Giardiasis (giardiyazis), Giardia duodenalis (eski adlarıyla G. lamblia veya G. intestinalis) olarak bilinen kamçılı bir protozoonun ince bağırsağı tutarak neden olduğu yaygın bir paraziter enfeksiyondur. Dünya Sağlık Örgütü ve Hastalık Kontrol Merkezleri (CDC) verilerine göre dünya genelinde her yıl 280 milyon kişi semptomatik giardiyaz geçirmekte; gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağı prevalansı yüzde 30'u aşabilmekte, gelişmiş ülkelerde ise yaklaşık yüzde 2-7 olarak bildirilmektedir. Türkiye'de tarama çalışmalarında çocukluk çağı prevalansının bölgelere göre yüzde 5-25 arasında değiştiği gösterilmiştir. Bağırsak parazitozları arasında küresel olarak en sık tanı konulan etken Giardia duodenalis'tir. Hastalığın ICD-10 kodu A07.1'dir.
Giardiasis Nedir?
Giardia duodenalis iki morfolojik forma sahiptir: kist (oval, çift duvarlı, dış ortama dirençli enfeksiyöz form) ve trofozoit (armut şekilli, sekiz kamçılı, iki nükleuslu, çoğalan form). 8 ana genotipi (assemblage A-H) vardır; insan enfeksiyonlarının çoğunluğundan A ve B assemblage'leri sorumludur. Diğer assemblage'ler köpek, kedi, sığır, kemiriciler ve yaban hayvanlarında görülür; bazıları zoonotik potansiyele sahiptir.
Patofizyolojik açıdan, su veya gıda kaynaklı alınan kist mide asidinde dirençlidir; duodenuma ulaştığında ekzistasyonla iki trofozoit serbest kalır. Trofozoitler ventral suctorial diskleri ile bağırsak epiteline yapışır, çoğalır ve aşağı bağırsağa ilerledikçe enzistasyonla yeniden kistlere dönüşür. Patolojik olarak; villus atrofisi, kript hiperplazisi, brush-border enzim kaybı, laktaz yetmezliği, malabsorpsiyon, geçici inflamasyon, intestinal motilite değişiklikleri görülür. Hastalığın patogenezinde apoptoz indüksiyonu, sıkı bağlantı (tight junction) bozulması, bakteriyel mikrobiyota değişiklikleri rol oynar. Asemptomatik enfeksiyonun ya da hafif klinik tablonun konağın bağışıklık yanıtı, parazit assemblage'i ve mikrobiyotadan etkilendiği düşünülmektedir.
Giardiasis'in Nedenleri
Giardiasis temel olarak fekal-oral yol ile bulaşır. Başlıca bulaşma kaynakları:
- Kontamine içme suyu: Kistler 1 mg/L klorda 24 saat dayanır; klorlama tek başına yeterli değildir, filtrasyon zorunludur. Yetersiz arıtım uygulanan şehir suları, dağ çeşmeleri, göl ve dere suyu önemli kaynaklardır.
- Yüzme havuzları, doğal su kaynakları, su parkları: Salgın olarak bildirilmiştir.
- Kontamine yiyecekler: Yıkanmamış sebze ve meyveler, sokak yiyecekleri, soğuk yiyecekler.
- Kişiden kişiye temas: Kreşlerde, ailelerde, kurumlarda; özellikle bez kullanılan çocuklardan.
- Cinsel temas: Anal-oral temas yoluyla.
- Hayvan teması: Köpek, kedi, çiftlik hayvanları (zoonotik bulaş, sınırlı katkı).
Risk faktörleri arasında çocuk yaş (özellikle 1-9 yaş), kreşe gitme, endemik bölgeye seyahat, kamp ve doğa aktiviteleri, içme suyu kaynağı şüpheli bölgeler, yetersiz hijyen, immün yetersizlikleri (özellikle IgA eksikliği, ortak değişken immün yetmezlik [CVID]), pankreas yetmezliği, gastrektomi sonrası, malnütrisyon, HIV ve immün baskılayıcı tedaviler yer alır. Sadece 10-100 kist tüketmek bile enfeksiyon için yeterlidir; düşük inokulum dozu giardiazisi son derece bulaşıcı kılar.
Giardiasis'in Belirtileri
Kuluçka süresi 1-3 hafta, ortalama 7-10 gündür. Klinik tablo asemptomatik enfeksiyondan kronik malabsorpsiyon sendromuna kadar değişir.
