Eklampsi, preeklampsi zemininde gelişen ve başka bir nedenle açıklanamayan jeneralize tonik-klonik nöbetlerle karakterize, obstetrik acillerin en tehlikelilerinden biridir. Maternal ve fetal mortalite ile ciddi morbidite riski taşıyan bu klinik tablo, anestezi ve yoğun bakım ekiplerinin multidisipliner yaklaşımını zorunlu kılmaktadır. Dünya genelinde eklampsi insidansı gelişmiş ülkelerde 1/2000-3500 doğumda bir iken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran 1/100-200 doğuma kadar yükselebilmektedir. Maternal mortalite oranı gelişmiş merkezlerde %0.5-2 arasında iken, yetersiz sağlık hizmeti sunulan bölgelerde %15'e ulaşabilmektedir.

Eklampsi vakalarının yaklaşık %38-53'ü antepartum dönemde, %18-36'sı intrapartum dönemde ve %11-44'ü postpartum dönemde ortaya çıkmaktadır. Postpartum eklampsi genellikle doğumdan sonraki ilk 48 saat içinde görülmekle birlikte, nadir olarak 6 haftaya kadar gecikmiş prezentasyonlar bildirilmiştir. Risk faktörleri arasında nulliparite, çoğul gebelik, gestasyonel diyabet, kronik hipertansiyon, 20 yaş altı veya 35 yaş üstü maternal yaş, obezite, ailede preeklampsi öyküsü ve otoimmün hastalıklar yer almaktadır.

Tanım ve Patofizyoloji

Eklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan, hipertansiyon ve proteinüri ile karakterize preeklampsi tablosuna eklenen ve başka bir nörolojik nedenle açıklanamayan konvülziyonlar olarak tanımlanır. Günümüzde proteinüri olmadan da, trombositopeni, karaciğer enzim yüksekliği, böbrek yetmezliği, pulmoner ödem veya serebral/görme semptomları varlığında preeklampsi tanısı konulabilmektedir.

Eklampsi patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, birbirleriyle ilişkili birkaç mekanizma öne sürülmektedir:

Serebral vazospazm: Şiddetli hipertansiyona yanıt olarak serebral arterlerde vazospazm gelişir ve serebral iskemiye yol açar. Bu mekanizma posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) ile örtüşmektedir.
Serebral otoregülasyon bozukluğu: Şiddetli hipertansiyon, serebral otoregülasyonun üst sınırını aşarak hiperperfüzyon, vazojenik ödem ve kan-beyin bariyerinin bozulmasına neden olur.
Endotel disfonksiyonu: Plasental kaynaklı antianjiojenik faktörler (sFlt-1, sEng) ve proenflamatuvar sitokinler sistemik endotel disfonksiyonuna yol açarak vasküler permeabiliteyi artırır.
Nöroenflamasyon: Mikroglia aktivasyonu ve nöronal eksitotoksisite nöbet eşiğini düşürür.

Nörogörüntüleme çalışmalarında eklamptik hastaların %70-90'ında posterior serebral bölgelerde vazojenik ödem bulguları saptanmıştır. Bu durum, posterior serebral dolaşımın sempatik innervasyonunun daha zayıf olmasıyla ilişkilendirilmektedir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Eklampsi gelişimi için tanımlanmış başlıca risk faktörleri şunlardır:

Maternal Faktörler

Nulliparite: İlk gebelikte eklampsi riski 6-8 kat artmıştır.
İleri veya genç maternal yaş: 20 yaş altı ve 35 yaş üstü gebelerde risk yükselir.
Obezite: VKİ >35 olanlarda preeklampsi/eklampsi riski 3-4 kat artmıştır.
Kronik hipertansiyon: Süperimpoze preeklampsi gelişme riski %20-50 arasındadır.
Diyabetes mellitus: Hem pregestasyonel hem gestasyonel diyabet riski artırır.
Kronik böbrek hastalığı: Bazal proteinüri ve hipertansiyon varlığında risk belirgin yükselir.
Otoimmün hastalıklar: Sistemik lupus eritematozus ve antifosfolipid sendromu önemli risk faktörleridir.
Önceki gebeliklerde preeklampsi/eklampsi öyküsü: Tekrarlama riski %15-65 arasında değişir.

