Radikal prostatektomi retropubik ameliyatı, prostat kanseri tanısı konan hastalarda prostat bezinin tamamının, seminal veziküllerle birlikte ve gerektiğinde çevresindeki lenf bezleriyle beraber alt karından yapılan bir kesiyle çıkarıldığı açık cerrahi yöntemdir. Bu ameliyatın amacı, prostat içinde sınırlı ya da prostatın hemen çevresine sınırlı yayılım gösteren kanserin tamamen çıkarılmasıdır. Retropubik ifadesi, prostata kasık kemiğinin arkasındaki boşluktan ulaşıldığını anlatır. Aynı ameliyat makat ile torba arasındaki perine bölgesinden yapılan bir kesiyle de uygulanabilir; bu yönteme perineal radikal prostatektomi adı verilir. Radikal prostatektomi günümüzde laparoskopik ve robot yardımlı yöntemlerle de yapılmaktadır; hangi yöntemin seçileceği hastanın özellikleri, tümörün yaygınlığı, geçirilmiş ameliyatlar ve ekibin deneyimi birlikte değerlendirilerek belirlenir. Prostat kanserinde tedavi seçenekleri arasında aktif izlem, ışın tedavisi ve hormon tedavisi de bulunduğundan, ameliyat kararı tüm seçeneklerin yararları ve olası yan etkileri hasta ile konuşulduktan sonra verilir. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde prostat kanserine yaklaşım radyoloji, patoloji, radyasyon onkolojisi ve tıbbi onkoloji ile birlikte değerlendirilerek planlanmaktadır. Bu içerikte radikal prostatektominin hangi hastalarda önerildiği, ameliyat öncesi değerlendirmeler, retropubik ve perineal yöntemlerin uygulanışı, sinir koruyucu teknik, yöntemler arasındaki farklar, iyileşme süreci, idrar kontrolü ve sertleşme işlevine etkileri, olası komplikasyonlar ve izlem ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Radikal Prostatektomi Nedir ve Hangi Amaçla Uygulanır?
Prostat, mesanenin hemen altında idrar kanalının başlangıç bölümünü çepeçevre saran ve meninin bir bölümünü üreten bir bezdir. Arkasında rektum, iki yanında sertleşmeyi sağlayan sinir ve damar demetleri, altında ise idrarı tutmayı sağlayan dış büzücü kas bulunur. Bu yakın komşuluklar, prostat ameliyatlarında idrar kontrolünün ve sertleşme işlevinin korunmasına yönelik özenin nedenidir.
Radikal prostatektomide prostatın tamamı, prostatın içinden geçen idrar kanalı bölümü ve seminal veziküller birlikte çıkarılır. Ardından mesane boynu ile idrar kanalının kalan bölümü birbirine dikilerek idrar yolunun devamlılığı sağlanır. Tümörün yayılım riskine göre pelvis içindeki lenf bezleri de çıkarılarak incelenir.
Ameliyatın amacı prostat içinde sınırlı kanserin tamamen çıkarılması ve hastalığın ilerlemesinin önlenmesidir. Çıkarılan dokunun patolojik incelemesi, tümörün gerçek yaygınlığı ve saldırganlık derecesi hakkında ayrıntılı bilgi verir; bu bilgi ameliyat sonrası izlem ve ek tedavi gereksiniminin belirlenmesinde yol gösterir.
Hangi Hastalarda Radikal Prostatektomi Önerilir?
Radikal prostatektomi esas olarak prostat içinde sınırlı ya da prostatın hemen çevresine sınırlı yayılım gösteren, orta ve yüksek risk grubundaki prostat kanserlerinde değerlendirilir. Yaşam beklentisi uzun olan ve genel sağlık durumu ameliyata uygun hastalar bu yöntem için uygun adaylardır. Seçilmiş yüksek riskli hastalarda ameliyat, çok yönlü bir tedavi planının parçası olarak uygulanabilir.
