Sporotrikoz, Sporothrix schenckii kompleksi adı verilen termal dimorfik mantarlar tarafından meydana getirilen, çoğunlukla deri ve subkutan dokuyu, daha az sıklıkla da iç organları tutan bir mantar enfeksiyonudur. Halk arasında gül bahçıvanı hastalığı olarak bilinen sporotrikoz, ICD-10 sınıflamasında B42 koduyla yer almaktadır. Etken kompleksin başlıca türleri arasında Sporothrix schenckii sensu stricto, Sporothrix brasiliensis, Sporothrix globosa ve Sporothrix luriei bulunmaktadır. Hastalık dünya genelinde tropikal ve subtropikal iklimlerde endemik olup başta Brezilya, Peru, Çin, Hindistan, Meksika, Afrika ve Orta Amerika olmak üzere geniş bir coğrafyada yaygındır. Brezilya da Sporothrix brasiliensis nedenli kedi-insan zoonotik bulaşı epidemik boyutlara ulaşmıştır. Ülkemizde de tarım, hayvancılık ve bahçıvanlık ile uğraşan kişilerde sporadik olgular bildirilmektedir. Yıllık global insidans tam olarak bilinmemekle birlikte endemik bölgelerde 100.000 nüfus başına 48 ile 60 arasında değişebilmektedir. Hastalık tüm yaş gruplarını etkileyebilir; ancak çocuklar, çiftçiler, bahçıvanlar, çiçekçiler, ahşap işçileri ve immün baskılanmış bireyler yüksek risk altındadır. Erken tanı ve uygun antifungal tedavi başarılı klinik yanıt sağlamaktadır.
Sporotrikoz Nedir?
Sporotrikoz, Sporothrix schenckii kompleksinin neden olduğu, başlıca subkutan dokuyu tutan ancak immün baskılanmış hastalarda dissemine forma da ilerleyebilen kronik bir mantar enfeksiyonudur. Etken mantar, doğada toprakta, çürümüş bitki kalıntılarında, sphagnum yosunlarında, gül dikenlerinde ve diğer dikenli bitkilerde küf formunda yaşar. 25 derecede küf formunda hyfa ve konidya üretirken, 37 dereceye geçtiğinde maya formuna dönüşür. Bu özellik dimorfik mantarların temel niteliğidir. Hastalık genellikle perkütan inokulasyon yoluyla, yani derideki küçük yaralanmalar yoluyla mantarın subkutan dokuya girmesi ile başlar. Brezilya da Sporothrix brasiliensis nedenli olgularda kedi tırnağı veya ısırması ile bulaş ön plandadır. Patofizyolojide süpüratif granülomatöz inflamasyon karakteristiktir. Lenfatik yayılım ile lenfokutanöz form gelişirken, immün yetmezlik durumlarında hematojen yayılım dissemine forma yol açar. Pulmoner form, mantar sporlarının inhalasyonu sonucu nadiren gelişir. İnkübasyon süresi 1 ile 12 hafta arasında değişmektedir.
Sporotrikoz Nedenleri ve Risk Faktörleri
Sporotrikozun temel nedeni Sporothrix schenckii kompleksinin perkütan inokulasyon yoluyla deriye girmesidir. Gül dikeni batması, ahşap kıymıkları, sphagnum yosunu ile temas, ot ve saman ile çalışma, çiçek tarhlarının düzenlenmesi, fidancılık aktiviteleri en sık bulaş kaynaklarıdır. Brezilya da Sporothrix brasiliensis e bağlı olgularda kedi tırnağı, ısırma yaralanmaları ve enfekte kedi salgılarıyla temas başlıca bulaş yoludur; bu zoonotik form kişiden kişiye bulaşmaya da yol açabilmektedir. Mesleksel risk grupları arasında bahçıvanlar, çiftçiler, ormancılar, çiçekçiler, hayvanat bahçesi çalışanları, ahşap işçileri, balıkçılar, mantar yetiştiricileri ve veteriner hekimler bulunmaktadır. Konak risk faktörleri arasında HIV/AIDS, alkolizm, diabetes mellitus, kronik akciğer hastalığı, kortikosteroid kullanımı, organ nakli, anti-TNF tedavisi, gebelik ve immünoterapi yer alır. Çocuk yaş grubunda yüz tutulumu yaygındır. Alkolizm dissemine ve pulmoner form için en önemli predispozan faktörlerdendir. Salgın örneklerinde Sporothrix brasiliensis kedi-insan zoonotik döngüsü ile yayılım göstermiş olup özellikle Rio de Janeiro da binlerce olgu rapor edilmiştir.
