Toksokariasis Kimlerde Görülür?

Toksokariasis (toksokaroz), başlıca köpek askarisi Toxocara canis ve daha az sıklıkta kedi askarisi Toxocara cati larvalarının insanda göç ederek farklı organlarda (göz, karaciğer, akciğer, merkezi sinir sistemi) larvasal göç sendromuna neden olduğu bir zoonotik paraziter hastalıktır. Hastalık dünya genelinde, özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir kamu sağlığı sorunu olarak değerlendirilmektedir. Seroprevalans gelişmiş ülkelerde yüzde 2-15, gelişmekte olan ülkelerde yüzde 30-80'i bulmaktadır. Türkiye'de yapılan seroepidemiyolojik çalışmalarda toplumun yüzde 5-30'u arasında değişen Toxocara IgG pozitifliği bildirilmektedir. Hastalık ICD-10 sınıflamasında B83.0 kodu altında yer almaktadır. Klinik formları arasında visseral larva migrans (VLM), oküler larva migrans (OLM), kovert toksokariyaz ve nörotoksokariyaz bulunmaktadır.

Toksokariasis Nedir?

Toxocara canis ve T. cati, sırasıyla köpek ve kedinin ince bağırsağında yaşayan büyük (5-15 cm) askaridlerdir. Erişkin parazit yumurtalarını dışkı yoluyla çevreye saçar; yumurtalar dış ortamda 2-4 hafta içinde enfeksiyöz larvalı yumurtaya dönüşür ve toprakta yıllarca canlı kalabilir. Köpek ve kediler ana konaktır; yutulan enfeksiyöz yumurta ana konakta erişkin parazite dönüşürken, insan ara konaktır ve larva insanda erişkin forma ulaşamaz; doku içinde göç ederek "larva migrans" tablosu oluşturur.

Patofizyolojik açıdan, yutulan yumurta ince bağırsakta açılır; üçüncü evre larva bağırsak duvarını delerek portal dolaşıma katılır ve karaciğere ulaşır. Buradan akciğer, kas, beyin, göz gibi organlara yayılır. Larvalar bu dokularda gelişimini durdurur, ancak haftalar-yıllar boyunca canlı kalabilir; göç ettikleri yerlerde eosinofilik granülomatöz inflamatuvar reaksiyon oluştururlar. Hastalığın klinik şiddeti larva sayısına, göç edilen organa ve konağın bağışıklık yanıtına bağlıdır. Th2 baskın yanıt (IL-4, IL-5, IL-13) belirgin eosinofili ve IgE yüksekliği ile karakterizedir.

Toksokariasis Kimlerde Görülür?

Toksokariasis dünya genelinde çocukluk çağı paraziter hastalıkları arasında en sık görülenlerdendir. Risk altındaki başlıca gruplar:

• 1-7 yaş arası çocuklar: Pika davranışı (toprak, kum, çiğ sebze yeme), parklarda oynama, hayvanlarla yakın temas, yetersiz el hijyeni nedeniyle en yüksek risk grubudur.
• Köpek/kedi sahibi aileler: Özellikle henüz parazit kontrolü tamamlanmamış yavru hayvanlar daha yüksek bulaş riski taşır; çünkü yavru köpeklerde transplasental ve transmammar geçiş ile enfeksiyon oranı yüksektir.
• Veteriner hekimler, hayvan barınağı çalışanları: Mesleki temas nedeniyle yüksek risk.
• Tarım ve bahçe işiyle uğraşanlar: Topraktan bulaşma riski.
• Avcılar ve kırsal bölgelerde yaşayanlar: Çiğ ya da az pişmiş et tüketimi ile paratenik konak yoluyla bulaşma.
• Çocukların oynadığı kum havuzları, parklar, oyun alanları: Köpek dışkısı bulaşmış toprak.
• Düşük sosyoekonomik koşullarda yaşayanlar: Sanitasyon, hijyen ve sağlık hizmetlerine erişim eksikliği.
• İmmün baskılı bireyler: HIV, transplant alıcıları, kemoterapi alanlar; ağır seyir riski.
• Geofajlı (toprak yiyen) çocuklar ve gelişimsel bozukluğu olan bireyler: Pika davranışı önemli risk faktörüdür.

Erkek çocuklarda kız çocuklara göre daha sık görülmektedir. Türkiye'de yapılan çalışmalarda kırsal bölgelerde, bahçeli evlerde yaşayan çocuklarda ve sokak köpekleriyle teması olan kişilerde seroprevalansın yüksek olduğu bildirilmiştir.

