Viral menenjit, beyin ve omuriliği saran zarların viral patojenler tarafından enfekte edilmesi sonucu gelişen, çoğunlukla iyi prognoz gösteren bir merkezi sinir sistemi enfeksiyonudur. Bakteriyel menenjite kıyasla daha sık görülen, ICD-10 kodlaması A87 olan bu hastalık, aseptik menenjit sendromunun en yaygın nedenini oluşturur. Yıllık insidans gelişmiş ülkelerde 100.000 nüfus başına 11 ile 27 arasında tahmin edilmekte; Amerika Birleşik Devletleri nde yıllık yaklaşık 75.000 olgu bildirilmektedir. Türkiye de yıllık binlerle ifade edilen olgular görülmekte olup özellikle yaz ve sonbahar aylarında pik yapmaktadır. Etyolojik patojenler arasında enterovirüsler tüm olguların %85 ile %95 ini oluşturmakta, bunu herpes simpleks virüs tip 2, varisella zoster virüs, kabakulak virüsü, lenfositik koryomenenjit virüsü, arbovirüsler West Nile virüs gibi, HIV, kızamık, EBV, CMV ve son dönemde SARS-CoV-2 izlemektedir. Mortalite oranı immün yetkin bireylerde %1 in altında olmakla birlikte HIV pozitif hastalarda ve immün baskılanmış bireylerde daha yüksek seyredebilmektedir. Çocuklarda ve genç yetişkinlerde sık görülmekle birlikte tüm yaş gruplarını etkileyebilir ve klinik tablo genellikle bakteriyel menenjite kıyasla daha hafiftir.
Viral Menenjit Nedir?
Viral menenjit, virüsler tarafından oluşturulan ve meninkslerin inflamasyonu ile karakterize, aseptik menenjit kategorisinde değerlendirilen bir hastalıktır. Bu terim BOS bakteriyel kültürünün negatif olduğu menenjit olgularını tanımlar; viral menenjit ise bunun en sık nedenidir. Patofizyolojide virüs çeşitli yollarla merkezi sinir sistemine ulaşır. Enterovirüsler fekal-oral ve solunum yoluyla bulaşıp önce gastrointestinal mukozada çoğalır, ardından lenfatik sistem ve kan dolaşımı yoluyla viremi oluşturur, sonunda kan-beyin bariyerini aşarak meninkslere ulaşır. Herpesvirüsler periferik sinir gangliyonlarında latent kalıp reaktivasyonla santral sinir sistemine retrograd aksonal transport yoluyla yayılabilir. Arbovirüsler arthropod vektörleri sicekek, akrep, kene aracılığıyla bulaşır. Subaraknoid boşlukta viral replikasyon, lenfositik inflamatuvar yanıt, sitokin salınımı, kan-beyin bariyeri geçirgenliğinde artış ve ödem gelişir. Bakteriyel menenjite göre inflamasyon genellikle daha az şiddetli olup yapısal hasar minimaldir. İnkübasyon süresi etkene göre 3 ile 21 gün arasında değişir.
Viral Menenjit Nedenleri
Viral menenjite neden olan etkenler geniş bir yelpazede bulunmaktadır. Enterovirüsler echovirüs, coxsackievirüs A ve B, enterovirüs 71 başta olmak üzere tüm yaş gruplarında en sık etkenlerdir; özellikle yaz ve erken sonbaharda pik yapar. Arbovirüsler West Nile virüsü, Toscana virüsü, kene kaynaklı ensefalit virüsü, Powassan virüsü gibi vektörle bulaşan etkenler coğrafyaya göre farklılık gösterir. Herpes simpleks virüs tip 2 erişkinlerde özellikle genital herpes sonrası olası rekürren menenjit ataklarına neden olabilir Mollaret menenjiti şeklinde. Varisella zoster virüs reaktivasyonu, herpes zoster bulguları olsun veya olmasın menenjit yapabilir. Kabakulak virüsü aşılanmamış bireylerde menenjit nedenidir. Lenfositik koryomenenjit virüsü kemirgenlerden bulaşan zoonotik bir patojendir. Kızamık, kızamıkçık, parvovirüs B19, adenovirüs, influenza, parainfluenza, RSV, EBV, CMV, HIV, JC virüs, BK virüs, lyssavirüs ve HHV-6 da nadir etkenler arasındadır. SARS-CoV-2 ile ilişkili menenjit ve ensefalit olguları COVID-19 pandemisi sırasında bildirilmiştir. Bulaş yolları etkene göre fekal-oral, damlacık, kontakt, vektörel, cinsel ve transplasental olabilir. Risk faktörleri arasında genç yaş, immün baskılanma, aşılanmama, endemik bölge seyahati, vektör maruziyeti ve cinsel temas bulunmaktadır.
