Nekrotizan fasiit, derinin altındaki yumuşak dokuları, özellikle yüzeyel ve derin fasyaları hızla tahrip eden, hayati tehlike oluşturan agresif bir bakteriyel enfeksiyondur. ICD-10 kodlaması M72.6 olarak sınıflandırılan bu hastalık, halk arasında et yiyen bakteri hastalığı olarak da bilinmektedir. Dakikalar içinde dokuda nekroza yol açabilen, sistemik toksisite ve septik şokla sonuçlanabilen bu enfeksiyon, modern tıbbın en zorlu cerrahi acillerinden biridir. Yıllık insidansı yüz binde 0,3 ile 15 arasında değişmekte olup gelişmiş ülkelerde son yıllarda artış göstermiştir. Türkiye genelinde yıllık tahmini vaka sayısı 800-1500 arasındadır. Mortalite oranı erken cerrahi müdahale yapılmazsa yüzde 70-80 düzeyine ulaşırken, agresif tedavi ile yüzde 20-30 seviyesine inmektedir. Hastalık her yaşta görülebilmekle beraber, 50 yaş üstü diyabetik bireylerde, immün sistemi baskılanmış hastalarda ve damar yetmezliği olanlarda belirgin biçimde sıktır. Erkek/kadın oranı yaklaşık 3/1 olup mevsimsel dağılım göstermez ancak deniz suyu temaslı vakalarda yaz aylarında artış izlenir. Hastalığın ilk tanımlaması 1871 yılında Joseph Jones tarafından yapılmış olup günümüzde mikrobiyolojik tiplemeye göre dört ana sınıfa ayrılmaktadır.
Nekrotizan Fasiit Nedir?
Nekrotizan fasiit, cilt altı yağ dokusu, yüzeyel fasya ve derin fasya tabakalarını tutan, kas dokusunu büyük oranda koruyan ancak ileri evrelerde miyozite ilerleyebilen, fulminan seyirli bir nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonudur. Patofizyolojik olarak bakteriyel ekzotoksinlerin ve enzimlerin (hyalüronidaz, streptokinaz, lipaz, kollajenaz) doku planları boyunca hızlı yayılım yapması temel mekanizmadır. Mikroorganizmalar fasya planları arasında saatte 2-3 cm hızla ilerler ve yüzeyel dokulara doğru ilerleyen tromboflebit nedeniyle deride iskemik nekroz, bül oluşumu ve hipoestezi gelişir. Tip 1 polimikrobiyal form (vakaların yüzde 70-80) anaerob ve aerob bakterilerin sinerjik enfeksiyonudur; sıklıkla Bacteroides, Peptostreptococcus, E. coli ve enterokoklar saptanır. Tip 2 monomikrobiyal form Streptococcus pyogenes (Grup A streptokok) veya Staphylococcus aureus kaynaklıdır; toksik şok sendromuna neden olabilir. Tip 3 form Vibrio vulnificus gibi gram negatif deniz patojenleri ile ilişkilidir. Tip 4 fungal form Candida ve Mucorales türleri ile gelişir, immünsüpresif hastalarda görülür. Hastalığın patogenezinde mikroorganizmaların ekzotoksin üretimi, M proteinleri ve süperantijenler ile sitokin fırtınası tetiklenmesi rol oynar.
Nekrotizan Fasiit Nedenleri
Hastalığın gelişiminde predispozan faktörler kritik rol oynar. En sık etken Tip 2 enfeksiyonlarda Streptococcus pyogenes olup A grubu beta hemolitik streptokoklar olarak da adlandırılır. Bu bakteri SpeA, SpeB, SpeC süperantijenleri ile masif sitokin salınımı yaratır. Tip 1 polimikrobiyal vakalarda Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ve Enterococcus faecalis kombinasyonları görülür. Klostridyal miyonekroz (gazlı kangren) Clostridium perfringens kaynaklı olup alfa toksin (lesitinaz) ile karakterizedir.
