Venöz tromboembolizm (VTE), yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören kritik hastalarda sık görülen, önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir. Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) olarak iki ana klinik formda karşımıza çıkan VTE, yoğun bakım hastalarında immobilizasyon, santral venöz kateter kullanımı, cerrahi prosedürler ve prokoagülan durum nedeniyle yüksek insidansla gözlenmektedir.

Epidemiyolojik veriler, profilaksi uygulanmayan yoğun bakım hastalarında DVT prevalansının %10-80 arasında değiştiğini göstermektedir; bu geniş aralık tanı yöntemi ve hasta popülasyonuna göre farklılık gösterir. Ultrasonografi ile yapılan tarama çalışmalarında genel prevalans %25-30 civarındadır. Yüksek riskli gruplarda (majör travma, spinal kord hasarı, ortopedik cerrahi sonrası) bu oran %50-80'e kadar yükselmektedir. Pulmoner emboli, yoğun bakım mortalitesinin %10-12'sinden sorumlu tutulmakta olup, otopsi serilerinde tanı almamış PE oranı %7-27 olarak bildirilmektedir. Farmakolojik profilaksi ile DVT riski %40-60 oranında azaltılabilmektedir.

Tanım ve Patofizyoloji

Venöz tromboembolizm, venöz sistemde patolojik pıhtı oluşumu ve bu pıhtının embolizasyonu ile karakterize bir hastalık spektrumudur. Patogenez, Virchow triadı olarak bilinen üç temel mekanizmanın etkileşimi ile açıklanır: venöz staz, endotel hasarı ve hiperkoagülabilite.

Venöz staz, yoğun bakım hastalarında immobilizasyon, mekanik ventilasyon, sedasyon ve paralizi nedeniyle belirgin şekilde artmıştır. Kas pompası aktivitesinin kaybı, venöz dönüş hızını azaltarak trombüs oluşumuna zemin hazırlar. Pozitif basınçlı ventilasyon intratorasik basıncı artırarak venöz dönüşü daha da kısıtlar.

Endotel hasarı, santral venöz kateter yerleştirme, cerrahi prosedürler, travma ve sepsis ilişkili endotel aktivasyonu ile oluşur. Hasarlı endotel, von Willebrand faktör (vWF) ve doku faktörü salarak trombosit adezyonunu ve koagülasyon kaskadının aktivasyonunu tetikler. Sepsis sırasında endotel hücreleri antikoagülan özelliklerini kaybederek trombomodulin ve protein C ekspresyonunu azaltır.

Hiperkoagülabilite, kritik hastalığın temel özelliklerinden biridir. Akut faz yanıtı ile fibrinojen, Faktör VIII ve vWF düzeyleri artar. Doğal antikoagülan yolaklar (antitrombin III, protein C, protein S) tüketim ve baskılanma ile azalır. Plasminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1) düzeyinin artması fibrinolizi baskılar. Trombosit aktivasyonu ve nötrofil ekstraselüler tuzaklarının (NET) oluşumu da trombojenik ortamı güçlendirir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Yüksek Risk Faktörleri

Majör travma: Pelvis, kalça ve uzun kemik kırıkları; politravma
Spinal kord hasarı: Akut parapleji veya tetrapleji
Majör ortopedik cerrahi: Total kalça/diz artroplastisi, kalça kırığı cerrahisi
Aktif kanser: Özellikle pankreas, akciğer, over ve beyin tümörleri
Geçirilmiş VTE öyküsü: Tekrarlama riski 2-8 kat artmıştır
Trombofili: Faktör V Leiden, protrombin gen mutasyonu, antifosfolipid sendromu

Orta Düzey Risk Faktörleri

İmmobilizasyon ≥72 saat: Her ek gün riski kümülatif olarak artırır
Mekanik ventilasyon: Sedasyon ve paralizi ile birlikte risk belirgin artar
Santral venöz kateter: Özellikle femoral ven kateteri; üst ekstremite DVT riski de mevcuttur
Sepsis: Prokoagülan durum ve endotel aktivasyonu
Kalp yetmezliği: Venöz staz ve düşük akım durumu
Obezite: BMI ≥30 bağımsız risk faktörüdür
Vazopressör kullanımı: Periferik vazokonstrüksiyon ve venöz staz
Östrojen tedavisi veya gebelik: Hiperkoagülabilite

