Sellick manevrası, krikoid kıkırdağa dışarıdan posterior yönde basınç uygulayarak özofagusu vertebral kolona doğru sıkıştırmak suretiyle, gastrik içeriğin farinkse pasif regürjitasyonunu önlemeyi amaçlayan bir havayolu koruma tekniğidir. 1961 yılında Dr. Brian Arthur Sellick tarafından tanımlanan bu manevra, hızlı seri indüksiyon (RSI) protokolünün geleneksel bir bileşeni olarak anestezi pratiğinde yaygın biçimde uygulanmaktadır. Anestezi ve reanimasyon alanında krikoid basınç uygulamasının etkinliği, güvenliği ve endikasyonları güncel kanıtlar ışığında yoğun şekilde tartışılmakta olup, klinisyenler bu tekniğin doğru uygulanması ve sınırlılıkları konusunda güncel bilgiye sahip olmalıdır.

Epidemiyoloji ve Klinik Önemi

Aspirasyon pnömonisi, genel anesteziye bağlı mortalitenin önde gelen nedenlerinden birini oluşturmaktadır. Perioperatif pulmoner aspirasyon insidansı elektif cerrahide 1:2000-1:3000, acil cerrahide ise 1:600-1:800 olarak bildirilmektedir. Aspirasyon gelişen hastaların %10-30'unda aspirasyon pnömonisi, %3-5'inde akut respiratuar distres sendromu (ARDS) gelişmekte ve mortalite oranı %5-20 arasında seyretmektedir.

Sellick manevrası, dünya genelinde acil cerrahi ve acil havayolu yönetimi durumlarının büyük çoğunluğunda uygulanmaktadır. Anket çalışmalarına göre anestezistlerin %80-90'ı RSI sırasında krikoid basınç uygulamakta, ancak doğru uygulama tekniğinin yalnızca %40-60 oranında sağlandığı gösterilmiştir. Krikoid basıncın aspirasyonu önlemedeki etkinliğine ilişkin kanıt düzeyi düşük olmasına rağmen, tekniğin klinik pratikte güçlü bir şekilde yerleşmiş olması, konunun önemini ortaya koymaktadır.

Tanım ve Patofizyoloji

Sellick manevrasının anatomik ve fizyolojik temeli şu şekilde açıklanabilir:

Anatomik Temel

Krikoid kıkırdak, havayolunun tam halka yapısına sahip tek kıkırdağıdır ve C6 vertebra seviyesinde yer alır. Krikoid kıkırdağa posterior yönde basınç uygulandığında, arkasında bulunan özofagus vertebral gövdeye doğru sıkıştırılır. Bu sıkışma, teorik olarak özofageal lümenin oklüzyonunu sağlayarak gastrik içeriğin retrograd akışını engellemektedir.

Basınç Parametreleri

Başlangıç basıncı: Hasta bilinçli iken 10 Newton (yaklaşık 1 kg kuvvet) uygulanır
İndüksiyon sonrası basınç: Bilinç kaybı ile birlikte basınç 30 Newton'a (yaklaşık 3 kg kuvvet) artırılır
Maksimum basınç: 40 Newton'u aşmamalıdır; aşırı basınç havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir

Fizyolojik Mekanizma

Krikoid basınç, alt özofageal sfinkter basıncını artırmadan, üst özofagealdeki mekanik kompresyon yoluyla etki eder. Kadavra çalışmalarında 30 Newton basıncın, 50 cmH2O'ya kadar özofageal basınca karşı regürjitasyonu önleyebildiği gösterilmiştir. Ancak MRG çalışmaları, krikoid basınç uygulandığında özofagusun olguların %50-90'ında laterale deplase olduğunu ve kompresyonun her zaman etkin olmadığını ortaya koymuştur. Bu bulgular, tekniğin teorik temeli ile klinik gerçeklik arasındaki önemli bir uyumsuzluğu işaret etmektedir.