Toksokariasis'in Nedenleri

Hastalığın temel bulaşma yolu Toxocara yumurtalarının fekal-oral yol ile insan tarafından yutulmasıdır. Başlıca bulaşma kaynakları:

• Kontamine toprak: Köpek ve kedi dışkısı bulaşmış parklar, kum havuzları, bahçeler. Yumurtalar toprakta 2-4 yıl canlı kalabilir.
• Kontamine yiyecekler: İyice yıkanmamış sebze ve meyveler.
• Köpek/kedi ile yakın temas: Tüy temizliğinde yumurta bulaşı olabilir; ancak yumurtaların enfeksiyöz olması için 2-4 hafta gerektiğinden taze dışkıyla bulaş düşüktür.
• Çiğ veya az pişmiş et tüketimi: Paratenik konak (kuş, koyun, sığır, tavuk) etinde encysted larva olabilir.
• Konjenital ve transmammar bulaşma: Köpek ve kedide bilinmektedir; insanda nadiren bildirilmiştir.

Risk faktörleri arasında çocuk yaş, pika davranışı, ev/sokak köpeği teması, hayvancılık ve avcılık, kırsal yaşam, yetersiz hijyen, geofaji, oynama alanlarının kontaminasyonu, açık kum havuzları, çiğ et tüketimi, hayvan barınakları ve veteriner kliniklerinde çalışma yer alır.

Toksokariasis'in Belirtileri

Klinik tablo enfeksiyon yoğunluğuna ve göç edilen organa göre dört ana formda ortaya çıkar:

1. Visseral larva migrans (VLM): Tipik olarak 1-7 yaş çocuklarda; ateş, hepatomegali, splenomegali, abdominal ağrı, öksürük, hışıltı, dispne (akciğer tutulumu sonucu Loeffler benzeri sendrom), ürtiker, makülopapüler döküntü, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı. Bazı olgularda miyokardit, perikardit, böbrek tutulumu görülür. Eosinofili (>20%) tipiktir.

2. Oküler larva migrans (OLM): Genellikle 5-10 yaş çocuklarda, tek taraflı görme bozukluğu, lökokori (beyaz pupil refleksi), strabismus, periferal granülom, posterior pole granülom, vitritis, endoftalmi tablosu. Klinik retinoblastom ile karışabilir; bu nedenle çocukluk çağı görme bozukluğunda mutlaka düşünülmelidir.

3. Kovert (gizli) toksokariyaz: Karın ağrısı, halsizlik, baş ağrısı, davranış değişiklikleri, uyku bozukluğu, kronik öksürük, kronik ürtiker, hafif eosinofili gibi non-spesifik bulgular. Çocuklarda öğrenme güçlüğü ve dikkat eksikliği ile ilişkilendirilmiştir.

4. Nörotoksokariyaz: Daha nadir; eosinofilik meningoensefalit, miyelit, vaskülit, demans, depresyon, nöbet. Beyin omurilik sıvısında eosinofili saptanır. Dr. Karl Schmidt Schöner-Klippel-Trénaunay ve dural sinüs trombozu bildirimleri vardır.

Toksokariasis Tanısı

Tanı klinik şüphe, eosinofili ve serolojik testler ile konur. Serolojik testler tanıda altın standarttır:

• Toxocara IgG ELISA (TES-Ag, ekskretuar-sekretuar antijen): Duyarlılık VLM'de yüzde 80-90, OLM'de yüzde 45-50, özgüllük yüzde 90+. Kesim değeri laboratuvardan değişir; pozitiflik geçirilmiş veya devam eden enfeksiyon işaretidir, klinik korelasyon gerektirir.
• Western blot: ELISA pozitifliğini doğrulamak için kullanılır.
• Vitröz veya aköz humör Toxocara IgG: Oküler form için yüksek tanısal değer.
• BOS Toxocara IgG: Nörotoksokariyazda.

Tam kan sayımı: VLM'de belirgin eosinofili (1.500/mm³ üzeri, sıklıkla 5.000-10.000/mm³, hatta 50.000/mm³'e ulaşabilir), lökositoz, hipergammaglobulinemi (özellikle IgE artışı). OLM ve kovert toksokariyazda eosinofili olmayabilir.

Görüntüleme: Karaciğer ultrasonografisi/BT'de hipoekoik granülomatöz lezyonlar; akciğer BT'de geçici infiltrasyonlar (Loeffler benzeri); beyin MR'de ensefalit, ak madde lezyonları; göz incelemesinde fundoskopide retinal granülom (periferal veya posterior pole), vitritis, "tow path lesion". Optik koherens tomografi (OCT) ve floresen anjiyografi oküler tutulumun değerlendirilmesinde kullanılır.

Doku biyopsisi: Karaciğer, akciğer ya da göz biyopsisinde eosinofilik granülom içinde larva görülmesi tanısaldır; ancak nadiren yapılır. Dışkı muayenesi insan ara konak olduğu için negatiftir; pozitiflik genellikle ko-enfeksiyon (Ascaris lumbricoides) işaretidir.

