Sitomegalovirüs (CMV), Herpesviridae ailesinin Betaherpesvirinae alt ailesine ait, dünya genelinde yaygın görülen bir DNA virüsüdür. İnsan herpesvirüs 5 (HHV-5) olarak da adlandırılır. Erişkin popülasyonun yüzde 60-90'ı CMV ile enfekte olup ömür boyu latent taşıyıcılığa neden olur. Sağlıklı bireylerde genellikle asemptomatik veya hafif mononükleoz benzeri bir tablo oluştururken, immünsuprese hastalar, organ ve kök hücre nakli alıcıları, HIV pozitif bireyler ve fetüs/yenidoğanlar için ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir. Konjenital CMV enfeksiyonu, gelişmiş ülkelerde konjenital sensorinöral işitme kaybının ve nörolojik gelişim bozukluğunun en önemli enfeksiyöz nedenidir. Türkiye'de erişkin popülasyonda CMV seroprevalansı yüzde 90 üzerinde, yenidoğanlarda konjenital CMV insidansı yüzde 0,5-2 olarak bildirilmektedir. Bu makalede CMV enfeksiyonlarının patogenezi, klinik formları, tanısı, tedavisi ve korunma yöntemleri kapsamlı olarak ele alınacaktır.

CMV Nedir?

CMV, yaklaşık 200 nm çapında, zarflı, çift iplikli DNA virüsüdür. İnsan herpesvirüsleri arasında en büyük genoma sahiptir (235 kbp). İnsan tek doğal konağıdır. Hücre giriş reseptörleri olarak heparan sülfat proteoglikanlar, integrinler ve PDGFRA kullanılır. Geniş hücre tropizmi vardır: epitel, endotel, fibroblast, makrofaj, dendritik hücreler.

Patogenezde primer enfeksiyon mukokütanöz yüzeylerden başlar. Viremi ile sistemik yayılım gerçekleşir. Latent enfeksiyon CD34+ kök hücreler ve monositlerde sürer. Bağışıklık baskılandığında reaktive olur. Karakteristik "baykuş gözü" intranükleer inklüzyonları içeren büyümüş hücreler (sitomegali) histolojik özelliktir. Konjenital enfeksiyonda transplasental geçiş plasenta yoluyla olur ve fetal organlarda hasar yapar.

Bulaştırıcılık

CMV vücut sıvılarıyla bulaşır: tükürük, idrar, anne sütü, semen, vajinal sekresyonlar, kan ve transplante organlar. İntimal temas, kreş çocukları, anne sütü, cinsel temas, kan transfüzyonu ve organ nakli ana bulaş yollarıdır. İnkübasyon süresi 4-12 haftadır. Asemptomatik bireyler aylarca-yıllarca virüs saçabilir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Yaş: Çocukluk çağında kreş, ergenlik döneminde cinsel temas.
Kreş çocukları ve kreş çalışanları.
Sağlık çalışanları: Hasta bakımı sırasında.
Cinsel aktivite: Birden fazla partner.
Hamilelik: Konjenital enfeksiyon riski.
Organ nakli alıcıları: Özellikle seronegatif alıcı, seropozitif donör (D+/R-).
Hematopoietik kök hücre nakli alıcıları.
HIV pozitif bireyler: Özellikle CD4 50/mm3 altında.
Kemoterapi alanlar.
Yüksek doz kortikosteroid kullanıcıları.
Yenidoğanlar: Anne sütü, doğum kanalı.
Düşük sosyoekonomik düzey.
Geri kalmış ülkelerde erken yaşta enfeksiyon.

Belirtileri

Sağlıklı Bireylerde Akut CMV Enfeksiyonu

Çoğunlukla asemptomatik veya hafif tablo. Mononükleoz benzeri sendrom yüzde 10'unda görülür.

Uzamış ateş (2-3 hafta).
Halsizlik ve yorgunluk.
Miyalji.
Baş ağrısı.
Hafif faranjit (EBV'den daha az belirgin).
Lenfadenopati (EBV'den daha az belirgin).
Hepatit (transaminaz yüksekliği).
Splenomegali.
Atipik lenfositoz.
Heterofil antikor negatif.

Konjenital CMV (cCMV)

En sık konjenital enfeksiyondur. Yenidoğanların yüzde 90'ı asemptomatik doğar, ancak yüzde 10-15'inde gelişimsel sekel ortaya çıkar.