Gebeliğe Özgü Faktörler

Çoğul gebelik: İkiz gebeliklerde preeklampsi riski 3 kat artmıştır.
Mol hidatidiform: Erken başlangıçlı preeklampsi ile ilişkilidir.
Hidrops fetalis: Plasental büyüklük artışı ile risk yükselir.
Yeni partnerden gebelik: Paternal antijenlere maruziyet süresi ile ters orantılı risk söz konusudur.
Yardımcı üreme teknikleri: Özellikle donör oosit kullanımında risk artmıştır.

Belirti ve Bulgular

Eklamptik nöbet öncesinde hastaların çoğunda uyarıcı semptomlar mevcuttur, ancak vakaların %20-38'inde nöbet habersizce gelişebilir. Başlıca belirti ve bulgular şunlardır:

Şiddetli baş ağrısı: Hastaların %50-75'inde nöbet öncesi frontal veya oksipital lokalizasyonlu, inatçı baş ağrısı bildirilmektedir. Analjeziklere yanıt vermemesi tipiktir.
Görme bozuklukları: Bulanık görme, skotom, fotofobi, diplopi ve geçici körlük (kortikal körlük) hastaların %20-30'unda saptanır.
Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı: Hepatik kapsül gerilmesi veya HELLP sendromu gelişimini düşündürür.
Şiddetli hipertansiyon: Sistolik kan basıncı ≥160 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı ≥110 mmHg saptanır. Ancak hastaların %15-20'sinde eklampsi normal veya hafif yüksek tansiyon değerlerinde gelişebilir.
Hiperrefleksi ve klonus: Derin tendon reflekslerinin artması ve özellikle ayak bileği klonusu nöbet riskinin yükseldiğini gösterir.
Jeneralize ödem: Yüz ve ellerde belirgin ödem, hızlı kilo artışı preeklampsinin ağırlaştığının göstergesi olabilir.
Oligüri: İdrar çıkışının <500 mL/24 saat veya <0.5 mL/kg/saat olması renal tutulumu gösterir.
Nöbet: Tonik-klonik karakterde, genellikle 60-90 saniye süren, tekrarlayıcı olabilen nöbetlerdir. Status epileptikus nadir ancak hayatı tehdit edici bir komplikasyondur.

Tanı Yöntemleri

Eklampsi tanısı öncelikle kliniktir; gebeliğin 20. haftasından sonra veya postpartum dönemde, preeklampsi bulguları zemininde gelişen ve başka bir nedenle açıklanamayan nöbetlerin saptanması ile konulur.

Laboratuvar İncelemeleri

Tam kan sayımı: Trombositopeni (trombosit <150.000/mm³) HELLP sendromunu düşündürür. Hemoliz bulguları (şistositler, artmış LDH, düşük haptoglobin) değerlendirilmelidir.
Karaciğer fonksiyon testleri: AST ve ALT yüksekliği hepatik tutulumu gösterir. ALT >70 IU/L şiddetli preeklampsi kriteridir.
Böbrek fonksiyon testleri: Serum kreatinin >1.1 mg/dL veya bazal değerin iki katına çıkması renal yetersizliği gösterir.
Koagülasyon profili: PT, aPTT, fibrinojen düzeyleri DIC gelişiminin erken tespiti için önemlidir.
Protein/kreatinin oranı veya 24 saatlik idrar proteini: Proteinüri derecesinin belirlenmesinde kullanılır.
LDH: Hemoliz ve doku hasarının göstergesidir; >600 IU/L değerler HELLP sendromunu destekler.
Ürik asit: Preeklampsi şiddetini değerlendirmede yardımcı olabilir.

Görüntüleme

Kranial MRG: Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) bulgularının değerlendirilmesinde altın standarttır. T2 ve FLAIR sekanslarında oksipital ve parietal bölgelerde vazojenik ödem saptanır.
Kranial BT: İntrakraniyal kanama, serebral ödem ve diğer yapısal patolojilerin dışlanmasında kullanılır.
Obstetrik ultrasonografi: Fetal durum değerlendirmesi, amniyotik sıvı indeksi ve plasental patolojilerin saptanmasında gereklidir.