Endikasyonlar ve Risk Faktörleri

Sellick manevrasının uygulandığı klinik durumlar ve aspirasyon riskini artıran faktörler:

Krikoid Basınç Endikasyonları

Hızlı seri indüksiyon (RSI): Tok karın, acil cerrahi, intestinal obstrüksiyon, peritonit
Gastroözofageal reflü hastalığı: Ciddi reflü öyküsü olan hastalarda
Gebelik: Özellikle 2. ve 3. trimester; artmış intraabdominal basınç ve gecikmiş mide boşalması
Diyabetik gastroparezi: Otonom nöropati zemininde gecikmiş mide boşalması
Obezite: Artmış intraabdominal basınç ve hiatüs hernisi sıklığı
Travma hastaları: Tok karın varsayılması ve bilinç bozukluğu nedeniyle artmış aspirasyon riski

Aspirasyon İçin Predispozan Risk Faktörleri

Acil cerrahi: Yetersiz açlık süresi, bilinç değişikliği
İntestinal obstrüksiyon: Mide içeriğinin artması ve öğürme refleksinin provokasyonu
Hiatus hernisi: Gastroözofageal bileşke incompetansı
Bilinç bozukluğu: Koruyucu laringeal reflekslerin kaybı
Nöromusküler hastalıklar: Yutma disfonksiyonu ve havayolu koruma mekanizmalarının bozulması
Litotomi pozisyonu: Artmış intraabdominal basınç ve diyafragma elevasyonu
Laparoskopik cerrahi: Pnömoperitoneum ile artmış intraabdominal basınç, gastroözofageal reflüyü kolaylaştırabilir

Belirti ve Bulgular: Aspirasyonun Klinik Tablosu

Sellick manevrasının önlemeyi amaçladığı pulmoner aspirasyonun klinik bulguları:

Akut bulgular: Laringoskopi veya entübasyon sırasında orofarinkste gastrik içerik görülmesi, ani desatürasyon, bronkospazm, wheezing, taşikardi, hipotansiyon
Aspirasyon pnömonisi bulguları: Ateş, öksürük, pürülan balgam, dispne, ral ve ronküsler; genellikle aspirasyondan 2-6 saat sonra belirginleşir
Mendelson sendromu (asit aspirasyonu): pH <2.5 ve hacim >0.4 mL/kg gastrik asit aspirasyonuna bağlı kimyasal pnömonit; ani bronkospazm, siyanoz, taşikardi ve bilateral pulmoner infiltrasyon
Partikül aspirasyonu: Havayolu obstrüksiyonu, atelektazi, postobstrüktif pnömoni
ARDS gelişimi: Bilateral pulmoner infiltrasyon, refrakter hipoksemi, düşük kompliyans; aspirasyondan 24-72 saat sonra gelişebilir

Tanı Yöntemleri

Aspirasyon şüphesi ve Sellick manevrası etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler:

Direkt vizualizasyon: Laringoskopi sırasında orofarinks ve glottis çevresinde gastrik içerik görülmesi
Pulse oksimetri: SpO2 düşüşü aspirasyonun erken göstergesi olabilir
Kapnografi: End-tidal CO2 dalga formu değişiklikleri bronkospazm ve havayolu obstrüksiyonunu gösterir
Akciğer grafisi: Postoperatif aspirasyon şüphesinde bilateral veya sağ alt lob infiltrasyonu; ayakta çekilen grafilerde sağ alt lob, supin pozisyonda posterior segment tutulumu tipiktir
Bilgisayarlı tomografi: Akciğer parankiminin detaylı değerlendirilmesi, komplikasyonların (abse, amfizem) tespiti
Bronkoskopi: Aspirasyonun doğrulanması, partikül materyalin çıkarılması, bronkoalveoler lavaj
Arteriyel kan gazı: Hipokseminin derecesi ve asidozun değerlendirilmesi
Ultrasonografi: Mide içeriğinin preoperatif değerlendirilmesi (gastrik ultrasonografi); antrum kesit alanı ölçümü ile mide hacmi tahmini

Ayırıcı Tanı

İntraoperatif ve postoperatif dönemde aspirasyon ile karışabilecek durumlar:

Bronkospazm (nonaspiratif): Anestezik ajanlara, lateks veya antibiyotiklere karşı alerjik reaksiyon veya hiperaktif havayolu hastalığının tetiklenmesi
Anafilaksi: Sistemik alerjik reaksiyon; ürtiker, anjiyoödem ve kardiyovasküler kollaps ile birliktelik gösterir
Endobronşiyal entübasyon: Tüpün ana bronşa ilerlemesi; tek taraflı ventilasyon azalması ve desatürasyon
Pnömotoraks: Ani hipotansiyon, desatürasyon ve tek taraflı solunum sesleri azalması
Pulmoner emboli: Ani dispne, hipoksemi, taşikardi ve hipotansiyon; özellikle uzun cerrahi sonrasında
Atelektazi: Anestezi sırasında gelişen bazal atelektazi; düşük tidal volüm ve yetersiz PEEP ile ilişkili

Tedavi: Sellick Manevrası Uygulama Tekniği ve Aspirasyon Yönetimi

Sellick Manevrası Uygulama Tekniği

Pozisyonlama: Hasta supin pozisyonda, baş ve boyun sniffing pozisyonunda; boyun ekstansiyonda krikoid kıkırdak daha iyi palpe edilir
Krikoid kıkırdağın lokalizasyonu: Tiroid kıkırdağın alt kenarından aşağı palpasyonla krikotiroid membran, ardından krikoid kıkırdak halka yapısı belirlenir
Basınç uygulaması: Başparmak ve işaret parmağı ile krikoid kıkırdağın lateral yüzeylerinden kavranarak posterior yönde basınç uygulanır; alternatif olarak tek parmak (orta parmak) tekniği kullanılabilir
Basınç titrasyonu: Bilinçli hastada 10 N, bilinç kaybı sonrası 30 N; entübasyon onaylanana kadar sürdürülür
Basıncın kaldırılması: Endotrakeal tüpün kafı şişirildikten ve tüp pozisyonu kapnografi ile doğrulandıktan sonra basınç kaldırılır

Aktif Kusma Durumunda Yönetim

Hasta aktif olarak kusuyorsa krikoid basınç derhal bırakılmalıdır. Aktif kusma sırasında krikoid basıncın sürdürülmesi özofagus rüptürüne (Boerhaave sendromu) neden olabilir. Bu durumda hasta trendelenburg pozisyonuna alınır, aspiratör ile orofarinks temizlenir ve havayolu en kısa sürede güvence altına alınır.

Aspirasyon Geliştiğinde Tedavi

Pozisyon: Baş aşağı ve sağa çevirme (lateralize Trendelenburg); aspiratun gravitasyonla drene olmasını sağlar
Trakeal aspirasyon: Endotrakeal tüp içinden aspirasyon; büyük partiküllerin çıkarılması
Bronkoskopi: Partiküler materyal varlığında fleksibl bronkoskopi ile temizlik
Mekanik ventilasyon: Akciğer koruyucu strateji; tidal volüm 6-8 mL/kg, PEEP 5-10 cmH2O, FiO2 hedef SpO2 >%92
Bronkodilatör tedavi: Salbutamol 2.5-5 mg nebül veya 100-200 mcg inhaler; bronkospazm kontrolü
Kortikosteroid: Rutin kullanımı önerilmemektedir; bazı klinisyenler metilprednizolon 1-2 mg/kg tercih eder
Antibiyotik tedavisi: Proflatik antibiyotik endike değildir; enfeksiyon bulguları geliştiğinde ampirik tedavi başlanır (piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV 6 saatte bir veya meropenem 1 g IV 8 saatte bir)

Komplikasyonlar

Sellick manevrasının kendisine bağlı ve aspirasyona bağlı komplikasyonlar:

Krikoid Basınç Komplikasyonları

Havayolu obstrüksiyonu: Aşırı basınç uygulaması (>40 N) laringeal distorsiyona ve havayolu daralmasına neden olabilir
Entübasyon güçlüğü: Krikoid basınç glottik görüntülemeyi bozabilir; Cormack-Lehane derecesini kötüleştirebilir
Laringeal maske yerleşim zorluğu: Supraglottik havayolu cihazının pozisyonlanmasını engelleyebilir
Özofagus rüptürü: Aktif kusma sırasında basıncın sürdürülmesi durumunda (Boerhaave sendromu); yaşamı tehdit eden mediastinit riski
Krikoid kıkırdak fraktürü: Aşırı kuvvet uygulamasında, özellikle osteoporotik veya kalsifiye kıkırdaklarda
Bulantı ve öğürme provokasyonu: Uyanık hastada 10 N üzerinde basınç bulantı ve öğürme refleksini tetikleyebilir

