Maksillofasiyal travma, yüz iskeletini ve yumuşak dokularını etkileyen, modern plastik cerrahi ve maksillofasiyal cerrahinin önemli alanlarından biridir. Yüz kırıkları, motorlu araç kazaları, iş kazaları, yüksekten düşmeler, sportif yaralanmalar, fiziksel saldırılar ve ateşli silah yaralanmaları gibi yüksek enerjili travma mekanizmalarıyla oluşur. Zigoma kırığı (zygomaticomaxillary complex fracture, ZMC) ve orbita tabanı kırığı (blow-out fracture), maksillofasiyal travmalar arasında en sık görülen kırık tipleri arasındadır. Bu kırıklar yüz simetrisi, görme, çiğneme, konuşma fonksiyonlarını etkilemekte ve uygun cerrahi onarım gerektirmektedir. Yıllık dünya genelinde 4-5 milyon maksillofasiyal travma olgusu bildirilmektedir.
Maksillofasiyal travma epidemiyolojisinde erkek/kadın oranı yaklaşık 3:1''dir. En sık etkilenen yaş grubu 20-40 yaş arası genç erişkinlerdir; bunun başlıca nedenleri trafik kazaları ve iş kazalarıdır. Türkiye''de yıllık 100 binin üzerinde maksillofasiyal travma olgusu hastane bazlı verilerden bildirilmektedir. Trafik kazası önleyici önlemler (emniyet kemeri, hava yastığı) sayesinde maksillofasiyal travma insidansında azalma gözlemlenmiş olsa da, bisiklet ve motosiklet kazaları, yüksek enerjili spor yaralanmaları, iş yeri kazaları halen önemli nedenler arasındadır. Ateşli silah yaralanmaları çatışma bölgelerinde ve şiddet olaylarında daha sık görülür.
Zigoma ve Orbita Kırığı Onarımı Nedir?
Zigoma kırığı (ZMC kırığı), zigomatik kemiğin maksilla, frontal kemik, sphenoid kemik ve temporal kemikle olan dört eklem yerinden ayrılması veya kırılması durumudur. Klasik olarak "tripod kırık" olarak adlandırılsa da gerçekte dört eklemli bir yapıdır: zygomaticofrontal sutur, zygomaticomaxillary sutur, zygomaticotemporal sutur ve zygomaticosphenoid sutur. Kırık yer değiştirmesi yüz konturunu, malar projeksiyonu, palpebral simetriyi, ağız açıklığını ve görme fonksiyonunu etkileyebilir.
Orbital kırık, orbitanın iskelet yapısının (taban, medial duvar, lateral duvar, çatı) hasarına bağlı oluşur. Blow-out kırığı, orbital tabanın travmatik basınç artışı sonucu (yumruk darbesi, top çarpması, hava yastığı) maksiller sinüse doğru kırılmasıdır. Orbital içerik (yağ, alt rektus kası, alt oblik kası) maksiller sinüse herniasyon yaparak diplopi, enoftalmus, alt motilite kısıtlılığı oluşturabilir.
Patofizyolojik Temeller ve Anatomi
Zigomatik kemik, yüzün lateral konturunu oluşturan, malar projeksiyonu sağlayan, anatomik olarak kompleks bir yapıdır. Trauma sonrası kırık tipi LeFort II ve LeFort III kırıkları ile birlikte de olabilir. Orbital floor (taban) ortalama 0,5-1,5 mm kalınlıkta olup, hava yastığı kırıkları ve yumruk darbelerinden kolayca etkilenir. Medial duvar (lamina papyracea) bile daha incedir ve sıklıkla kırıkta etkilenir.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Cerrahi endikasyonlar arasında zigoma kırığında belirgin yer değiştirme (3 mm üzeri), malar projeksiyon kaybı, palpebral asimetri, ağız açıklığı kısıtlılığı (zygomatik archın koronoid prosese basısı), trismus, infraorbital sinir parestezisi, enoftalmus, diplopi yer alır. Orbital tabanı kırıklarında cerrahi endikasyonlar arasında defekt boyutu (1 cm üzeri veya orbital tabanın yüzde 50''sinden fazla), persistan diplopi (2 hafta sonra düzelmeyen), enoftalmus (>2 mm), ekstraokuler kas inkarserasyonu, retrobulber hemoraji (acil dekompresyon gerekir).