İntrauterin gelişme geriliği.
Mikrosefali.
Hepatosplenomegali.
Sarılık.
Trombositopeni ve peteşi ("blueberry muffin" görünümü).
Korioretinit.
Sensorinöral işitme kaybı (konjenital sensorinöral kaybın en sık enfeksiyöz nedeni).
Periventriküler kalsifikasyonlar.
Gelişimsel gerilik.
Konvülsiyon.

İmmünsuprese Hastalarda CMV

CMV pnömoni: Dispne, hipoksemi, bilateral interstisyel infiltratlar.
CMV gastroenterit/kolit: İshal, karın ağrısı, kanama.
CMV özofajit: Disfaji, odinofaji.
CMV hepatit: Transaminaz yüksekliği.
CMV retiniti: Görme kaybı, "pizza patisi" benzeri retinal lezyonlar.
CMV ensefaliti.
CMV nefriti.
Kemik iliği baskılanması.
Posttransplant CMV sendromu: Ateş, miyalji, viremi, sitopeni.

Tanı

Moleküler Testler

CMV PCR kantitatif viral yük ölçümü altın standarttır. Kan, plazma, BAL, BOS, doku, idrar, anne sütü, tükürük örneklerinde uygulanır. İmmünsuprese hastalarda haftalık takipler yapılır.

Antijenemia Testi (pp65)

Periferik kan lökositlerinde pp65 antijenini saptar. PCR'a göre daha az duyarlı, ancak belirli ortamlarda kullanılır.

Serolojik Testler

CMV IgM: Akut enfeksiyon, 4-6 ay pozitif.
CMV IgG: Geçirilmiş enfeksiyon, ömür boyu pozitif.
IgG aviditesi: Düşük avidite akut, yüksek avidite geç enfeksiyon. Hamilelikte kritik.

Konjenital CMV Tanısı

İlk 21 gün içinde alınan idrar veya tükürük örneğinde CMV PCR pozitifliği. Daha sonra alınan örneklerde geç pozitiflik konjenital ile postnatal enfeksiyonu ayırt etmez.

Histopatoloji

Doku biyopsisinde "baykuş gözü" inklüzyonları, sitomegali. CMV immünohistokimya ve in situ hibridizasyon.

Görüntüleme

Konjenital CMV'de transfontanel USG, kraniyal MR (periventriküler kalsifikasyon, polimikrogiri). CMV pnömonide BT (buzlu cam, nodüller). CMV retinitinde fundoskopi.

Laboratuvar Bulguları

Atipik lenfositoz.
Transaminaz yüksekliği.
Trombositopeni.
Anemi.
LDH yüksekliği.
Konjenital olgularda direkt hiperbilirubinemi.

Ayırıcı Tanı

EBV mononükleoz: Faranjit ve lenfadenopati daha belirgin, heterofil antikor pozitif.
HIV akut enfeksiyon: Akut retroviral sendrom.
Toksoplazmoz: Lenfadenopati, IgM pozitif.
Akut viral hepatit.
Lenfoma.
Akut HIV reaktivasyonu.
Konjenital sifiliz, toksoplazmoz, rubella, herpes (TORCH).
Yenidoğanda neonatal sepsis.
Posttransplant lenfoproliferatif hastalık.
İlaç ilişkili hepatit.
Diğer fırsatçı enfeksiyonlar (HIV pozitif hastalarda).

Tedavi

Antiviral Ajanlar

Gansiklovir: IV 5 mg/kg her 12 saatte bir, indüksiyon 14-21 gün, idame 5 mg/kg/gün. Nötropeni ve trombositopeni yan etkileridir.
Valgansiklovir: Gansiklovir prodrugu, oral 900 mg günde iki kez indüksiyon, 900 mg/gün idame.
Foskarnet: 60 mg/kg her 8 saatte bir IV. Nefrotoksik. Gansiklovir dirençli olgularda.
Sidofovir: 5 mg/kg haftada bir IV, probenesidle. Nefrotoksisite.
Letermovir: 480 mg/gün oral, HSCT alıcılarında profilaksi.
Maribavir: 400 mg günde iki kez oral, dirençli/refrakter olgularda.

Sağlıklı Bireylerde CMV Mononükleoz

Spesifik antiviral tedavi gerekmez. Destek tedavisi yeterlidir.

Konjenital CMV Tedavisi

Semptomatik konjenital CMV'li yenidoğanlara valgansiklovir 16 mg/kg günde iki kez 6 ay önerilir. İşitme kaybı progresyonu ve nörolojik gelişimi iyileştirir. Asemptomatik konjenital CMV'de tedavi tartışmalıdır.