Viral Menenjit Belirtileri
Viral menenjitin klinik tablosu bakteriyel menenjite benzeyebilir ancak genellikle daha hafif ve kendi kendini sınırlayıcıdır. En sık belirtiler arasında ateş genellikle 38 ile 39 derece, baş ağrısı çoğunlukla şiddetli ve frontal bölgede, ense sertliği, fotofobi, fonofobi, bulantı, kusma, halsizlik, miyalji, faringeal hassasiyet, döküntü etkene göre değişir, gastrointestinal şikayetler ishal, karın ağrısı bulunmaktadır. Mental durum genellikle korunmuştur; ileri konfüzyon ve koma viral menenjitten çok ensefaliti düşündürür. Enterovirüs kaynaklı viral menenjitte makulopapüler döküntü, faranjit, herpangina, el-ayak-ağız hastalığı eşlik edebilir. Herpes simpleks tip 2 menenjitinde genital ülserler, rekürren menenjit atakları Mollaret menenjiti tipiktir. Varisella zoster menenjitinde dermatomal döküntü olabilir veya olmayabilir. West Nile virüsünde flask paralizi, kabakulakta parotit, lenfositik koryomenenjit virüsünde gribal prodrom dikkat çekicidir.
Etken Bazlı Belirtiler
- Enterovirüs: Ateş, baş ağrısı, ense sertliği, faranjit, döküntü, gastrointestinal şikayet
- HSV-2: Genital ülserler, rekürren menenjit, lenfositik pleositoz
- VZV: Dermatomal döküntü olabilir, ataksi, periferal nöropati
- Kabakulak: Parotit, orşit, pankreatit, BOS lenfositik pleositoz
- Arbovirüs: Yüksek ateş, döküntü, artralji, flask paralizi, mental durum değişikliği
Viral Menenjit Tanısı
Tanı viral menenjit şüphesinde lomber ponksiyon ile başlar ve BOS analizi temel taşıdır. Tipik BOS bulguları lenfositik veya mononükleer hücre hakimiyetinde pleositoz 10 ile 1000/mm3, normal veya hafif düşük glukoz, hafif yükselmiş protein 50 ile 100 mg/dL ve normal açılış basıncıdır. Hastalığın ilk 24 saatinde polimorfonükleer hücreler hakim olabilir; bu durum bakteriyel menenjit ile karışıklığa yol açabilir. BOS Gram boyaması ve bakteriyel kültür negatiftir. Glukoz oranı genellikle 0.6 üzerindedir. Bakteriyel menenjit ile ayırımda BOS analizinin tekrarlanması önerilir; 8 ile 24 saatte lenfositik dönüşüm tipiktir. Etken belirleme için PCR yöntemi en duyarlı ve özgül testtir; enterovirüs, HSV, VZV, kabakulak ve diğer virüsler için multipleks PCR panelleri rutin kullanıma girmiştir. Viral kültür düşük duyarlılık ve uzun süre nedeniyle artık tercih edilmez. Serolojik testler IgM ve IgG yanıtları arbovirüs tanısında ve kabakulak gibi etkenlerde değerlidir. Kan ve gaita örneklerinden enterovirüs PCR yapılabilir. Görüntüleme bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans hidrosefali, ensefalit, beyin apsesi gibi alternatif tanıları dışlamak için yapılır. Lökositoz hafif veya yoktur, prokalsitonin düzeyi düşüktür. CRP genellikle hafif yükselmiştir. Polikraniyalizm değerlendirilmesi viral menenjitte yardımcıdır.
