Dejeneratif spondilolistezis, lomber omurga segmentlerinden birinin alttaki vertebra üzerine kayması durumu olup faset eklem dejenerasyonu, ligamentum flavum hipertrofisi ve disk dejenerasyonu zemininde gelişen kronik bir omurga patolojisidir. İlk kez 1930 yılında Junghanns tarafından "psödospondilolistezis" adıyla tanımlanmış olup pars interartikülaris bütünlüğünün korunduğu istmik spondilolistezisten farklı bir antitedir. Yıllık görülme sıklığı 50 yaş üzerinde yüz binde 8-10 düzeyindedir; 65 yaş üzeri popülasyonda görülme sıklığı yüzde 20-25'e ulaşmaktadır. Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık dört kat daha sık görülmektedir; postmenopozal dönemde estrojen kaybı ve ligament gevşekliğine bağlı olarak risk artmaktadır.
En sık etkilenen seviye L4-L5 olup tüm dejeneratif spondilolistezis olgularının yüzde 60-70'ini oluşturmaktadır. L3-L4 ve L5-S1 seviyeleri sıklıkta ikinci ve üçüncü sıradadır. Kayma derecesi Meyerding sınıflamasına göre derecelendirilir: Grade I (yüzde 25 altı kayma), Grade II (yüzde 25-50), Grade III (yüzde 50-75), Grade IV (yüzde 75 üstü), Grade V (spondiloptozis). Dejeneratif spondilolistezis genellikle Grade I-II derecesinde kalır; ileri derecelere ilerlemesi nadirdir.
Dejeneratif Spondilolistezis Nedir ve Patofizyolojisi
Dejeneratif spondilolistezis patofizyolojisi multifaktöryeldir. Yaşlanma sürecinde lomber omurganın üç sütun yapısında (anterior, orta, posterior) dejeneratif değişiklikler eş zamanlı olarak ilerler. Disk dejenerasyonu sonucu disk yüksekliği azalır ve pulposus dehidrasyonu gelişir. Faset eklemler aşırı yüklenmeye başlar; eklem kıkırdağında erozyon, sinovyal hipertrofi, osteofit oluşumu görülür. Ligamentum flavum elastik özelliklerini yitirir; kalınlaşma (hipertrofi) ve kalsifikasyon süreci başlar.
Faset eklem orientasyon bozuklukları (sagital orientasyon) kayma riskini artırır. Faset eklem açısı 45 derece ve üzerinde olduğunda dejeneratif spondilolistezis riski belirgin biçimde yükselir. Ligamenter laksiteyi artıran hormonal değişiklikler (özellikle östrojen kaybı) postmenopozal kadınlarda kayma gelişimini kolaylaştırır.
Kayma sürecinde spinal kanal darlığı (santral, lateral resesüel, foraminal) gelişir. Sinir kökü ve dural sak basısı oluşur. Klinik bulgular bu basının düzeyine, lokalizasyonuna ve kronikleşme süresine bağlı olarak ortaya çıkar. Dinamik instabilite (fleksiyon-ekstansiyon hareketleri sırasında belirginleşen kayma) bel ağrısının önemli bir nedenidir. ICD-10 kodlamasında M43.10 (spondilolistezis, bölge belirtilmemiş) ve M43.16 (lomber bölge spondilolistezis) altında sınıflandırılmaktadır.
Dejeneratif Spondilolistezis Risk Faktörleri
- İleri yaş: 50 yaş üzeri tepe insidans dilimidir; 65 yaş üzerinde sıklık dramatik biçimde artar.
- Kadın cinsiyet: Postmenopozal dönemde sıklık erkeklere göre 4-5 kat fazladır.
- Postmenopoz: Östrojen kaybına bağlı ligament gevşekliği.
- Faset eklem orientasyonu: Sagital orientasyon (45 derece üstü).
- Genetik yatkınlık: Aile öyküsü olan bireylerde sıklık artmıştır.
- Obezite: Vücut kitle indeksi 30 üzerinde olan bireylerde risk yüksektir.
- Yoğun fiziksel iş: Ağır kaldırma, eğilip-doğrulma, dönme hareketleri.
- Diyabetes mellitus: Bağ dokusu kalitesinde azalma.