Kanama Risk Faktörleri (Profilaksi Kararında Değerlendirilmeli)

Aktif kanama: Mutlak kontrendikasyon
Trombositopeni: Trombosit <50.000/mm³
İntrakraniyal kanama: Son 24-72 saat içinde
Kontrolsüz koagülopati: INR >1,5
Epidural/spinal kateter: Spinal hematom riski

Belirti ve Bulgular

Yoğun bakım hastalarında VTE'nin klinik belirtileri sıklıkla maskelenir veya kritik hastalığın bulguları ile örtüşür, bu nedenle tanıda yüksek klinik şüphe gereklidir.

Derin ven trombozu, en sık alt ekstremite derin venlerinde (iliak, femoral, popliteal) görülür. Klinik bulgular arasında tek taraflı bacak şişliği (çap farkı >3 cm), ağrı ve hassasiyet, ısı artışı ve eritem yer alır. Homans belirtisi (ayak dorsifleksiyonunda baldır ağrısı) duyarlılığı düşük bir bulgudur. Yoğun bakım hastalarında anasarka, bilateral alt ekstremite ödemi ve immobilizasyon nedeniyle klinik bulgular güvenilir olmayabilir. Üst ekstremite DVT, santral venöz kateter ilişkili olarak gelişebilir ve kol şişliği, ağrı ve kateter disfonksiyonu ile kendini gösterir.

Pulmoner emboli, hafif dispne ve taşikardiden masif PE'ye bağlı kardiyovasküler kollapsa kadar geniş bir klinik spektrumda kendini gösterir. Mekanik ventilasyon altındaki hastalarda açıklanamayan hipoksi, artan oksijen veya PEEP ihtiyacı, taşikardi ve hipotansiyon PE'yi düşündürmelidir. Masif PE'de obstrüktif şok, elektromekanik disosiyasyon ve ani kardiyak arrest gelişebilir. Submassif PE'de sağ ventrikül disfonksiyonu bulguları (troponin yüksekliği, BNP artışı, ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu) mevcuttur.

Tanı Yöntemleri

DVT Tanısı

Kompresyon ultrasonografisi: Alt ekstremite DVT tanısında birincil yöntemdir; proksimal DVT için duyarlılık %95, özgüllük %98'dir. Yatak başında uygulanabilir olması yoğun bakımda önemli bir avantajdır
D-dimer: Yoğun bakım hastalarında negatif prediktif değeri yüksek olmakla birlikte, kritik hastalık, cerrahi, sepsis ve travma gibi durumlar D-dimer'ı yükseltebildiğinden pozitif prediktif değeri düşüktür
BT venografi: Pelvik ve iliak ven trombozlarında ultrasonografiye üstündür

PE Tanısı

BT pulmoner anjiyografi (BTPA): PE tanısında altın standart görüntüleme yöntemidir; duyarlılık %95-100, özgüllük %97. Kontrast nefropatisi ve transport riski dezavantajlarıdır
Ekokardiyografi: Yatak başında hızlı değerlendirme sağlar; sağ ventrikül dilatasyonu, paradoks septum hareketi, triküspit yetersizliği ve McConnell bulgusu PE'yi destekler. Masif PE'de acil tanı aracı olarak kritik öneme sahiptir
Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi: BTPA kontrendike olan hastalarda (ciddi kontrast alerjisi, ileri böbrek yetmezliği) alternatiftir
Troponin ve BNP: PE'nin şiddetini ve sağ ventrikül yüklenmesini değerlendirmede prognostik öneme sahiptir

