Nakil Neden Öne Çıkar?
Son dönem böbrek yetmezliğinde üç tedavi seçeneği bulunur: hemodiyaliz, periton diyalizi ve nakil. Diyaliz, böbreğin süzme işlevini kısmen üstlenerek yaşamı sürdürmeyi sağlar; ancak sağlıklı bir böbreğin yerini tam olarak tutamaz. Hemodiyaliz hastaları haftada üç kez, her seferinde dört saate yakın süre makineye bağlı kalır. Bu düzen, çalışma yaşamını ve sosyal yaşamı belirgin biçimde kısıtlar.
Nakil, böbreğin yalnızca süzme işlevini değil hormon üretimi ve mineral dengesi gibi diğer görevlerini de geri kazandırır. Kan yapımını uyaran eritropoietin hormonu ve kemik sağlığında rol oynan D vitamini etkinleşmesi, nakledilen böbrek tarafından yeniden sağlanır. Bu nedenle nakil sonrası kansızlık ve kemik hastalığı sorunları belirgin biçimde geriler.
Uzun dönem verileri, nakil olan hastaların diyalizde kalanlara kıyasla daha uzun yaşadığını ve yaşam kalitelerinin belirgin biçimde daha iyi olduğunu göstermektedir. Bu fark, özellikle genç ve eşlik eden hastalığı az olan hastalarda belirginleşir.
Canlı vericiden yapılan nakillerde sonuçlar kadavra naklinden daha iyidir. Organın vücut dışında kaldığı süre kısadır, ameliyat planlı biçimde yapılabilir ve hasta ameliyata en uygun durumda alınır. Diyalize hiç başlanmadan yapılan nakiller, preemptif nakil olarak adlandırılır ve uygun sonuçları verir.
Verici Adayının İzlediği Yol
Böbrek bağışlamak isteyen bir kişinin süreci, nakil merkezine başvuruyla başlar. İlk görüşmede sürecin genel işleyişi anlatılır ve adayın soruları yanıtlanır. Bu aşamada henüz hiçbir tıbbi işlem yapılmaz; amaç adayın bilgilenmesidir.
Ardından kan grubu ve doku uyumu incelemesi yapılır. Uyum sağlandığında ayrıntılı tıbbi değerlendirme başlar. Bu değerlendirmede kan ve idrar tetkikleri, böbrek işlev testleri, bulaşıcı hastalık taramaları, akciğer grafisi, elektrokardiyografi ve gerektiğinde ileri kalp incelemeleri yer alır.
Böbreklerin yapısı ve damar anatomisi bilgisayarlı tomografi ile görüntülenir. Her iki böbreğin ayrı ayrı işlev katkısı sintigrafi ile ölçülür. Kadın adaylarda jinekolojik değerlendirme, belirli yaşın üzerindeki adaylarda kanser taramaları programa eklenir.
Tüm tetkikler tamamlandığında dosya, nakil kuruluna sunulur. Kurul kararı olumlu olduğunda ameliyat tarihi planlanır. Süreç boyunca adayın vazgeçme hakkı saklıdır ve bu karar hiçbir gerekçe gerektirmez.
Ameliyat öncesi son hazırlıkta kan sulandırıcı ilaçların kullanımı düzenlenir, sigara kullanan adaylara bırakmaları önerilir ve gerekli aşılar tamamlanır. Ameliyattan önceki gece bağırsak hazırlığı yapılır ve belirli bir saatten sonra yeme içme kesilir.
Kan Grubu ve Doku Uyumu
Nakil öncesinde alıcı ile verici arasındaki uyum birkaç düzeyde incelenir. İlk basamak kan grubu uyumudur. Klasik yaklaşımda vericinin kan grubunun alıcıya kan verebilecek nitelikte olması aranır; sıfır grubu genel verici, AB grubu ise genel alıcı konumundadır. Rh faktörü böbrek naklinde belirleyici değildir.
İkinci basamak doku uyumudur. Hücre yüzeyindeki HLA adı verilen belirteçler, bağışıklık sisteminin kendinden olanı ayırt etmesini sağlar. Alıcı ile verici arasındaki HLA benzerliği arttıkça organ reddi riski azalır. Kardeşler arasında tam uyum olasılığı dörtte birdir; anne baba ile çocuk arasında ise yarım uyum beklenir.
Üçüncü basamak çapraz karşılaştırma testidir. Bu testte alıcının kan serumu ile vericinin hücreleri bir araya getirilir ve alıcının vericiye karşı önceden oluşmuş antikor taşıyıp taşımadığı araştırılır. Test olumlu çıkarsa, yani antikor saptanırsa, bu çift için doğrudan nakil uygun değildir.
Kan grubu ya da çapraz test uyumsuzluğu bulunan çiftlerde iki seçenek gündeme gelir. Birincisi, alıcının bağışıklık sistemini nakil öncesi hazırlayan özel protokollerdir; bunlarda antikorlar plazma değişimi ve ilaç tedavileriyle azaltılır. İkincisi çapraz nakil programlarıdır; iki ya da daha fazla uyumsuz çiftin vericileri karşılıklı değiştirilerek uyumlu eşleşmeler oluşturulur.
Doku uyumunun düşük olması, günümüzde nakle engel oluşturmaz. Bağışıklık baskılayıcı ilaçlardaki gelişmeler sayesinde uyumu sınırlı olan nakillerde de yüksek başarı elde edilmektedir. Uyum durumu, nakil sonrası ilaç düzeninin belirlenmesinde yol gösterici olur.
Ne Zaman Hekime Başvurulmalıdır?
Ameliyat sonrası dönemde otuz sekiz derecenin üzerinde ateş, kesi yerinde artan kızarıklık, şişlik ya da akıntı enfeksiyon belirtisi olabileceği için değerlendirme gerektirir.
Karın bölgesinde giderek artan ağrı ve şişkinlik, idrar miktarında belirgin azalma, nefes darlığı ya da bacakta tek taraflı şişlik ve ağrı gibi bulgular vakit kaybetmeden başvuru nedenidir.
Uzun dönem izlemde ise kan basıncında yükselme, ayaklarda ödem, idrarda köpüklenme ya da açıklanamayan halsizlik gibi yakınmalar kontrol dışında değerlendirme gerektirebilir. Vericilerin yıllık kontrollerini aksatmaması, olası sorunların erken yakalanması açısından önem taşır.
Genel Değerlendirme
Canlı vericiden böbrek nakli, son dönem böbrek yetmezliğinde uygun sonuçları veren tedavi yaklaşımıdır. Bu sürecin merkezinde, hiçbir tıbbi gereklilik olmadan ameliyat olmayı kabul eden verici bulunur. Bu nedenle verici değerlendirmesi, ameliyat tekniği ve uzun dönem izlem, en yüksek özenle yürütülmesi gereken bir bütün oluşturur.
Kapalı cerrahi tekniklerin yaygınlaşması, verici konforunu belirgin biçimde artırmış ve iyileşme sürecini kısaltmıştır. Buna karşılık ameliyatın kendisi kadar önemli olan, vericinin ömür boyu izlenmesi ve böbrek sağlığının korunmasıdır. İlgili bölümlerde böbrek nakli süreci multidisipliner bir ekiple yürütülmekte, verici güvenliği her aşamada öncelikli tutulmaktadır. Ayrıntılı bilgi ve değerlendirme için Üroloji polikliniğine başvurulabilir.