Asemptomatik enfeksiyon (yüzde 50-75): Özellikle endemik bölgede yaşayanlarda asemptomatik kist çıkarımı yaygındır.
Akut giardiazis: Ani veya kademeli başlangıçlı sulu, yağlı (steatore), kötü kokulu ishal; karın şişkinliği, kramp, gaz, eructation (geğirme) "rotten egg" (çürük yumurta) kokulu, üst karın ağrısı (özellikle epigastrium), bulantı, iştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik, hafif ateş. Kanlı dışkı tipik değildir; varlığı bakteriyel veya invaziv parazit (E. histolytica) ko-enfeksiyonunu düşündürür. Akut tablo genellikle 1-3 hafta sürer; çoğu olguda kendiliğinden iyileşir.
Kronik veya rekürren giardiazis (yüzde 30-50): Persistan veya intermittent ishal, malabsorpsiyon, steatore, kilo kaybı (yetişkinde 5-10 kg, çocukta gelişme geriliği), laktoz intoleransı (geçici, kalıcı olabilir), demir eksikliği anemisi, B12 ve folat eksikliği, yağda eriyen vitamin eksiklikleri (A, D, E, K), hipoalbüminemi, halsizlik, ürtiker, eklem ağrısı.
Post-infeksiyöz sekeller: İrritabl bağırsak sendromu benzeri tablo, kronik halsizlik, fibromiyalji benzeri kas-eklem ağrısı, bilişsel yorgunluk; tedavi sonrası aylarca-yıllarca sürebilir. Çocuklarda kalıcı büyüme geriliği, bilişsel gelişim sorunları bildirilmiştir. Bağışıklık yetersizliği olan hastalarda tedaviye dirençli, kronik invaziv giardiazis görülebilir.
Giardiasis Tanısı
Tanı klinik şüphe ile başlar ve laboratuvar testleri ile doğrulanır. Dışkı mikroskopisi: Taze veya korunmuş (formalin, MIF) dışkıda kist veya trofozoitin görülmesi; kistler oval (8-19 x 5-10 µm), trofozoitler armut şeklinde. Parazitler sürekli atılım göstermeyebileceğinden 2-3 farklı dışkı örneğinin (gün aşırı) incelenmesi gerekir; tek dışkı muayenesinin duyarlılığı yüzde 50-70 civarındadır.
Antijen testleri: Dışkıda Giardia spesifik antijenleri (GSA-65, alpha-1 giardin, vb.) saptayan ELISA, immünokromatografik ve direkt floresan antikor (DFA) testleri yüksek duyarlılık (yüzde 90+) ve özgüllük (yüzde 95+) sunar. Tek örnekte yüksek tanısal başarı sağlar. Moleküler testler (PCR): En yüksek duyarlılığa sahiptir; tür ve assemblage tipi belirler; epidemiyolojik araştırmalarda altın standarttır.
Duodenum örnekleme: "String test" (entero-test) veya endoskopik duodenal aspirasyon/biyopsi; mikroskopik tarama negatif olan ancak güçlü klinik şüphe olan olgularda kullanılır. Biyopside villus körelmesi, kript hiperplazisi, intraepitelyal lenfosit artışı, lümen içinde armut şekilli trofozoitler izlenir.
Laboratuvar bulguları: Hafif eosinofili (her zaman yok), demir eksikliği anemisi, B12 düşüklüğü, folat düşüklüğü, hipoalbüminemi, yükselmiş D-xylose absorpsiyon testi anormalliği. Pankreas fonksiyon testleri pankreatik yetersizlik ko-enfeksiyonunda anormal olabilir. Lactoz solunum testi persistan ishalde laktoz intoleransını gösterir.
Ayırıcı Tanı
Akut ve kronik giardiazis için ayırıcı tanı oldukça geniştir:
- Diğer paraziter enfeksiyonlar: Cryptosporidium parvum (özellikle immün baskılı hastada), Cyclospora cayetanensis (seyahat sonrası, persistan ishal), Entamoeba histolytica (kanlı dışkı), Strongyloides stercoralis, Microsporidia.
- Bakteriyel enterit: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, EHEC; ateş ve kanlı dışkı sıktır.
- Viral gastroenterit: Norovirus, rotavirus, sapovirus; daha akut başlangıç, daha kısa süre.
- Çölyak hastalığı: Kronik diyare, malabsorpsiyon, kilo kaybı; anti-doku transglutaminaz IgA pozitifliği ve duodenal biyopsi tanısaldır. Giardiazis ile birlikte olabilir.