Ayırıcı Tanı
Viral menenjitin ayırıcı tanısı geniştir ve diğer menenjit nedenlerini kapsar. Bakteriyel menenjit en kritik ayırıcı tanıdır; özellikle hastalığın erken döneminde polimorfonükleer hakimiyet bakteriyel menenjit ile karıştırabilir. BOS glukoz düşüklüğü, protein yüksekliği, prokalsitonin yüksekliği bakteriyel menenjit lehinedir. Tüberküloz menenjit subakut başlangıç, lenfositik pleositoz, düşük glukoz ve yüksek protein ile viral menenjite benzer ancak tedavi gecikmesi yüksek mortalite ile sonuçlanabilir. Mantar menenjitleri özellikle Cryptococcus neoformans HIV pozitif hastalarda önemli ayırıcı tanıdır. Aseptik menenjit nedenleri olarak parameningeal enfeksiyonlar otitis, sinüzit, mastoidit, beyin apsesi, subdural ampiyem, kısmi tedavi edilmiş bakteriyel menenjit, leptospiroz, Lyme hastalığı, sifiliz ikincil dönem, brusella, mikoplazma, riketsiyal hastalıklar, ehrlichiosis ve bartonella enfeksiyonları sayılabilir. İnflamatuvar nedenler arasında nörolojik Behçet, sarkoidoz, sistemik lupus eritematozus, vaskülit, MS atakları, otoimmün ensefalit yer alır. İlaç ilişkili aseptik menenjit nonsteroidal antiinflamatuvarlar, intravenöz immünoglobülin, sülfonamidler, allopurinol ve karbamazepin ile bildirilmiştir. Neoplastik menenjit lenfoma, lösemi, solid tümör metastazı ve subaraknoid kanama da göz önünde bulundurulmalıdır.
Viral Menenjit Tedavisi
Viral menenjit tedavisi büyük oranda destekleyici nitelikte olup hastaların çoğu birkaç gün içinde semptomatik düzelme gösterir. Hastaneye yatış ilk 24 ile 48 saatte gözlem ve bakteriyel menenjit dışlanması için önerilir. İstirahat, sıvı dengesi, ağrı kontrolü, ateş düşürücü tedavi parasetamol 500 ile 1000 mg 6 saatte bir, antiemetik metoklopramid 10 mg 8 saatte bir uygulanır. Şiddetli baş ağrısı için opioid analjezikler veya nonsteroidal antiinflamatuvarlar kullanılabilir. Bulantı ve kusma kontrolü için ondansetron uygulanabilir. Spesifik antiviral tedavi belirli etkenlerde endikedir. Herpes simpleks virüs ve varisella zoster virüs menenjitinde asiklovir 10 mg/kg 8 saatte bir intravenöz 7 ile 14 gün uygulanır. Sitomegalovirüs menenjitinde gansiklovir 5 mg/kg 12 saatte bir intravenöz veya foskarnet 60 mg/kg 8 saatte bir intravenöz tercih edilir. HIV ile ilişkili menenjitte HAART başlatılmalıdır. Enterovirüsler için onaylı spesifik antiviral yoktur; pleconaril araştırma aşamasındadır. Arbovirüsler için spesifik tedavi olmayıp destek tedavi uygulanır. İmmün baskılanmış hastalarda intravenöz immünoglobülin verilebilir. Ampirik antibiyotik tedavisi BOS sonuçları gelene kadar yüksek bakteriyel menenjit riskli hastalarda devam ettirilir. Şiddetli baş ağrısı için tekrarlayan terapötik lomber ponksiyon yararlı olabilir. Hastaların büyük çoğunluğu 7 ile 14 gün içinde tamamen iyileşir.
Komplikasyonlar
Viral menenjitin komplikasyonları bakteriyel menenjite kıyasla daha az ve genellikle hafiftir. Akut dönemde dehidratasyon, elektrolit bozuklukları, hiponatremi uygunsuz ADH sendromu nedeniyle, status epileptikus, sekonder bakteriyel enfeksiyon ve nadiren ensefalit gelişimi görülebilir. Şiddetli olgularda intrakraniyal basınç artışı, beyin ödemi, bilinç bulanıklığı ve nöbet bildirilmiştir. Herpes simpleks ve varisella zoster menenjitinde reaktivasyon ile rekürren menenjit atakları Mollaret menenjiti gelişebilir. Enterovirüs 71 ile bağlantılı menenjoensefalit, beyin sapı ensefaliti, akut flask paralizi ve kardiyopulmoner yetmezlik özellikle çocuklarda ciddi seyredebilir. West Nile virüsünde poliomyelit benzeri flask paralizi, ensefalit, kraniyal sinir felçleri ve Parkinson benzeri sendrom gelişebilir. Kabakulak menenjitinde işitme kaybı, orşit ve oligospermi görülebilir. Lenfositik koryomenenjit virüsünde hidrosefali, gebelikte transplasental geçiş ile fetal anomaliler oluşabilir. İmmün baskılanmış hastalarda kronik enterovirüs menenjiti gelişebilir. Geç komplikasyonlar arasında postenfeksiyöz halsizlik, baş ağrısı, dikkat bozuklukları, hafıza güçlükleri, depresyon ve uyku düzensizlikleri haftalar ile aylarca sürebilir. Çocuklarda öğrenme güçlüğü ve davranış değişiklikleri nadiren bildirilmiştir. Mortalite immün yetkin bireylerde %1 in altında olup ileri yaş, immün baskılanma ve eşlik eden hastalıklarla artar.