- Hipotiroidi
- Romatolojik hastalıklar (romatoid artrit, ankilozan spondilit ile birliktelik)
- Geçirilmiş omurga cerrahisi (laminektomi sonrası iatrojenik spondilolistezis)
- Hipertrofik faset eklem hastalığı
- Vitamin D eksikliği
- Sigara kullanımı: Disk dejenerasyonunu hızlandırır.
Dejeneratif Spondilolistezis Belirtileri
Klinik tablo değişken bir seyir sergilemektedir. Bazı hastalar asemptomatik kalırken, bazıları belirgin nörolojik bulgularla başvurur.
Bel Ağrısı
- Mekanik bel ağrısı (en sık yakınma): Ayakta durma, yürüme ile artan, dinlenmekle azalan ağrı.
- Sabah tutukluğu (kısa süreli, 30 dakika altında).
- Sırt-bel bölgesinde lokalize ağrı.
- Aktivite ile şiddetlenen ağrı.
- Eğilme, doğrulma, dönme hareketleri sırasında artış.
- Uzun süre ayakta durma sonrası belirginleşme.
Nörojenik Kladikasyon
- Yürürken bacaklarda kademeli olarak artan ağrı, uyuşma, karıncalanma.
- Yürüme mesafesinin kısalması.
- Oturmakla, öne eğilmekle azalan tablo.
- Ayakta dururken belirgin yakınma.
- "Alışveriş arabası belirtisi" (öne eğik yürüme rahatlatır).
- Bisiklete binmede yakınma azlığı (öne eğik pozisyon).
Radikülopati
- Tek taraflı bacak ağrısı (sciatica).
- Dermatomal duyu kaybı.
- Motor güçsüzlük (ayak düşmesi, kuadriseps zayıflığı).
- Refleks değişiklikleri.
- Patrick testi pozitifliği (kalça eklem patolojisinden ayrım).
İleri Belirtiler
- Cauda equina sendromu (acil): İdrar-gaita inkontinansı, eyer dağılımında uyuşma, bilateral bacak güçsüzlüğü.
- Cinsel disfonksiyon.
- Yürüme bozukluğu, denge kaybı.
- Düşmeler.
- İş gücü kaybı.
- Yaşam kalitesinde belirgin düşüş.
Tanı Süreci ve Görüntüleme
Dejeneratif spondilolistezis tanısında klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemleri birlikte kullanılır.
Klinik Muayene
Detaylı nörolojik muayene (motor, duyu, refleks değerlendirmesi), düz bacak kaldırma testi (sciatica için), Patrick testi (kalça-bel ayrımı), Schober testi (lomber fleksiyon), bel hareket açıklığı, palpasyonla hassasiyet noktaları değerlendirilir. Yürüme analizi nörojenik kladikasyon belirtilerini ortaya çıkarmaktadır.
Standart Grafiler
Düz lomber grafiler (ön-arka, lateral) kayma derecesinin (Meyerding sınıflaması) belirlenmesinde temel yöntemdir. Dinamik fleksiyon-ekstansiyon grafileri instabiliteyi gösterir; 4 mm üzerinde sagital translasyon veya 10 derece üzerinde açısal değişiklik instabilite kabul edilir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Altın standart yöntemdir. Spinal kanal darlığı derecesi, ligamentum flavum kalınlığı, faset eklem hipertrofisi, disk patolojisi, sinir kökü etkilenmesi, T2 sinyal değişiklikleri (Modic değişiklikleri) değerlendirilir. Schizas sınıflaması (A-D) santral kanal stenozunun derecesini göstermektedir. T2 ağırlıklı sekanslarda BOS sinyalinin korunup korunmadığı önemlidir.
Bilgisayarlı Tomografi
Kemik yapı değerlendirmesi, faset eklem patolojileri, kalsifikasyon, osteofit oluşumu için yararlıdır. BT miyelografi MR kontrendike olan olgularda alternatiftir.
Diğer Tetkikler
Elektromyografi ve sinir iletim çalışmaları periferik nöropati ile ayırıcı tanıda kullanılır. Kemik dansitometri (DEXA) postmenopozal kadınlarda osteoporoz açısından önemlidir; cerrahi planlamada füzyon başarısı ve pedikül vidası tutunmasını etkiler.