Düşük riskli, küçük hacimli ve saldırganlık derecesi düşük tümörlerde hastaların önemli bir bölümünde aktif izlem ilk seçenek olarak önerilir. Aktif izlemde düzenli PSA ölçümü, manyetik rezonans görüntüleme ve gerektiğinde tekrar biyopsilerle hastalık yakından izlenir; ilerleme bulguları görüldüğünde tedavi başlatılır.
Uzak organlara yayılım bulunan hastalarda radikal prostatektomi genellikle önerilmez; bu hastalarda hormon tedavisi ve diğer sistemik tedaviler ön plandadır. Ciddi kalp, akciğer ya da diğer sistemik hastalıkları nedeniyle ameliyat riski yüksek olan hastalarda ışın tedavisi gibi seçenekler değerlendirilir. Tedavi kararı, hastanın tercihleri ve olası yan etkiler konusundaki beklentileri de göz önünde bulundurularak birlikte verilir.
Ameliyat Öncesinde Hangi Değerlendirmeler Yapılır?
Tanı, PSA yüksekliği ya da muayenede prostatta sertlik saptanması üzerine yapılan prostat biyopsisiyle konur. Biyopsi sonucu tümörün derecesini ve alınan örneklerde ne kadar yer kapladığını gösterir. Biyopsi öncesinde ya da sonrasında yapılan çok parametreli manyetik rezonans görüntüleme, tümörün prostat içindeki yerini, büyüklüğünü ve prostat kapsülünü aşıp aşmadığını değerlendirir.
Risk grubuna göre yayılım araştırması yapılır. Orta ve yüksek riskli hastalarda kemik sintigrafisi ve bilgisayarlı tomografi ya da prostata özgü bir moleküle bağlanan işaretleyicilerle yapılan PSMA PET görüntüleme ile lenf bezi ve kemik yayılımı araştırılabilir. Bu bilgiler, lenf bezlerinin çıkarılıp çıkarılmayacağının ve sinir koruyucu tekniğin uygulanıp uygulanamayacağının belirlenmesinde kullanılır.
Genel anestezi öncesinde kalp, akciğer ve kan değerlendirmeleri yapılır; kan sulandırıcı ilaçların düzenlenmesi planlanır. Ameliyat öncesinde idrar kontrolünün ve sertleşme işlevinin mevcut durumu sorgulanır. Pelvik taban kas egzersizlerinin ameliyattan önce öğrenilip başlanması, ameliyat sonrasında idrar kontrolünün yeniden kazanılmasını destekleyebilir.
Retropubik Yöntemle Ameliyat Nasıl Uygulanır?
Ameliyat genel anestezi altında, hasta sırtüstü yatırılarak yapılır. Göbek altından kasık kemiğine doğru orta hatta yaklaşık on santimetrelik bir kesi açılır. Karın boşluğuna girilmeden kasık kemiğinin arkasındaki boşluğa ulaşılır. Gerekli hastalarda önce pelvis duvarındaki lenf bezleri çıkarılarak patolojik incelemeye gönderilir.
Prostatın ön yüzündeki yoğun toplardamar ağı bağlanarak denetim altına alınır ve idrar kanalı prostatın hemen altından, idrar tutmayı sağlayan büzücü kas mümkün olduğunca korunarak kesilir. Prostat, rektumdan ve yan taraflardaki sinir ve damar demetlerinden dikkatle ayrılır. Mesane boynundan ayrılan prostat, seminal veziküller ve meni kanallarının uç bölümleriyle birlikte çıkarılır.
Mesane boynu gerektiğinde daraltılarak idrar kanalının kalan bölümüne, idrar kanalına yerleştirilen bir sonda üzerinde emilebilir dikişlerle bağlanır. Bu bağlantının su geçirmez olduğu kontrol edilir. Ameliyat bölgesinde sıvı birikimini izlemek için bir dren yerleştirilir ve karın duvarı katları kapatılır. Ameliyat genellikle iki ile üç saat sürer.