Risk faktörleri arasında ileri yaş, antikoagülan kullanımı, kronik sinüzit, immünsüpresyon, kontrolsüz diyabet, sigara, kötü beslenme yer alır. Antikoagülan kullanan hastalarda preoperatif INR değeri 1,5 altında olmalıdır. Sigara mikrosirkülasyonu olumsuz etkiler ve plak ekspozisyonu, fistül, enfeksiyon riskini artırır. Sinüzit cerrahi öncesi tedavi edilmelidir.
Klinik Bulgular ve Hasta Değerlendirmesi
Zigoma kırığında klinik bulgular arasında periorbital ödem ve ekimoz, malar konturda düzleşme, infraorbital sinir bölgesinde hipoestezi (alt göz kapağı, üst dudak, lateral nazal alan), ağız açıklığında kısıtlılık, trismus, palpebral asimetri (alt göz kapağı seviyesi farkı), step deformite (zygomatic-frontal sutur palpasyonunda hissedilir), subkonjonktival hemoraji yer alır.
Orbital tabanı kırıklarında periorbital ödem, ekimoz, enoftalmus (göz küresinin orbitada içe çekilmesi), diplopi (özellikle yukarı bakışta), restriktif strabismus (alt rektus inkarserasyonu, white-eye blow-out fracture nadir bir tablodur), palpebral asimetri, infraorbital nöropati, görme keskinliği değişiklikleri, pupiller refleks değişiklikleri görülebilir. Forced duction testi kas inkarserasyonunu tanımlamak için yapılır.
Hastanın tüm yüz iskeleti palpasyonla değerlendirilir; eşlik eden kırıklar (mandibula, nazal, maksilla, frontal sinüs) araştırılır. Görme keskinliği, görme alanı, pupiller refleks, ekstraokuler hareketler, eksoftalmometri ölçümü göz hekimince yapılmalıdır.
Tanı, Görüntüleme ve Hasta Hazırlığı
Tanı klinik muayene ve radyografik görüntülemeyle konur. Yüz BT (ince kesit, 1-2 mm, koronal ve sagittal rekonstrüksiyon) altın standart tanı yöntemidir. BT, kırık çizgilerini, yer değiştirme miktarını, defekt boyutunu, eşlik eden orbital içerik herniasyonunu, hematom varlığını ve eşlik eden kırıkları detaylı gösterir. Üç boyutlu rekonstrüksiyon cerrahi planlama için kullanılır.
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), yumuşak doku detayları (extraokuler kaslar, optik sinir, orbital yağ) için BT''ye ek olarak yapılabilir. Standardize fotoğraflama (frontal, oblik, lateral, basale, gülümseme) preoperatif belgelendirme için kritiktir. Göz hekimi konsültasyonu (görme keskinliği, fundus muayenesi, eksoftalmometri) zorunludur.
Preoperatif hazırlık aşamasında multidisipliner ekip (plastik cerrahi, maksillofasiyal cerrah, göz hastalıkları, kulak burun boğaz, anestezi) konsültasyonu alınır. Antikoagülan ilaçlar düzenlenir; INR optimize edilir. Sinüzit varsa antibiyotik tedavisi başlanır.
Ayırıcı Tanı: Cerrahi Yaklaşımlar ve Fiksasyon Seçenekleri
Zigoma kırığı için cerrahi yaklaşımlar şunlardır:
- Subsiliyer (alt göz kapağı) insizyonu: Orbital tabanı ve infraorbital rim için iyi görüş.
- Transkonjonktival insizyon: Skar görünür değil, infraorbital rim ve orbital taban için kullanılır.