Ayırıcı Tanı
- İstmik spondilolistezis: Pars interartikülaris kırığı zemininde gelişen tip; genç hastalarda görülür.
- Konjenital spondilolistezis: Doğumsal gelişimsel bozukluk.
- İatrojenik spondilolistezis: Geçirilmiş omurga cerrahisi sonrası.
- Patolojik spondilolistezis: Tümör, enfeksiyon zemininde.
- Travmatik spondilolistezis: Akut travma sonrası.
- Lomber spinal stenoz (kayma olmaksızın): Benzer klinik tablo, ancak omurga stabildir.
- Disk fıtığı: Akut başlangıçlı bacak ağrısı, mekanik bel ağrısı az.
- Kalça eklem patolojileri (osteoartrit, avasküler nekroz).
- Periferik damar hastalıkları (vasküler kladikasyon).
- Periferik nöropati (diyabetik, alkolik).
- Sakroiliak eklem disfonksiyonu.
- Tümör (metastatik, primer): Gece ağrısı, kilo kaybı.
Tedavi Yaklaşımları
Konservatif Tedavi
Hafif-orta belirtili olgularda başlangıç tedavisidir.
- Aktivite modifikasyonu
- Kilo verme
- Bel-karın kaslarını güçlendirme egzersizleri
- Fizyoterapi (ultrason, TENS, manuel terapi, spinal traksiyon)
- Aerobik egzersiz programları (yüzme, bisiklet)
- NSAİ ilaçlar (naproksen 500 mg iki kez gün, ibuprofen)
- Parasetamol (1 g 6 saatte bir)
- Kas gevşeticiler (siklobenzaprin, tizanidin)
- Gabapentin (300-1800 mg/gün), pregabalin (75-300 mg/gün) - radikülopati için
- Amitriptilin (10-75 mg/gece) - kronik ağrı için
- Lomber korse (kısa süreli, 4-6 hafta)
- Epidural steroid enjeksiyonu
- Faset eklem enjeksiyonu, faset blokajı
- Selektif sinir kökü blokajı
- Radyofrekans denervasyon
Cerrahi Tedavi
Konservatif tedaviye 3-6 ay içinde yanıt vermeyen, ilerleyici nörolojik bulguları olan, cauda equina sendromu gelişen, ileri yaşam kalitesi etkilenmesi olan hastalarda cerrahi tedavi endikedir.
Dekompresyon
Lomber laminektomi, mikrocerrahi dekompresyon, tek taraflı yaklaşım bilateral dekompresyon (ULBD) seçenekleri vardır. Endoskopik dekompresyon modern minimal invaziv yaklaşımlardır.
Dekompresyon ve Füzyon
Dejeneratif spondilolistezisde tek başına dekompresyon mu yoksa füzyon eklenmesi mi gerektiği tartışmalıdır. Genel kabul gören yaklaşım dinamik instabilite, geniş faset rezeksiyonu (yüzde 50 üstü), 5 mm üzerinde kayma, 10 derece üzerinde açısal değişiklik varlığında füzyon eklenmesidir. Füzyon yöntemleri arasında posterolateral füzyon, posterior lomber interbody füzyon (PLIF), transforaminal lomber interbody füzyon (TLIF), anterior lomber interbody füzyon (ALIF), lateral lomber interbody füzyon (LLIF) ve oblique lateral interbody füzyon (OLIF) sayılabilir.
Pedikül Vidası Sistemleri
Modern füzyon cerrahisinde pedikül vidası sistemleri kullanılır. Robotik cerrahi (Mazor X, ExcelsiusGPS) ve nöronavigasyon ile yüksek hassasiyetli vida yerleşimi sağlanmaktadır. İntraoperatif O-arm BT ile vida pozisyonunun gerçek zamanlı doğrulanması yapılabilmektedir.
Modern Yaklaşımlar
Minimal invaziv perkutan pedikül vidası, mikrocerrahi dekompresyon, endoskopik dekompresyon, robotik destekli füzyon cerrahisi, intraoperatif nöromonitorizasyon (motor uyarılmış potansiyeller, EMG) güvenli ve etkili sonuçlar sağlamaktadır.