Fetal Değerlendirme

Sürekli fetal kalp hızı monitörizasyonu (kardiyotokografi)
Biyofizik profil skorlaması
Umbilikal arter Doppler velocimetrisi

Ayırıcı Tanı

Eklampsi tanısı konulmadan önce, gebelikte nöbet yapan diğer durumlar sistematik olarak ekarte edilmelidir:

Epilepsi: Bilinen epilepsi öyküsü ve antiepileptik ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. EEG bulguları ayırıcı tanıda yardımcıdır.
İntrakraniyal kanama: Subaraknoid kanama veya intraserebral hemoraji ani başlangıçlı baş ağrısı ve nöbet ile prezente olabilir. Kranial BT tanıyı koyar.
Serebral ven trombozu: Gebelik ve postpartum dönemde artmış risk taşır. MR venografi ile tanı konulur.
Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES): Eklampsi ile büyük ölçüde örtüşen bir klinik tablodur; ayrı bir antite mi yoksa eklampsinin nörolojik yansıması mı olduğu hâlâ tartışmalıdır.
Trombotik trombositopenik purpura (TTP): Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni, nörolojik bulgular, ateş ve böbrek yetmezliği ile karakterizedir. ADAMTS-13 düzeyi ayırıcı tanıda kullanılır.
Hipoglisemi: Kan şekeri ölçümü ile hızla ekarte edilebilir.
Menenjit/ensefalit: Ateş, ense sertliği ve beyin omurilik sıvısı analizi ayırıcı tanıda yol göstericidir.

Tedavi

Eklampsi yönetimi; nöbet kontrolü, hipertansiyon tedavisi, maternal stabilizasyon ve doğumun planlanmasını kapsayan çok yönlü bir yaklaşım gerektirir.

Nöbet Kontrolü ve Profilaksisi

Magnezyum sülfat: Eklampsi tedavisinde ve nöbet profilaksisinde birinci basamak ajandır. Yükleme dozu 4-6 g IV, 15-20 dakikada verilir. İdame dozu 1-2 g/saat sürekli IV infüzyondur. Tedavi doğumdan sonra en az 24-48 saat sürdürülmelidir. Terapötik serum magnezyum düzeyi 4-7 mEq/L'dir.
Magnezyum toksisitesi monitörizasyonu: Patellar refleks kaybı (9-12 mEq/L), solunum depresyonu (12-15 mEq/L) ve kardiyak arrest (>25 mEq/L) açısından yakın takip gereklidir. Antidot olarak kalsiyum glukonat 1 g IV hazır bulundurulmalıdır.
Dirençli nöbetlerde: Magnezyum sülfata rağmen devam eden nöbetlerde midazolam 1-2 mg IV veya diazepam 5-10 mg IV uygulanabilir. Tekrarlayan nöbetlerde fenitoin 15-20 mg/kg IV yükleme dozu (50 mg/dk hızı aşmadan) alternatif olarak düşünülebilir.
Status epileptikus: Tiopental 3-5 mg/kg IV veya propofol 1-2 mg/kg IV ile genel anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyon gerekebilir.

Hipertansiyon Tedavisi

Hedef, sistolik kan basıncının 140-150 mmHg ve diyastolik kan basıncının 90-100 mmHg arasında tutulmasıdır:

Labetalol: İlk tercih olarak 20 mg IV bolus, 10 dakikada bir 40-80 mg'a çıkılabilir (maksimum kümülatif doz 300 mg). İdame için 1-2 mg/dk IV infüzyon uygulanabilir.
Hidralazin: 5-10 mg IV bolus, 20 dakika arayla tekrarlanabilir (maksimum 30 mg). Refleks taşikardi ve baş ağrısı yan etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
Nikardipin: 5 mg/saat IV infüzyon başlanır, her 15 dakikada 2.5 mg/saat artırılarak maksimum 15 mg/saat dozuna çıkılabilir. Titre edilebilirliği nedeniyle yoğun bakımda tercih edilir.
Nifedipin: Oral 10-20 mg kısa etkili formülasyon acil durumda, ardından uzun etkili formülasyon 30-60 mg/gün idame tedavisi olarak kullanılabilir.

Doğum Planlaması

Eklampsi, gestasyonel haftadan bağımsız olarak doğum endikasyonudur.
Maternal stabilizasyon sağlandıktan sonra doğum planlanmalıdır; stabilizasyon genellikle 4-6 saat içinde hedeflenir.
Sezaryen endikasyonu obstetrik koşullara göre değerlendirilir; eklampsi tek başına mutlak sezaryen endikasyonu değildir.
Anestezi yöntemi olarak nöroaksiyel anestezi (epidural veya spinal), trombosit sayısı >70.000/mm³ ve koagülasyon profili normal ise tercih edilir. Genel anestezi, ciddi koagülopati, hava yolu problemleri veya hemodinamik instabilite durumunda uygulanır.