İmmünsuprese Hastalarda Tedavi

CMV pnömoni: IV gansiklovir 5 mg/kg her 12 saatte bir 14-21 gün, sonra valgansiklovir idame.
CMV gastroenterit/kolit: IV gansiklovir veya oral valgansiklovir.
CMV retinit: IV gansiklovir veya oral valgansiklovir, intravitreal gansiklovir.
CMV ensefaliti: Foskarnet ile gansiklovir kombinasyonu.

Profilaksi (Organ Nakli Alıcılarında)

Yüksek riskli (D+/R-) hastalarda valgansiklovir 900 mg/gün 3-6 ay.
Letermovir 480 mg/gün HSCT alıcılarında 100 gün.
Preemptif tedavi: Haftalık PCR takibi, eşik değerin üzerinde antiviral başlanması.

İmmünsupresyonun Azaltılması

Posttransplant olgularda mümkünse immünsupresyonun azaltılması gerekir.

İmmünoglobulin

CMV-IGIV (CytoGam) seçilmiş olgularda kullanılır. CMV pnömonide gansiklovir ile kombine edilebilir.

Komplikasyonlar

Konjenital CMV: Sensorinöral işitme kaybı, görme bozukluğu, mikrosefali, mental retardasyon, motor disfonksiyon, konvülsiyon, ölüm.
İmmünsuprese hastalarda: Pnömoni, kolit, retinit (HIV+), ensefalit, organ rejeksiyonu, mortalite.
Posttransplant lenfoproliferatif hastalık riski.
Greft disfonksiyonu.
Hematolojik: Trombositopeni, hemolitik anemi, kemik iliği baskılanması.
Sağlıklı bireylerde: Nadiren Guillain-Barre, miyokardit, perikardit, hepatit.
Akselere ateroskleroz (kronik enfeksiyonla ilişkili).
İnflamatuar bağırsak hastalığı alevlenmesi.
Posttransplant diyabet.

Korunma ve Önleme

Hamile kadınlara hijyen önerileri: kreş çocuklarıyla temasta el yıkama, tükürük teması ve idrara dikkat.
Hamilelik öncesi serolojik tarama (tartışmalı).
Sağlık çalışanları için el hijyeni ve standart önlemler.
CMV negatif kan ürünleri kullanımı (riskli alıcılarda).
Lökoredüklü kan ürünleri.
Organ ve kök hücre nakli alıcılarında D/R serolojik eşleştirme.
Posttransplant antiviral profilaksi.
Preemptif viral yük takibi.
HIV pozitif hastalarda ART ile CD4 yükseltilmesi.
Konjenital CMV taraması (yenidoğan işitme tarama programı ile).
Hipoglisemik anne sütü kullanımı (preterm bebeklerde).
Henüz onaylı CMV aşısı yok ancak mRNA tabanlı aday aşılar geliştirilme aşamasında.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

Hamilelikte mononükleoz benzeri tablo veya CMV teması.
Yenidoğanda işitme kaybı, mikrosefali, peteşi, sarılık.
İmmünsuprese hastalarda persistan ateş.
Görme bozukluğu (retinit şüphesi).
Şiddetli ishal, kanlı dışkı (kolit).
Disfaji, odinofaji.
Solunum sıkıntısı (pnömoni).
Bilinç değişikliği, konvülsiyon (ensefalit).
Organ nakli alıcılarında CMV reaktivasyon belirtileri.
Persistan halsizlik, transaminaz yüksekliği.
HIV pozitif hastalarda CD4 düşüklüğü ile birlikte yeni belirtiler.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, CMV enfeksiyonlarının tanı, tedavi ve korunmasında kapsamlı hizmet sunmaktadır. Modern moleküler tanı laboratuvarımız ile CMV viral yük kantitatif takibi, IgG aviditesi ve antiviral direnç analizleri yapılabilmektedir. Kadın hastalıkları ve doğum, yenidoğan, KBB, oftalmoloji, gastroenteroloji, transplantasyon, hematoloji-onkoloji ve göğüs hastalıkları bölümlerimiz ile koordineli çalışarak konjenital CMV ve immünsuprese hastalardaki CMV ilişkili komplikasyonların yönetimi multidisipliner yaklaşımla yapılmaktadır. Hamilelik öncesi danışmanlık, organ nakli alıcılarında profilaksi ve preemptif tedavi protokolleri konularında uzmanlaşmış hizmet sunulmaktadır. CMV şüphesi, immünsupresyon altında yeni belirti gelişimi veya konjenital enfeksiyon değerlendirmesi gereken her hasta hekimlerimize başvurarak gerekli değerlendirme ve tedaviyi alabilirler.

Sitomegalovirüs (CMV) Nedir?