Komplikasyonlar
- Dural yırtık ve BOS kaçağı
- Yara enfeksiyonu, derin enfeksiyon
- Sinir kökü hasarı, motor güçsüzlük
- Cauda equina sendromu
- Postoperatif kanama, epidural hematom
- Tromboembolizm, derin ven trombozu
- Pedikül vidası malpozisyonu
- Füzyon başarısızlığı, psödoartroz
- Adjasan segment hastalığı
- Anstabilite gelişimi
- Kronik bel ağrısı, laminektomi sendromu
- Tekrarlayan stenoz
- Sagital denge bozuklukları
- Postoperatif anstabilite
Korunma ve Erken Tanı
Dejeneratif spondilolistezis primer önlenmesinde sağlıklı yaşam tarzı, kilo kontrolü, düzenli egzersiz (özellikle bel-karın kası güçlendirme), ergonomik çalışma koşulları, doğru kaldırma teknikleri önemlidir. Postmenopozal kadınlarda osteoporoz takibi, vitamin D ve kalsiyum desteği değerlendirilmelidir. Sigara bırakma, diyabet kontrolü, romatolojik hastalıkların yönetimi koruyucu önlemler arasında yer almaktadır.
Erken tanı, kalıcı nörolojik defisit gelişimini önleyebilir. İnatçı bel ve bacak ağrısı, yürüme bozukluğu, nörojenik kladikasyon belirtileri ihmal edilmemelidir. Cauda equina sendromu acil bir durumdur ve hızlı tanı gerektirir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
- İnatçı, ilerleyici bel ağrısı
- Yürürken bacaklarda artan ağrı, uyuşma
- Yürüme mesafesinde belirgin azalma
- Bacaklarda güçsüzlük, ayak düşmesi
- Konservatif tedaviye 3-6 ay içinde yanıt vermeyen ağrı
- İdrar veya gaita kontrol bozukluğu (acil)
- Eyer dağılımında uyuşma (acil)
- Cinsel disfonksiyon
- İlerleyici nörolojik bulgular
- Akut başlangıçlı şiddetli bacak ağrısı
- Postmenopozal kadında yeni başlayan bel ağrısı
Klinik Değerlendirme
Dejeneratif spondilolistezis, postmenopozal kadın popülasyonda yaygın görülen, doğru tanı ve tedavi ile başarılı biçimde yönetilebilen bir omurga patolojisidir. Klinik tablo bel ağrısı, nörojenik kladikasyon ve radikülopati ile karakterize olup düzenli yaşam kalitesi etkilenmesi yaratabilen bu antitenin erken tanınması önemlidir. Modern görüntüleme yöntemleri (MR, dinamik grafiler, BT), konservatif tedavi seçenekleri (fizyoterapi, medikal tedavi, enjeksiyonlar) ve cerrahi yaklaşımlar (mikrocerrahi dekompresyon, minimal invaziv ve endoskopik teknikler, robotik destekli füzyon) tedavi başarısını belirgin biçimde artırmıştır. Doğru hasta seçimi, titiz preoperatif değerlendirme, uygun cerrahi teknik ve düzenli postoperatif takip ile yöntem yüzde 80-90 düzeyinde başarı sağlamaktadır.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, dejeneratif spondilolistezis tanı ve tedavisinde modern teknolojileri kullanan deneyimli bir ekip ile hizmet vermektedir. Yüksek alan gücüne sahip MR cihazları, yüksek çözünürlüklü BT, intraoperatif floroskopi, intraoperatif O-arm BT, navigasyon sistemleri, minimal invaziv tubuler retraktör sistemleri, full endoskopik ve unilateral biportal endoskopik donanım, robotik omurga cerrahisi sistemleri, intraoperatif nöromonitorizasyon, mikrocerrahi sistemler ve modern füzyon implantları olanakları bir arada sunulmaktadır. Algoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, anesteziyoloji, nöroloji, romatoloji, endokrinoloji ve nörorehabilitasyon bölümleri ile koordineli çalışan multidisipliner ekip, her olgu için bireyselleştirilmiş tedavi planını belirlemektedir. Şüpheli belirtilerin gözlemlendiği her olgunun erken dönemde değerlendirilmesi tedavi başarısını ve uzun dönem nörolojik sonuçları doğrudan etkilemektedir.