Ayırıcı Tanı

Alt ekstremite ödemi (DVT dışı nedenler): Kalp yetmezliğine bağlı bilateral ödem, hipoalbüminemi ilişkili ödem, lenfödem, ilaç yan etkisi (kalsiyum kanal blokerleri); genellikle bilateral ve simetrik
Selülit: Cilt enfeksiyonu; eritem, ısı artışı, ateş; ultrasonografide DVT yokluğu ile ayırt edilir
Yüzeyel tromboflebit: Yüzeyel ven boyunca ağrılı, eritematöz, palpabl kord; DVT ile birliktelik açısından ultrasonografi gerektirir
Baker kisti rüptürü: Popliteal bölgede ani ağrı ve baldır şişliği; DVT'yi taklit edebilir; ultrasonografi ile ayırım
Akut koroner sendrom (PE ayırıcısı): Göğüs ağrısı, troponin yüksekliği; EKG ve ekokardiyografi ile PE'den ayrılır
Pnömotoraks (PE ayırıcısı): Ani dispne ve göğüs ağrısı; akciğer grafisi ve ultrasonografi ile tanı
Septik emboli: Enfektif endokardit kaynaklı; ateş, pozitif kan kültürü, ekokardiyografide vejetasyon

Tedavi

Farmakolojik Profilaksi

Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH): Yoğun bakımda birincil farmakolojik profilaksi olarak önerilmektedir.

Enoksaparin: 40 mg subkutan günde 1 kez (standart doz); BMI ≥40 olan hastalarda 40 mg günde 2 kez veya 60 mg günde 1 kez dozaj artırımı düşünülebilir
Dalteparin: 5000 IU subkutan günde 1 kez
Tinzaparin: 4500 IU (veya 75 IU/kg) subkutan günde 1 kez

Fraksiyone olmamış heparin (UFH): Böbrek yetmezliğinde (GFR <30 mL/dk) DMAH yerine tercih edilir. 5000 IU subkutan her 8-12 saatte bir uygulanır. Her 12 saat dozlamanın her 8 saatte bir dozlamaya üstün olup olmadığı tartışmalıdır; yüksek riskli hastalarda her 8 saatte bir tercih edilebilir.

Anti-Xa düzeyi monitorizasyonu: Obez, böbrek yetmezliği veya düşük kilolu hastalarda DMAH dozu anti-Xa düzeyi (hedef 0,2-0,5 IU/mL, profilaktik aralık) ile titre edilebilir.

Mekanik Profilaksi

Aralıklı pnömatik kompresyon (İPC): Farmakolojik profilaksinin kontrendike olduğu durumlarda (aktif kanama, ciddi trombositopeni, intrakraniyal kanama) birincil profilaksi olarak uygulanır. Hemodinamik stabil tüm hastalarda farmakolojik profilaksiye ek olarak kombine kullanılması önerilmektedir. Cihaz, günde en az 18 saat uygulanmalıdır.

Dereceli kompresyon çorapları (GCS): Tek başına profilakside etkinliği sınırlıdır; İPC veya farmakolojik profilaksiye ek olarak kullanılabilir. Periferik arter hastalığı olan hastalarda kontrendikedir.

Terapötik Antikoagülasyon (VTE Tedavisi)

UFH infüzyonu: 80 IU/kg IV bolus, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT hedef 1,5-2,5 kat normal (60-80 saniye). Her 6 saatte aPTT kontrolü ile doz titrasyonu. Masif PE ve hemodinamik instabilitede tercih edilir.

DMAH (terapötik doz): Enoksaparin 1 mg/kg subkutan her 12 saatte bir veya 1,5 mg/kg günde 1 kez. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gereklidir (GFR <30 mL/dk ise 1 mg/kg günde 1 kez).

Trombolitik tedavi: Masif PE'de (hipotansiyon, şok) alteplaz 100 mg IV 2 saatte veya 0,6 mg/kg (maksimum 50 mg) 15 dakikada uygulanır. Kanama riski yüksek olduğundan risk-yarar analizi dikkatli yapılmalıdır.

IVC filtresi: Proksimal DVT veya PE varlığında antikoagülasyonun mutlak kontrendike olduğu durumlarda (aktif intrakraniyal kanama gibi) geçici IVC filtresi yerleştirilebilir. Kontrendikasyon ortadan kalktığında filtre çıkarılmalı ve antikoagülasyona geçilmelidir.