Ayırıcı Tanı

Toksokariasis ile karışabilecek başlıca hastalıklar şunlardır:

• Hipereosinofilik sendromlar: İdiyopatik hipereosinofilik sendrom, eosinofilik lösemi, paraneoplastik eosinofili; klonal eosinofili tetkikleri ve kemik iliği biyopsisi gerekir.
• Diğer paraziter enfeksiyonlar: Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis (miyalji belirgin), Echinococcus, Fasciola hepatica, Schistosoma, Wuchereria bancrofti, Ascaris lumbricoides göç fazı.
• Allerjik hastalıklar: Astım, allerjik bronkopulmoner aspergilloz (ABPA), eosinofilik pnömoni, Churg-Strauss sendromu (eosinofilik granülomatöz polianjitis).
• İlaca bağlı eosinofili: Antibiyotikler, NSAİİ, fenitoin.
• Oküler form vs retinoblastom, Coats hastalığı, persistan hiperplastik primer vitröz, kronik üveit, sitomegalovirüs retiniti, toksoplazmoz retinokoroiditi: Görüntüleme, vitröz aspirat ve serolojik testler ile ayrılır.
• Nörolojik form vs viral ensefalit, multipl skleroz, akut diseminasyone ensefalomiyelit, sarkoidoz: BOS analizi ve MR ile değerlendirilir.

Toksokariasis Tedavisi

Tedavi klinik formuna göre planlanır. Asemptomatik seropozitiflik tedaviyi gerektirmez. Antiparaziter tedavi aktif klinik bulguları olan VLM, OLM ve nörotoksokariyazda uygulanır.

Birinci basamak antiparaziter:

• Albendazol 10-15 mg/kg/gün (yetişkinde 400 mg, 12 saatte bir; çocukta 10 mg/kg/gün, max 800 mg/gün), oral, yağlı yiyecekle birlikte, 5 gün (VLM) veya 2-4 hafta (OLM, nörotoksokariyaz). Yan etkiler arasında baş ağrısı, gastrointestinal intolerans, hepatotoksisite, kemik iliği baskılanması; uzun süreli tedavide karaciğer ve hematolojik takip gerekir.
• Mebendazol 100-200 mg, günde iki kez, oral, 5 gün; alternatif seçenek.
• Tiabendazol eski bir alternatiftir; yan etkileri nedeniyle artık önerilmez.

Anti-inflamatuvar tedavi: Ölmekte olan larvalardan salınan antijenler nedeniyle inflamatuvar reaksiyon artabilir; bu nedenle antiparaziter tedaviye kortikosteroid eklenir:

• VLM'de prednizolon 1-2 mg/kg/gün, 2-4 hafta süreyle, ardından azaltılarak kesilir.
• OLM'de antiparaziter ile birlikte oral prednizolon 1 mg/kg/gün ve gerekirse intravitreal/peribulber steroid; göz hastalıkları konsültasyonu zorunludur.
• Nörotoksokariyazda yüksek doz steroid ve uzamış antiparaziter tedavi.

Oküler form yönetimi: Aktif lezyonlarda steroid; vitritis ileri ise pars plana vitrektomi, retinal dekolman gelişmişse cerrahi düzeltme; granülom rezolüsyonu sonrası ambliyopi tedavisi (gözlük, kapama tedavisi) çocukluk dönemi için kritik öneme sahiptir.

Destekleyici tedavi: Antihistaminik (ürtikerde), bronkodilatör (akciğer tutulumunda), genel medikal destek. Tedavi sonrası klinik takip 1, 3, 6 ay ve sonraki yıllarda yapılmalı; eosinofili ve serolojik titre takibi yararlıdır.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmemiş veya gecikmiş tanılı toksokariasis olgularında ciddi komplikasyonlar görülebilir:

Oküler komplikasyonlar: Kalıcı görme kaybı, körlük, retinal dekolman, ambliyopi, strabismus, katarakt, glokom, fitizik bulbi (gözün küçülmesi). Erken tanı ve tedavi olmadan çocuklarda kalıcı görme defisitleri kalır.

Visseral komplikasyonlar: Miyokardit, perikardit, hepatit, akciğer fibrozisi, eosinofilik granülomlardan kaynaklanan organ disfonksiyonları, akciğer apsesi, böbrek tutulumuna bağlı nefrotik sendrom benzeri tablo. Karaciğer apsesi gelişimi nadirdir.

Nörolojik komplikasyonlar: Eosinofilik meningoensefalit, miyelit, transvers miyelit, ensefalopati, demans, kalıcı kognitif bozukluk, nöbet, davranış bozuklukları, dural sinüs trombozu, vaskülit. Çocuklarda dikkat eksikliği, hiperaktivite ve öğrenme bozukluklarıyla ilişki bulunmuştur. İmmün baskılı hastalarda dissemine ağır enfeksiyon ve fatal seyir görülebilir.