Perineal Yöntem Hangi Hastalarda Tercih Edilebilir?
Perineal radikal prostatektomide prostata, makat ile torba arasındaki bölgede yapılan ters U biçimli bir kesiyle ulaşılır. Hasta, perine bölgesine erişimi kolaylaştıracak özel bir pozisyona yerleştirilir. Prostat bu yoldan doğrudan görülerek çıkarılır ve mesane boynu ile idrar kanalı arasındaki bağlantı yakın görüş altında yapılır.
Bu yöntem, karın bölgesinden birden fazla ameliyat geçirmiş, karın içinde yaygın yapışıklıkları bulunan ya da ileri derecede kilolu olup alt karın kesisinin güç olacağı seçilmiş hastalarda tercih edilebilir. Perineal yolla kan kaybının daha az ve hastanede kalış süresinin daha kısa olabileceği bildirilmiştir.
Perineal yolla pelvis lenf bezlerine ulaşılamadığından, lenf bezlerinin çıkarılması gereken hastalarda bu işlem ayrı bir laparoskopik ameliyat gerektirir. Bu nedenle perineal yöntem daha çok lenf bezi yayılım riski düşük olan hastalarda değerlendirilir. Çok büyük prostatlarda ve bazı kalça eklemi sorunlarında bu yolun uygulanması güç olabilir.
Sinir Koruyucu Teknik Nedir ve Kimlere Uygulanabilir?
Sertleşmeyi sağlayan sinirler, prostatın her iki yanında, prostat kapsülüne çok yakın seyreden ince damar ve sinir demetleri içinde yer alır. Sinir koruyucu teknikte bu demetler prostattan dikkatle ayrılarak yerinde bırakılır. Teknik tek ya da iki taraflı olarak uygulanabilir.
Sinir koruyucu tekniğin uygulanabilmesi için tümörün o taraftaki prostat kapsülüne yakın yerleşmemesi ve kapsülü aşmamış olması gerekir. Bu değerlendirme biyopsi sonuçları, manyetik rezonans görüntüleme ve ameliyat sırasındaki bulgulara göre yapılır. Kanserin tamamen çıkarılması her zaman önceliklidir; tümörün sinir demetine yakın olduğu tarafta sinirlerin çıkarılması gerekebilir.
İki taraflı sinir koruyucu teknik uygulanan, ameliyat öncesinde sertleşme işlevi iyi olan ve daha genç hastalarda sertleşme işlevinin geri dönme olasılığı daha yüksektir. Ancak sinirler korunsa bile ameliyat sırasında gerilmeleri ve ısı etkisine maruz kalmaları nedeniyle işlevin geri dönmesi aylar ile iki yıl arasında sürebilir.
Açık, Laparoskopik ve Robotik Yöntemler Arasındaki Farklar Nelerdir?
Radikal prostatektomi açık retropubik, açık perineal, laparoskopik ve robot yardımlı laparoskopik yöntemlerle uygulanabilir. Tüm yöntemlerde temel amaç aynıdır: prostatın ve seminal veziküllerin tümör bırakılmadan çıkarılması, idrar kontrolünün ve mümkünse sertleşme işlevinin korunması.
Karşılaştırmalı çalışmalarda kanser denetimi, idrar kontrolü ve sertleşme işlevi açısından uzun dönem sonuçların yöntemler arasında benzer olduğu bildirilmektedir. Laparoskopik ve robotik yöntemlerde kesilerin küçük olması nedeniyle kan kaybı ve kan nakli gereksinimi daha az, hastanede kalış süresi daha kısa olabilir. Açık yöntemde ise cerrah dokuları doğrudan elle hissedebilir ve özel robotik donanım gerekmez.
Sonuçları etkileyen başlıca etkenlerden biri, yöntemden bağımsız olarak cerrahi ekibin o yöntemdeki deneyimidir. Geçirilmiş karın ameliyatları, prostatın büyüklüğü, hastanın vücut yapısı ve genel sağlık durumu da yöntem seçimini etkiler. Hangi yöntemin uygulanacağı bu etkenler ve hastanın tercihleri birlikte değerlendirilerek belirlenir.