Yoğun Bakım Yönetimi

Sıvı dengesi: Toplam IV sıvı 80-100 mL/saat ile sınırlandırılmalıdır. Pulmoner ödem riski nedeniyle aşırı sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır.
İdrar çıkışı takibi: Foley kateter ile saatlik idrar takibi yapılmalıdır. Hedef >0.5 mL/kg/saat'tir.
Oksijen desteği: SpO2 >%95 hedeflenir.
DIC gelişiminin erken tanısı için koagülasyon parametreleri 6-8 saatte bir kontrol edilmelidir.

Komplikasyonlar

Eklampsinin maternal ve fetal komplikasyonları ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir:

Maternal Komplikasyonlar

Ablasyo plasenta: Eklampsi hastalarının %7-10'unda gelişir ve fetal mortaliteyi anlamlı şekilde artırır.
HELLP sendromu: Hemoliz, karaciğer enzim yüksekliği ve trombositopeni ile karakterize ciddi bir komplikasyondur.
Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC): Yaygın mikrovasküler tromboz ve tüketim koagülopatisi gelişebilir.
Akut böbrek yetmezliği: Renal kortikal nekroz veya akut tübüler nekroz gelişebilir.
Pulmoner ödem: Kapiller kaçak, aşırı sıvı yüklemesi veya kardiyak disfonksiyon sonucu gelişir.
Serebral hemoraji: Maternal ölümlerin en önemli nedenlerinden biridir.
Aspirasyon pnömonisi: Nöbet sırasında bilinç kaybına bağlı gelişebilir.
Geçici kortikal körlük: Oksipital lob ödemi nedeniyle gelişir; genellikle geri dönüşümlüdür.

Fetal Komplikasyonlar

İntrauterin gelişme geriliği, fetal distres, prematürite ve intrauterin fetal ölüm riski artmıştır.

Korunma ve Önleme

Eklampsi önlenmesinde en etkili strateji, preeklampsinin erken tanısı ve uygun yönetimidir:

Düşük doz aspirin: Yüksek riskli gebelerde 12-16. gebelik haftasından itibaren 150 mg/gün aspirin başlanması preeklampsi riskini %17-62 oranında azaltır.
Kalsiyum suplementasyonu: Düşük kalsiyum alımı olan popülasyonlarda günlük 1.5-2 g kalsiyum takviyesi preeklampsi riskini azaltabilir.
Magnezyum sülfat profilaksisi: Ağır preeklampsi tanısı alan tüm hastalarda eklampsi profilaksisi olarak magnezyum sülfat başlanmalıdır.
Düzenli prenatal takip: Kan basıncı, proteinüri ve semptom taraması ile preeklampsinin erken tespiti sağlanır.
Birinci trimester tarama: Uterin arter Doppler, maternal serum biyobelirteçleri (PAPP-A, PlGF) ve maternal risk faktörlerinin kombine değerlendirilmesi ile yüksek riskli gebeler belirlenebilir.
Yaşam tarzı modifikasyonları: Sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz ve kilo kontrolü genel risk azaltımına katkıda bulunur.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Gebeliğin 20. haftasından sonra veya doğum sonrası dönemde aşağıdaki semptomlardan herhangi birinin varlığında acil tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Şiddetli ve inatçı baş ağrısı, özellikle analjeziklere yanıt vermeyen türde
Görme bozuklukları: bulanık görme, ışık çakmaları, görme kaybı
Üst karın ağrısı, özellikle sağ üst kadran veya epigastrik bölgede
Ani ve aşırı ödem, özellikle yüz ve ellerde
Hızlı kilo artışı (haftada 1 kg'dan fazla)
İdrar miktarında belirgin azalma
Bulantı, kusma (özellikle ikinci ve üçüncü trimesterde)
Nefes darlığı veya göğüste baskı hissi
Nöbet geçirme veya bilinç değişikliği (çevreden yardım istenmeli, acil 112 aranmalıdır)

Yüksek riskli gebelerin düzenli prenatal kontrolleri aksatmaması ve evde tansiyon takibi yapması önerilmektedir.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Yaklaşımı

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, eklampsi yönetiminde obstetri, neonatoloji ve yoğun bakım ekipleriyle koordineli çalışarak anne ve bebek güvenliğini en üst düzeyde sağlamaktadır. Doğum sürecinde nöroaksiyel ve genel anestezi konusundaki deneyimimiz, ileri hemodinamik monitörizasyon imkanlarımız ve 7/24 hizmet veren yoğun bakım ünitemiz ile eklamptik gebelerde hızlı stabilizasyon ve güvenli doğum yönetimi gerçekleştirilmektedir.