- Laktoz intoleransı, fruktoz malabsorpsiyonu, irritabl bağırsak sendromu, mikroskopik kolit, inflamatuvar bağırsak hastalığı (Crohn), Whipple hastalığı, tropikal sprue: Klinik bağlam, biyopsi ve özgül testlerle ayrılır.
- Pankreatik yetersizlik, Zollinger-Ellison sendromu, hipertiroidi, immün yetmezlikler (CVID, IgA eksikliği) persistan ishal nedenleri arasındadır.
Giardiasis Tedavisi
Tedavi semptomatik tüm hastalarda, ayrıca bazı durumlarda asemptomatik taşıyıcılarda (gıda işiyle uğraşanlar, kreş personeli, gebelik planlayan veya gebe kadınlar, immün baskılı bireylerle yakın temas eden kişiler) önerilir. Birinci basamak tedavi seçenekleri:
- Tinidazol 2 g (yetişkin), tek doz oral (çocukta 50 mg/kg, max 2 g, tek doz): Yüksek etkinlik (yüzde 90+), iyi tolerans.
- Metronidazol 250 mg, 8 saatte bir, oral, 5-7 gün (çocukta 15 mg/kg/gün, 3 doza bölünmüş, 5-7 gün): Klasik seçenek, etkinlik yüzde 80-95.
- Nitazoksanid 500 mg, 12 saatte bir, oral, 3 gün (1-3 yaş: 100 mg, 4-11 yaş: 200 mg, 12 saatte bir, 3 gün): Gebe ve çocuklarda iyi tolere edilir.
Alternatif rejimler:
- Sekitnidazol 2 g tek doz (yetişkin); iyi tolerans, kısa süreli.
- Albendazol 400 mg/gün, oral, 5 gün; etkinlik orta-yüksek.
- Furazolidon 100 mg, 6 saatte bir, oral, 7-10 gün (çocuklarda likit form mevcut); G6PD eksikliğinde dikkat.
- Paromomisin 500 mg, 8 saatte bir, oral, 10 gün; özellikle gebelikte tercih edilir (sistemik emilim yok).
Gebelikte tedavi: Birinci trimesterde mümkünse doğumdan sonraya ertelenir; semptom ağırsa paromomisin tercih edilir. İkinci ve üçüncü trimesterde metronidazol veya nitazoksanid kullanılabilir. Refrakter olgularda metronidazol + albendazol kombinasyonu, kinakrin (zor temin edilir) veya 2-3 hafta sürdürülen tedavi denenir. Yeniden enfekte olma ile tedavi başarısızlığı ayrımı dikkatli yapılmalıdır; aile içi taşıyıcı tedavisi ve hijyen önlemleri kritik öneme sahiptir.
Destekleyici tedavi: Hidrasyon (oral rehidrasyon solüsyonları, gerekirse intravenöz), elektrolit dengesinin korunması, geçici laktozsuz diyet (2-4 hafta), B12, folat, demir desteği, malabsorpsiyon devam ediyorsa probiyotik (Saccharomyces boulardii) takviyesi düşünülebilir.
Komplikasyonlar
Giardiasisin komplikasyonları çoğunlukla persistan veya kronik enfeksiyonla ilişkilidir. Beslenme kaynaklı komplikasyonlar: Çocuklarda büyüme geriliği, bilişsel gelişim sorunları, demir eksikliği anemisi, B12 ve folat eksikliği, yağda eriyen vitamin eksiklikleri, hipoalbüminemi, sekonder laktoz intoleransı (geçici veya kalıcı). Sekonder maluabsorpsiyon sendromları kronik diyareye, kilo kaybına ve uzun dönem malnütrisyona yol açabilir.
Post-infeksiyöz sekeller: İrritabl bağırsak sendromu benzeri kalıcı semptomlar, kronik halsizlik sendromu, fibromiyalji benzeri tablo, eklem ve kas ağrıları, ürtikeryal döküntüler, retinal değişiklikler. Bu post-infeksiyöz tablo Norveç'teki Bergen su salgını sonrası uzun dönem takiplerinde belgelenmiştir. Çocuklarda gelişme geriliği, tekrarlayan enfeksiyonlar, okul başarısında düşüş ve psikomotor gelişimde gecikmeler bildirilmiştir.