Ameliyat Sonrası Süreç Nasıl İlerler?
Açık retropubik ameliyattan sonra hastalar genellikle üç ile beş gün hastanede kalır. Ameliyat günü ya da ertesi gün ayağa kalkılması ve yürümeye başlanması, bacaklarda pıhtı oluşumunun ve akciğer sorunlarının önlenmesine yardımcı olur. Pıhtı riskini azaltmak için kan sulandırıcı iğneler ve basınç çorapları kullanılabilir. Dren, gelen sıvı azaldığında çıkarılır.
İdrar sondası, mesane ile idrar kanalı arasındaki bağlantının iyileşmesi için genellikle bir ile iki hafta yerinde tutulur. Sonda çıkarılmadan önce bazı hastalarda mesaneye kontrast madde verilerek bağlantı yerinde sızıntı olup olmadığı kontrol edilir. Sonda ile taburcu olan hastalara sonda ve torba bakımı ayrıntılı olarak öğretilir.
Taburculuk sonrasında birkaç hafta ağır kaldırmaktan, karın kaslarını zorlayan etkinliklerden ve ıkınmaktan kaçınılması önerilir; kabızlığı önlemek için lifli beslenme ve bol sıvı alımı önemlidir. Yürüyüş gibi hafif etkinlikler teşvik edilir. Masa başı çalışanlar genellikle dört ile altı hafta içinde işlerine dönebilir. Araç kullanmaya dönüş, sonda çıkarıldıktan ve kesi bölgesindeki ağrı azaldıktan sonra planlanır.
İdrar Kontrolü ve Sertleşme İşlevi Nasıl Etkilenir?
Sonda çıkarıldıktan sonra hastaların çoğunda bir süre idrar kaçırma görülür. Bu durum özellikle öksürme, hapşırma, ayağa kalkma ve ağır kaldırma sırasında belirginleşir. İdrar kontrolü çoğu hastada haftalar ve aylar içinde giderek düzelir; bu süreçte pelvik taban kas egzersizlerinin düzenli olarak yapılması önemlidir. Hastaların küçük bir bölümünde idrar kaçırma bir yıldan uzun sürebilir; bu durumda ilaç, pelvik taban rehabilitasyonu ya da askı ve yapay büzücü kas gibi ameliyatlar değerlendirilir.
Sertleşme işlevi ameliyattan sonra çoğu hastada bir süre azalır. İşlevin geri dönmesi ameliyat öncesi sertleşme durumuna, yaşa, eşlik eden hastalıklara ve sinir koruyucu tekniğin uygulanıp uygulanamadığına bağlıdır. Ameliyattan sonra erken dönemde sertleştirici ilaçlar, vakum cihazları ya da penis içine enjeksiyon gibi yöntemlerle penil rehabilitasyon uygulanabilir. İşlevin geri dönmediği hastalarda penis protezi bir seçenektir.
Prostat ve seminal veziküller çıkarıldığından ameliyat sonrasında boşalma sırasında meni gelmez; orgazm hissi ise genellikle korunur. Meni kanalları kesildiği için doğal yoldan çocuk sahibi olmak mümkün değildir; çocuk sahibi olma planı bulunan hastalarda ameliyat öncesinde sperm dondurma konuşulur. Bazı hastalarda penis boyunda hafif kısalma hissi de görülebilir.
Hangi Komplikasyonlar Görülebilir?
Radikal prostatektomi büyük bir pelvis ameliyatıdır ve her büyük ameliyatta olduğu gibi kanama, kan nakli gereksinimi, yara yeri enfeksiyonu, bacaklarda pıhtı oluşumu ve akciğere pıhtı atması gibi riskler taşır. Açık yöntemde kan kaybı kapalı yöntemlere göre daha fazla olabilir.