Tedaviye bağlı yan etkiler: Albendazole bağlı hepatotoksisite, kemik iliği baskılanması, alopesi; uzun süreli steroid kullanımına bağlı immün baskılanma, hiperglisemi, osteoporoz, gelişme geriliği (pediyatrik hastalarda).

Korunma ve Önleme

Toksokariasisten korunmanın temeli evcil hayvanların düzenli paraziter tedavisi ve insan-toprak temasının hijyenik şekilde yönetilmesidir.

Hayvan tedavisi: Yavru köpekler 2 haftadan başlayarak 2 hafta arayla 4 kez, sonra ayda bir, 6. aydan itibaren 3 ayda bir prazikuantel/pirantel pamoat ile tedavi edilmelidir. Yavru kediler 3 haftadan itibaren benzer şekilde tedavi alır. Erişkin köpek/kediler de yılda en az 2-4 kez antiparazit tedavi almalıdır. Köpek/kedi dışkısı çevreden uzaklaştırılmalı, parklara/oyun alanlarına bırakılmamalıdır.

Çocuklar için önlemler: Park ve oyun alanlarında köpek dışkısının olmadığı yerlerde oynatma, eldiven kullanımı (özellikle bahçede), oyun sonrası el yıkama, pika davranışının kontrolü, kapaklı kum havuzları (kullanılmadığında kapatma). Yetişkinler için: Bahçe işleri sırasında eldiven, sebze/meyve yıkama, çiğ et tüketmeme, evcil hayvanla temas sonrası el hijyeni.

Halk sağlığı: Toplum eğitimi, sokak köpeği popülasyon kontrolü ve aşı/parazit tedavisi, parkların düzenli temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi (hipoklorit yumurtaları öldürmez ancak fiziksel temizlik etkilidir; -20°C dondurma yumurtaları öldürür), kreşlerde hayvan teması kuralları. Toksokariyaz aşısı şu an itibarıyla mevcut değildir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Çocukta açıklanamayan eosinofili, hepatomegali, splenomegali, kronik öksürük, hışıltı, kronik ürtiker veya tek taraflı görme bozukluğu, lökokori, strabismus geliştiğinde toksokariasis düşünülmeli ve sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Acil değerlendirme gerektiren durumlar arasında akut görme kaybı, nöbet, fokal nörolojik defisit, ileri solunum sıkıntısı, kardiyak semptomlar (miyokardit/perikardit) yer alır.

Köpek/kedi sahibi aileler düzenli olarak hayvanlarına parazit tedavisi yaptırmalı, çocuklarına hijyen eğitimi vermelidir. Veteriner hekimler, hayvan barınağı çalışanları ve avcılar düzenli olarak Toxocara açısından serolojik kontrol önerilebilir. Çocukta görme bozukluğu, açıklanamayan retinal lezyon ve özellikle tek taraflı lökokori oküler toksokariasis ve retinoblastom ayrımı için acil oftalmolojik değerlendirme gerektirir.

Multidisipliner Yaklaşım

Toksokariasis yönetimi enfeksiyon hastalıkları, pediatri, oftalmoloji, nöroloji, göğüs hastalıkları, gastroenteroloji, hematoloji, halk sağlığı ve veteriner hekimlik uzmanlarının iş birliği ile yürütülür. Tanı doğrulama, uygun antiparaziter ve anti-inflamatuvar tedavi, organ tutulumlarının yönetimi, oküler komplikasyonlar için göz hastalıkları takibi, çocuklarda gelişimsel değerlendirme ve uzun dönem izlem multidisipliner ekip yaklaşımı gerektirir. Aileye hayvan parazit kontrolü, çocuk hijyeni ve oyun alanları konusunda detaylı bilgi verilmelidir.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, toksokariasis başta olmak üzere paraziter zoonoz hastalıkların tanı ve tedavisinde geniş bir tecrübeye sahiptir. Modern serolojik laboratuvar imkânları, abdominal ve toraks görüntüleme, oftalmoloji bölümümüzle entegre oküler değerlendirme ve tedavi, çocuk sağlığı ve nöroloji bölümlerimizle iş birliği sayesinde tüm klinik formlarda kapsamlı bir hizmet sunmaktayız. Çocuğunuzda açıklanamayan eosinofili, görme şikayeti, kronik solunum yolu belirtileri ya da köpek/kedi temasıyla ilişkili kronik şikayetler varsa lütfen vakit kaybetmeden bölümümüzle iletişime geçiniz; erken tanı ve uygun tedavi ile kalıcı komplikasyonları önlemek mümkündür.