Komplikasyonlar

VTE'nin kendisinin ve profilaktik/terapötik tedavinin komplikasyonları ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Tedavi edilmemiş DVT'nin en ciddi komplikasyonu pulmoner embolidir. Proksimal DVT'lerin %40-50'sinde asemptomatik PE eşlik etmektedir. Masif PE mortalite oranı %25-50'dir. Post-trombotik sendrom, DVT sonrası hastaların %20-50'sinde gelişen kronik venöz yetmezlik tablosudur; bacak ağrısı, ödem, pigmentasyon ve ülser ile karakterizedir. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (CTEPH) ise PE sonrası hastaların %2-4'ünde gelişen ve progresif sağ kalp yetmezliğine yol açan ciddi bir komplikasyondur.

Antikoagülan tedavinin komplikasyonları arasında kanama en önemlisidir. Major kanama (intrakraniyal, retroperitoneal, transfüzyon gerektiren) insidansı profilaktik dozda %1-3, terapötik dozda %3-10'dur. Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT) Tip II, UFH kullanımında %1-5, DMAH kullanımında <%1 oranında görülen ciddi bir komplikasyondur. Anti-PF4/heparin antikorları ile trombosit sayısında düşüş ve paradoks tromboz riski mevcuttur. HIT tanısı konulduğunda tüm heparin ürünleri kesilmeli ve alternatif antikoagülanlar (argatroban 2 µg/kg/dk infüzyon veya bivalirudin 0,15 mg/kg/saat) başlanmalıdır.

Korunma ve Önleme

Kabul anında VTE risk değerlendirmesi: Tüm yoğun bakım hastalarında standardize risk değerlendirme aracı (Padua, Caprini veya kurumsal protokol) kullanılmalıdır
Farmakolojik profilaksiye erken başlama: Kontrendikasyon yoksa kabul sonrası ilk 24 saat içinde DMAH veya UFH başlanmalıdır
Mekanik profilaksi: İPC tüm immobil hastalara uygulanmalı; farmakolojik profilaksi ile kombine edilmelidir
Erken mobilizasyon: Hemodinamik stabilite sağlandığında en kısa sürede mobilizasyona başlanması
Kateter yönetimi: Femoral ven kateterinden mümkünse kaçınılması; gereksiz kateerin erken çıkarılması
Günlük profilaksi gözden geçirme: Kontrendikasyon ve endikasyonun her gün yeniden değerlendirilmesi; doz atlamamanın önlenmesi
Taburculuk planlaması: Uzamış immobilizasyon öyküsü olan hastaların taburculuk sonrası VTE profilaksisinin planlanması (genişletilmiş profilaksi)

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Yoğun bakımdan taburculuk sonrasında aşağıdaki durumlarda acilen tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Tek taraflı bacak şişliği, ağrı, kızarıklık ve ısı artışı (DVT şüphesi)
Ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı veya hemoptizi (PE şüphesi)
Bayılma veya bayılacak gibi olma hissi ile birlikte nefes darlığı
Antikoagülan tedavi altında kanama belirtileri: diş eti kanaması, burun kanaması, morluklar, kanlı idrar veya gaita
Kol şişliği, özellikle santral venöz kateter takılmış olan tarafta
Antikoagülan tedavi uyumunda sorun veya ilaç yan etkileri

Koru Hastanesi Olarak Yaklaşımımız

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, yoğun bakımda venöz tromboembolizm profilaksisini hasta güvenliğinin kritik bir bileşeni olarak uygulamaktadır. Tüm yoğun bakım hastalarımızda kabul anında sistematik risk değerlendirmesi yapılmakta, bireyselleştirilmiş profilaksi planları oluşturulmakta ve günlük vizitlerde profilaksinin uygunluğu gözden geçirilmektedir. Farmakolojik ve mekanik profilaksi kombinasyonu, erken mobilizasyon programlarımız ve multidisipliner ekip yaklaşımımız ile VTE insidansını en aza indirmeyi ve hastalarımızın güvenli iyileşme sürecini desteklemeyi hedeflemekteyiz.