- Travma ve cerrahi: Penetran yaralanmalar, ezik yaralar, cerrahi insizyonlar (özellikle abdominal cerrahi sonrası fasiit)
- Diyabetes mellitus: Vakaların yüzde 40-60 oranında mevcut, hiperglisemi nötrofil fonksiyonunu bozar
- İntravenöz uyuşturucu kullanımı: Cilt altı enjeksiyonlar (skin popping)
- İmmünsüpresyon: Kemoterapi, kortikosteroid, transplant, HIV, malignite
- Periferik damar hastalığı: Lokal iskemi nedeniyle bakteriyel proliferasyon
- Obezite: Vücut kitle indeksi 30 üzerinde risk artışı 3 kat
- Kronik karaciğer hastalığı: Siroz, alkol kullanımı
- Böcek ısırıkları, su çiçeği lezyonları, perineal apseler giriş kapısı oluşturabilir
- Postoperatif Fournier gangreni: Perineal bölge enfeksiyonu, ürolojik veya kolorektal kaynaklı
- NSAİİ kullanımı: İbuprofen ve naproksen gibi ajanların hastalığın seyrini ağırlaştırdığı bildirilmiştir
Nekrotizan Fasiit Belirtileri
Hastalığın klinik tablosu üç evreye ayrılır ve her evre saatler içinde ilerler. Erken evrede (0-24 saat) hastada lokalize ağrı, eritem, ödem ve hassasiyet görülür ancak ağrı muayene bulgularıyla orantısız şiddettedir; bu klasik bir uyarı işaretidir. Cilt sıcaklığı artmış, ateş 38-39 santigrat derece civarındadır. Orta evrede (24-72 saat) bül oluşumu, mor-mavi cilt rengi değişikliği (ekimotik lezyonlar), krepitasyon (gaz oluşumu), serohemorajik akıntı ve cilt nekrozu belirginleşir. Hipoestezi (his kaybı) yüzeyel sinirlerin trombozu nedeniyle gelişir ve patognomonik bir bulgudur. Geç evrede (72 saat sonrası) ise toksik şok tablosu, hipotansiyon, taşikardi, takipne, mental durum değişikliği, multiorgan yetmezliği ve dissemine intravasküler koagülasyon gözlenir. Hastalık ekstremitelerde, perinede (Fournier gangreni), abdomende, boyun ve toraks duvarında ortaya çıkabilir. Kreşinmiş fasya kahverengi-gri renkte, kötü kokulu, dishwater fluid (bulaşık suyu) görünümünde olur. Sistemik bulgular arasında yüksek ateş, üşüme titreme, bulantı, kusma, dehidratasyon, oligüri ve bilinç bulanıklığı yer alır.
Tanı Süreci ve Tetkikler
Nekrotizan fasiit tanısı klinik olarak konur ve tedavi gecikmemelidir. Laboratuvar incelemelerinde lökositoz (15.000-30.000/mm3), sola kayma, CRP yüksekliği (200 mg/L üzerinde), prokalsitonin artışı, hiponatremi (135 mEq/L altında), kreatinin yüksekliği, hipoalbuminemi, kreatin kinaz artışı (>600 U/L) ve laktat yükselmesi tipiktir. LRINC skorlaması (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) tanıda kullanılır: CRP >150 mg/L (4 puan), lökosit 15-25 (1 puan) >25 (2 puan), hemoglobin 11-13,5 (1 puan) <11 (2 puan), sodyum <135 (2 puan), kreatinin >1,6 (2 puan), glukoz >180 (1 puan). Toplam skor 6 ve üzeri orta-yüksek risk, 8 ve üzeri yüksek risk olarak değerlendirilir. Görüntülemede direkt grafide yumuşak dokuda gaz görünümü, BT taramada fasya kalınlaşması, sıvı koleksiyonu ve gaz, MR görüntülemede T2 hiperintensite ve kontrastsız fasya tutulumu izlenir. Ancak görüntüleme cerrahiyi geciktirmemelidir. Finger test tanıda kritik öneme sahiptir: lokal anestezi altında 2 cm insizyon yapılır, parmakla fasyaya kolay penetrasyon, kanama olmaması ve dishwater fluid varlığı pozitif testtir. Doku kültürü ve gram boyama mikrobiyolojik tanıyı sağlar. Kan kültürü yüzde 60 vakada pozitiftir.
Ayırıcı Tanı
Nekrotizan fasiit klinik görünümü ile birçok yumuşak doku enfeksiyonuyla karışabilir ve ayırıcı tanı kritik önemdedir.