Sporotrikoz Belirtileri
Sporotrikoz dört ana klinik formda kendini gösterir: lenfokutanöz, fiks kutanöz, dissemine ve pulmoner formlar. Lenfokutanöz form en sık görülen klinik tablodur ve olguların %75 inden fazlasını oluşturur. İnokulasyon bölgesinde ağrısız küçük bir papül başlar; günler içinde nodüle dönüşür ve ülsere olabilir. Lezyon büyüdükçe çevre lenfatik damarlar boyunca yeni nodüller proksimale doğru zincir oluşturur. Genellikle el, kol ve bacaklarda gözlenir. Fiks kutanöz formda lezyon başlangıç bölgesinde sınırlı kalır; verrüköz, ülseratif veya plak şeklinde olabilir. Dissemine kutanöz formda çoklu deri lezyonları gelişir; immün baskılanmış hastalarda görülür. Sistemik dissemine formda kemik, eklem, genitoüriner sistem ve merkezi sinir sistemi tutulumu olabilir. Pulmoner form, kronik öksürük, hemoptizi, kilo kaybı ve gece terlemesi ile karakterizedir; kavite oluşumu sıktır.
Klinik Formlara Göre Belirtiler
- Lenfokutanöz: İnokulasyon bölgesinde nodül, lenfatik damar boyunca zincir nodüller, ülserasyon
- Fiks kutanöz: Tek bölgede sınırlı verrüköz veya ülseratif lezyon
- Dissemine: Multipl deri lezyonları, ateş, halsizlik, sistemik tutulum
- Pulmoner: Kronik öksürük, hemoptizi, plöritik ağrı, kavite
- Osteoartiküler: Eklem ağrısı, şişlik, sinovit, osteomiyelit
Sporotrikoz Tanısı
Tanı klinik şüphe ile başlar; özellikle dikenli bitki ile temas, hayvancılık veya bahçıvanlık öyküsü olan hastalarda lenfokutanöz lezyonlar varlığında sporotrikoz akla getirilmelidir. Doku kültürü altın standart yöntemdir; lezyondan alınan biyopsi materyali Sabouraud dekstroz agarda 25 derecede kültüre alınır ve 4 ile 7 gün içinde küf üremesi gözlenir. Sıvı besiyerinde 37 derecede maya formu doğrulanır. Histopatolojide süpüratif granülomatöz inflamasyon, mikroabseler, asteroid cisimcikler ve sigara şekilli maya hücreleri görülebilir; ancak doku kesitlerinde mantar yükü düşük olduğundan PAS ve Grocott metenamin gümüş boyaları gerekir. Doğrudan mikroskopi düşük duyarlılığa sahiptir. Serolojik testler Sporothrix brasiliensis epideminden sonra geliştirilmiş olup ELISA ile yüksek duyarlılık sağlar. Moleküler tanı yöntemleri olarak 18S rRNA ve kalmodulin gen bölgelerine yönelik PCR sıklıkla kullanılmaktadır. Pulmoner formda akciğer grafisinde kavite, üst lob infiltratları ve fibronodüler değişiklikler görülür. Osteoartiküler tutulumda manyetik rezonans görüntüleme tercih edilir. Eklem sıvısı analizinde inflamatuar bulgular saptanır. Lökositoz, anemi ve eritrosit sedimantasyon hızı yüksekliği genel laboratuvar bulgularıdır.