Aspirasyona Bağlı Komplikasyonlar

Kimyasal pnömonit (Mendelson sendromu): Asidik gastrik içeriğe bağlı alveoler ve interstisiyel hasar
Aspirasyon pnömonisi: Bakteriyel süperenfeksiyon; genellikle aspirasyondan 24-72 saat sonra gelişir
ARDS: Ciddi aspirasyonda akut respiratuar distres sendromu; mortalite %20-50
Akciğer absesi: Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen aspirasyon pnömonisinin komplikasyonu
Fibrotik akciğer hastalığı: Tekrarlayan aspirasyonlara bağlı kronik interstisiyel değişiklikler

Güncel Tartışmalar ve Kanıt Durumu

Sellick manevrasının etkinliği, anestezi pratiğinde en çok tartışılan konulardan biri olmaya devam etmektedir. Büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalar sınırlı sayıdadır. 2019 yılında yayımlanan IRIS (Intubation with Rapid Insufflation of Stomach) çalışması, acil entübasyonda krikoid basınç uygulanmasının aspirasyon insidansını azaltıp azaltmadığını değerlendiren en büyük randomize çalışma olup, krikoid basıncının aspirasyonu önlemede istatistiksel olarak anlamlı bir fark yaratmadığını göstermiştir. Ancak bu çalışmanın metodolojisi ve genellenebilirliği üzerine tartışmalar sürmektedir.

MRG çalışmaları, krikoid basınç uygulandığında özofagusun olguların %50-90'ında krikoid kıkırdağın arkasından lateral olarak kaydığını göstermiştir. Bu bulgu, krikoid basıncın anatomik temelini sorgulatmaktadır. Bununla birlikte, kadavra çalışmaları ve manometrik ölçümler, doğru uygulanan krikoid basıncın 50 cmH2O'ya kadar özofageal basınca karşı regürjitasyonu önleyebildiğini desteklemektedir. Gerçek klinik ortamda basıncın doğru uygulanma oranının yalnızca %40-60 olduğunu gösteren veriler, tekniğin etkinliğinin büyük ölçüde uygulama kalitesine bağlı olduğunu ortaya koymaktadır.

Bazı otoriteler, Sellick manevrasının güncel kanıtlar ışığında terk edilmesi gerektiğini savunurken, diğerleri zararının minimal olduğunu ve potansiyel koruyucu etkisinin devam ettiğini öne sürmektedir. Mevcut konsensus, Sellick manevrasının hızlı seri indüksiyonda isteğe bağlı bir bileşen olarak uygulanabileceği, ancak entübasyon güçlüğü veya aktif kusma durumunda derhal bırakılması gerektiği yönündedir. Bunun sonucunda, aspirasyon profilaksisinin tek bir tekniğe değil, kapsamlı bir stratejiye dayandırılması gerektiği güncel yaklaşımın temelini oluşturmaktadır.

Korunma ve Önleme

Perioperatif aspirasyonun önlenmesine yönelik kapsamlı stratejiler:

Preoperatif açlık kuralları: Berrak sıvılar için 2 saat, anne sütü için 4 saat, hafif yemek için 6 saat, ağır veya yağlı yemek için 8 saat açlık süresi (ASA kılavuzu)
Gastrik volüm ve pH profilaksisi: Ranitidin 50 mg IV veya lansoprazol 30 mg IV (mide asiditesinin azaltılması); metoklopramid 10 mg IV (gastrik motilitenin artırılması); sodyum sitrat 30 mL oral (%0.3 molar, pH >2.5'e yükseltmek için)
Gastrik ultrasonografi: Preoperatif mide içeriği değerlendirmesi; antrum kesit alanı >340 mm² ise artmış aspirasyon riski
Hızlı seri indüksiyon (RSI) protokolü: Yüksek riskli hastalarda preoksijenasyon, hızlı indüksiyon, krikoid basınç ve erken entübasyon
Nazogastrik tüp yerleşimi: İntestinal obstrüksiyon veya masif gastrik distansiyon varlığında; indüksiyon öncesi mide dekompresyonu
Uyanık fiberoptik entübasyon: Zor havayolu ve yüksek aspirasyon riski birlikteliğinde; havayolu güvenliği öncelikli
Postoperatif pozisyonlama: Baş yüksek pozisyon (30-45 derece), derlenme odasında lateral pozisyon
Krikoid basınç eğitimi: Anestezi ekibinin doğru basınç uygulaması konusunda düzenli simülasyon eğitimi; manken veya basınç ölçüm cihazları ile kalibrasyon; çalışmalar basınç kalibrasyonu eğitiminin doğru uygulama oranını %40'tan %80'e çıkarabildiğini göstermiştir

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Ameliyat sonrası aşağıdaki bulgular aspirasyon veya havayolu komplikasyonu açısından acil değerlendirme gerektirmektedir:

Nefes darlığı: Ameliyat sonrası yeni başlayan veya giderek kötüleşen dispne
Öksürük ve balgam: Pürülan veya kanlı balgamlı öksürük
Ateş: 38°C üzerinde ateş, özellikle ameliyattan 24-48 saat sonra
Göğüs ağrısı: Solunumla artan plöretik ağrı
Boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü: Şiddetli, 48 saatten uzun süren faringolaringeal ağrı
Ses kısıklığı: Entübasyon sonrası 72 saatten uzun süren ses değişikliği
Siyanoz: Dudaklar veya parmak uçlarında morarma

Hızlı Seri İndüksiyonun Güncel Yaklaşımları

Hızlı seri indüksiyon (RSI) protokolü, aspirasyon riski yüksek hastalarda havayolu güvenliğini sağlamanın temel yaklaşımıdır. Geleneksel RSI protokolünde preoksijenasyon, önceden belirlenmiş dozda indüksiyon ajanı ve hızlı etkili nöromusküler bloker ile hızlı entübasyon hedeflenir. Modifiye RSI yaklaşımında ise sedasyon titrasyonu, maske ventilasyonunun dikkatle uygulanması ve esnek ilaç seçimi gibi bireyselleştirilmiş stratejiler benimsenmektedir. Roküronyum 1.2 mg/kg, sugammadeks ile hızlı geri döndürülebilirlik avantajı nedeniyle RSI'da suksinilkoline alternatif olarak giderek daha fazla tercih edilmektedir. Sugammadeks 16 mg/kg dozuyla roküronyum blokajı 2-3 dakika içinde tamamen geri döndürülebilir; bu özellik "can't intubate, can't oxygenate" senaryolarında hayat kurtarıcı olabilir. Preoksijenasyon sürecinde yüksek akım nazal oksijen (HFNO) tekniğinin uygulanması, apneik oksijenasyon süresini uzatarak güvenli entübasyon penceresini genişletmekte ve aspirasyon riski yüksek hastalarda ek bir güvenlik marjı sağlamaktadır.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümünde Sellick Manevrası ve Aspirasyon Profilaksisi

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, perioperatif aspirasyon riskinin değerlendirilmesi ve önlenmesinde güncel kanıta dayalı protokolleri titizlikle uygulamaktadır. Acil cerrahi ve yüksek riskli hasta gruplarında hızlı seri indüksiyon protokolümüz, preoperatif gastrik ultrasonografi değerlendirmesi, farmakolojik aspirasyon profilaksisi ve doğru krikoid basınç uygulamasını kapsamaktadır. Anestezi ekibimiz, krikoid basınç tekniğinin doğru uygulanması konusunda düzenli simülasyon eğitimlerinden geçmekte, zor havayolu senaryolarında aspirasyon riskinin yönetimi konusunda sürekli güncellenen protokollerimiz mevcuttur. İleri havayolu yönetim ekipmanlarımız ve deneyimli kadromuz ile her hastaya en güvenli anestezi uygulamasını sunmak temel önceliğimizdir.