- Selülit: Sınırları net, yüzeyel deri enfeksiyonu, sistemik toksisite minimal, fasya tutulumu yok, antibiyotik tedavisine hızlı yanıt
- Erizipel: Belirgin sınırlı eritem, lenfanjit, peau d'orange görünümü, derin doku tutulumu yok
- Piyomyozit: Kas dokusunda apse, ekstremite şişliği, BT'de kas içi koleksiyon, fasya korunmuş
- Klostridyal miyonekroz: Krepitasyon, kahverengi sıvı, kas nekrozu, hızlı progresyon ile fasiitten ayrımı zor
- Pyoderma gangrenozum: İnflamatuar barsak hastalığı ilişkili, debridmana paradoksal yanıt, immünosüpresif tedavi gerekir
- Ekstravazasyon nekrozu: Sitotoksik ilaç kaçağı sonrası lokalize doku hasarı, sistemik bulgu yok
- Akut kompartman sendromu: Travma sonrası, intrakompartmanal basınç >30 mmHg, nabız kaybı
- Derin ven trombozu: Tek taraflı bacak şişliği, Homans bulgusu, D-dimer yüksekliği
- Stevens-Johnson sendromu: Mukokütanöz erupsiyon, ilaç ilişkili, Nikolsky pozitif
Tedavi Yaklaşımı
Nekrotizan fasiit tedavisinin temel direkleri erken cerrahi debridman, geniş spektrumlu antibiyotik ve destek tedavisidir. Cerrahi debridman tanı konulduktan sonraki ilk 12-24 saat içinde yapılmalı, gerektiğinde günlük tekrarlanmalıdır. Debridman tüm nekrotik dokuyu içerecek şekilde sağlam doku sınırına ulaşılana kadar genişletilir. Ortalama 3-5 debridman gerekir. Ekstremite vakalarında amputasyon yüzde 15-30 oranında gerekebilir. Vakum yardımlı kapama (VAC) sonraki dönemde yara iyileşmesini hızlandırır.
Ampirik antibiyotik tedavisi geniş spektrumlu olmalıdır. Standart rejim: Piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV her 6 saatte bir VEYA meropenem 1 g IV her 8 saatte bir VEYA imipenem-silastatin 500 mg IV her 6 saatte bir. Buna eklenmesi gereken ilaçlar: Klindamisin 600-900 mg IV her 8 saatte bir (toksin üretimini baskılar, ribozomal etki) ve Vankomisin 15-20 mg/kg IV her 8-12 saatte bir (MRSA kapsaması için, hedef trough 15-20 mcg/mL). Tip 2 streptokokal vakalarda penisilin G 24 milyon ünite/gün IV + klindamisin tedavisi standartdır. Linezolid 600 mg IV her 12 saatte bir alternatif olabilir. Tedavi süresi minimum 14-21 gün, ileri olgularda 4-6 haftaya kadar uzar.
Destek tedavisi yoğun bakım koşullarında uygulanır: agresif sıvı resüsitasyonu (kristalloid 30 mL/kg ilk 3 saat), vazopressör (norepinefrin 0,1-1 mcg/kg/dk), mekanik ventilasyon, renal replasman tedavisi, transfüzyon, beslenme desteği (parenteral/enteral). İntravenöz immünoglobulin (IVIG) 1 g/kg ilk gün, 0,5 g/kg 2. ve 3. gün streptokokal toksik şok sendromunda önerilir. Hiperbarik oksijen tedavisi (2,5 ATA, 90 dk, günde 2-3 seans) klostridyal vakalarda mortaliteyi azaltır.
Komplikasyonlar
Nekrotizan fasiit ileri evrelerde ciddi komplikasyonlara yol açar. Septik şok vakaların yüzde 50-70'inde gelişir ve mortalitenin başlıca nedenidir. Multiorgan yetmezliği, akut böbrek hasarı, akut respiratuvar distres sendromu (ARDS) ve dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) sıktır. Toksik şok sendromu Tip 2 vakalarda görülür, eritroderma, hipotansiyon ve multisistem tutulum ile karakterizedir. Ekstremite kaybı yüzde 15-30, kalıcı motor disfonksiyon yüzde 25, nörolojik defisit yüzde 10 oranında gelişebilir. Lenfödem, kronik yara, hipertrofik skar, kontraktür ve psikolojik travma uzun dönem komplikasyonlardandır. Fournier gangreninde fekal/üriner divertikül gerektirebilen perineal yapısal hasar gelişir. Yara iyileşme süreci 6 ay-2 yıla uzayabilir, sıklıkla deri grefti ve fleb cerrahisi gerekir. Mortalite hızı yaşa, komorbiditeye ve cerrahinin gecikmesine bağlı olarak değişir; 12 saatten geç debridmanda mortalite 9 kat artar.