Korunma Yöntemleri
Viral menenjitten korunmada aşılama önemli rol oynar. Kabakulak için kızamık-kızamıkçık-kabakulak MMR kombinasyon aşısı çocukluk dönemi rutin aşı şemasında 12. ay ve 4 ile 6 yaşta uygulanır. Kabakulak salgınlarında üçüncü doz aşı önerilebilmektedir. Varisella zoster virüsü için varisella aşısı çocukluk dönemi şemasında, herpes zoster için 50 yaş üzerinde rekombinant zoster aşısı önerilir. Polio aşısı enterovirüs 71 ye karşı koruma sağlamaz; ancak Çin de E71 ye özgü aşı kullanıma sunulmuştur. Kene kaynaklı ensefalit virüsü ve Japon ensefaliti virüsüne karşı endemik bölgelere seyahat öncesi aşı yaptırılması önerilir. Genel hijyen önlemleri en kritik korunma yoludur; sık ve düzgün el yıkama, özellikle tuvalet sonrası, yemek öncesi ve dışkı ile temas sonrası, yüze el sürmeden kaçınmak, hasta bireylerle yakın temastan kaçınmak, kreşlerde hijyen önlemleri, kullanılmış peçetelerin uygun atılması önemlidir. Vektör kaynaklı viral menenjit için sicekek ve kene koruyucu önlemler DEET içeren repelentler, uzun kollu giysiler, cibinlikler kullanılması gereklidir. HIV/AIDS hastalarında HAART tedavisi viral menenjit riskini azaltır. Herpes simpleks tip 2 menenjitinde rekürren atakları önlemek için süpresyon tedavisi olarak valasiklovir 500 mg günde iki kez ya da asiklovir 400 mg günde iki kez uygulanabilir. Cinsel temas yoluyla bulaşan etkenler için güvenli cinsel ilişki önemlidir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Ateş ile birlikte şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, fotofobi, fonofobi, bulantı, kusma, halsizlik gibi belirtilerin gelişmesi durumunda zaman kaybetmeden hekime başvurulmalıdır. Bakteriyel menenjit ile viral menenjit arasında ayırım klinik olarak güvenilir biçimde yapılamayacağından her menenjit şüphesi acil tıbbi değerlendirme gerektirir. Mental durum değişikliği, konfüzyon, uykuya meyil, oryantasyon bozukluğu, nöbet, fokal nörolojik defisit kuvvet kaybı, konuşma bozukluğu ensefalit şüphesi uyandırır ve daha acil bir durumdur. Çocuklarda ateş ile birlikte huzursuzluk, beslenme reddi, fontanel kabarıklığı, döküntü, anormal cığlık varlığında acil değerlendirme gereklidir. İmmün baskılanmış hastalarda atipik tablo gelişebileceği unutulmamalı, hafif belirtilerde dahi hekime başvurulmalıdır. Cinsel ilişki sonrası gelişen baş ağrısı ve ateş özellikle genital ülserlerle birlikte HSV-2 menenjiti açısından değerlendirilmelidir. Endemik bölge seyahati, kene ısırığı, sicekek maruziyeti sonrası ateş ve nörolojik şikayetler arbovirüs enfeksiyonu açısından önemlidir. Tedavi sonrası rekürren ataklar, sürekli baş ağrısı, dikkat ve hafıza sorunları gibi geç sekel bulguları hekim değerlendirmesi gerektirir. Aşı sonrası şüpheli yan etki ve enterovirüs salgınları sırasında çocuklardaki gelişim gerilemesi mutlaka değerlendirilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, viral menenjit dahil tüm merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner yaklaşımla 24 saat hizmet vermektedir. Modern moleküler mikrobiyoloji laboratuvarımız ile multipleks PCR panelleri kullanılarak hızlı etken belirlenmesi sağlanmakta, nöroloji ve yoğun bakım bölümleri ile koordinasyon içinde her hastaya özgü tedavi planı uygulanmaktadır.