- Üst gingivobukkal sulkus (intraoral) insizyonu: Zygomaticomaxillary sutur ve maksiller buttress fiksasyonu için.
- Lateral kaş (Dingman) insizyonu veya üst göz kapağı supratarsal insizyonu: Zygomaticofrontal sutur fiksasyonu için.
- Hemikoronal yaklaşım: Karmaşık kırıklar veya zigomatik arch erişimi için.
- Gillies temporal yaklaşımı: Sadece kapalı redüksiyon için, izole zigomatic arch kırıklarında.
Fiksasyon seçenekleri arasında titanyum mini plak ve vida sistemleri (1,3 mm, 1,5 mm, 2,0 mm), mikro plak sistemleri, biyodegradable plak sistemleri (poly-L-lactic asit, polyglycolic asit) yer alır. Üç noktalı fiksasyon (zygomaticofrontal, infraorbital rim, zygomaticomaxillary buttress) ZMC kırıkları için altın standarttır. Karmaşık kırıklarda dört noktalı fiksasyon (ek olarak zygomatic arch) yapılır.
Orbital tabanı için rekonstrüksiyon materyalleri arasında titanyum mesh (preferred), porous polyethylene (Medpor), allojenik kemik, otolog kemik (kalvariyum, iliak), allojenik kollajen membran, biorezorbable plate (PDS) yer alır. Titanyum mesh ile sanal cerrahi planlama (3D basılı kişiselleştirilmiş plate) modern altın standarttır.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Dozaj Bilgileri
Genel anestezi standarttır; oral RAE entübasyon tercih edilir. Hasta supin pozisyonda, baş hafif ekstansiyonda yatırılır. Lokal infiltrasyon için lidokain yüzde 1 + epinefrin 1:100.000 (toplam 5-7 mg/kg dozda) kullanılır. Cerrahi süre 2-4 saat arasındadır. İntraoperatif göz koruması (Frost sütür, korneal kalkan) zorunludur.
Zigoma kırığı onarımında subsiliyer veya transkonjonktival insizyon ile orbital floor ve infraorbital rim açığa çıkarılır. Üst gingivobukkal sulkus insizyonu ile zygomaticomaxillary buttress, kaş veya supratarsal insizyon ile zygomaticofrontal sutur açığa çıkarılır. Kırık fragmanları redüksiyon edilir; anatomik repozisyon sağlanır. Üç noktalı fiksasyon mini plak (1,5 mm) ve vida ile yapılır.
Orbital tabanı onarımında subsiliyer veya transkonjonktival insizyon ile orbital tabanına ulaşılır. Periorbita kaldırılır; defekt sınırları belirlenir. İnkarsere yumuşak doku (özellikle alt rektus kası) maksiller sinüsten kurtarılır. Forced duction testi kas serbestiyetini doğrulamak için tekrar yapılır. Defekt orbital boyutuna uygun titanyum mesh kesilir; kişiselleştirilmiş 3D basılı plate alternatif olarak kullanılır. Plate orbital rim üzerine 1,3 mm vida ile sabitlenir; orbital içerik enkapsule edilir.
Osteotomi gerektiren karmaşık olgularda kalvariyum kemik grefti veya kostokondrial greft alınabilir. Frost sütür alt göz kapağına 4/0 prolen ile konularak postoperatif ektropionu önler.
Postoperatif analjezi paracetamol 1 g 6 saatte bir, gerekirse oral morfin 0,1 mg/kg veya tramadol 50 mg verilir. Antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intraoperatif, ardından 1 g 8 saatte bir 24 saat uygulanır. Sinüs tutulumu varsa amoksisilin-klavulanat 1 g 12 saatte bir 7-10 gün eklenir. Steroid (deksametazon 8 mg intravenöz, sonra 4 mg 6 saatte bir 24-48 saat) ödemi azaltmak için verilir.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Zigoma kırığı onarımında komplikasyonlar arasında erken dönemde hematom, enfeksiyon, plak ekstrüzyonu, yara dehisansı, infraorbital nöropati (genellikle geçici), enoftalmus, diplopi, ektropion (subsiliyer yaklaşımdan sonra), hipoglobus yer alır. Geç dönemde malar projeksiyon kaybı, palpebral asimetri, plak migrasyonu, sinüzit nüksü, kötü skar görülebilir.