Ayırıcı Tanı
Sporotrikozun lenfokutanöz formu, lezyonların lenfatik damar boyunca dağılımı nedeniyle birkaç hastalıkla karışabilir. Atypical mycobacterial enfeksiyonlar özellikle Mycobacterium marinum, balıkçı veya akvaryum sahibi hastalarda lenfokutanöz formda lezyon yapabilir. Nokardiyoz benzer sporotrikoid yayılım gösterebilir ve ayırıcı tanıda kültür temel öneme sahiptir. Leishmaniasis, endemik bölgelerde ülseratif lezyonlar ile karışabilir; Giemsa boyaması ve PCR ile ayırım yapılır. Tüberküloz ve atipik mikobakterial enfeksiyonlar verrüköz cilt lezyonları yapabilir. Tularemi, ülseroglandüler form ile lenfokutanöz sporotrikozu taklit edebilir. Pyoderma, stafilokokal lenfanjit, sifiliz, leprosi ve kronik granülomatöz hastalıklar da ayırıcı tanıda yer almalıdır. Pulmoner formda tüberküloz, koksidioidomikoz, histoplazmoz ve akciğer kanseri benzer radyolojik bulgular verebilir. Osteoartiküler formda romatoid artrit, septik artrit, kristal artropatiler ve diğer mantar artritleri ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Dissemine formda kriptokokoz, histoplazmoz ve disemine tüberküloz mutlaka dışlanmalıdır.
Sporotrikoz Tedavisi
Sporotrikoz tedavisinde antifungal ilaçlar etkili olup tedavi süresi klinik forma ve yanıta göre belirlenir. Lenfokutanöz ve fiks kutanöz formda ilk seçenek itrakonazol 200 mg/gün dozunda olup tedavi lezyonların tamamen iyileşmesinden sonra 2 ile 4 hafta daha sürdürülür; ortalama tedavi süresi 3 ile 6 ay arasındadır. Yanıt alınamayan hastalarda doz 200 mg günde iki kez şeklinde artırılabilir. Alternatif ajan olarak terbinafin 500 mg günde iki kez ya da satüre potasyum iyodür çözeltisi günde 5 damladan başlanıp 40 ile 50 damlaya kadar artırılarak kullanılabilir; gebelik ve tiroid hastalığı kontrendikasyon oluşturur. Ekstrakutanöz formlarda osteoartiküler tutulumda itrakonazol 200 mg günde iki kez ile 12 ay tedavi gerekir. Şiddetli ve dissemine formlarda lipozomal amfoterisin B 3 ile 5 mg/kg/gün başlangıç tedavisi olarak verilir; klinik düzelme sonrası itrakonazol ile 12 ay devam edilir. Pulmoner sporotrikozda yine amfoterisin B ardından itrakonazol kombine tedavi uygulanır, kavite varlığında cerrahi rezeksiyon eklenebilir. Merkezi sinir sistemi tutulumunda amfoterisin B ardından flukonazol 800 mg/gün ile uzun süreli tedavi sürdürülür. Gebelikte amfoterisin B kullanılmalı, azoller kontrendikedir. Yerel hipertermik uygulama lenfokutanöz formda tamamlayıcı olarak kullanılabilir.
Komplikasyonlar
Sporotrikozun komplikasyonları genellikle geç tanı, yetersiz tedavi ya da konak immün durumu ile ilişkilidir. Lokal kutanöz komplikasyonlar arasında sekonder bakteriyel enfeksiyon, lenfödem, kalıcı skarlaşma, dermal sinüs traktları ve nadiren keloid oluşumu sayılabilir. Tedavi edilmeyen lenfokutanöz olgular yıllarca kronik seyredebilir ve verrüköz lezyonlara dönüşerek skuamöz hücreli karsinom gelişimi için zemin oluşturabilir. Pulmoner sporotrikozda kronik kavite oluşumu, hemoptizi, sekonder bakteriyel enfeksiyon, plöral effüzyon, bronkoplevral fistül ve solunum yetmezliği gelişebilir. Osteoartiküler tutulumda kemik destrüksiyonu, eklem ankilozu, periartiküler abse ve kalıcı eklem fonksiyon kaybı sıktır. Dissemine formda merkezi sinir sistemi tutulumu menenjit, beyin apsesi ve hidrosefali ile sonuçlanabilir. Genitoüriner tutulum prostatit, epididimit, infertilite ve renal abseye yol açabilir. Oküler tutulum nadir olmakla birlikte koryoretinit, endoftalmit ve görme kaybı oluşturabilir. AIDS hastalarında dissemine sporotrikoz mortalitesi %30 üzerine çıkabilmektedir. Antifungal tedavi kesildiğinde immün yetmezlikli hastalarda relaps riski yüksektir. Sporothrix brasiliensis ile zoonotik bulaşan olgularda kedi sahiplerinde reenfeksiyon riski mevcuttur.