İmmün baskılı hastalarda (CVID, IgA eksikliği, HIV, transplant alıcıları) tedaviye dirençli, uzun süreli, ağır seyirli giardiyaz görülür; sürdürüm tedavi gerekebilir. Reaktivasyon ve reenfeksiyon riski yüksektir. Nadiren biliyer ve pankreatik kanal tutulumu, kolesistit veya pankreatit benzeri tablo görülebilir.
Korunma ve Önleme
Giardiasis'ten korunmanın temeli su ve gıda hijyenini sağlamaktır. Su hijyeni:
- Şüpheli su kaynaklarında kaynatma (>1 dakika, yüksek rakımda 3 dakika) en güvenilir yöntemdir.
- Filtrasyon (1 mikron veya altı, NSF P231 sertifikalı), ardından dezenfektan (klor + filtre veya iyot) kombinasyonu önerilir.
- Şişelenmiş su tercih edilmeli; buz dahil tüm su ürünleri güvenilir kaynaktan olmalıdır.
- Yüzme havuzlarında ve göllerde su yutmamaya dikkat edilmelidir.
Gıda hijyeni: Sebze ve meyveleri bol akan suyla yıkamak veya kabuğunu soyabileceğiniz olanları tercih etmek; çiğ deniz ürünlerinden ve sokak yiyeceklerinden kaçınmak. Kişisel hijyen: Tuvalet sonrası, yemek hazırlığı öncesi ve bez değiştirmeden sonra el yıkamak; tırnak hijyeni; çocukların hijyen eğitimi.
Kreş ve toplu yaşam alanları: Bez değiştirme alanlarının ayrı tutulması, yüzeylerin düzenli dezenfeksiyonu, semptomatik çocukların evde tutulması. Hayvan teması: Evcil hayvan dışkısının uygun şekilde imha edilmesi, tarama ve tedavisi (özellikle yavru köpek-kedilerde). Cinsel sağlık: Anal-oral temas önlemleri, kondom kullanımı. Endemik bölgelere seyahat planlayanlar seyahat sağlığı kliniğinde bilgilendirilmelidir; lisanslı bir giardiyaz aşısı şu an itibarıyla bulunmamaktadır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
İki haftadan uzun süren ishal, açıklanamayan kilo kaybı, persistan karın ağrısı, şişkinlik ve gaz, çocukta büyüme geriliği, demir eksikliği veya B12 eksikliği saptanan hastalar mutlaka değerlendirilmelidir. Endemik bölgeden döndükten sonra ya da kontamine su şüphesi olan kamp/yüzme aktivitesinden sonra başlayan persistan diyare giardiyaz açısından test edilmelidir.
Acil değerlendirme gerektiren durumlar arasında ileri dehidratasyon belirtileri (hipotansiyon, taşikardi, idrar miktarında azalma), ağır elektrolit dengesizliği, akut kilo kaybı, immün baskılı hastalarda persistan veya ağırlaşan diyare, gebelikte malnütrisyona neden olan ishal yer alır. Tedavi sonrası 2-3 hafta içinde semptomlar geri dönerse refrakter giardiyaz veya reenfeksiyon açısından yeniden değerlendirme yapılmalıdır.
Multidisipliner Yaklaşım
Giardiasis yönetiminde enfeksiyon hastalıkları, gastroenteroloji, pediatri, beslenme/diyetisyenlik, halk sağlığı ve gerektiğinde immünoloji uzmanlarının iş birliği gerekir. Doğru tanı, etkin tedavi seçimi, malabsorpsiyonun yönetimi, çocuklarda büyüme takibi, immün baskılı hastalarda uzun süreli izlem ve kontaminasyon kaynaklarının saptanması süreci kapsamlı kılar. Hasta ve ailelere bulaş yolları, hijyen önlemleri, reenfeksiyon riskinin azaltılması ve tedavi süreci konusunda eğitim verilmesi önemlidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, giardiyaz başta olmak üzere bağırsak parazitozlarının tanı ve tedavisinde geniş bir tecrübeye sahiptir. Modern dışkı antijen ve PCR testlerine erişim, gastroenteroloji bölümümüzle entegre endoskopik ve histopatolojik değerlendirme imkânı, beslenme/diyetisyenlik desteği, çocuk sağlığı ve immünoloji bölümleriyle iş birliği sayesinde hastalarımıza kanıta dayalı, kapsamlı bir bakım sunmaktayız. Persistan ishal, çocukta büyüme geriliği, açıklanamayan kilo kaybı veya endemik bölge dönüşü değerlendirme ihtiyacında lütfen vakit kaybetmeden bölümümüzle iletişime geçiniz.