Orbital tabanı onarımında komplikasyonlar arasında retrobulber hemoraji (acil dekompresyon gerektirir), görme kaybı (yüzde 0,5-3, en korkulan komplikasyon), implant ekstrüzyonu, persistan diplopi (yüzde 5-15), enoftalmus persistans, alt motilite kısıtlılığı, infraorbital nöropati sayılabilir. Sekonder revizyonlar yüzde 10-20 olguda gerekir.
Retrobulber hemoraji acil cerrahi dekompresyon (lateral kantotomi ve kantolizis) gerektirir; gecikme görme kaybına neden olur. İntraoküler basınç ölçümü (>40 mmHg) ve klinik bulgu (proptozis, ağrı, görme azalması, pupiller bozukluk) ile tanı konur.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif soğuk kompres ilk 48 saat sürekli uygulanır. Baş yüksek pozisyon (45 derece) ödemi azaltır. Sümkürmek 2-3 hafta yasaktır (orbital amfizem riski). Burunda saline sprey uygulanır. Frost sütür 5-7 gün tutulur. Sütür alımı 5-7. günde gerçekleşir.
Yumuşak diyet 7-10 gün önerilir; sert ısırma kısıtlanır. Ağız hijyeni klorheksidin gargara ile sürdürülür. Sigara, kafein ve nikotin kesinlikle yasak. Skar bakımı (silikon jel veya levha üçüncü haftadan itibaren) ve güneş koruması (en az bir yıl) uygulanır.
Göz koruması (yapay gözyaşı, gece pomad) önemli olup, ektropion ve korneal kuruluk önlenir. Yıllık takip multidisipliner ekip (plastik cerrahi, göz hastalıkları) tarafından yapılır. Final estetik sonuç 6-12 ayda değerlendirilir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, postoperatif dönemde ileri şişme, ağrı, ateş, akıntı, dikiş açılması, görme bozukluğu, görme kaybı, çift görme, gözünde proptozis (öne çıkma), yoğun kanama, solunum güçlüğü fark ederse acil olarak başvurmalıdır. İlk 24-48 saat retrobulber hemoraji riski vardır.
Geç dönemde plak ekspozisyonu, kötü skar, yüz asimetrisi, persistan diplopi, enoftalmus, malar projeksiyon kaybı, infraorbital nöropati, ağız açıklığı kısıtlılığı uzun dönem takipte değerlendirilir. Sekonder revizyon 6-12 ay sonra planlanabilir.
Uzman Hekim Desteği
Zigoma ve orbita kırığı onarımı, plastik cerrahi ve maksillofasiyal cerrahinin önemli alanlarından biridir. Uygun cerrahi yaklaşım, fiksasyon stratejisi, sanal cerrahi planlama ve yakın göz hastalıkları işbirliği ile başarı oranı yüksek olur. Plastik cerrahi, maksillofasiyal cerrah, göz hastalıkları, kulak burun boğaz, radyoloji ve fizik tedavi disiplinlerinin koordineli çalışması gerekir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, modern donanım ve disiplinler arası ekip desteğiyle zigoma ve orbita kırığı onarımı uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza ayrıntılı klinik değerlendirme, ince kesit BT, üç boyutlu rekonstrüksiyon, sanal cerrahi planlama, kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum implantlar, uygun cerrahi yaklaşım, postoperatif yara bakımı ve uzun dönem takip hizmeti sunulmaktadır. Maksillofasiyal travma kapsamında zigoma kırığı, orbital blow-out kırığı veya kombine kırıkları olan hastalarımızı estetik, fonksiyonel ve görsel rehabilitasyon hedefiyle değerlendirmekteyiz.