Korunma Yolları
Nekrotizan fasiit önlenmesi yüksek risk gruplarında özel dikkat gerektirir. Diyabetik hastaların glisemik kontrolü (HbA1c <%7), düzenli ayak muayenesi ve uygun ayakkabı seçimi önemlidir. Cilt yaralanmalarının erken ve uygun bakımı, antiseptik temizlik, gerektiğinde profilaktik antibiyotik kullanımı önerilir. Cerrahi öncesi cilt antisepsisi (klorheksidin glukonat %2-4), perioperatif antibiyotik profilaksisi ve aseptik teknik nozokomiyal vakaları azaltır. Penetran yaralanmalarda tetanoz profilaksisi ihmal edilmemelidir. İmmünsüpresif hastalar küçük cilt enfeksiyonlarını ciddiye almalı, geç başvurmamalıdır. Su sporları yapanlar açık yara ile deniz suyuna girmemeli, balıkçılar Vibrio enfeksiyonu açısından dikkatli olmalıdır. İntravenöz uyuşturucu kullanımının önlenmesi, zarar azaltma programları, steril iğne kullanımı önemlidir. Streptokokal farenjit gibi enfeksiyonların etkili tedavisi sekonder fasiit gelişimini önler. Genel hijyen, el yıkama, yara temizliği ve sağlıklı yaşam tarzı temel koruyucu önlemlerdir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Nekrotizan fasiit semptomları tanındığında acil servise başvurmak hayat kurtarıcıdır. Aşağıdaki durumlarda hiç vakit kaybetmeden acil değerlendirme gereklidir: cilt görünümü ile orantısız şiddetli ağrı, hızla yayılan eritem, deride mor-siyah renk değişikliği, bül ve kabarcık oluşumu, deri altında çıtırtı (krepitasyon), ateş 38,5 derecenin üzerinde, üşüme titreme, mental durum değişikliği, kalp atış hızı 100 üzerinde, tansiyon düşüklüğü, idrar miktarında azalma. Diyabetik bireylerde ayakta küçük bir sıyrıktan sonra hızla genişleyen kızarıklık, intravenöz uyuşturucu kullanan bireylerde enjeksiyon bölgesinde şişlik ve ağrı, perineal bölgede aniden gelişen ağrı ve şişlik ihmal edilmemelidir. İmmünsüpresif hastalar (kemoterapi alanlar, transplant hastaları, HIV pozitif bireyler) en küçük cilt değişikliğinde başvurmalıdır. Tedavi gecikmesi her saatte mortaliteyi yüzde 7-9 artırır; bu nedenle şüphe halinde derhal bir sağlık kuruluşuna ulaşılmalıdır.
Uzman Hekim Desteği
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz nekrotizan fasiit gibi hayati öneme sahip yumuşak doku enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası standartlarda hizmet sunmaktadır. Multidisipliner yaklaşımımızda enfeksiyon hastalıkları uzmanları, genel cerrahi, plastik cerrahi, ortopedi, yoğun bakım, mikrobiyoloji ve radyoloji ekipleri 7/24 koordineli çalışmaktadır. Hastanemizde gelişmiş görüntüleme sistemleri, mikrobiyoloji laboratuvarı, ileri yoğun bakım üniteleri ve hiperbarik oksijen tedavisi imkanları mevcuttur. Şüpheli yumuşak doku enfeksiyonu olan hastalarımız için ileri tanı yöntemleri ve agresif tedavi protokolleri uygulanmaktadır. Hastaneden taburculuk sonrası yara bakımı, fizik tedavi ve psikolojik destek hizmetlerimizle iyileşme sürecini bütüncül şekilde yönetiyoruz. Erken tanı ve tedavinin hayat kurtarıcı olduğu bu hastalıkta uzman ekibimiz tüm imkanları seferber ederek hastalarımıza umut olmaya devam etmektedir.