Korunma Yöntemleri
Sporotrikozdan korunmada henüz lisanslı bir aşı bulunmamaktadır; korunma stratejileri çevresel ve mesleksel maruziyetin azaltılmasına dayanır. Bahçıvanlık, çiçekçilik, fidancılık ve ahşap işçiliği yapan kişiler eldiven, uzun kollu giysi, koruyucu pantolon ve kapalı ayakkabı gibi koruyucu ekipman kullanmalıdır. Gül, palmiye, kaktüs ve diğer dikenli bitkilerle çalışırken delici yaralanmalardan kaçınılmalıdır. Sphagnum yosunu kullanırken eldiven takılması önemlidir. Yaralanma sonrası bölgenin temizlenmesi ve antiseptik uygulanması önerilmektedir. Brezilya başta olmak üzere Sporothrix brasiliensis endemik bölgelerde kedi sahiplerinin sokak kedileri ile temasını sınırlamak, hasta kedileri tedavi etmek, hayvanları kısırlaştırmak ve veteriner hekimlerin uygun koruyucu ekipman kullanmasını sağlamak halk sağlığı açısından kritiktir. Hayvan hastane personeli için eğitim programları gereklidir. İmmün baskılanmış hastalar yüksek riskli aktivitelerden uzak durmalıdır. AIDS hastalarında dissemine sporotrikoz tedavisi sonrası ömür boyu sekonder profilaksi itrakonazol 200 mg/gün ile sürdürülmelidir. Mantar yetiştiriciliği ve ahşap işliklerinde havalandırma sistemleri ile mantar sporlarının inhalasyonu azaltılmalıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Bahçıvanlık, çiftçilik, ahşap işçiliği ve hayvancılık sonrası gelişen, iyileşmeyen küçük yaralar, ağrısız nodüller, kollarda veya bacaklarda lenfatik damar boyunca zincir oluşturan lezyonlar varlığında zaman kaybetmeden hekime başvurulmalıdır. Kedi tırnağı veya ısırması sonrası gelişen ülseratif ve nodüler lezyonlar özellikle Brezilya kökenli olgularda Sporothrix brasiliensis açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Kronik öksürük, hemoptizi, kilo kaybı ve gece terlemesi gibi pulmoner belirtiler ileri tetkik gerektirir. Eklem ağrısı, şişlik ve hareket kısıtlılığı osteoartiküler tutulum açısından değerlendirilmelidir. İmmün baskılanmış hastalarda ateş, multipl deri lezyonları, baş ağrısı ve nörolojik semptomlar dissemine hastalık şüphesi uyandırmalıdır. Tedavi sürecinde ilaç yan etkileri, karaciğer fonksiyon testlerinde değişiklik, döküntü, görme bozukluğu ve gastrointestinal şikayetler mutlaka hekime bildirilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, sporotrikoz dahil tüm subkutan ve dissemine mantar enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner yaklaşımla hizmet sunmaktadır. Mikoloji laboratuvarımız, dermatoloji, göğüs hastalıkları, ortopedi ve patoloji bölümleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz sayesinde her hastaya bireyselleştirilmiş tedavi planı uygulanmakta ve uzun vadeli izlem ile en iyi klinik sonuçlar sağlanmaktadır.