Mesane ile idrar kanalı arasındaki bağlantı yerinde idrar sızıntısı gelişebilir; bu durum çoğunlukla sondanın daha uzun süre yerinde bırakılmasıyla düzelir. Bağlantı yerinde zamanla daralma gelişmesi idrar akımının incelmesine yol açabilir ve genişletme işlemi gerektirebilir. Lenf bezleri çıkarılan hastalarda pelviste lenf sıvısı birikimi ve bacaklarda şişlik görülebilir. Çok seyrek olarak rektum ya da üreter yaralanması gelişebilir.
İdrar kaçırma ve sertleşme bozukluğu ameliyatın en sık konuşulan uzun dönem etkileridir. Radikal prostatektomi sonrasında kasık fıtığı gelişme olasılığı da artabilir. Tüm bu olasılıklar ameliyat öncesinde hasta ile ayrıntılı olarak konuşulur ve karar bu bilgiler ışığında birlikte verilir.
Ameliyat Sonrasında İzlem Nasıl Yapılır ve Ne Zaman Hekime Başvurulmalıdır?
Çıkarılan dokunun patolojik incelemesinde tümörün derecesi, prostat dışına yayılıp yayılmadığı, seminal veziküllerin ve lenf bezlerinin tutulup tutulmadığı ve çıkarılan dokunun kenarlarında tümör hücresi bulunup bulunmadığı değerlendirilir. Bu bilgiler izlem planının ve ek tedavi gereksiniminin belirlenmesinde kullanılır.
Ameliyattan sonra PSA değerinin birkaç hafta içinde ölçülemeyecek düzeylere inmesi beklenir. İzlem sürecinde PSA belirli aralıklarla ölçülür; PSA değerinin yeniden yükselmesi hastalığın yeniden etkinleştiğini düşündürebilir ve bu durumda ışın tedavisi gibi ek tedaviler erken dönemde değerlendirilir. Dokunun kenarlarında tümör bulunan ya da lenf bezi tutulumu olan hastalarda ek tedaviler ayrıca planlanabilir.
Ameliyattan sonra yüksek ateş, kesi yerinde artan kızarıklık ve akıntı, dren ya da sonda çevresinden yoğun idrar sızıntısı, sondanın tıkanması, idrarda yoğun pıhtılı kanama, bacakta tek taraflı şişlik ve ağrı ile nefes darlığı ve göğüs ağrısı gelişmesi durumunda gecikmeden hekime başvurulmalıdır. İlerleyen dönemde idrar akımının belirgin incelmesi ve idrar yapmakta zorlanma da kontrol nedenidir.
Genel Değerlendirme
Radikal prostatektomi, prostat içinde sınırlı ya da prostatın hemen çevresine sınırlı yayılım gösteren prostat kanserinde prostatın, seminal veziküllerin ve gerektiğinde pelvis lenf bezlerinin çıkarıldığı bir tedavi yöntemidir. Retropubik yöntemde prostata alt karın kesisiyle, perineal yöntemde ise makat ile torba arasındaki bölgeden ulaşılır; laparoskopik ve robotik yöntemler de aynı amaçla uygulanır ve uzun dönem sonuçların yöntemler arasında benzer olduğu bildirilmektedir.
Ameliyat sonrasında idrar kaçırma çoğu hastada zamanla düzelirken, sertleşme işlevinin geri dönmesi sinir koruyucu tekniğin uygulanabilmesine ve hastanın özelliklerine bağlıdır. Patoloji sonucu ve düzenli PSA takibi izlem ve ek tedavi kararlarında yol gösterir. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde prostat kanserinde tedavi seçenekleri ilgili uzmanlık alanlarıyla birlikte değerlendirilmekte ve karar, hastanın beklentileri ve tercihleri göz önünde bulundurularak birlikte verilmektedir. Tedavi kararları kişiden kişiye değiştiğinden, bu içerikteki bilgiler genel bilgilendirme amacı taşımakta olup hekim değerlendirmesinin yerini almamaktadır.
